ITEM 92/307: Infections ostéo-articulaires, discospondylite et arthrite

Question 1

Principaux agents en cause dans l’arthrite aiguë et mode de contamination?

Answer 1

• Hématogène: S. Aureus, Streptocoque, Entérobactéries, gonocoque (Fiessinger Leroy Ritter) - Par chirurgie/infiltration: Streptocoque, S. Aureus, BGN dont P. Aeruginosa, candida (chez le toxicomane, le dialysé ou le porteur de cath). - Contact/morsure animale: Brucella, P. Multocida

Question 2

Principaux agents en cause dans la polyarthrite septique?

Answer 2

• B. Burgdoferri (maladie de Lyme) - T. Whipplei (maladie de Whipple) - Rubéole - Hépatites - Chikungunya - Parvovirus B19

Question 3

Principales modalités de contamination dans les arthrites septiques par fréquence décroissante?

Answer 3

• 1er: Hématogène - 2ème: inoculation directe (chirurgie ou morsure)

Question 4

3 principales bactéries à tropisme synovial et donc impliquée dans les arthrites septiques?

Answer 4

S. Aureus ++ Streptocoque Gonocoque

Question 5

Principaux facteurs de risque d’arthrite septique?

Answer 5

• POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ++ - Corticothérapie au long cours - Age > 60 ans - Commorbidités (diabètes, cirrhose, hémopathie, cancers) - Toxicomanie IV, dialyse

Question 6

Principales articulations touchées dans l’arthrite septique selon l’âge?

Answer 6

• Adulte: Genoux ++ - Enfant: Genoux ++ - Nourrisson: Hanche ++

Question 7

Triade de l’arthrite septique?

Answer 7

• Signes généraux infectieux: fièvre, frissons
• Signes fonctionnels: douleurs articulaires inflammatoires, impotence fonctionnelle
• Signes physiques d’inflammation locale: gonflement, écoulement

Question 8

Principales complications de l’arthrite septique?

Answer 8

BACTERIEMIE, choc septique

Destruction articulaire

Localisations secondaires

Question 9

Diagnostic de certitude d’arthrite septique?

Answer 9

SÉROLOGIE : TEST DE DÉPISTAGE PUIS DE CONFIRMATION

Question 10

Aspect de l’arthrite septique à l’imagerie?

Answer 10

Les radiographies doivent être bilatérales et comparatives:

• PINCEMENT ARTICULAIRE DIFFUS
• DÉMINÉRALISATION ÉPIPHYSAIRE
• ÉROSION ARTICULAIRE
• épaississement des parties molles

Question 11

Comment identifie-t-on le germe dans une artrite septique?

Answer 11

PAR PONCTION ARTICULAIRE AVANT TOUTE ANTIBIOTHÉRAPIE

Question 12

Caractéristiques du liquide articulaire prélevé par ponction dans une arthrite septique?

Answer 12

• Hypercellularité > 10 000
• Doit être mis en CULTURE sur milieux aéro/anaérobie, spéciaux (gélose chocolat pour le gonocoque, Lowenstein pour le BK, enrichie en CO2 pour la brucellose) en vue de réaliser un ANTIBIOGRAMME

Question 13

Qu’est il impératif de rechercher en cas d’arthrite septique (comme pour de nombreuses autre infections graves)?

Answer 13

_UNE PORTE D’ENTRÉE _

Question 14

Quels examens servent à déterminer la porte d’entrée en cas d’arthrite septique?

Answer 14

• Hémocultures
• BU + ECBU

- ETT + ETO à la recherche d’une ENDOCARDITE (NB: Staph et Strepto étant des germes trés impliqués dans l’EI et dans l’arthrite septique)

• Radio thorax
• Prélevement génital par écouvillonage si Gonocoque identifié sur ponction articulaire

Question 15

Dogme de l’arthrite septique?

Answer 15

UNE ARTHRITE AVEC FIÈVRE EST UNE ARTHRITE SEPTIQUE JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE

Question 16

Principes du traitement de l’arthrite septique?

Answer 16

• Multidisciplinaire, médical et chirurgical

**- HOSPITALISATION EN URGENCE **

- ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE PENDANT 4 SEMAINES

• Par Oxacilline + Gentamicine si voie hématogène
• Par C3G + Vancomycine si post-opératoire

Puis adaptée au germe et à l’antibiogramme

• SASM: Fluoroquinolone (les péni M diffusent peu dans l’os) + Rifampicine
• SARM: Vancomycine + Rifampicine
• TRAITEMENT CHIRURGICAL: DRAINAGE PAR LAVAGE ARTICULAIRE EN URGENCE

Question 17

Traitements associés à l’antibiothérapie et à la chirurgie dans l’arthrite septique?

Answer 17

- IMMOBILISATION ET MISE EN DÉCHARGE DE L’ARTICULATION

- TRAITEMENT ADAPTÉ DE LA PORTE D’ENTRÉE

• Surveillance des constantes et de la régression du syndrome inflammatoire
• Bilan d’IST si gonocoque (+ sérologie VIH avec accord du patient)

- Si Brucellose: DÉCLARATION OBLIGATOIRE

Question 18

Principaux modes de contamination dans la spondylodiscite et agents infectieux impliqués?

Answer 18

HEMATOGÈNE ++ : S. Aureus, Streptocoque, entérocoques, entérobactéries et mycobactérium tuberculosis (donne le mal de Pott)

Inoculation : S. Aureus, Staph à coagulase négative, P. Acnes et Candida chez le toxicomane

Question 19

Types de vertèbres majoritairement touchées dans la spondilodiscite?

Answer 19

Lombaires ++

Question 20

Clinique de la spondilodiscite?

Answer 20

- Douleurs vertébrales de rythme INFLAMMATOIRE avec douleur exquise à la percussion (ne pas confondre avec myélome agressif)

- PARFOIS SIGNES MÉDULLAIRES (sciatiques, cruralgies, névralgies intercostales) OU SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL (atteinte périnéale (troubles génitosphinctériens) et des MI sans atteinte médullaire)

• Fièvre inconstante

Question 21

Complications de la spondylodiscite?

Answer 21

• Bactériémie, sepsis sévère ou choc septique

- ATTEINTE RADICULAIRE OU MEDULLAIRE PAR COMPRESSION JUSTIFIANT UN EXAMEN NEUROLOGIQUE QUOTIDIEN

• Déformation rachidienne à distance

Question 22

Biologie de la spondylodiscite?

Answer 22

Syndrome inflammatoire biologique

Question 23

Examen d’imagerie de référence de la spondylodiscite et signes?

Answer 23

- IRM sans et avec injection

- PINCEMENT DISCAL

• Signal inflammatoire du disque et des 2 plateaux vertébraux adjacents

- RISQUE D’ATTEINTE MÉDULLAIRE PAR RECUL DU MUR POSTÉRIEUR, ÉPIDURITE.

Question 24

Modalité d’identification du germe dans la spondylodiscite?

Answer 24

- HÉMOCULTURES RÉPÉTÉES AUX PICS THERMIQUES ET FRISSONS

- PONCTION-BIOPSIE DISCO-VERTÉBRALE SCANNO GUIDÉE EN L’ABSCENCE DE GERMES IDENTIFIÉES PAR HÉMOCULTURES AVEC HÉMOCULTURES SUIVANT LE GESTE AFIN DE VOIR UNE DISSÉMINATION

• Cultures en milieux aéro-anaérobie, examen direct Gram et Ziehl et culture sur milieu de Lowenstein (ces deux derniers examens visent à mettre en évidence un BK)

Question 25

Modalités de la recherche de la porte d'entrée dans la spondylodiscite?

Answer 25

ETT + ETO A LA RECHERCHE D'UNE ENDOCARDITE (20% des spondylodiscite) BU + ECBU Radio tho

Question 26

Principes du traitement de la spondylodiscite?

Answer 26

**- EN MILIEUX HOSPITALIER** **- PAR BI-ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE DE LONGUE DURÉE À BONNE DIFFUSION OSSEUSE APRÉS RÉALISATION DES PRÉLÈVEMENTS** * Hématogène: Oxacilline + Rifampicine * Post-opératoire: Vancomycine + Rifampicine **- RÉÉVALUÉE APRÉS MISE EN EVIDENCE DU GERME ET ANTIBIOGRAMME** * SASM: Fluoroquinolone + Rifampicine * SARM: Vanco + Rifampicine **- ASSOCIÉ AU TRAITEMENT DE LA PORTE D'ENTRÉE**

Question 27

Traitement associé à l'hospitalisation, à l'antibiothérapie et au traitement de la porte d'entrée de la spondylodiscite?

Answer 27

- IMMOBILISATION EN DECUBITUS STRICTE PENDANT 3 SEMAINES - CORSET SI ATTEINTE LOMBAIRE OU DORSALE - Rééduction musculaire et entretien des mobilités articulaires - laminectomie si compression médullaire - DÉCLARATION OBLIGATOIRE EN CAS DE BRUCELLOSE

Question 28

Particularités du traitement du mal de Pott?

Answer 28

Antibiothérapie par Quadri-antibiothérapie pendant 2 mois et bithérapie pendant 10 mois (total 1 an) DÉCLARATION OBLIGATOIRE ET PRISE EN CHARGE À 100%

Question 29

Principaux modes de contaminations et principaux agents microbiens dans l'infection de prothèse ostéo-articulaire?

Answer 29

**- Per-opératoire:** S. Aureus ou S. à coagulase négative (origine cutanée) **- Hématogène**: Strepocoque ou entérobactérie (origine dentaire ++, digestive ou urinaire)

Question 30

Délais dans l'infection de prothèse ostéo-articulaire?

Answer 30

- Précoce \< 1 mois - Retardée: entre 2 et 6 mois - Tardive \> 6 mois

Question 31

Clinique de l'infection de prothèse ostéo-articulaire **précoce**?

Answer 31

**- CICATRICE INFLAMMATOIRE AVEC ECOULEMENT PURULENT** - Désunion de la prothèse **- SYNDROMEINFECTIEUX FRANCE**

Question 32

Clinique de l'infection de prothèse ostéo-articulaire tardive?

Answer 32

- Syndrome infectieux non-franc - Douleurs inflammatoires ou mécaniques - RISQUE DE FISTULE/COLLECTION SOUS-CICATRICIELLE SI STADE AVANCÉ

Question 33

Complications de l'infection de prothèse ostéo-articulaire?

Answer 33

- Bactériémies en aiguë **- RISQUE DE DESCELLEMENT DE LA PROTHÈSE PAR RÉSORPTION OSSEUSE PÉRI-PROTHÉTIQUE** - Abcés du psoas si prothèse de hanche

Question 34

Biologie dans l'infection de prothèse ostéo-articulaire?

Answer 34

Syndrome inflammatoire (non spécifique en post-op)

Question 35

Imagerie dans l'infection de prothèse ostéo-articulaire?

Answer 35

- Ostéolyses floues - Appositions périostées - Séquestres osseux (ces signes sont présentes dans quasiment toutes les techniques d'imagerie)

Question 36

Modalités d'identification du germe dans l'infection de prothèse ostéo-articulaire?

Answer 36

- PONCTIONS DE PRÉLÈVEMENTS PROFONDS ET NOMBREUX EN CONDITIONS D'ASPSIE, HORS ANTIBIOTHÉRPIE DANS LES 15 JOURS PRÉCÉDENTS - HÉMOCULTURES (contrairement à la spondylodiscite, les prélèvements se font dans tous les cas, même en cas de négativité des hémocultures) - ÉCOUVILLONAGES INUTILES

Question 37

Modalités de traitement dans l'infection de prothèse ostéo-articulaire?

Answer 37

**- HOSPITALISATION** **- 1 TRAITEMENT CHIRURGICAL** * Arthrotomie-lavage et prothèse laissée en place si infection précoce * ABLATION DE LA PROTHESE avec repose immédiate ou à distance **- 2 ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DE LONGUE DURÉE APRÉS PRÉLÈVEMENTS ET CHIRURGIE. BITHÉRAPIE PAR ** **Rifampicine + Vancomycine** RÉÉVALUÉE APRÉS IDENTIFICATION DU GERME ET ANTIBIOGRAMME

Question 38

Traitements associés dans l'infection de prothèse ostéo-articulaire?

Answer 38

- IMMOBILISATION ET MISE EN DÉCHARGE - DÉCLARATION D'INFECTION NOSOCOMIALE SI SURVENUE DE L'INFECTION \< 1 AN - Surveillance jusqu'à 2 ans aprés l'infection