IV - 3 Infections urinaires Flashcards
(40 cards)
Physiopathologie des infections urinaires ?
-tractus urinaire stérile à l’exception de l’urètre distale colonisé par des MO d’origine digestive (10^2 unités formant colonies/ml : urine du premier jet)
(entérobactéries, entérocoques, anaérobies), cutanée (staphylocoques à coagulase négative, corynébactéries) ou génitale (lactobacilles chez la femme)
- IU communautaire : souvent contamination par voie ascendante (E. coli +++)
> invasion de la vessie par la flore urétrale : atteinte vésicale => signes urinaires (CYSTITE)
> éventuellement invasion du rein ou de la prostate : atteinte parenchymateuse : syndrome infectieux (pyélonéphrites, prostatites) Les urines infectées gagnent le haut de l’appareil urinaire à l’occasion d’un reflux vésiculo-urétral transitoire, secondaire à l’inflammation du trigone vésical.
Plus rarement : voie descendante = hématologène ou lymphatique (secondaire à une bactériémie à S. aureus, Candida, M. tuberculosis)
- colonisation : portage de MO sans manifestation clinqiue associée
⚠ colonisation et non contamination
☞ Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont : - avant une procédure urologique invasive programmée ;
- pendant la grossesse à partir du 4e mois.
-IU nosocomiale : sondage vésical (mise en place de la sonde, par voie endoluminale ou extraluminale
Au moins 4 épisodes de cystite en 12 mois : cystite récidivante
Epidémiologie des infections urinaires ?
-2e site d’infection bactérienne communautaire après l’appareil respiratoire nosocomiale
> femme : début de l’activité sexuelle et périodepost-ménopausique
> homme : après 50 ans, pathologie prostatique
> enfant : témoin d’une malformation de l’appareil excréteur (stt garçon)
Facteurs favorisant la survenue des IU ?
1) physiologique : femme et femme enceinte
2) pathologiques : obstacles fonctionnel ou organique, corps étranger
3) facteurs liés aux MO : souche uropathogène (adhésine)
- sexe féminin: brièveté de l’uretère (plus proche de l’anus et des organes génitaux)
- grossesse : action relaxante de la progestérone = majoration résidu post-mictionnel
- activité sexuelle
- utilisation de spermicides
- troubles du comportement mictionnel : mictions rares, retenues, incomplète +/- boisson insuffisante (stase urinaire)
- diabète déséquilibré et ou compliquée (neuropathie vésical) : glycosurie importante favorise le développement microbien
- anomalie organique ou fonctionnel du tractis urinaire
- hygiène périnéal défectueuse
- sondage (IU nosocomiale++)
Clinique : Cystite aiguë simple (aucun facteur de risque de complication)
- symptomatologie?
- para-clinqiue ?
- traitement ambulatoire?
SYMPTOMATOLOGIE
⚠ Signes fonctionnels urinaires =
- brûlures et douleurs à la miction
- pollakiurie : augmentation de la fréquence des mictions
- mictions impérieuses : envie irrésistible d’uriner, parfois douloureuse
- parfois dysurie (miction incomplète) = uropathie sous-jacente (cystite compliquée)
☞ absence de fièvre ou de douleur lombaire
- urines troubles, hématuries macroscopiques fréquentes
PARA-CLINIQUE
- BU suffisante, ⚠ pas d’ECBU dans cette indication
- Pas d’examen de contrôle après traitement en dehors d’un échec clinique
TRAITEMENT AMBULATOIRE
→ Cystite aiguë simple (aucun facteur de risque de complication)
1ere intention : Fosfomycine-trométamol - dose unique - per os
2e intention : pivmecillinam - 5 jours - per os
→ Cystite aiguë à risque de complications (au moins 1 facteur de risque)
☞ Réalisation d’une bandelette urinaire et en cas de positivité d’un ECBU.
- Le diagnostic est posé si leucocyturie > 10^4/ml
- et bactériurie ≥ 10^3 UFC/ml pour Escherichia coli, Staphylococcus et ≥ 10^4 UFC/ml pour les autres entérobactéries, Corynebacterium uerealyticum, Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus.
☞ Un bilan étiologique est à envisager au cas par cas en fonction du facteur de risque de complication
• Si le traitement peut être différé : traitement adapté à l’antibiogramme. Selon l'antibiogramme et par ordre de préférence : 1- amoxicilline, 1 g x 3/j, pendant 7 jours 2- pivmécillinam, 400 mg x 2/j, pendant 7 jours 3- nitrofurantoïne, 100 mg x 3/j, pendant 7 jours (contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 40 ml/min, si prise supérieure à 10 jours risque d’effets secondaires rares mais graves, notamment pulmonaires et hépatiques) • Si le traitement ne peut pas être différé (cas rares : patiente très symptomatique, terrain particulier) : traitement probabiliste avec adaptation secondaire systématique de l’antibiothérapie à l’antibiogramme : 1- nitrofurantoïne, 100 mg x 3/j, pour une durée totale de 7 jours (contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 40 ml/min, si prise supérieure à 10 jours risque d’effets secondaires rares mais graves, notamment pulmonaires et hépatiques) 2- céfixime, 200 mg x 2/j, pour une durée totale de 7 jours, • ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, 500 mg x 2/j, ou ofloxacine, 200 mg x 2/j) pour une durée totale de 5 jours
⚠ Pas d’ECBU sauf si évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours ou de récidive précoce dans les 2 semaines).
Pyélonéphrite aigue simple (sans signe de gravité et sans facteur de gravité):
- symptomatologie?
- para-clinqiue ?
- traitement ambulatoire?
SYMPTOMATOLOGIE
-Signes fonctionnels urinaires plus discrets, parfois absente
☞ frissons, fièvre => syndrome infectieux
☞ douleur en fosse lombaire, en général unilatérale
-atteinte du parenchyme rénal
-sepsis grave possible
- +/- signes digestifs : vomissement, diarrhées, météorismes abdominal
PARA-CLINIQUE
Bactériologique : BU + ECBU, hémoculture non systématique
-Si PNA hyper algique ou mauvaise évolution sous 72h, réalisation d’une échographie rénale (recherche de lithiase) ou uro-scanner (abcès rénal)
-Pas d’examen de contrôle après traitement en dehors d’un échec thérapeutique
TRAITEMENT PROBABILISTE ambulatoire (sauf si vomissement ou hyperalgie)
• 1ere intention : C3G injectable (céfotaxime ou ceftriaxone)
ou FQ
FQ en 1ere intention si pas de facteur de complication (uropathie, immunodépression, sujet âgé, insuffisance rénale sévère)
• relais selon l’antibiogramme
- amoxicilline 10 jours
- amoxicilline + acide-clavulanique 10 jours
- ceftriaxone ou céfotaxime IV 10 jours
-cotrimoxazole 10 jours
-FQ (ofloxacine ou lévofloxacine ou ciprofloxacine) 7 jours
⚠ ATTENTION SI FQ dans les 6 MOIS
☞ si sepsis sévère : ajout d’un aminoside (gentamicine, tobramycine ou amikacine) pendant 1-3 jours
☞ si allergie : aztréonam ou monothérapie aminoside
Prostatite aigue : clinique ?
- signes fonctionnels urinaires : brûlures mictionnelles, impériosité (Envie irrésistible et souvent douloureuse d’uriner.), pollakurie, dysurie, rétention d’urine, urines troubles
IU à risque de complication ? IU grave ?
Une IU à risque de complication associe une IU et au moins un des facteurs suivants :
- anomalie organique, fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithines, tumeur)
- insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30mL/mn)
- immunodépression sévère (le diabète n’en fait plus partie)
- sujets âgés : > 75ans ou > 65 ans “fragiles” ayant plus de 3 critères de la classification de Fried ;
Classification de Fried
- perte de poids involontaire au cours de la dernière année
- vitesse de marche lente
- faible endurance
- faiblesse/fatigue
- activité physique réduite
☞ Le sexe masculin et la grossesse sont considérés à risque de complication mais sont traités à part.
Une IU grave associe IU et sepsis grave ou choc septique. Indication d’u drainage chirurgical est également un facteur de gravité
présence d’un MO dans les urines sans les manifestations associés ?
= colonisation urinaire
= bactériurie asymptomatique
Bactéries en cause dans les IU communautaires
Groupe 1 : uro-pathogènes sans prédisposition
☞ Escherichia coli (présence de pili → adhérence) : 90% en ville, 50% à l’hôpital
-20% de résistance au cotrimoxazole
- 10% des résistante au FQ
☞ -Staphylococcus saprophyticus : 5%, femmes jeunes +++
-résistance naturelle à la fofomycine
☞ Proteus mirabilis : 10% en ville
-uréase +; favorise les lithiases
Groupe 2 : uropathogènes sur terrain prédisposant
☞ P. aeruginosa, Klebsielles, Entérobactéries autres que E.coli
- multirésistance
- Pseudomonas : résistance naturelle aux C3G (sauf ceftiazidime)
- Entérobatéries : attention aux BLSE
☞ Entérocoques
-résistance naturelle aux C3G
Enterobacteriaceae : caractères généraux
-Gram -
-immobies ou mobiles
-aérobie-anaérobie facultatif, oxydase -, catalase +
-gélose ordinaire
-35 à 37°C
-nitrate réductase
-attaquent glucides par voie fermentative (gaz + ou -)
-structure antigénique commune
> antigène O : LPS ou endotoxine (sauf mutant R)
> antigène flagellaire protéique H (sauf si immobile)
> antigène de surface K (capsulaire ou non)
Escherichia coli
> Caractères bactériologiques ?
Caractères bactériologiques > morphologiques > culturaux > biochimique : catalase + oxydase - lactose + bêta-galactosidase + (ONPG) indole + => utilisation de milieux chromogènes : bêta glucuronidase ou bêta-galacdosidase
Propriétés des E. coli ?
-caractère antigénique
> antigène O > 160
> antigène K : 80 dont K1
> antigène H > 50
- sensibilité aux bêta-lactamines : classe 1 mais résistance acquise (50% ont une bêta-lactamase)
- sensibilité aux floroquinolones : résistante acquise croissante !
Pouvoir pathogène des E. coli ?
-espèce la plus fréquemment responsable d’infections communautaires ou nosocomiale
> infections extra-intestinale :
- urinaires (cystites, pyélonéphrite, prostatite),
- néonatales (septicémie, méningite) par E. coli K1
-suppurations à partir de la flore digestive : infection des voies biliaires, péritonite, sapingites…
> infections intestinales : diarrhées
BU ? Interprétation BU positive?
Mise en évidence de :
- leucocytes + (> 10^4/mL) => inflammation
⚠ faux négatif possibles si forte glycosurie, cétonurie ou protéinurie
- nitrites + (> 10^5/mL) => uniquement pour les entérobactéries qui ont une nitrate réductase : E. coli, Proteus, Klebsiella
⚠ uniquement si urine a séjourné au moins 4h dans la vessie (faux négatif si mictions rapprochées) - nitrites - => pas de bactéries ou bactéries autre qu’entérobactéries: Staphylococcus saprophyticus, Entérocoque, Pseudomonas, entérobactéries mais à faible densité
Interprétation :
→ chez la femme symptomatique, absence simultanée de leucocytes ET de nitrites élimine une infection urinaire
→ Chez l’homme symptomatique : la présence de nitrite OU de nitrites affirme une infection urinaire
Prélèvement / ECBU
4 heures après une miction
-lavage des mains + lavage soigneux au savon ou antiseptique doux (dakin) de la vulve chez la femme et du méat urétral chez l’homme + rinçage
- éliminer le 1er jet d’urine : 20mL
- recueillir le 2e jet dans un flacon stérile, sans toucher le bord supérieur du flacon afin d’éviter les contaminations urétrales et cutanées
-identification et transport immédiat au laboratoire
valeurs urines normales ?
leucocytes : < 10^4/mL (10/mm^3)
hématies : < 5000/mL (5/mm^3)
absence de bactériurie (ou généralement < 10^3 UFC/mL)
infection urinaire
- examen direct ?
- mise en culture ?
EXAMEN DIRECT
-état frais :
• dénombrement des leucocytes, signe d’une inflammation véscale (aspécifique de l’IU).
=> Seuil de posivité : leucocytes > 10^4/mL (ou 10/mL)
• hématies : parfois > 10^4/mL
• cellules urothéliales
Mise en évidence d’éventuelles cellules épithéliales = mauvaise qualité de prélèvement
• cylindres granuleux
• Coloration de Gram : orientation de l’antibiothérapie
MISE EN CULTURE -milieu chromogène (URICAT) permettant de différencier plus facilement différents germes impliqués => rose indole + : E. coli => jaune : S. aureus => bleu foncé : entérobactéries => bleu clair : S. agalactiae
Au delà de 2 germes, l’examen n’est pas continué (probablement contamination)
Seuil de positivité :
• 10^3 UFC/mL pour E. coli, S. saprophyticus
• 10^4 UFC/mL pour les autres bactéries
• 10^3 dans tous les cas pour l’homme
=> Réalisation d’un antibiogramme si le seuil est significatif?
⚠ Un seuil significatif ne peut être opposé à un tableau clinique évident
Si leucocytes + mais bactéries -
→ Infection débutante ou à germe de culture difficile (BK) ou décapitée par antibiothérapie préalable
→ Inflammation vésicale non infectieuse (calculs, tumeurs)
↪ prélever un nouvel ECBU avant toute antibiothérapie
Si leucocytes -, bactéries +
→ Contamination du prélèvement
→ IU en contexte d’immunodépressif (corticoïdes, neutropénie)
↪ prélever un nouvel ECBU avant toute antibiothérapie
Cystite simple : traitement ?
Cystite récidivante ?
CYSTITE SIMPLE
BU positive
• 1ere intention : fosfomycine-trométamol (Monuril) en dose unique 3g
→ élimination sous forme active dans les urines et reste efficace d’un point de vue bactériologique jusqu’à 36-48h.
• 2eme intention : pivmécilinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
pas de nitrofurantoïne
CYSTITE RECIDIVANTE : 4 épisodes sur 12 mois
☞ Doit être prouvé par des ECBU lors des premiers épisodes au moins afin d’éliminer une cystite chronique à rechute (germes différents à chaque épisode vs même germe ≈ antibiorésistance)
• Diagnostic et traitement : idem cystite simple
Des traitements auto-déclenchés par la patiente après réalisation d’une BU peuvent être mis en place au cas par cas.
• Prévention
- prophylaxie non médicamenteuses : apports hydrique importants, mictions non retenues, régularisation du transit (rôle de la constipation dans les récidives++)
La canne berge peut être proposée.
-antibioprophylaxie, si + d’1 épisode/mois
cotrimoxazole ou fosfomycine-trométamol 1 fois/semaine
⚠ Nitrofurantoïne contre-indiquée. Fluoroquinolones et bêtalactamines doivent être évitées
→ cystite post-coïtale :
1- triméthoprime (2h précédant ou suivant le rapport : 1 fois au max) ou cotrimoxazole 400/80
2- 3g de fosfomycine-trométamol (tous les 7 jours au max - effet prolongé de la prise unique)
→ autres situations - si infections urinaires très fréquentes (au moins 1 fois par mois) : une antibioprophylaxie continue peut être proposée, réévaluation au moins 2 fois par an
1- triméthoprime (2h précédant ou suivant le rapport : 1 fois au max) ou cotrimoxazole 400/80
2- 3g de fosfomycine-trométamol (tous les 7 jours au max - effet prolongé de la prise unique)
☞ Pas d’ECBU sauf si évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours ou de récidive précoce dans les 2 semaines).
Cystite à risque de complication :
- para-clinique?
- traitement ?
traitement pouvant être différé (autant que possible, différent le traitement jusqu’à obtention de l’ATB)
PARA-CLINIQUE
- Bactériologique : BU + ECBU
- Mesure du volume résiduel vésical par ultra-sons ou par échographie, pour recherche une rétention d’urine si suspicion
- PAS d’examen de contrôle après traitement en dehors d’un échec clinique
TRAITEMENT
Traitement ambulatoire : à différer si possible jusqu’à l’obtention de l’antibiogramme car population à plus haut risque de bactéries résistantes
☞ Si l’antibiothérapie ne peut être différée:
1er intention : Nitrofurantoine - 7 jours
↪ SI CI à la nitrofurantoïne
- céfixime
- fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine)- 5 jours
=> ATB selon antibiogramme et par ordre de préférence
1) amoxicilline - 7 jours
2 pivmécillinam - 7 jours
3) nitrofurantoïne - 7 jours
4) cotrimoxazole ou fluoroquinolone (ofloxacine, cipofloxacine)- 5 jours
ou amoxicilline-acide clavulanique ou céfixime - 7 jours
5) fosfomycine-trométamol sur avis d’expert - J1-J3-J5
pyélonéphrite aigue à risque de complication ?
- symptomatologie?
- para-clinqiue ?
- traitement?
SYMPTOMATOLOGIE
-Signes fonctionnels urinaires plus discrets, parfois absente
☞ frissons, fièvre => syndrome infectieux
☞ douleur en fosse lombaire, en général unilatérale
-atteinte du parenchyme rénal
-sepsis grave possible
- +/- signes digestifs : vomissement, diarrhées, météorismes abdominal
PARA-CLINIQUE
- bactériologique ; BU + ECBU, hémoculture non systématique
- biochimie : CRP (suivi de l’infection), urée, créatinémie
- uro-scanner en urgence ou dans les 24h pour éliminer un obstacle (en cas de CI : insuffisance rénale, réalisation d’une échographie rénale)
- Pas d’examen de contrôle après le traitement en dehors d’un échec clinique
TRAITEMENT PROBABILISTE hospitalier, de préférence - Idem que PNA aigue simple mais traitement plus long (10-14j) quelle que soit la molécule (sauf les aminosides = 5-7j) - Privilégier les C3G si patient hospitalisé -1ere intention : C3G injectable (céfotaxime ou ceftriaxone) ou FQ (ofloxacine, lévofloxacine ou ciprofloxacine)
=> Relais selon l’antibiogramme
- amoxicilline- 10 jours
- amoxicilline + acide clavulanique- 10 jours
- cefixime ou ceftriaxone- 10 jours
- cotrimoxazole- 10 jours
- FQ (lévofloxacine, ofloxacine ou cirprofloxacine)- 5 jours
Rappel :
→ PNA simples (traitement généralement en ambulatoire sauf si traitement parentéral) ▪ En probabiliste:
- fluoroquinolone (ciprofloxacine/levofloxacine/ofloxacine) per os (++ car traitement en ambulatoire) sauf si prescription antérieure de fluoroquinolones dans les 6 mois, quelle que soit la raison (car risque de résistance à ces antibiotiques)) ou C3G parentérale (ceftriaxone ou cefotaxime)
- si allergie : aminosides ou aztréonam
▪ Adaptation aux résultats de l’ECBU :
- amoxicilline (à privilégier si souche sensible)
- amoxicilline - ac. clavulanique
- fluoroquinolone, si en probabiliste choix C3G parentérale
- céfixime
- cotrimoxazole
Durée totale du traitement : 7j si fluoroquinolones ou C3G parentérale / 5 à 7 j si aminosides seuls / 10 à 14j pour les autres cas
pyélonéphrite aigue grave
- symptomatologie?
- para-clinqiue ?
- traitement?
SYMPTOMATOLOGIE
-Signes fonctionnels urinaires plus discrets, parfois absente
☞ frissons, fièvre => syndrome infectieux
☞ douleur en fosse lombaire, en général unilatérale
-atteinte du parenchyme rénal
-sepsis grave possible
- +/- signes digestifs : vomissement, diarrhées,
+ sepsis grave ou choc septique ou indication à un drainage
PARA-CLINIQUE
- Bactériologique : BU + ECBU + hémoculture ⚠
- Biochimie : CRP (suivi de l’infection) + urée + créatinémie + NFS
- Uro-scanner en urgence ou dans les 24h pour éliminer un obstacle, en cas de contre-indication (insuffisance rénale) réalisation d’une échographie
- Pas d’examen de contrôle après traitement en dehors d’un échec clinique
TRAITEMENT PROBABILISTE HOSPITALIER en urgence
1er intention : C3G injectable (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine
↪ allergie : aztréonam + amikacine
⚠ Si sepsis grave ou geste urologique ET (antécédent d’IU ou colonisation urinaire EBLSE dans les 6 mois)
- carbapénèmes = carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine
↪ allergie : aztréonam + amikacine
⚠ Si choc septique ET (IU ou colonisation à EBLSE dans les 6 mois ou antibiothérapie par pénicilline + inhibiteur, C2G, C3G ou FQ < 6 mois ou voyage récent en zone d’endémie d’EBLSE ou hospitalisation < 3 mois ou vie en long séjour)
- carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine
↪ allergie : aztréonam + amikacine.
=> Relais selon l’antibiogramme et dès que l’état clinique le permet
☞ arrêt carbapénème dès que possible
-amoxicilline- 10 jours
-amoxicilline + acide clavulanique- 10 jours
-cefixime ou ceftriaxone- 10 jours
-cotrimoxazole- 10 jours
-FQ (lévofloxacine, ofloxacine ou cirprofloxacine)- 5 jours
durée totale : 10 à 14 jours
infections urinaires masculines : types ? traitement ?
- infection aigue de la glnde prostatique
- infection urinaire masculine
- traitement probabiliste : FQ ou CIIIG injectable si sepsis (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime)
- traitement de relais par voie orale : idem, durée : 10 à 21 jours selon la situation clinique
IU et grossesse ?
- IU très fréquente pendant la grossesse
- 3 tableaux : bactériurie asymptomatique, cystite aigue, pyélonéphrite aigue → on traite dans tous les cas
-fluoroquinolone : contre-indiquée pendant la grossesse (ciprofloxacine ok)
bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte
BU recommandée pour le dépistage à partir du 4e mois de grossesse
ECBU = examen de référence pour confirmer le diagnostic, seuil de bactériurie > ou = 10^5 UFC/mL
1ere intention : amoxicilline 2e intention : pivmécillinam 3e intention : fosfomycine trométamol 4e intention : triméthoprime (éviter pendant les 2 premiers mois) 5e intention : -nitrofurantoine, -cotrimoxazole - amoxicilline + acide clavulanique - céfixime ou céprifloxacine
