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(36 cards)
Plan de question médicaments
- Généralités : définition- intérêt
- Etude pharmacologique :
• Pharmacologie et métabolisme
• Présentation
• Posologie
• Effets secondaires
• Contre-indications
• Interactions médicamenteuses
• Indications
• Surveillance - conclusion
Rôle de gomerule
◇ Sécrétion d’une pré-urine.
◇ Débit: 100 mL/minute
◇ Osmolarité comparable à celle du plasma (300 mosm/L).
Rôle de tube contourné proximale
Réabsorption active de sodium et d’eau.
Débit d’urine en sortie du TP : 40 mL/minute.
Osmolarité inchangée.
Action de l’anse de Henlé
Branche descendante : concentration des urines sous l’effet du gradient (reprise d’eau, +/- sécrétion de sodium).
Branche ascendante : entretien d’un gradient osmotique croissant de la corticale vers la médullaire par reprise active de chlore (site d’action du furosémide) et de sodium, sans reprise d’eau (cette branche est imperméable à l’eau) : urines hypotoniques (100 mosm/L).
Actions de tube contourné distal et tube collecteur
Ajustage final de la natriurèse par réabsorption sodée et excrétion d’eau dans le segment cortical de dilution au niveau du tube contourné distal (site d’action des thiazidiques) et échange sodium contre H+ ou K+ régulé par l’aldostérone au niveau du tube collecteur (site d’action des anti-aldostérones).
Ajustage final de l’excrétion d’H+ : régulation de l’équilibre acido-basique.
Ajustage final de l’osmolarité urinaire (et du volume d’urine) sous l’effet de l’hormone - antidiurétique (ADH).
Définir les diurétiques
Les diurétiques sont des subtances NATRIURETIQUES
Ils augmentent l’élimination d’eau et de sodium par le rein
Par inhibition de la réabsorption rénale de Na .
Donc ils augmentent la diurèse par augmentation de la natriurèse
Interet de la question des diuretiques
Fréquence:
Classe thérapeutique la plus utilisée en pratique néphrologique
à un stade avancé de l’insuffisance rénale chronique.
Principale indication:
Etats oedémateux et hypertension artérielle
Mode d’action desdiuretiques de l’anse
• diuretiques suflamides
• Blocage de la réabsorption du sodium et du chlore dans la branche ascendante de l’anse de Henlé.
• A fortes doses, ils inhibent également la réabsorption du calcium.
Conséquences d’action des diurétiques de l’anse
1 Augmentation de la sécrétion urinaire sodée dans le tube distal :
- Effet diurétique et natriurétique puissant.
- Hyperaldostéronisme secondaire à l’augmentation de la charge sodée dans le TD (stimule la production de rénine par la macula densa), expliquant l’hypokaliémie et l’alcalose métabolique au cours du traitement par les diurétiques de l’anse
2 Diminution du gradient cortico-médullaire : sécrétion d’urines hypotoniques.
3 Effet calciurique et augmentation de l’excrétion urinaire de magnésium
4 Effet vasodilatateur immédiat si administré par voie veineuse.
Metabolisme pharmacocinetique des diurétiques de l’anse (chat gpt)
- Absorption (voie d’administration)
Furosémide :
Par voie orale : biodisponibilité variable (~50 %).
Par voie IV : effet plus rapide et plus prévisible.
Torasémide et bumétanide : meilleure biodisponibilité orale que le furosémide.
- Distribution
Forte liaison aux protéines plasmatiques (>95 %).
Se distribuent principalement dans le liquide extracellulaire.
Atteignent le rein via la circulation systémique mais ne sont pas filtrés glomérulairement car fortement liés aux protéines.
- Sécrétion tubulaire active
Excrétés dans la lumière tubulaire par les transporteurs OAT1/OAT3 (transporteurs d’anions organiques au niveau du tube proximal).
Leur site d’action est dans la branche ascendante large de l’anse de Henle, où ils bloquent le co-transporteur Na⁺/K⁺/2Cl⁻ (NKCC2).
- Métabolisme hépatique (variable selon les molécules)
Furosémide : métabolisme hépatique partiel (glucuronoconjugaison), mais majoritairement excrété inchangé dans les urines.
Torasémide : métabolisé au niveau hépatique (CYP2C9 principalement), donnant des métabolites actifs.
Bumétanide : métabolisme hépatique partiel, le reste est éliminé sous forme inchangée.
- Élimination
Voie principale : rénale, sous forme inchangée (surtout pour furosémide et bumétanide).
Torasémide : part éliminée par voie biliaire via métabolites.
La demi-vie varie selon la molécule :
Furosémide : courte (~1–2 h)
Torasémide : plus longue (~3–4 h)
Presentation et posologie (pharmacocinetique) des diurétiques de l’anse
2 molécules disponibles
Furosémide (Lasilix@)
⁃ Bumétanide (Burinex?)
Conversion:1 mg Bumétanide = 40 mg Furosémide
Par voie IV : effet natriurétique rapide (5-15 minutes) et bref (2-3 heures) ; effet vasodilatateur veineux immédiat (utile en cas d’OAP, mais effet moins rapide que les dérivés nitrés +++).
Per os : efficace en 30-60 minutes pendant 6-8 heures.
Relation dose/effet: Relation linéaire dose/effet même en cas d’insuffisance rénale sévère
Passage de la forme IV à la forme per os:
40 mg de Furosémide IV équivaut à 80 mg de Furosémide per os (car la biodisponibilité orale du furosémide est de 50%)
CAT en cas d’insuffisance rénale : augmenter les posologies car le Furosémide agit au niveau du pôle urinaire des cellules de l’anse de Henlé, après filtration glomérulaire. En cas d’insuffisance rénale, il y a une diminution de la filtration glomérulaire et donc de la quantité de Furosémide urinaire. IL FAUT DONC AUGMENTER LA DOSE POUR UN MEME EFFET EN CAS D’INSUFFISANCE RENALE
Mode d’action des diurétiques thiazidiques
Sulfamides faiblement diurétiques.
Bloquent la réabsorption du sodium et du chlore ainsi que l’excrétion d’eau au niveau du segment cortical de dilution (tube contourné distal).
. Augmentent la réabsorption urinaire de calcium, à la différence des diurétiques de l’anse.
Conséquence d’action des diurétiques thiazidiques
1 Augmentation de la sécrétion urinaire sodée dans le tube distal :
-Effet diurétique et natriurétique modeste.
- Hyperaldostéronisme secondaire à l’augmentation de la charge sodée dans le TCD (stimule la production de rénine par la macula densa).
2 Effet anti-calciurique (opposé à celui du Furosémide)
Pharmacocinetique des thiazidiques
🧡2 Molécules disponibles
Thiazidiques d’action courte (8-12 heures) HYDROCHLOROTHIAZIDE (Esidrexe) 12,5 ou 25 mg/jour
Thiazidiques apparentés
INDAPAMIDE (Fludex@)
2,5 mg 1/jour
🧡Per os:efficaces en 1 heure, avec durée d’action très variable (8 à 72 heures) (pas en IV)
🧡Relation dose/effet : absence de relation linéaire dose/effet
🧡CAT en cas d’insuffisance rénale (DFG < 40 ml/min):éviter car inefficaces
Metabolisme des thiazidiques chat
Absorption orale généralement bonne.
Forte liaison aux protéines plasmatiques.
Sécrétion active dans le tube proximal (via transporteurs OAT).
Atteignent leur site d’action au tube contourné distal.
Hydrochlorothiazide : non métabolisé, éliminé sous forme inchangée dans les urines.
Indapamide : partiellement métabolisé par le foie (CYP3A4), élimination mixte (urines + bile).
Chlortalidone : peu ou pas métabolisé, élimination rénale lente.
Élimination surtout rénale, dépendante de la fonction rénale.
Demi-vie variable selon les molécules (HCTZ : 6–15 h ; chlortalidone : jusqu’à 60 h).
Mode d’action des diurétiques epargneurs de potassium
Bloquent l’action de l’aldostérone sur la pompe Na-+/K+ ATPase du tube distal.
• Parallèlement, effets anti-androgéniques et inducteurs enzymatiques (anti-aldostérone seulement).
Conséquences d’action des diurétiques epargneurs de potassium
Augmentation de la sécrétion urinaire sodée dans le tube collecteur avec effet diurétique et natriurétique modeste (plus important si hyperaldostéronisme initial).
Diminution de la sécrétion d’ions H+ et K+: hyperkaliémie et tendance à l’acidose et à thyperchlorhydrie.
Pharmacocinetique des diurétiques epargneurs de potassium
Per os : résorption digestive lente (délai d’action = 24 heures). Durée d’action : 24-48 heures.
• IV:efficace en 2 heures, pendant 4 heures.
🔹 Spironolactone
Administrée par voie orale
Absorption digestive
Métabolisée au foie (effet de premier passage)
Donne des métabolites actifs : canrénoate, 7-alpha-thiométhyl-spironolactone
Agit sur les récepteurs à l’aldostérone dans le tubule distal
Élimination urinaire sous forme de métabolites
🔹 Éplérénone
Administrée par voie orale
Bonne absorption digestive
Métabolisée par le foie via CYP3A4
Pas de métabolites actifs
Agit sur les récepteurs à l’aldostérone
Élimination par voie urinaire et fécale
🔹 Amiloride
Administrée par voie orale
Absorption partielle
Non métabolisée
Excrétée inchangée dans les urines
Agit en bloquant les canaux sodiques ENaC du tubule collecteur
🔹 Triamtérène
Administrée par voie orale
Absorption digestive rapide
Partiellement métabolisée dans le foie
Donne un métabolite actif
Excrétion urinaire (forme inchangée + métabolites)
Agit aussi sur les canaux
Presentation et posologie des diurétiques epargneurs de potassium
Iv :
Canrénoate de K+
(Soludactone R)
Ampoule 100-200 mg 100-800 mg/jou
Per os:
SPIRONOLACTONE
(Aldactone )
cp 25, 50 et 75 mg 25 à 50 mg/jour
EPLERENONE
(Inspra)
cp 25,50 mg
25 à 50 mg/jour
-Spironolactone + Hydrochlorothiazide
(ALDACTAZINE) (forme combinée)
-Spironolactone + Furosémide
ALDALIX (forme combinée)
25 mg1 à 2/jour 50 mg 1 à 2/jour
AMILORIDE (Modamide R) 5 mg 1 cp/jour
Indications communes à tout les classes des diurétiques
1 Edèmes d’origine rénale, hépatique ou cardiaque (OAP):
On utilise alors surtout les diurétiques de l’anse = FUROSEMIDE +-++ t Thiazidiques en association aux diurétiques de l’anse en cas d’échec ou de tableau de rétention hydro-sodée sévère (action combinée pour relancer la diurèse).
2 HTA :
On utilise ici surtout les Thiazidiques = HYDROCHLOROTHIAZIDE +++ Uniquement si HTA avec insuffisance rénale chronique sévère : Diurétiques de l’anse à discuter (mais après les principaux traitements anti-HTA recommandés).
Indications spécifiques des diurétiques
1 pour les diurétiques de l’anse +++ : Hypercalcémie
2 pour les thiazidiques : Hypercalciurie idiopathique symptomatique et diabète insipide
3 pour les anti-aldostérones -Hyperaldostéronismes primaires
- Insuffisance cardiaque avec FEVG < 40%
- Myasthénie, en traitement adjuvant
Ci communes des diurétiques
1 Allergie au produit.
2 Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle;
3 hypovolémie ou déshydratation.
4 Obstruction sur les voies urinaires.
5 Hyponatrémie sévère.
6 Grossesse (CI relative) et allaitement.
7 Encéphalopathie hépatique ou cirrhose hépatique sévère
Ci spécifiques des diurétiques
1 pour les thiazidiques et anti-aldostérones: insuffisance rénale sévère (créatinine > 200 mmol/L). Il est à noter que les thiazidiques peuvent potentialiser l’effet des diurétiques de l’anse et permettre de relancer une diurèse même en cas d’insuffisance rénale •
2 pour les diurétiques de l’anse et thiazidiques : Hypokaliémie sévère •
3 pour les anti-aldostérones : Hyperkaliémie
Effets secondaires communes à tour les classes des diurétiques
1 Liés à l’effet diurétique:
-Déshydratation extracellulaire: hypovolémie
- Hypotension orthostatique
- Hyponatrémie de déplétion
- Insuffisance rénale fonctionnelle (pouvant potentialiser la toxicité des autres traitements à élimination rénale)
2 Réactions allergiques
