Leishmaniose

Question 1

Leishmaniose Tegumentar Americana

Answer 1

Leishmania braziliensis

Caracterizada por lesões na pele e mucosas (1 apenas ou disseminadas)

Question 2

Quais os 4 complexos das leishmanias?

Answer 2

• Donovani: causa a visceral; calazar;
• Tropica: causa a cutânea comum no oriente médio
• Mexicana: Também presente no Brasil, causa a Leishmaniose Tegumentar Difusa (nódulos não ulcerados);
• Braziliensis: causa forma cutânea (com uma única ferida ou disseminada) e cutânea e mucosa (úlcera de Bauru); presente também no intestino posterior do inseto.

Question 3

Leishmania

Answer 3

Protozoários flagelados, parasita intracelular obrigatórios e unicelulares
Tripanosomatídeo
Gênero Leishmania
Ordem: Kinetoplastida 
Família: Trypanossomatidae  
Possui muitas espécies;

Question 4

Transmissão

Answer 4

Via inseto hematófago
FLEBOTOMÍNEO
(fêmea hematófaga – mosquito palha ou birigui);

Question 5

Reservatórios da Leishmaniose Tegumentar Americana (Leishmania braziliensis)

Answer 5

Animais selvagens do tipo roedores, marsupiais, preguiça e tamanduá (para a LTA silvestre)
Cavalo, a mula, o cão e o próprio homem (LTA urbana)

Question 6

Ciclo biológico Leishmania

Answer 6

O flebotomíneo adquire a forma amastigota da leishmania que, então, se transforma na forma promastigota em seu sistema digestivo, armazenando-
se nas glândulas salivares.
Quando a fêmea do flebotomíneo (de hábitos
vespertinos e crepusculares) se alimenta do
sangue humano, inocula as formas promastigotas
na pele. Os protozoários flagelados então
penetram nos macrófagos e monócitos da derme
e hipoderme, perdendo em seguida seu
flagelo e convertendo-se na forma amastigota
(intracelular). Por divisão binária os amastigotos
da Leishmania se proliferam dentro das
células que, ao se romperem, liberam um grande
número de parasitos para infectar outras
células. Os monócitos carreiam a Leishmania
pela corrente sanguínea, disseminando a infecção
para outros tecidos.

Question 7

Leishmaniose Tegumentar Americana - Manifestações clínicas gerais

Answer 7

Período de incubação: 1-3 meses. 
Lesão inicialmente no ponto de inoculação
(geralmente em áreas expostas da pele: face, membros, mãos, pés). 
Lesão passa por fases evolutivas:
Lesão inicial
Lesão ulcerada
Lesão vegetante
Lesão mucosa

Question 8

Lesão inicial - Leishmaniose Tegumentar Americana

Answer 8

Forma-se uma pápula eritematosa que logo vira uma lesão papulocrostosa, papulovesiculosa ou papulopustulosa no ponto de inoculação

Question 9

Lesão ulcerada - Leishmaniose Tegumentar Americana

Answer 9

Dias ou semanas depois da lesão inicial aparecer ela adquire aspecto ulceroso.
A úlcera da LTA possui bordos elevados e bem definidos (“úlcera em moldura de quadro”), com centro granulado, de cor vermelho-viva e com secreção
serosa.

Question 10

Lesão vegetante - Leishmaniose Tegumentar Americana

Answer 10

As lesões ulceradas podem evoluir para cicatrização espontânea ou para a formação de placas vegetantes, verrucosas que cronificam e crescem lentamente

Question 11

Lesão mucosa - Leishmaniose Tegumentar Americana

Answer 11

As lesões mucosas aparecem precocemente, embora seja mais comum ocorrerem 1-2 anos depois do surgimento da pápula de inoculação.

Mais comum o paciente ter uma forma ulcerada, tratar ou cicatrizar sozinha e um tempo depois aparecer a forma mucosa.

Acometem especialmente o nariz, começando com eritema, edema e discreta infiltração no septo nasal, asas do nariz e mucosa, evoluindo com maior infiltração e lesão ulcerovegetante, que pode se estender para as regiões laterais, lábios superiores e inferiores. A orofaringe pode ser acometida com lesões no palato, gengiva, laringe e faringe. Raramente, o pavilhão auricular também é acometido de forma assimétrica.
As lesões mucosas da LTA geralmente são por disseminação hematogênica do parasito. Com o tempo, a doença vai destruindo a cartilagem nasal, provocando o desabamento do nariz (nariz de anta ou nariz de tapir)

Question 12

Leishmaniose Tegumentar Americana só pode se apresentar com uma lesão?

Answer 12

O mesmo paciente pode apresentar apenas uma ou múltiplas lesões cutâneas em estágios evolutivos diferentes

Question 13

Diagnóstico Leishmaniose Tegumentar Americana

Answer 13

Exame direto: O raspado da lesão é colocado em
uma lâmina e corado pelo Giemsa ou Leishman -observação das formas amastigotas no interior dos mononucleares.
Histopatológico
Sorologia: imunofluorescência indireta e o ELISA (pode ter reação cruzada com outras leishmanioses e chagas)
Teste intradérmico de Montenegro: pápula > 5 mm de diâmetro indica teste positivo

Question 14

Tratamento Leishmaniose Tegumentar Americana

Answer 14

Glucantime
Anfotericina B
Eletrocirurgia, criocirurgia e cirurgia corretiva podem ser métodos adjuvantes nos casos mais graves e com destruição nasal.

Question 15

Leishmaniose Tegumentar Difusa

Answer 15

Causada pela Leishmania (mexicana) amazonensis
Predomina nos estados do Amazonas, Maranhão, Pernambuco e Bahia.
Forma diferente de leishmaniose cutânea
Lesões elevadas queloideanas múltiplas e infiltração e ulceração na mucosa nasal, sem rotura do septo.
O diagnóstico é fácil, pela riqueza de parasitas.
O tratamento é difícil, não havendo eficácia absoluta com os antimoniais, anfotericina B ou pentamidina. As lesões tendem a recidivar após o término da terapia (normalmente refratária ao tratamento).

Question 16

Agente etiológico do calazar brasileiro

Answer 16

Leishmania chagasi

Question 17

No Brasil, a principal espécie

transmissora da Leishmaniose é o flebotomíneo…

Answer 17

Lutzomyia longipalpis

Question 18

Principais órgãos acometidos no calazar

Answer 18

Órgãos do sistema reticuloendotelial:

Fígado, baço e medula óssea

Question 19

Qual fator determinante para o grau de acometimento no calazar?

Answer 19

A intensidade da resposta imunológica
Resposta dependente de linfócitos Th1 (imunidade celular) geralmente é capaz de conter o processo infeccioso, determinando formas assintomáticas ou oligossintomáticas.
Se a responta imune for com liberação de IL-10: Multiplicação desenfreada do parasita no interior dos macrófagos do sistema reticuloendotelial de órgãos como fígado, baço e medula óssea.

Question 20

O que pode causar a relação albumina/globulina invertida presente em alguns pacientes com calazar

Answer 20

Hiperativação de linfócitos B produtores de anticorpos.
No calazar, esta resposta costuma ser exagerada, determinando plasmocitose medular e hipergamaglobulinemia policlonal, dois importantes marcos laboratoriais da doença!
Relação albumina/globulina invertida, pode assemelhar-se ao mieloma múltiplo. Contudo, o aumento de globulinas no calazar é policlonal, ao passo que no MM e em outras “discrasias plasmocitárias” este aumento é monoclonal.

Question 21

Forma Oligossintomática - Leishmaniose visceral

Answer 21

Mais comum em áreas endêmicas.
Sinais e sintomas inespecíficos:
Estado febrícula, tosse seca, adinamia, diarreia, sudorese e discreta hepatomegalia.
paciente costuma pensar que está com uma “virose prolongada”
60-70% evolui com resolução espontânea em 3-6 meses
O restante progride para o calazar clássico.

Question 22

Forma Aguda - Leishmaniose visceral

Answer 22

Febre alta
Calafrios
Diarreia (pode ser do tipo disenteria)
Esplenomegalia até 5 cm do RCE. A
Pancitopenia (Hg < 10 g/dl, leucometria entre 2.000-4.000/mm3, plaquetometria < 200.000/ mm3);
Não há eosinofilia.
Fazer diagnóstico diferencial com outras síndromes febris agudas que cursam com esplenomegalia (febre tifoide, malária, febre de Katayama da esquistossomose, doença de Chagas aguda, endocardite bacteriana)

Question 23

Clínica Forma Crônica – Calazar Clássico

Answer 23

Predomina
em crianças < 10 anos e em pacientes
imunodeprimidos
curso é prolongado e insidioso, com um período
de incubação médio de 3-8 meses (10 dias - 3 anos)

Febre (persistente ou  intermitente) 
Tosse seca
Mal-estar (quadro semelhante a pneumonia atípica ou resfriado que não passa)
Astenia
Sintomas gastrointestinais (anorexia, diarreia,
disenteria, constipação) 
Perda ponderal (pode levar a caquexia)
Palidez cutaneomucosa, desnutrição, cabelos quebradiços, pele de coloração pardacenta ou de cera vermelha (nas Américas), abdome volumoso (hepatoesplenomegalia - baço costuma ser palpável a mais de 5 cm do RCE)
Desconforto abdominal pode ser o primeiro sintoma a trazer o paciente ao médico

Question 24

Laboratório forma crônica calazar

Answer 24

Pancitopenia em grau variado (pela ocupação medular e pelo hiperesplenismo)
Hemoglobina < 9 g/dl (anemia normocítica normocrômica)
Leucometria < 3.000
Plaquetometria < 100.000
VHS elevado;
Hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemia policlonal – inversão da relação Alb/Glb;
Discreta elevação das aminotransferases e raramente das bilirrubinas.
Proteinuria

Question 25

Quais as complicações possíveis pela pancitopenia do calazar?

Answer 25

Astenia, dispneia e insuficiência cardíaca (anemia), infecções bacterianas e sepse (neutropenia) e epistaxe/gengivorragia (plaquetopenia).
Se não tratado, o paciente evolui com infecções bacterianas fatais, principal causa de óbito nessa forma da doença.

Question 26

Principais Características Clínicas do Calazar

Answer 26

• Febre + perda ponderal.
• Hepatoesplenomegalia de grande monta.
• Pancitopenia.
• Hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemia

Question 27

Diagnóstico Diferencial - Leishmaniose visceral

Answer 27

Febre tifoide
Malária
Endocardite infecciosa
Enterobacteriose septicêmica prolongada (lobo esquerdo do fígado é maior que o direito e, o hemograma costuma revelar leucocitose, em vez de leucopenia)
Neoplasias hematológicas

Question 28

Confirmação Diagnóstica por sorologia - Leishmaniose visceral

Answer 28

Especificidade é limitada pelas
reatividades cruzadas (Chagas, tuberculose, lepra, leishmaniose tegumentar e histoplasmose).
Se resultado positivo -> confirmar com pesquisa direta do parasita!
Sorologia pode persistir positiva por longo período, mesmo após a cura. Assim, o resultado
de um teste positivo, na ausência de manifestações
clínicas, não é suficiente para autorizar o início do tratamento.
Na coinfecção com HIV, os testes sorológicos costumam ser negativos

Question 29

Confirmação Diagnóstica por parasitológico - Leishmaniose visceral

Answer 29

Padrão-ouro –> aspirado esplênico
Aspirado de medula óssea (sensibilidade: 70%)
Esfregaço do sangue periférico (sensibilidade: 30%)
Cultura
Histopatológico
PCR (amplificação do DNA do parasito) constitui uma nova perspectiva

Question 30

Teste Intradérmico de Montenegro - Calazar

Answer 30

Injeção intradérmica do extrato de antígenos
de Leishmania
baseando-se na “memória imunológica” dependente de Th1. O
É sempre negativo durante a fase ativa da doença, (baixa imunidade Th1 específica)
Após a resolução do quadro (espontânea
ou pós-tratamento bem-sucedido), o teste torna-
se positivo (permanecendo por longos anos) 
Não deve ser utilizado com diagnóstico

Question 31

TRATAMENTO - Leishmaniose visceral

Answer 31

Internação
Glucantime (20 a 40 dias)
Anfotericina B lipossomal (7 dias)
Anfotericina B desoxicolato (mais nefrotóxica, utilizada na coinfecção com HIV, primeira escolha segundo o MS)

Question 32

Conduta - Leishmaniose visceral

Answer 32

Internação
Solicitação de exames para a avaliação de possíveis efeitos colaterais das drogas empregadas:
Ureia e creatinina, amilase sérica, eletrólitos, aminotransferases, eletrocardiograma e RX de tórax

.

Question 33

Critérios de Cura - Leishmaniose visceral

Answer 33

Desaparecimento da febre
Redução da hepatoesplenomegalia
Melhora dos parâmetros hematológicos (hemoglobina, plaqueta
e leucócitos)
Ganho ponderal (com retorno do apetite e melhora do estado geral)
Reversão da inversão albumina globulina

Question 34

Seguimento do paciente tratado - Leishmaniose visceral

Answer 34

Aos três, seis e doze meses após o tratamento e na última avaliação, se permanecer estável, é considerado curado.
As provas sorológicas NÃO são indicadas no acompanhamento do paciente.

Question 35

A neutropenia no calazar faz com que a febre seja considerada …

Answer 35

Emergência médica
Início imediato de antibioticoterapia de amplo espectro
Paciente fica altamente predisposto ao desenvolvimento de infecções bacterianas graves

Question 36

Polo anérgico da LTA

Answer 36

Leishmaniose Tegumentar Difusa
Inúmeras lesões que geralmente não são úlceras e quando você biopsia a gente tem muito parasito.
anérgico (não possui reação quando recebe antígenos)

Question 37

Polo hiperégico da LTA

Answer 37

Leishmaniose Tegumentar Disseminada
Lesão tende a cicatrização
Muitas lesões que não ulceram ou fazem lesões mais rasas.
Baciloscopia geralmente negativa

Question 38

Mecanismos responsáveis pelas citopenias

Answer 38

1) Supressão medular (principal), a qual deve envolver a hiperestimulação do sistema imunológico e a produção de citocinas que deprimam a produção de células genitoras,
2) Hemólise
3) Sequestro esplênico

Question 39

LEISHMANIOSE DÉRMICA PÓS-SALAZAR

Answer 39

• Não é comum
• Ocorre geralmente em pacientes já tratados— pode surgir pouco tempo ou anos depois.
• Pode ser de resolução rápida ou durar muitos anos
• Geralmente não necessita de tratamento
• Lesões maculares, pode ter formas papulares.
• No Brasil não é comum, mas em outros países sim
*Lembra a tinea versicolor, mas não descamam como o fungo faz.

Question 40

Forma disseminada e difusa de leishmaniose cutânea

Answer 40

Forma difusa ocorre no paciente anérgico, há alta concentração de parasitas nas lesões, que são nodulares, papulares e não ulceram (simula hanseníase virchowiana). Possui pior prognóstico, má resposta ao tratamento convencional e teste de Montenegro costuma ser negativo (imunidade celular ineficiente). Forma disseminada mais relacionada a lesões múltiplas, costumam ser ulceradas, mas mesmo numerosas respondem bem ao tratamento convencional e teste de Montenegro é postivo (resposta imune celular eficiente).