les antiparkinsoniens Flashcards
(112 cards)
1
Q
Les antiparkinsoniens peuvent fonctionner selon 3 grands mécanismes d’action. Nommez les.
A
- ↑ effet endogène de la dopamine au SNC
- activation des récepteurs dopaminergiques centraux (effet agoniste)
- ↑ synthèse et libération de dopamine
- inhibition du métabolisme de la dopamine - ↓ activité des neurones cholinergiques
- Blocage des récepteurs cholinergiques (effet antagoniste) - ↓ activité des neurones glutamatergiques
- Blocage des récepteurs glutamatergiques-NMDA (effet antagoniste)
2
Q
Quelle voie (dopaminergique ou cholinergique) joue majoritairement sur chacun des 3 sx prédominants du parkinson?
A
tremblement : voie cholinergique
rigidité et bradykinésie : voie dopaminergique
3
Q
voir image p.9 pt faire une qts …
A
important
4
Q
Nommez des RX qui augmente l’effet endogène de la dopamine au SNC
A
Agonistes dopaminergiques (AD)
Levodopa combiné avec:
- Inhibiteur de la dopa-decarboxylase(IDD) et/ou
- Inhibiteurs de la CATÉCHOL-O-MÉTHYLTRANSFÉRASE (ICOMT)
Inhibiteurs de la MONOAMINE OXYDASE-B (IMAO-B).
5
Q
Il existe trois types d’agonistes dopaminergiques (AD). nommez les + les rx qui en font parti.
A
Alcaloïde de l’ergot
• Bromocriptine (Parlodel®)
Dérivés synthétiques
• Pramipexole(Mirapex®)
• Ropinirole(Requip®)
• Rotigotine(Neupro®)
Apomorphine (Movapo®)
6
Q
Quel est le mécanisme d’action des agonistes dopaminergiques?
A
Activation des récepteurs dopaminergiques striataux (effet agoniste direct)
ils se fixent sur les récepteurs et miment l’action dopaminergique, mais il n’y a pas plus de dopamine.
7
Q
Qu’est-ce que l’apomorphine?
A
Produit naturel identifié en 1869
Utilisé pour propriétés émétisantes
Était déjà utilisé depuis des siècles (ex: Mayas) pour plusieurs fonctions.
1913: synthétisé par acidification de la morphine à 100°C
Effet antiparkinsonien étudié: années 1950
1965: découverte apomorphine ressemble à la dopamine. (agoniste dopaminergique)
8
Q
Nommez un AD alcaloïde de l’ergot, son mécanisme d’action et les risques associés.
A
Bromocriptine (Parlodel)
Agoniste des récepteurs D2 et un antagoniste partiel des récepteurs D1
Effet inhibiteur sur la sécrétion de prolactine
Risque d’ ulcères gastroduodénaux, fibrose pleuropulmonaire et des valvules cardiaques donc rarement utilisé
9
Q
Nommez deux AD dérivés synthétiques per os et une par la voie transdermique.
A
per os:
- pramipexole (Mirapex)
- Ropinirole (Requip)
peau:
- rotigotine (Neupro)
10
Q
Quel AD dérivés synthétiques associés vous à chacune de ses caractéristiques?
a) Élimination dans urine à 90% inchangé donc ajuster en IR
b) métabolisme hépatique CYP 1A2 donc plus de risque d’interactions.
c) commencer à petites doses et augmenter de façon progressive
A
a) Pramipexole
b) ropinirole
c) les deux
11
Q
Les AD dérivés synthétiques ont un effet agoniste sélectif sur quels récepteurs dopaminergiques?
A
per os (pramipexole et ropinirole) : D3 > D2 > D4
rotigotine: D3, D4 > D2
12
Q
Le rotigotine est un AD de type dérivés synthétiques en timbre transdermique.
a) pk en timbre?
b) avantage?
A
a)
- Grande liposolubilité
- Faible poids moléculaire
b) libération 24h (donc die)
13
Q
Nommez deux AD prescrit en médicament exception RAMQ?
A
Rotigotine(Neupro®)
- en association avec la L-Dopa en maladie de Parkinson au stade avancé
- cher: 3,54-7,27$/timbre
Apomorphine (Movapo)
- pour le tx des périodes OFF d’intensité modérée à sévère qui sont réfractaires à un tx optimisé chez les pts atteints de la MP au stade avancé
- Prix: 42,95$ (Stylo 10 mg/ml –3ml)
14
Q
Qu’est-il important de savoir sur l’apomorphine (un AD) et quelle est la voie d’administration?
A
voie SC (pas p.o car F très faible et pas le donner en perfusion car dure juste 1h)
- doit tjrs etre prescrit en ml. si on a des doutes que
md pas prescrit en ml rappeler pcq ratio 10:1 donc on aurait dix fois la dose et on tue pt. - aussi augmente les doses de façon progressive
15
Q
Quels sont les EI des AD?
ceux avec * prof les a soulignés dans son PP
A
No* /Vo
HTO, étourdissements
Constipation
Somnolence ad somnolence diurne excessive, narcolepsie*
Confusion*
Hallucinations*
OEdème membres inférieurs
Troubles du contrôle des impulsions (TCI) *
+ réactions cutanées pour le rotigotine au site d’application
16
Q
Donnez 4 façons qui pourrait aider à diminuer les nausées associées aux AD?
A
Début petite dose
⇑dose sur 8 semaines
Passage oral à transdermique
Dompéridone (antagoniste dopaminergique mais juste en périphérie donc joue pas au niveau de la MP mais aide à réduire nausées)
17
Q
Quoi faire si le pt a de ... a) Somnolence diurne excessive, narcolepsie b) oedème membres inférieurs c) hallucinations associées aux AD?
A
a)
- Diminuer la dose
- Si à risque de blessure, cesser
b) - Réduire la dose
- Pas de diurétiques car risque d’augmenter HTO
c) - Réduire la dose
- Cesser
18
Q
Concernant les troubles du contrôles des impulsions (TCI) liés aux AD…
a) prévalence
b) facteurs de risques
A
a) Ad 20% (5% Parkinsoniens sans AD). Environ 50% après 5 ans
b)
Sexe masculin
Début de maladiede Parkinson à un jeune âge
Histoire personnelle ou familiale d’abus de substance
Histoire personnelle comportements impulsifs
19
Q
Comment se présente les TCI, quand et avec quels rx?
A
a)
Magasinage compulsif (5-6%)
Jeu pathologique (4-5%)
Hyperalimentation(4-11%)
Hypersexualité (3-9%)
(Peut aussi inclure d’autres comportements compulsifs voir p.30)
b) Peut survenir à tout moment après initiation AD
c) Tout antiparkinsonien possible, mais AD +++
Peut-être dû à sélectivité D3
Lien avec durée de tx AD
Lien avec dose cumulative AD
20
Q
Quels sont les EI de l’Apomorphine?
voir p.34
A
En plus des autres EI des AD:
Réactions au site d’injection
Bâillement, somnolence
Hypersexualité, érections fréquentes, priapisme
Mieux toléré au niveau neuropsychiatrique?
Moins d’hallucinations car antagonisme 5HT2A
21
Q
Quels sont les interactions possibles des AD?
A
Ropinirole
Substrat CYP1A2 (majeur) et CYP3A4 (mineur)
Ex: Ciprofloxacine (inh. 1A2)
Bromocriptine
Substrat CYP3A4 (majeur)
Ex: Clarithromycine (inh. 3A4)
22
Q
Concernant les indications en MP des AD…
a) + efficace que
b) - efficace que
A
a) Plus efficace que IMAO-B, Amantadine, AntiAch
b) Moins efficace que L-DOPA
23
Q
Dans quels stades utilisons-nous les AD?
A
Monothérapie stade précoce
- 1er choix si moins de 60-70 ans… sauf si déficit cognitif, comorbidité ou maladie sévère
- Permettrait de retarder introduction de L-DOPA…(↓ risque de complications motrices)
Après 5 ans, moins de 20% des patients seront encore sous monothérapie AD
Association avec L-Dopa possible en stade avancé
24
Q
Quelles sont les autres indications approuvées au Canada des AD?
A
Dérivés de l’ergot (bromocriptine)
Hyperprolactinémie (galactorrhée, troubles menstruels, infertilité)
Acromégalie
Non-dérivés de l’ergot
Syndrome des jambes sans repos modéré à sévère (Maladie de Willis-Ekbom)
Dose environ 5-10 fois moindre
25
Que pouvez-vous me dire sur le retrait sécuritaire des AD?
Ne pas cesser de façon brusque
Retour des sx parkinsoniens
Sx de retrait (semblable à cocaïne)
- Survient chez 15%
- Risque serait plus élevé si TCI, hautes doses
- Peut même survenir si seulement diminution de doses
- Anxiété, dépression, attaque de panique, agitation, irritabilité, idées suicidaires, insomnie, fatigue, douleur généralisée, HTO, diaphorèse, nausées, vomissements, «craving»
26
Quelles sont les trois combinaisons avec de rx avec L-dopa?
```
- Levodopa/ benserazide
(Prolopa®)
- Levodopa/carbidopa
(Sinemet®, Duodopa®)
- Levodopa/carbidopa/entacapone (Stalevo®)
```
27
Pourquoi ne pas administrer directement de la dopamine?
Dopamine (DA) ne passe pas la BHE (sauf celle du centre des nausées)
Dopamine disponible sous forme injectable au Canada mais se rend pas au cerveau
28
VOIR P. 43-45-46 important!!!
ultra important prof la dit!!
29
Quel est le mécanisme d'action de la L-dopa?
- Rétablissement des niveaux de dopamine au SNC
| - Restauration de la transmission dopaminergique au striatum
30
```
Que pouvez vous me dire sur
a) l'absorption
b) la distribution
c) délai d'action
de la L-Dopa.
```
a)
Transport actif duodénum et jéjunum proximal– compétition avec a.a
Rapide
Irrégulière ***repas riches en protéines peuvent réduire l’absorption de L-Dopa ***
F = 1%
b)
Petite portion se rend au cerveau
D'autres aa en compétition pour passage BHE
c)
Rapide : 20-30 minutes
31
Pourquoi ne pas donner la L-Dopa seul?
Le gros problème :
Fait vomir +++
Crée HTO +++
32
Nommez deux inhibiteur de la dopa-décarboxylase (IDD)?
cardidopa
bensérazide
voir p. 50 pour caractéristiques
33
Quel est le mécanisme d'action des inhibiteurs de la dopa-décarboxylase (IDD)?
Inhibition de la dopa-décarboxylase au niveau périphérique donc - de L-dopa éliminer et donc + de L-Dopa va passer BHE.
Empêche la décarboxylation de L-Dopa en dopamine
↑ biodisponibilité de L-Dopa
↑ [ ] L-Dopa au cerveau
Il existe deux AAAD mais la deuxième est dans le cerveau et les IDD passe pas la BHE donc joue pas sur celle là.
34
V ou F, les IDD peuvent être administrés seuls?
F
Inactif si administré sans L-Dopa. L-dopa toujours avec IDD
voir formes disponibles p.54
35
Quels sont les avantages des IDD?
```
↓ EI périphériques dopaminergiques
(HTO, No/Vo)
Fun fact: Sinemet (Levodopa-carbidopa) dérive de «sine emesis» qui signifie sans vomissement
↓ doses nécessaires de L-Dopa (4-5x)
Aug T1/2 L-Dopa de 60 à 90 minutes
```
36
Que dire des forme CR (control release, longue action) des IDD?
boff...
études boiteuses... absorption érratique (agit pas nécessairement tt de suite, prend pas tjrs le même temps chaque our même si fait même chose les deux fois).
Bref, change pas grand chose, pas vrm recommandé mais peut plaire à l'esprit de le donner HS pou effet + longue durée.
voir p. 55-56 pour plus de caractéristiques.
37
voir posologie de L-dopa p.57-58
...
38
**Quelle est la dose minimale de cardidopa ou benserazide a donner avec la L-dopa et pk?
75 mg
car sinon bloquera pas assez et donc DA peripherique sera pas bloqué et la EI comme HTO ou No/Vo. Début peut commencer plus bas mais augmenter rapidement vers cette dose.
39
Quel est la durée de l'effet des L-Dopa?
+ maladie avance - ça dure longtemps
MP stade précoce
6-8 heures
TID-QID = toute la journée
MP stade avancé
Moins de 4h et parfois bcp moins
Peut devoir être donné ad environ 10 prises par jour
40
V ou F Un respect absolu de l’horaire pour la levodopa en maladie avancée est nécessaire.
V
| très imp de respecter les heures que écrit. si change d'environ 15 mins pt peut tomber off ou en dyskinésie
41
Quels sont les EI de la L-Dopa en début de tx et les façons de les diminuer?
```
Nausées
- Prendre avec nourriture
- ↑ doses graduellement
- S’assurer minimum 75 mg carbidopa ou benserazide
- Ajout de dompéridone?
HTO, étourdissements
- S’assurer minimum 75 mg carbidopa ou benserazide
- Ajout de dompéridone?
- Voir symptômes non moteurs
Constipation
```
42
Quels sont les EI de la L-Dopa en stade avancé et les façons de les diminuer?
```
Somnolence
- 1 à 2 h post prise
- Moins que AD
Complications motrices
- Plus que les autres antiparkinsoniens
Hallucinations, confusion
- Moins que les autres antiparkinsoniens
- Tx: voir symptômes non moteurs
Trouble du contrôle des impulsions (rare)
Syndrome de dysrégulation dopaminergique (rare)
```
43
Quelle sont les interactions possibles avec la L-dopa?
Antiacides: Dissolution incomplète possible des cos de L-Dopa, absorption incomplète
Fer: Chélation de L-Dopa. Prendre 2h avant ou après L-Dopa
Nourriture
- Éviter si possible de prendre L-Dopa avec repas hautement protéinés, surtout en stade plus avancé. Au moins 40 minutes d’écart
- Attention à dénutrition chez les parkinsoniens!
44
La L-dopa est le gold standard car il est l'agent le plus efficace. Elle peut aussi être utilisé pour aider au diagnostic. Quels sont les effets sur la MP et quel est le risque le plus élevé?
Améliore la rigidité et la bradykinésie
Effet moindre sur tremblements
Amélioration initiale (parole, déglutition, instabilité posturale) puis quand maladie progresse moins d'effet.
Le risque le plus élevé est le développement de complications motrices.
45
concernant la L-Dopa
a) quand est-ce un premier choix en monothérapie?
b) peut-on le prendre avec de la nourriture
c) réponse sur le long terme?
a)
- Patient âgé > 60-70 ans
- Patient < 60-70 ans avec troubles cognitifs, comorbidité ou sx avec impact sur qualité de vie
b) oui même recommandé
c)
- Lune de miel : Bonne réponse pendant 2 à 5 ans
- Après 5 ans: environ 50 % ont complications motrices
46
Nommez les avantages des AD (4) et du L-dopa (4).
Agonistes dopaminergiques
Pas besoin d’être converti pour être efficace
Administration moins fréquente (T ½ plus longue)
Stimulation plus uniforme au niveau des récepteurs dopaminergiques (moins pulsatile)
Moins de complications motrices que L-Dopa
L-Dopa
Le plus efficace
Gold standard
Titration de dose plus rapide = réponse initiale plus rapide
Mieux toléré (surtout chez patients âgés)
47
Comment retirer la L-Dopa de façon sécuritaire?
Ne pas cesser de façon abrupte
- Retour des sx parkinsoniens
- Risque syndrome parkinsonisme- hyperthermie (rièvre, rigidité, confusion)
Cesser de façon progressive : 1/2-1 co q 3-7jours
Attention si ajout simultané de bloquant dopaminergique
Ex: antipsychotiques, métoclopramide
48
Comment se métabolise la dopamine?
La dopamine est métabolisée par deux systèmes enzymatiques (métabolites inactifs).
Méthylation par COMT →dérivé méthoxylé
Désamination par la MAO-B → dérivé acide
49
V ou F les Inhibiteurs de la CATÉCHOL-O-MÉTHYLTRANSFÉRASE (ICOMT) se donnent toujours en combinaison ?
```
F
Entacapone(Comtan®) co.
200 mg
ou
Levodopa/Carbidopa/Entacapone(Stalevo®
```
PAR CONTRE, IL EST INACTIF SI ADMINISTRÉ SANS L-DOPA!!
50
Quel est le mécanisme d'action des ICOMT?
Ils inhibent de façon réversible la COMT (une enzyme qui métabolise la L-Dopa en périphérie en métabolites inactifs) ceci résulte donc en:
↓ formation 3-O-methyldopa (3-OMD pourrait compétitionner avec L-Dopa pour absorption GI et passage BHE)
↑ biodisponibilité de L-Dopa
↑ [ ] L-Dopa au cerveau
51
```
Que pouvez-vous me dire sur...
a) F
b) T max
c) T1/2
d) élimination
du entacapone (ICOMT)?
```
a) F=35%
b) T max = 1h
c) T1/2 ≈ 1h (courte donc doit être donné svt = désavantage)
d) Fèces 90% (métabolites conjugués inactifs)
52
Donnez 5 avantages de la ICOMT?
```
Prolonge T1/2 d’élimination de L-Dopa
↑ biodisponibilité 30% L-Dopa
↓ temps off
↓ épuisement de fin de dose
Réduction de dose de L-Dopa peut être nécessaire… parfois 10-30% (en réalité pas vrm car si on en donne c'est que quantité de L-dopa pas suffisante donc veut ajouter ce rx pour aug efficacité)
```
53
Quelle est la poso des ICOMT et leur dose max?
```
Entacapone(Comtan®):
200 mg AVEC L-Dopa
Ajuster selon les sx
Max: 8 prises (1600 mg) par jour
(Max: 2000 mg en Europe* donc pas stressant si atteint cette dose)
```
Levodopa/Carbidopa/Entacapone (Stalevo®) :
Max 8 cos par jour (10 cos en Europe)
54
Quels sont les EI des ICOMT?
Augmentation des effets de L-Dopa surtout
- Diarrhée ( svt part après qq sems mais peut être sévère après 4-16 sem, rare. si persiste cesser tx)
- Dyskinésie à surveiller
augmentation possible aussi de: No/Vo, Constipation, HTO, étourdissements, Hallucinations
Coloration urine, sueur, salive (orange-brun) (imp)
Si écrasé, coloration orangée dents-dentiers (imp)
55
Quelles sont les interactions possibles avec les ICOMT?
Rx métaboliséspar COMT
épinéphrine, norépinéphrine, isoprotérénol, dopamine, dobutamine
Précaution car risque tachycardie, arrythmies, hypertension
Cesser la veille de chirurgie par prudence.
56
Comment retirer de façon sécuritaire les ICOMT?
Aucun sevrage nécessaire en théorie
Arrêt brusque peut toutefois ressembler à retrait LD, surtout si LD cessé
Donc idéal est retrait progressif
57
Nommez 3 molécules étant des inhibiteurs de la monoamine oxydase-B (IMAO-B).
- Selegiline (Eldepryl®) 5 mg
- Rasagiline(Azilect®) 0,5 mg et 1 mg
- Safinamide (Onstryv®) 50 mg et 100 mg (nouveau de cette année)
58
Différenciez les rôles de MAO-B et MAO-A.
MAO-B:
Désamine DOPAMINE au cerveau
MAO-A:
Désactive les catécholamines (adrénaline) et les vasopresseurs alimentaires (tyramine)
Désamine dopamine, noradrénaline et sérotonine au cerveau
59
Mécanisme d'action des IMAO-B?
Inhibition sélective de monoamine oxydase (MAO) B seulement donc ↑ dopamine au cerveau. (donc quand L-dopa a traverser BHE elle se transforme en DA mais MAO la transforme en autre molécule inactive. IMAO empêche ça pour aug conc de DA dans cerveau). voir p. 80 ya une deuxième enzyme qui joue aussi.
60
V ou F les IMAO-B se lie de façon irréversible?
F
Selegiline (durée= 1-3 jours) et Rasagiline (durée= 1 sem) se lient de façon irréversible
mais Safinamide de façon réversible
61
Quel IMAO-B formes des métabolites actifs lors de son premier passage hépatique et quels sont ses métabolites ?
le Selegiline
Parmi les métabolites actifs (désalkylation):
l-amphétamine
l-méthamphétamine
(formes SL et transdermique évitent PPH mais non disponibles au Canada)
62
**Par quel CYP se fait métaboliser la Rasagiline?
Métabolisme hép. CYP 1A2 métabolites inactifs
63
Le mécanisme d'action du Safinamide est un peu différent des autres IMAO-B, expliquez.
IMAO-B RÉVERSIBLE et hautement sélectif
- Environ 5000 fois plus IMAO-B vs A
- Propriétés dopaminergiques
Inhibition activité-dépendante des canaux Na+ et Ca+
- Inhibe la relâche de glutamate
64
Indications des IMAO-B?
Sélégiline(Eldepryl®) et Rasagiline(Azilect®) : Monothérapie ou adjuvant
Safinamide(Onstryv®)
- Adjuvant à L-Dopa: tx d’appoint à L-Dopa chez les pts qui présentent des périodes OFF pendant un txt par une dose stable de L-Dopa
Stade précoce :Monothérapie possible, sauf safinamide. Moins efficaces que L-Dopa
Stade avancé: Peuvent être associés à L-Dopa
65
**V ou F, on peut donner la selegiline jusqu'à QID?
F
max 5mg BID et au DÉJEUNER DINER car si donne au souper pt va moins bien dormir car se transforme en l-amphétamine et l-méthamphétamine
deux autres IMAO-B =die
66
V ou F les IMAO-B sont tous des rx d'exception?
```
F
- Sélégiline = Liste régulière RAMQ
- Rasagiline = Rx exception
Pour les personnes atteintes de MP avec fluctuations motrices, malgré une dopathérapie (doit déjà avoir L-dopa). Coût élevé.
- Safinamide. Non évalué. Coût élevé.
```
67
À quelle dose les IMAO-B deviennent-ils non sélectifs (A+ B)?
Selegiline: > à 10 mg
Rasagiline : > à 2 mg
Safinamide: hautement sélectif, dose??
68
Quels sont les EI du Selegiline?
```
Nausées
Céphalées
Insomnie*, nervosité*
Confusion
Hallucinations
↑ effets L-Dopa si en association : HTO, étourdissements, dyskinésies
```
69
Quels sont les EI du Rasagiline?
Syndrome grippal
Douleurs articulaires
Dépression
↑ effets L-Dopa si en association: Nausées, HTO, étourdissements, Dyskinésies
Pas spécifique mais globalement mieux toléré que sélégiline. Toutefois, peu utilisé. car pas super comme effet pharmacologique.
70
Quels sont les EI du Safinamide?
Dyskinésies légères à modérées (mais prolongerait pt le temps sans dyskinésie)
Chutes
Infx urinaire
No
Globalement mieux toléré que sélégiline
71
Quels sont les interactions possibles avec les IMAO-B?
- Syndrome sérotoninergique(SS)
- Crise hypertensive
- inhibiteur du CYP 1A2 pour Rasagiline
voir p. 94 è 98 pour + d'explications important va sy!
72
Comment retirer les IMAO-B de façon sécuritaire?
Sélégiline et rasagiline
Aucun sevrage nécessaire car irréversible anyway
Effet disparaît en 2-3 semaines
Safinamide
Diminuer à 50 mg die x 1 semaine avant de cesser. Probablement progressif car réversible
73
V ou F la rasagiline aurait certaine propriétés de neuroprotection?
F
certaines preuves mais évidences insuffisantes pour supporter ou réfuter utilisation comme neuro-protecteur. Bref, pas prouvé.
74
Nommez-moi 4 anticholinergiques?
- Procyclidine (Kemadrin®) caps par Galenov car compagnie a cesser production.
- Benztropine (Cogentin®)
- Trihexyphenidyl (Artane®)
- Éthopropazine (Parsitan®)
75
Quel est le mécanisme d'action des anticholinergiques dans la MP?
Chez une personne normale, il y a un équilibre entre la neurotransmission de la dopamine (DA) et de l’acétylcholine (Ach). Chez les parkinsoniens la perte de DA amène une augmentation relative de sensibilité à l’Ach au niveau du striatum ce qui cause des tremblements chez les pts.
Les anticholinergique vont donc bloquer les récepteurs cholinergiques (antagonistes) ce qui aura comme effet de diminuer les tremblements.
Savoir que on débute à petite dose et augmente selon la tolérance et l'efficacité.
76
**Quels sont les EI des anticholinergiques? (savoir par coeur)
```
Sécheresse de la bouche
Tachycardie
Rétention urinaire
Constipation
Vue brouillée (mydriase)
Confusion, hallucinations, troubles cognitifs
```
Incidence d’EI élevée chez patient âgé!
77
Quel anticholinergique est...
a) un stimulant, le moins antichol
b) le plus sédatif
c) stimulant, le plus antichol
d) peu utilisé
a) Procyclidine
b) Benztropine
c) Trihexyphenidyl
d) Éthopropazine
78
Quels sont les CI et précautions des anticholinergiques?
```
Glaucome à angle fermé
Hypertrophie bénigne de la prostate
Rétention urinaire
Démence (troubles cognitifs)
Obstruction gastro-intestinale
```
Patient de 60-70 ans et plus…
- Critères de Beers, STOPP-START. Rx potentiellement inappropriés
79
Quelles sont les interactions possibles avec les anticholinergiques?
```
Attention avec autres Rx avec effets anticholinergiques
Antidépresseurs tricycliques
Antihistaminiques 1ère génération
Antimuscariniques urinaires
Antispasmodiques
```
80
Concernant les anticholinergiques...
a) est-ce un 1er choix?
b) efficacité?
c) pour quelle population?
d) autre indication que MP?
a) Pas un premier choix! (surtt solution temporaire au début)
b) 30% chez 70% des pts. Tremblement au repos presque exclusivement
c) Pts de moins de 60 ans avec sx prédominants de tremblement. N’est pas recommandé en gériatrie.
d) Prise en charge des sx parkinsoniens d'origine médicamenteuse
81
Comment cesser de façon sécuritaire les anticholinergiques?
Ne pas cesser de façon abrupte car :
- Risque rebond cholinergique (voir sx p.120)
- Malaises, asthénie, étourdissements, hypotension, tremblements
Donc cesser de façon progressive en 1-2 semaines
82
L' Amantadine (Symmetrel®) peut être utilisé dans la MP mais aussi pour une autre indication. Laquelle?
Prévention et traitement des infections causées par le virus de l'influenza A
commercialisé pour ça en 1960 et en 1970 on a découvert des propriétés antiparkisoniennes.
83
Quel est le mécanisme d'action de l'amantadine?
Mécanisme exact non élucidé
antagoniste du récepteur glutamatergique N-méthyl-D-aspartate (NMDA)
↑ libération de dopamine
↓ recapture de dopamine
stimuler les récepteurs dopaminergiques
effet anticholinergique
84
**Que pouvez-vous me dire sur l'élimination et le temps de demi-vie de l'Amantadine ?
Le T ½ varie bcp en fonction de la fonction rénale:
- 12-16h (fonction rénale normale)
- 29 h (≥ 60 ans en santé)
- 7-10 jours (IR terminale)
donc penser que personnes âgés svt prob rénaux et donc va falloir ajuster.
Él. Urine 80-90% inchangé
85
Quels sont les EI indésirables de l'Amantadine?
NAUSÉES, vomissements
Confusion, hallucinations (anticholinergique)
HTO, étourdissements
Insomnie, CAUCHEMARS
Livedo réticulaire (1-5%)
Oedème membres inférieurs
majuscules = deux + caractéristiques avec ce rx
86
Qu'est-ce que le Livedo réticulaire?
un EI qui arrive chez 1 à 5% des pts sous Amantadine:
Décoloration violacée -bleuâtre de la peau, en forme de maille (voir p.126)
Souvent sur les veines des jambes
Inoffensif, sans dlr, plus esthétique le problème
87
Quelles sont les indications possibles de l'Amantadine dans la MP?
Principale utilité: Diminution des dyskinésies induites par la L-Dopa!!
Peu efficace: Améliorer l’akinésie, la rigidité et les tremblements. N’est pas un 1er choix selon lignes directrices
88
Chez quels pts faut-il faire preuve de prudence avec l'amantadine? (précautions)
```
ATCDs hallucinations, délire
IR
Glaucome à angle fermé non traité
ATCDs de convulsion
Patients âgés… mais pas CI (juste donner plus petite dose possible)
```
89
Quelles sont les interactions à surveiller avec l'Amantadine?
Attention avec autres Rx avec effets anticholinergiques. Dont les anticholinergiques antiparkinsoniens!
90
Comment cesser l'Amantadine de façon sécuritaire?
Ne pas cesser de façon abrupte
- Risque exacerbation des sx parkinsoniens
- Retour des dyskinésies ++
- Délirium, hallucinations, dépression, anxiété, stupeur, paranoïa
Cesser de façon progressive sur quelques semaines
91
Quelles sont les interactions globales entre les antiparkinsoniens?
```
Augmentation des effets dopaminergiques:
Nausées
HTO
Hallucinations, confusion
Dyskinésies associées à L-Dopa (sauf amantadine et anticholinergiques)
```
92
Quels sont les Rx qui peuvent interagir avec presque tous les antiparkinsoniens? (pas certaine si c'Est ça la diapo p.133)
```
Antidopaminergiques
- Antipsychotiques sauf clozapine (quétiapine…)
- Prochlorpérazine
- Métoclopramide
Alcool et sédatifs (somnolence ++)
Antihypertenseur ou Rx qui causent HTO
- Effet additif HTO
```
93
Quelle est la prévalence des complications motrices chez les pts au stade avancé de la MP?
- Après 2-5 ans de L-Dopa ad 50 % ont complications motrices
| - Après 10 ans de L-Dopa 80-100% en ont.
94
Quels sont les facteurs de risques de développer des complications motrices sous la L-Dopa?
```
Dose quotidienne élevée de L-Dopa
Début de Parkinson à un jeune âge
Durée de la MP
Sévérité de la maladie
Sexe féminin
```
95
V ou F une fois les complications motrices en place, il est impossible de les renverser complètement même avec de la médication?
V
| Amélioration possible mais impossible de renverser complètement
96
lir ep. 137 à 140! important!
j'suis lâche fais une qts si t'Es motivé!
97
Différenciez ces 3 termes:
a) OFF
b) ON
c) ON avec dyskinésies?
a) Ressent les sx de la maladie. Sous-traité
b) Pas ou peu de sx moteurs. Est dans la fenêtre thérapeutique
c) Surtraité
VOIR P.142!!
98
***Quelles sont les complications motrices les plus fréquentes?
voir p. 145
Épuisement de fin de dose (WearingOFF)
- Bradykinésie, retour des tremblements…
- Baisse de l’effet de L-Dopa dans les 4h suivant la dernière dose (↓ durée d’action)
Réponse tardive (delayedON) : prend son cos mais agit pas en 20 mins... + 30, 1h, 2h avant effet)
Fluctuation imprévisible de la réponse (ON-OFF) : Transitions rapides et erratiques entre périodes ON et OFF. pt peut être en train de marcher et bloque d'un coup pendant 5 mins et repart.
Dyskinésies: «Trop ON»
99
V ou F, les off sont assez fréquents chez les pts et peuvent durer plusieurs heures?
V
Sondage auprès de 3000 patients
65% ont OFF ≥ 2h/jr
>20% ont OFF > 4h/jr
100
Quelles sont des solutions pour réduire les épuisement de fin de dose (wearing OFF)?
```
Besoin global = ↑ dopamine
Réduire intervalle (peut être difficile pour observance)
Augmenter dose
- risque dyskinésie
- peut-être pas effet plus longtemps…
```
101
Quels rx auraient le plus de données quant à la diminution des épuisements de fin de dose? (Wearing OFF)?
```
Entacapone
- 1 à 1,5h de moins OFF /jr
- peut aug dyskinésie, on peut réduire dose de 20% de L-Dopa
IMAO-B
- Dyskinésies possibles aussi.
- Selegiline : eu de données de qualité, donc non recommandé
- Rasagiline et safinamide: 1,5h de moins OFF /jr
Agonistes dopaminergiques
- Dyskinésies possibles aussi.
- 1,5 -2h de moins OFF /jr
- risque EI +++
+ voir p.150
```
102
Quoi faire si une période de fin de dose (Wearing OFF) est très sévère? (rescue treatment)
Écraser les comprimés de Sinemet et mélanger boisson gazeuse… (va agir + vite car milieu acide)
Administrer magistrale de Sinemet par voie intrarectale… (boff)
Apomorphine ($$$)
103
Quelles peuvent être les causes d'une réponse tardive (délayer ON)?
Gastroparésie
Absorption erratique
Compétition avec acides aminés
H Pylori… (hypothèse)
104
Quelles sont les solutions pour diminuer les réponses tardives (délayer ON)?
Croquer les cos
Prendre à jeun + boissons gazeuses(Attention dysphagie)
S’assurer que patient prend assez eau (cos doivent se rendre dans l’estomac)
Restriction en protéines
Apomorphine ($$$)
Éviter les épuisements de fin de dose…
Éradiquer le H Pylori…
105
Que peut-on essayer d'ajouter pour aider les pts qui ont des fluctuation imprévisible de la réponse (ON-OFF)
ICOMT
AD
IMAO-B
Apomorphine ($$$)
on peut essayer mais bon imprévisible donc très différent selon les pts
106
Concernant les dyskinésies...
a) Quelle est la prévalence après 5 ans sous L-Dopa?
b) sx plus fréquent de dyskinésies?
c) rx en monothérapie qui en cause le +?
a) Plus fréquent lorsque début MP jeune. début MP:
- < 40 ans: 95 %
- 60-70 ans: 26 %
- > 70 ans: 16 %
b) Mvt involontaires choréiformes (membres, tête, cou, tronc)
c) L-Dopa > agonistes dopaminergiques > IMAO-B
107
Quelles sont les 3 types de dyskinésies possibles?
```
Dyskinésie reliée au pic de dose
Dyskinésie biphasique
- Début et fin de dose
Dyskinésie dystonique
- Contractures musculaires
- Apparition plus tardive qu’autres dyskinésies
```
108
Comment diminuer les dyskinésie reliée au pic de dose?
```
L-Dopa
- Fractionner la dose
- Diminuer la dose
- Diminuer autre médicament qui augmente effet DA (ICOMT, AD, IMAO-B)
Amantadine : 1er choix
Clozapine
```
109
Quelles sont les solutions possibles pour les complications motrices sévères?
Apomorphine
Perfusion de Duodopa® (voir p. 162 à 164 imp!)
Chirurgie
110
Quels sont les symptômes non-moteurs en période OFF
```
Anxiété
Attaques de panique
Akathisie
Douleur
Fatigue
Hallucinations
Irritabilité
Palpitations
Pensée ralentie
Sudation excessive
Tachypnée
```
111
Pourquoi dit-on que l’arrêt brusque de pro-dopamine, un vrai danger?
Risques de:
Akinésie aiguë
Syndrome parkinsonisme-hyperthermie
- Semblable à syndrome neuroleptique malin (Fièvre, Rigidité, Confusion)
voir p.167 comprend pas... jsuis vrm tanner de ce PP... -,-
112
conclusion...
Il est important de connaître et comprendre
Les mécanismes d’action des médicaments et la relation avec la dopamine
Les différents agents utilisés et surtout:
- Les différences entre les classes et les agents de chaque classe
- Les effets indésirables communs et uniques
- Quel agent utilisé selon le stade de la maladie
