Les médicaments antithrombotiques Flashcards
(36 cards)
Le mot «anticoagulant» est employé pour désigner trois catégories distinctes de substances. Lesquelles?
- Les médicaments anticoagulants.
- Les substances utilisées pour anticoaguler ex vivo les prises de sang comme les chélateurs du calcium (citrate, EDTA), et l’héparine.
- Les «anticoagulants circulants» associés à un anticorps antiphospholipide
Quels sont les anticoagulants disponibles ?
Les anticoagulants disponibles sont:
- les héparines,
- les antivitamines K (AVK),
- les anticoagulants directs.
Leur effet anticoagulant se fait en inhibant différentes cibles.
- Les facteurs II,VII. IX et Xpour les AVK
- Les facteurs IIa etXa via l’antithrombine pour les héparines
- Le facteur IIa ou le facteur Xa spécifiquement pour les anticoagulants directs.
Quelle est la complication la plus fréquente des anticoagulants?
Les complications hémorragiques.
C’est la complication de loin la plus fréquente de tous les anticoagulants et aucun anticoagulant n’y échappe. Elle peut survenir non seulement chez des patients « trop anticoagulés » mais aussi chez les patients anticoagulés en zone thérapeutique. Souvent dans ces cas, mais pas toujours, on trouvera un facteur de risque associé (exemple : ulcus duodénal ou traumatisme crânien récent). C’est pourquoi il faut toujours s’assurer, lorsqu’on prescrit anticoagulant, que les bénéfices surpassent les risques de saignement.
Que doit-on évaluer avant de prescrire un anticoagulant?
- Obtenir une démonstration objective de la thrombose ou de l’embolie, car la clinique ne suffit pas.
- Rechercher un déficit préexistant de l’hémostase (histoire de cas, TCA, INR, numération plaquettaire).
- Vérifier la fonction rénale (voie d’excrétion principale pour HBPM et AOD) et hépatique.
- S’assurer qu’il n’y a pas de contre-indication absolue ou relative à l’anticoagulothérapie.
- Prévenir les complications hémorragiques :
- En recherchant si le patient appartient à un sous-groupe à risque élevé d’hémorragies.
- Par diverses mesures, d’abstention surtout :
- pas d’aspirine,
- pas de biopsie d’organe, par exemple.
Quelles sont les contre-indications de l’anticoagulation?
Quels sont les mécanismes d’action de l’héparine?
L’héparine est un polysaccharide sulfaté de la famille des glycosaminoglycans. L’héparine standard (non fractionnée) est une préparation hétérogène où les chaînes polysaccharidiques varient entre 5000 et 30 000 daltons (moyenne : 15 000 environ). L’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est produite par fragmentation des chaînes d’héparine standard en une fraction plus homogène et de poids moyen d’environ 5000 daltons. Le fondaparinux (Arixtra), est un fragment très court de la molécule d’héparine (pentasaccharide).
- L’héparine standard, l’HBPM et le fondaparinux ont besoin de l’antithrombine pour produire leur effet anticoagulant.
- Les héparines se lient à AT qui se liera ensuite à la thrombine ou au facteur Xa. La liaison à l’héparine accélère énormément (1000 à 2000 fois) la formation du complexe [AT + enzyme coagulante]
- Pour inhiber le Xa les molécules d’héparine peuvent lier seulement l’AT. C’est l’AT qui liera ensuite le Xa pour provoquer l’inhibition. Par conséquent, les fragments courts d’héparine contenus dans les HBPM et dans l’héparine standard inhibent le Xa. Le fondaparinux, de par ses très courtes chaines (pentasaccharides) peut seulement inhiber le Xa.
- Pour inhiber la thrombine, les molécules d’héparine doivent lier à la fois l’AT et le IIa ce qui nécessite des fragments d’héparine plus longs. Par conséquent, les HBPM, qui ont des fragments en moyenne de 5000 daltons, sont moins efficace pour inhiber le facteur IIa. Ceci explique pourquoi l’héparine standard est deux à quatre fois plus puissante que les HBPMs pour inhiber la thrombine.
Quelles sont des caractéristiques communes à toutes les héparines?
Toutes les héparines :
- Doivent être injectées
- Circulent dans le sang immédiatement (injection intraveineuse) ou progressivement (injection sous-cutanée).
- Une fois dans la circulation, les héparines anticoagulent le sang immédiatement.
- Comme l’héparine standard est plus puissante que les HBPMs pour inhiber la thrombine, les doses thérapeutiques d’héparine standard allongent franchement le temps de céphaline activé, ce qui n’est pas le cas avec les doses thérapeutiques des HBPMs.
Quelles sont les contre-indications aux héparines?
Ce sont celles de tous les anticoagulants. Une réaction antérieure à l’héparine (thrombopénie ou allergie) est aussi une contrindication.
Quelles sont les caractéristiques de l’héparine standard?
L’héparine non fractionnée se combine à de nombreuses protéines plasmatiques, à la surface des plaquettes, aux cellules endothéliales et aux macrophages. Cette liaison est très variable et responsable de l’effet imprévisible de l’héparine. En conséquence on observe :
- Une absorption variable et une biodisponibilité sanguine incomplète après injection par voie sous-cutanée.
- Une importante variabilité de l’action anticoagulante.
- L’obligation qui en résulte d’exercer une surveillance biologique («monitoring») pour maintenir le patient hépariné à l’intérieur d’un écart thérapeutique défini («zone thérapeutique»).
- Aux doses thérapeutiques, la demi-vie sanguine de l’héparine standard est variable.
En quoi consiste le monitoring de l’héparine standard?
L’héparinothérapie doit être surveillée et ajustée par des contrôles sanguins périodiques. Le temps de céphaline activé est le test habituel.
Le temps de Quick est presque totalement insensible aux niveaux d’héparinémie thérapeutiques, et le temps de thrombine est beaucoup trop sensible.
Le dosage de l’anti-Xa peut être utile dans des cas exceptionnels. Le temps de céphaline activé a une sensibilité variable à l’héparine selon les réactifs et équipements utilisés. La zone thérapeutique correspond à 0,3 à 0,7 U/mL anti-Xa. La zone recommandée pour plusieurs réactifs de TCA est de 1,5 à 2,5 fois la valeur normale du test, mesurée en secondes. Chaque laboratoire de coagulation doit donc faire savoir aux cliniciens quelle est la «zone thérapeutique» propre à sa méthode de TCA.
En quoi consiste le protocole d’héparinothérapie avec l’héparine standard?
L’héparine s’administre en bolus suivi d’une perfusion. La zone thérapeutique est atteinte plus rapidement si le bolus et la perfusion sont calculés en prenant en considération le poids du malade plutôt que d’utiliser une dose fixe.
Le TCA doit être fait habituellement six heures après un changement de posologie, et une fois par jour durant tout le traitement car la réponse du patient à l’héparine peut se modifier.
La plupart des centres utilisent des protocoles qui permettent au personnel infirmier d’ajuster le débit de l’héparine en fonction du TCA.
L’héparine standard peut aussi s’utiliser en prophylaxie à des doses moindres. Dans cette situation, un monitoring n’est habituellement pas indiqué.
Que peuvent être les effets secondaires de l’héparine standard?
-
Thrombopénie
- S’observe dans 1 à 3% des cas.
- C’est une complication grave.
-
Diminution du taux de l’antithrombine
- L’antithrombine diminue à environ 65 % de la normale après quelques jours. Ce n’est pas le bon moment pour mesurer le taux de base de l’antithrombine du patient.
-
Ostéoporose
- Complique occasionnellement une héparinothérapie sous-cutanée prolongée, en grossesse par exemple.
- Peut même donner des fractures des corps vertébraux ou des côtes.
-
Allergies
- Elles s’observent occasionnellement.
Quelles sont les caractéristiques des héparines de bas poids moléculaire (HBPMs)?
On parle des HBPMs parce qu’elles sont nombreuses et préparées selon des méthodes différentes. Elles ont en commun :
- une longueur de leurs chaînes polysaccharidiques nettement plus courte que celle de l’héparine standard;
- d’être toutes des anti-Xa efficaces via l’action de l’antithrombine;
- d’être relativement moins puissantes pour inhiber la thrombine.
Quels sont les avantages des HBPMs sur l’héparine non fractionnée?
La réduction de la longueur des chaînes polysaccharidiques modifie substantiellement les propriétés pharmacologiques des HBPMs et leur confère plusieurs avantages sur l’héparine standard. Les HBPMs ont une affinité diminuée:
- pour les protéines plasmatiques de l’inflammation aiguë,
- pour la surface des macrophages, des cellules endothéliales et des plaquettes.
Il en résulte que, comparativement à l’héparine standard, les HBPMs ont les avantages suivants :
- Une biodisponibilité plus grande et un taux de récupération dans le plasma plus élevé.
- Une demi-vie plasmatique plus longue et comportant moins de variabilité individuelle.
- Conséquemment, un degré d’anticoagulation plus prévisible et plus uniforme avec des doses fixes.
- Un monitoring sanguin n’est pas nécessaire.
Quelle est la posologie habituelle des HBPMs?
Les doses des HBPMs sont définies soit en unités anti-Xa/kg, soit en mg/kg. Les doses varient d’une HBPM à l’autre. Les HBPM les plus utilisées avec leurs doses respectives pour le traitement des thromboembolies veineuses sont:
- Daltéparine (FragminRx) 200U/kg par jour
- Enoxaparine (LovenoxRx) 1.5mg/kgpar jour
- Tinzaparine (InnohepRx) 175U/kg par jour
Les HBPMs sont administrées à doses thérapeutiques fixes aux 12 ou 24 heures. C’est là un très gros avantage par rapport à l’héparine standard. Ceci rend possible le traitement à domicile des thromboembolies veineuses en phase aiguë. Les HBPMs peuvent s’utiliser en prophylaxie à des doses moindres.
Quels sont les effets secondaires des HBPMs?
-
Ostéoporose
- le risque est plus faible qu’avec l’héparine standard.
-
Thrombopénie
- elle est moins fréquente qu’avec l’héparine standard; par contre, lorsque l’héparine standard a causé une thrombopénie immunitaire, on ne peut pas la remplacer par une HBPM, car on observe une réaction croisée dans 90 % des cas.
-
Allergies
- elles s’observent occasionnellement.
Quelles sont les propriétés distinctives de l’héparine standard et des héparines de bas poids moléculaire?
Quelles sont les caractéristiques du fondaparinux (ArixtraR)?
Cette molécule s’administre par voie sous-cutanée une fois par jour. Elle peut être utilisée dans la prévention et le traitement des thrombo-embolies veineuses et dans les syndromes coronariens aigus.
Quelle est une propriété importante des antagonistes de la vitamine K (AVK)?
Les antivitamines K sont aussi appelées les «anticoagulants oraux», parce qu’elles sont administrées par voie orale, contrairement aux héparines. Cette appellation n’est plus exclusive étant donné que plusieurs anticoagulants directs s’administrent aussi par voie orale.
Cette propriété leur confère un avantage appréciable sur les héparines pour le traitement et prophylaxie de longue durée, en particulier pour des sujets non hospitalisés.
En revanche, les antivitamines K n’anticoagulent pas le malade instantanément, contrairement aux héparines; il faut en effet 4 à 6 jours pour qu’elles produisent une anticoagulation pleinement efficace.
En quoi consiste la pharmacologie des AVK?
- Les AVK sont de petites molécules de la famille des coumarines. Dans la très grande majorité des cas c’est la warfarine (CoumadinR) qui est utilisée.
- Facilement absorbées par le petit intestin, les AVK se lient fortement à l’albumine plasmatique :
- 97 % de la warfarine est fixée à l’albumine, ce qui ne laisse que 3 % de fraction libre, laquelle est la fraction active, c’est-à-dire qui exerce l’action pharmacologique anticoagulante.
- Tout comme pour la vitamine K, c’est au foie que l’AVK agit. L’AVK n’exerce aucune action directe sur le sang. L’AVK antagonise la vitamine K en l’empêchant d’activer la carboxylase hépatique. La vitamine K est nécessaire pour que les protéines qu’on appelle vitamine K dépendantes, soit fonctionnelles. Ces protéines sont:
- quatre protéines de coagulation (facteurs II, VII, IX et X)
- deux protéines anticoagulantes, les protéines C et S
- L’AVK n’affecte aucunement la disparition du sang circulant des protéines vitamine K dépendantes, laquelle se produit conformément à leur demi-vie sanguine naturelle. La demi-vie plasmatique approximative des protéines de coagulation vitamine K dépendantes est la suivante :
- facteur VII : 6 heures
- facteur IX : 24 heures
- facteur X : 40 heures
- facteur II : 72 heures
- La demi-vie des protéines anticoagulantes vitamine K dépendantes est :
- protéine C : 8 heures
- protéine S : 48 heures
- L’objectif thérapeutique d’un traitement anticoagulant est de diminuer l’activité coagulante des quatre facteurs de coagulation vitamine K dépendants à environ 25 % de la normale. En conséquence, vu la demi-vie de ces quatre facteurs, il faut nécessairement plusieurs jours pour atteindre cet objectif.
Quelles sont les C-I des AVK?
Ce sont celles de tous les anticoagulants. Ils sont aussi contreindiqués en grossesse.
En quoi consiste le monitoring à faire avec les AVK?
L’INR est la bonne façon de rapporter le résultat d’un temps de Quick, surtout lorsqu’il s’agit d’évaluer un traitement avec une AVK.
Limitations de l’INR :
- Durant les trois ou quatre premiers jours de traitement avec une AVK, l’augmentation de l’INR reflète surtout la diminution du facteur VII. En effet, vu la demi-vie sanguine très courte du facteur VII par rapport aux autres facteurs, sa diminution est initialement démesurément importante par rapport à celle des facteurs IX, X et II. On peut alors voir un effet anticoagulant (allongement de l’INR) sans effet antithrombotique.
- L’effet antithrombotique recherché est atteint lorsque tous les facteurs sont diminués soit 4 à 6 jours après le début du traitement
Quelles sont les règles de conduite pratique du traitement avec une AVK?
On prescrit généralement 5 mg par jour de warfarine pour les deux premiers jours. Des doses plus fortes peuvent provoquer une anticoagulation excessive et des hémorragies.
Par la suite, le résultat de l’INR sert à déterminer la posologie appropriée. L’INR est mesuré chaque jour pour la première semaine, puis deux ou trois fois durant la deuxième semaine puis à intervalles de plus en plus longs. L’objectif est d’amener l’INR en zone thérapeutique ce qui correspond généralement à un INR entre 2.0 et 3.0.
Même si l’INR atteint la cible de 2.0, après 2 ou 3 jours, l’effet antithrombotique prend au moins 4 jours. C’est pourquoi il est important pendant les 4 à 6 premiers jours du début d’un traitement à la warfarine de poursuivre simultanément l’héparinothérapie intraveineuse ou l’HBPM (chevauchement). Lorsque l’anticoagulation est stable, la mesure de l‘INR est progressivement espacée jusqu’à un intervalle de quatre semaines, mais pas davantage car le traitement se déstabilise fréquemment et, le plus souvent, seul le contrôle de l’INR le révélera.
Qu’est-ce qui peut déstabiliser l’IRN lors de l’utilisation d’AVK?
Dans bien des cas, on n’identifie pas de cause. Pour y remédier, on augmente ou on diminue, selon le cas, la dose de warfarine de 15-20 % (en mg/semaine). Des changements de dose de plus de 30 % provoquent presque toujours une correction excessive de l’INR dans l’autre direction.
