Linfoma de Hodkin Flashcards
Harrison 21 edición (20 cards)
¿Qué es el linfoma de Hodkin?
Es una neoplasia maligna de linfocitos B maduros.
Representan el 10% de todos los
linfomas diagnosticados cada año.
Las tasas de curación son > 85%. La nueva dificultad en el tratamiento del HL es la toxicidad tardía relacionada con el tratamiento, que incluye una tasa alta de neoplasias malignas secundarias y enfermedad cardiovascular.
Epidemiología linfoma de Hodkin
-Es más frecuente en personas caucásicas que en las de raza negra y afecta más a los varones que a las mujeres.
Pico de incidencia máxima en la tercera década de la vida y otro en la novena.
-En conjunto, los tipos con esclerosis nodular y celularidad mixta componen casi 95% de los
casos.
-La infección por VIH es un factor de riesgo para el desarrollo de HL. Además, se ha sugerido un vínculo entre la infección por EBV (EpsteinBarr
Virus) y HL.
Clasificación de la OMS para el linfoma de Hodgkin
- Linfoma de Hodgkin nodular con predominio de linfocitos
- Linfoma de Hodgkin clásico(cHL) :
-Esclerosis nodular
-Rico en linfocitos
-Celularidad mixta
-Escaso en linfocitos
Célula de ReedSternberg (RS)
Son células grandes con
núcleo bilobulado y nucléolos prominentes rodeados de un infiltrado celular pleiomórfico.
Desde el punto de vista histológico, la célula HRS es diagnóstica de cHL.
En el estudio inmunohistoquímico a menudo son positivas para PAX5. . Expresan CD15 y CD30 en 85% y 100% de los casos, respectivamente.
Mecanismo por el que la célula HRS puede evitar la destrucción
inmunitaria en su microambiente inflamatorio y puede contribuir a la supresión inmunitaria generalizada en personas con HL.
La célula HRS interactúa con su microambiente mediante contacto celular directo y producción de factores de crecimiento y citocinas, lo que genera un ambiente celular circundante que la protege del ataque inmunitario del hospedador.
El 97% de las células HRS en el cHL aloja alteraciones genéticas en el locus PDL1 en el cromosoma 9p24.1, lo que resulta en la expresión excesiva de PDL1, el ligando para el receptor inhibidor PD1 de las células inmunitarias
Manifestaciones clínicas Linfoma de Hodkin
La mayoría de los pacientes se presenta con linfadenopatía palpable no sensible; en la mayoría de los casos, estos ganglios linfáticos están
en el cuello, región supraclavicular y axilas. Más de 50% de los pacientes tiene adenopatías mediastínicas en el momento del diagnóstico, que a
veces son la primera manifestación del proceso.
Un tercio de los pacientes se presenta con fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso, o síntomas “B”. En ocasiones, puede producir fiebre de origen desconocido. Esta forma de manifestarse es más frecuente en los ancianos con enfermedad de Hodgkin de celularidad mixta y localización abdominal.
En casos excepcionales, la fiebre dura días o semanas y, después de un intervalo afebril, vuelve a aparecer(fiebre de PelEbstein). A veces, el HL se presenta con manifestaciones inusuales que
incluyen prurito intenso e inexplicable; trastornos cutáneos como eritema nodoso y atrofia ictiosiforme; degeneración cerebelar paraneoplásica y otros efectos distantes en el sistema nervioso central (SNC); síndrome nefrótico; anemia hemolítica inmunitaria y trombocitopenia; hipercalcemia, y
dolor en ganglios linfáticos con la ingestión de alcohol.
Examen físico en pacientes con HL
En la exploración física
debe prestarse atención a los sitios accesibles periféricos de ganglios linfáticos, así como al tamaño del hígado y el bazo.
Pruebas de laboratorio HL
Biometría hemática completa con cuenta diferencial; velocidad de eritrosedimentación; química sanguínea que refleje la función de los órganos principales, incluida albúmina sérica, y pruebas para VIH y virus de hepatitis.
Herramientas para estadificación de Linfoma de Hodkin
La tomografía por
emisión de positrones y la tomografía computarizada se usan para la estadificación y son más exactas que la biopsia de médula ósea para valorar la afectación medular, ya que en el cHL la alteración de la médula tiende a ser en parches, por lo que puede pasar inadvertido en una biopsia unilateral de médula ósea. La valoración inicial de las personas con
enfermedad de Hodgkin o con linfomas no Hodgkin es parecida.
El sistema de estadificación que se utiliza es la clasificación de Ann Arbor
Sistema de estadificación de Ann Arbor para la enfermedad de Hodgkin
I Afectación de una sola región ganglionar o estructura linfoidea (p. ej., bazo, timo, anillo de Waldeyer)
II Afectación de dos o más regiones ganglionares en un mismo lado del diafragma (el mediastino se considera un solo sitio; los ganglios hiliares
se consideran “lateralizaciones” y la afectación de ambos lados corresponde al estadio II de la enfermedad)
III Afectación de regiones ganglionares o de estructuras linfoideas a ambos lados del diafragma
III1 Afectación subdiafragmática circunscrita al bazo, ganglios del hilio esplénico, ganglios celiacos o ganglios porta
III2 Afectación subdiafragmática extendida a los ganglios paraaórticos, iliacos o mesentéricos, más las estructuras afectadas en III1
IV Afectación de zona(s) extraganglionar(es) que rebasan las llamadas “E”
Más de una afectación extraganglionar en cualquier sitio
Cualquier afectación del hígado o de la médula ósea
A Sin síntomas
B Pérdida inexplicable >10% del peso corporal en los últimos seis meses antes de efectuar la estadificación
Fiebre inexplicable, persistente o recurrente con temperaturas >38 °C en el mes anterior
Sudoración nocturna profusa y recurrente en el mes anterior
E Una sola afectación, confinada a tejidos extralinfáticos, salvo el hígado y la médula ósea
Diagnóstico linfoma de Hodkin
El diagnóstico de HL se confirma cuando un hematopatólogo experto estudia una muestra de biopsia suficiente. El HL es un tumor que se
caracteriza por la presencia de células neoplásicas raras que se originan en los linfocitos B (genes de inmunoglobulina que se reacomodan, pero no
se expresan) en una tumoración que es, en su mayoría, un infiltrado inflamatorio policlonal, quizá una reacción hacia las citocinas producidas por
las células tumorales.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de una biopsia ganglionar sospechosa de HL comprende procesos inflamatorios, mononucleosis
infecciosa, linfomas no Hodgkin, adenopatías inducidas por difenilhidantoinato y neoplasias malignas no linfomatosas.
Pronóstico en la enfermedad avanzada:
International Prognostic Score (IPS)
Un punto para el sexo
masculino, edad avanzada (> 45 años), enfermedad en etapa IV, albúmina sérica < 4 g/100 mL, hemoglobina < 10.5 g/100 mL, recuento de leucocitos
≥ 15 000/μL y recuento de linfocitos < 600/μL, o < 8% del recuento de leucocitos. La supervivencia sin progresión a los cinco años varía de 88% para
pacientes sin factores de riesgo, a 62% para los que tienen cuatro o más factores, pero muy pocas personas tienen múltiples factores de riesgo.
Tx Linfoma de Hodkin clásico
La gran mayoría de pacientes con HL se cura con quimioterapia sola o con una combinación de quimioterapia y radioterapia. Las personas con enfermedad en etapa avanzada no se benefician con la adición de la radioterapia a la quimioterapia. Sin embargo, para la enfermedad en etapa temprana, el tratamiento con ambas modalidades se asocia a un pequeño descenso del riesgo de recaída, pero con un mayor riesgo de toxicidad tardía, que consiste en neoplasias secundarias, enfermedad
tiroidea y enfermedad cardiovascular y cerebrovascular prematura, lo que deriva en una mejoría mínima o nula en la supervivencia de largo plazo.
Mucho de este riesgo puede atribuirse a la radioterapia. Por tanto, la investigación actual del tratamiento del HL en etapa temprana se centra en
tratar de maximizar el resultado terapéutico sin usar la radioterapia.
ENFERMEDAD EN ETAPA TEMPRANA
El régimen de quimioterapia más usual para tratar el HL es ABVD (adriamicina [doxorrubicina], bleomicina, vinblastina y
dacarbazina). Este régimen se administra en semanas alternas, y cada ciclo incluye dos tratamientos.
Para la enfermedad con perfil de riesgo desfavorable, la omisión de la radioterapia después de la quimioterapia conlleva un aumento más significativo del riesgo de recaída, en comparación con la enfermedad de riesgo favorable, pero de nuevo sin cambios en la supervivencia general.
Para estas personas, las opciones terapéuticas son cuatro ciclos de ABVD seguidos de radioterapia en el campo afectado o seis ciclos de ABVD sola.
Las decisiones terapéuticas a menudo se basan en la extensión del campo de radiación y los factores de riesgo desfavorable; los pacientes con
enfermedad no voluminosa son elegibles para quimioterapia sola, si la radiación estuviera contraindicada por otra razón. Por lo general, la modalidad terapéutica combinada se ha utilizado en pacientes con enfermedad voluminosa, aunque cuando estas personas tienen un examen PET/CT negativo después de la quimioterapia, es probable que no se beneficien con la radiación adicional.
ENFERMEDAD EN ETAPA AVANZADA
Los pacientes con enfermedad en etapa avanzada no se benefician con la adición de radioterapia después de la respuesta completa a la
quimioterapia sola, y deben tratarse solo con quimioterapia. El régimen usado con más frecuencia en Estados Unidos es ABVD por seis ciclos.
Se han creado fármacos con acción en el eje PD1/PDL1 en un intento para reforzar el reconocimiento inmunitario de los tumores en el hospedador. En presencia de enfermedad recidivante, estos fármacos, que incluyen pembrolizumab y nivolumab, tienen tasas muy altas de respuesta y se
asocian a respuestas duraderas.
ENFERMEDAD RECIDIVANTE
A menudo, las personas que han recaído después de un primer tratamiento de HL todavía pueden curarse. En general, los enfermos que recaen después
de un esquema de quimioterapia antineoplásica eficaz no se curan con otro ciclo de quimioterapia administrado en las dosis habituales.
La quimioterapia de salvamento alternativa en dosis estándar, entonces, se administra para documentar la sensibilidad a la quimioterapia y para lograr la máxima reducción de la masa tumoral. En pacientes que responden por completo o casi por completo, el trasplante autólogo de médula
ósea puede curar a más de la mitad de ellos. Los regímenes de quimioterapia de salvamento estándar consisten en ICE (ifosfamida, carboplatino,
etopósido) o GND (gemcitabina, navelbina, doxorrubicina). Las nuevas combinaciones, que incluyen brentuximab con quimioterapia o con
inhibidores del punto de verificación inmunitario como nivolumab, han sido valorados con resultados tempranos prometedores. Para pacientes
con enfermedad en etapa temprana que no responden a la quimioterapia de rescate, la radioterapia puede ser muy eficaz para lograr la remisión;
Los inhibidores del punto de control inmunitario antiPD1, nivolumab y pembrolizumab, son eficaces en el HL recidivante, y muchas respuestas son duraderas. El trasplante autólogo de células madre puede ser una opción potencialmente curativa para pacientes que previamente mostraron enfermedad resistente a la quimioterapia.
Las combinaciones de fármacos
alquilantes como ChlVPP (clorambucilo, vincristina, prednisona y procarbazina) pueden mostrar actividad en pacientes con enfermedad resistentea ABVD. Además, la recaída después de un trasplante de médula ósea puede responder a vinblastina en dosis semanal baja como único fármaco.
SUPERVIVENCIA
Debido a la tasa muy alta de curaciones que se obtienen en personas con HL, ahora el principal objetivo de la investigación clínica son las
complicaciones a largo plazo de esta enfermedad.
Los efectos secundarios tardíos más graves son las segundas neoplasias malignas y las
lesiones cardiacas. En los 10 primeros años que siguen a la administración de un esquema de quimioterapia combinada con fármacos alquilantes y
radioterapia, los pacientes están expuestos a enfermar de leucemia aguda.
Otra complicación del tratamiento de HL que se ha convertido en un problema importante es el desarrollo de carcinomas. La radiación del mediastino también acelera las coronariopatías, y hay que
recomendar a los enfermos que reduzcan al mínimo los factores de riesgo coronario, como el hábito de fumar y las concentraciones altas de
colesterol. La radioterapia cervical aumenta el riesgo de aterosclerosis carotídea, apoplejía y enfermedad tiroidea, incluido el cáncer.
LINFOMA DE HODGKIN NODULAR CON PREDOMINIO LINFOCÍTICO
La célula semejante a HRS, o célula L&H
(linfocito e histiocito) o en “roseta de maíz”, es una proliferación clonal de linfocitos B que es positiva para los marcadores linfocíticos B CD45,
CD79a, CD20, CD19 y BCL2. No expresan dos marcadores habituales en las células HRS, CD30 y CD15.
Este linfoma tiende a tener una evolución crónica recidivante y a veces se transforma en linfoma grande difuso de linfocitos B, incluido un subtipo específico de linfoma grande difuso de
linfocitos B conocido como linfoma de linfocitos B rico en linfocitos T/histiocitos, que comparte un inmunofenotipo con la célula L&H. Su evolución
natural se parece más a la de los NHL de linfocitos B de crecimiento lento.
Las personas con NLPHL suelen ser varones (75%). Como en el cHL, la edad de distribución de los pacientes con esta enfermedad tiene dos picos,
pero a diferencia del cHL, estos picos incluyen niños y adultos de 30 a 40 años, respectivamente.
Las personas con enfermedad en etapa temprana al momento del diagnóstico deben tratarse con radiación definitiva. Esto se asocia a una supervivencia sin recaídas a 15 años de 82%. El tratamiento de pacientes con NLPHL en etapa avanzada es motivo de controversia. Algunos médicos están a favor de no administrar ningún tratamiento en pacientes asintomáticos y solo hacer un seguimiento riguroso, como en el NHL de linfocitos B de crecimiento lento.
Para los sujetos que necesitan tratamiento por la presencia de síntomas o signos de afectación funcional orgánica, se han
usado regímenes para cHL y para NHL de linfocitos B, incluidos ABVD y RCHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona).
Otros efectos secundarios tardíos consecutivos al tratamiento de HL
La radioterapia del tórax supone un alto riesgo para el desarrollo de hipotiroidismo y hay que vigilar a los enfermos por si aparece esta complicación; debe medirse de manera periódica la tirotropina para diagnosticar
el proceso antes de que comience a dar síntomas.
El síndrome de Lhermitte se observa en cerca de 15% de las personas que se han sometido a
radiación del tórax. Este síndrome se manifiesta porque la flexión del cuello produce una sensación de “descarga eléctrica” en las extremidades
inferiores. Debido a la corta edad a la que a menudo se diagnostica el HL, la infertilidad es una preocupación para los pacientes que se someten a
tratamiento para HL. Los regímenes de quimioterapia que contienen alquilantes causan infertilidad permanente en casi todos los varones. El riesgo
de infertilidad permanente en las mujeres que reciben quimioterapia con un alquilante depende de la edad; las mujeres más jóvenes tienen mayor
probabilidad de recuperar la fertilidad. La infertilidad es muy rara después del tratamiento con ABVD.
