Linfomas Flashcards
1
Q
Linfoma
*Dxx com TB e HIV (sintomas B)
A
- Origem do tecido linfoide (ou linfático) representado pelos linfonodos
- Podem infiltrar MO e outros tecidos
- Tec. linfoide é local onde habitam céls imunológicas (linfócitos B, T e NK) responsáveis pela resposta imune antígeno-específica
- Linfonodos, amígdalas, timo (maturação de linfócitos T), baço, placas de Player, MALT
- QC típico: Linfonodomegalia não dolorosa (cervical e supraclavicular), febre (>38ºC), sudorese noturna, perda de peso (>10% em 6meses)
2
Q
Linfonodos
A
- Gânglios linfátios onde passa a linfa
- Zona cortical (contém folículos linfáticos), paracortical e medular
- Folículos linfáticos: contém linfócitos B virgens vindo da MO que na resposta antigênica são estimulados formando centro germinativo e fazendo centroblastos e depois centrócitos (hipermutação somática).
- Após a resposta antigênica os linfócitos B de memória ficam na zona marginal para depois formarem plasmócitos e exercer atividade humoral.
- Zona paracortical: rica em Linfócitos T que seleciona e faz apoptose dos linfócitos B de memória anormais
3
Q
Anel de Waldeyer
A
- Formada pelas adenoides, amígdala faríngea, amígdalas palatinas e linguais
4
Q
Linfoma Não-Hodgkin
A
- Linfoma mais comum
- Mais periférico/ hematogênico (“do SUS”)
- Sintoma B mais frequentes: febre >38ºC, sudorese noturna, perda peso (>10% em 6 meses)
- Prurido Discreto
- Febre contínua e noturna
- Idosos - Prognóstico ruim
5
Q
Linfoma Não-Hodgkin
A
- Incidência entre 50-65 anos e homens
- Origem de linfócitos B (mais comum)/ T / NK
- Maioria é idiopática mas pode ter associação com várias outras causas (diferente do LH)
- Acomete mais frequente o anel de Waldeyer, epitrocleares e abdominais
- Faz mais acometimento extranodal (GI* e MO)
6
Q
Linfomas - Subtipos:
A
- Indolente (sobrevida - anos): Folicular (2º tipo mais comum, mais em idosas, diagnóstico tardio), varia de curativo a paliativo.
- Linfadenopatia insidiosa.
- Agressivo (sobrevida - meses): Difuso de grandes células B (MAIS COMUM, idosos), curativo em 40-60%
- Linfonodos de crescimento rápido
- Altamente Agressivo (sobrevida - semanas): Burkitt/Lifoblástico Pré-T (crianças), curativo em 50-80%
7
Q
Linfomas Não-Hodgkin na AIDS
*Principal fator de risco é dosagem de CD4
A
1, Linfoma B difuso de grandes células, tipo imunoblástico (mais comum)
- Linfoma de Burkitt (2º mais comum)
- Linfoma primário do SNC (CD4<50/mm3 e alta relação com vírus EB)
- Linfoma de cavidades serosas
8
Q
Linfoma Não-Hodgkin e Vírus Epstein-Barr
A
- Infectar linfócitos B e céls epiteliais da orofaringe e nasofaringe
- Linfoma de Burkitt (predomino nas regiões equatoriais africanas) e linfomas relacionados à AIDS
9
Q
LNH e associações com algumas doenças:
A
- Vírus Ebstein-Barr,
- AIDS (linfoma B de alto grau aumenta 100x a chance),
- Transplante de órgãos sólidos (30-60x em coração e pulmão)
- HTLV (linfoma de céls T)
- Helicobacter pylori (linfoma MALT)
- Vírus herpes 8 (Sarcoma de Kaposi)
- Sd. de Sjögren e Tireoidite de Hashimoto (linfoma MALT)
- Doença celíaca (linfoma de céls T ou EATL) e doença intestina imunoproliferativa
- Herbicidas, radiação ionizante, solventes, resinas de cabelo
- TTO do Linfoma de Hodgkin (20x chance de ter LNH)
10
Q
LNH - Pior Prognóstico
A
- Paradoxo Prognóstico: “vive muito, cura pouco” OU “vive pouco, cura muito”
- Idade > 60 anos; LDH elevado; Status de performance ≥2; estágio clínico Ann Arbor III ou IV e acometimento extranodal >1
11
Q
LNH - Pior Prognóstico
A
- Paradoxo Prognóstico: “vive muito, cura pouco” OU “vive pouco, cura muito”
- Idade > 60 anos;
- LDH elevado;
- Status de performance ≥2; estágio clínico Ann Arbor III ou IV
- Acometimento extranodal >1
12
Q
Estadiamento de ANN- ARBOR modificado
*Serve para LNH e LH
A
- Compromete 1 cadeia ou estrutura linfonodal (baço,timo)
- ≥2 cadeias no mesmo lado do diafragma
- Comprometimento de regiões linfonodais dos dois lados do diafragma
- Acometimento extranodal distante (fígado, MO)
13
Q
LNH Indolente - Linfoma Folicular de células B
*Infiltração folicular homogênea (centrócitos)
A
- 2ª causa de LNH
- Derivado do folículo germinativo linfonodal formando centrócitos
- Idade média de 60 anos e mulheres
- Linfadenomegalia insidiosa e regressão espontâena intercalados com crescimento linfonodal
- Pode ocorrer transformação em um linfoma B agressivo (linfadenopatia de crescimento rápido, sintomas B e infiltração extrnaodais)
14
Q
LNH - Linfoma Linfocítico Pequeno
A
- Forma linfomatosa da LLC
- Derivado de linfócito B maduros “virgens” sem competência imunogênica
- Hipogamaglobulinemia
15
Q
LNH Indolente- Linfoma Linfocítico Pequeno
A
- Forma linfomatosa da LLC
- Derivado de linfócito B maduros “virgens” sem competência imunogênica
- Hipogamaglobulinemia
16
Q
LNH Indolente- Linfoma MALT
A
- Primário das mucosas é o mais comum o gástrico
- Surge de complicação de doenças inflamatórias benignas que estimulam formação de tecido linfoide na mucosa: gastrite crônica por HP, Poli-infestação parasitária, Tireoidite de Hashimoto e Sd. Sjogren
- Dor epigástrica, náusea, vômito, plenitude pós-prandial, perda ponderal e sangue oculto nas fezes.
TTO: erradicação do HP (ATB + IBP), radio/cirurgia total
17
Q
LNH Agressivo - Linfoma Difuso de Grandes Células B
*Principal linfoma associado ao HIV (75%)
A
- Derivado de linfocitos B em transformação blastica dos centros germinativo, que já tiveram contato antigênico (centroblastos - grandes céls não clivadas)
- Subtipo mais associado é o linfoma B imunoblástico
- Crescimento rápido em cervical ou abdomem e preferência pelo TGI
- Sobrevida em 5 anos significa cura do tumor
- Marcador CD45
18
Q
LNH Altamente Agressivo - Linfoma de Burkitt
- Massas de crescimento rápido, sintomáticas e manifestações compressivas e LDH elevado
- Cura em 60% e resposta dramática à PQT
- Pode invadir o SNC*
A
- 2ª forma mais comum da infância (1ª é linfoblástico de céls pré-T)
- Raro em adultos, exceto se HIV positivo (2º causa mais comum 25%)
- Possui 3 formas:
- Esporádica: 11 anos, meninos, acomete TGI (ileocecal)
- Endêmica africana: equatorial/cinturão da malária, associação com vírus Epstein-Barr com massa mandibular ou facial
- HIV +: lindafenopatia e mais sintomas B
- Histopatológico: céu estrelado
- Imunofenotipagem: CD10, CD21 (V. EB)
19
Q
LNH Linfoma T Indolente - Micose fungoide
*Linfomas T, pré-T ou NK constitui só 15% dos LNH
A
- Linfoma T helper (CD4 +) cutâneo primário
- Entre 55-60 anos e homens
- É o mais comum linfoma T cutâeo primário
- Estágio 1 (pré-micótico): lesões pele inespecíficas e biópsia s/ dx de linfoma
- Estágio 2: placas eritematosas múltiplas infiltrativas e descamativas heterogêneas, biópsia de linfoma
- Estágio 3: lesões vegetantes (tumoral) vermelho-acastanhada que ulceram.
- Eritrodermia esfoliativa difusa
20
Q
LNH Linfoma T Indolente - Micose fungoide
A
- Síndrome de Sézary é uma variante da micose fungoide com eritrodermia esfoliativa e no sg periférico de linfócitos com núcleos cerebriformes (céls Sézary)
- Biópsia: microabscesso de Pautrier com infiltrado linfocitario
- Imunofenotipagem: CD4
- TTO depende do estágio: tópicos, imunoterapia, romidepsina (noda e/ou visceral)
21
Q
LNH Linfoma T Altamente Agressivo - Linfoma Linfoblástico de Células Pré-T
A
- Mais comum em cças (40%)
- Derivado das céls pré-T em transformação presente no timo
- Massa mediatinal, crescimento rápido, derrame pleura/ cardíaco, obstrução traqueal.
- Pode disseminar para SNC
- Cura em 60% em cças
22
Q
LNH Linfoma T Altamente Agressivo - Linfoma/Leucemia de Células T HTLV-1 associado
A
- Pior prognóstico
- Vírus HTLV-1: via sexual, transfusional, desconhecida
- Derivado de linfócitos T helper CD4+ após infecçao pelo vírus
- Pode ter a forma aguda leucêmica: linfócitos com núcleo em folha de trevo/flor
23
Q
LNH - Tratamento
A
- Indolentes (“cura pouco, vive muito”): são diagnósticados na fase avançada/ incurável da doença sendo expectante e trata só se sintomáticos (rituximab)
- Agressivo: se localizada radio + QT, mas se disseminados só QT
24
Q
Linfoma de Hodgkin
A
- Centralizado/ Contiguidade (inicia mais na cervical*, supraclavicular, mediatino e raro extranodal)
- Dor no linfonodo com ingestão de alcool
- Prurido refratário/ Eosinofilia***
- Febre de Pel-Ebstein (Irregular)
- Acomete mais Jovens - Possuim um bom prognóstico
- Pessoas imunossuprimidas tem mais risco de desenvolver
25
Linfoma de Hodgkin
1. Possui dois picos de maior incidência: 1º entre 20-30 anos e 2º entre 50-60 anos
2. Acomete mais homens, mas seu tipo histológico mais comum (esclerose nodular) tem preferência por mulheres jovens
3. Tem alta chance de cura
26
Linfoma de Hodgkin
* Biopsia excisional do linfonodo mais acometido e os profundos tem maior rendimento da biópsia
* Classificação de Ann Arbor para manejo terapêutico
1. Possui a célula de Reed-Sternberg: célula grande, de citoplasma abundante e núcleo bilobulado, e nucléolos eosinofílicos*.
1. 1. Semelhante aos olhos de coruja
1. 2. Não é patognomônico (mononucleose infecciosa, carcinomas, LNH e sarcomas)
1. 3. Para ser feito o diagnóstico é necessário as cels RS + pano de fundo formado por linfócitos, plasmócitos e osinófilos
2. Imunifenotipagem: CD15, CD30 (LH clássico) e CD20 (LH com predomínio linfocitário)
3. Na Imuno-histoquímica há expressão de uma proteína vo vírus Epstein-Barr
27
Subtipos do Linfoma de Hodgkin
1. LH Clássico (CD15 e CD30):
1. 1. Esclerose Nodular (65%): é o mais comum e ocorre mais em mulher jovem, 2º melhor prognóstico e acomete mais mediatino
1. 2. Celularidade Mista (25%): mais comum com HIV e EBV, possui mais sintomas B.
1. 3. Predomínio "Rico" Linfocitário (5%): melhor prognóstico
1. 4. Depleção linfocitária: pior prognóstico, mais raro e ocorre mais em idosos
2. LH com predomínio linfocitário (CD 20): muito mais raro
28
Linfoma de Hodgkin - Manifestações Clínicas
1. Adenomegalia móveis e elásticas, em região cervical, supraclavicular e mediatinal
2. Sintomas B: febre, sudorese noturna e perda ponderal >10% do peso
3. Febre de Pel-Ebstein: febre alta alternada sem febre
4. Prurido (eosinofilia) e dor linfonodal com álcool
4. Anemia N/N e leucocitose, linfopenia, trombocitose
5. Cura em 60-95% dos casos
6. TTO: localizado radio + QT e disseminado só QT (esquema ABVD)
29
Discrasias Plasmocitárias
1. Mieloma Múltiplo e Macroglobulininemia de Waldenström
2. Clones plasmocitários se acumula na MO (MM) ou um clone linfoplasmocitário se acumula no tecido linfoide + MO (MW)
3. Constituem neoplasias derivadas dos plasmócitos (céls B com diferenciação terminal)
4. Plasmócitos produzem e secretam imunoglobulinas (= anticorpos) que se multipla no organismo produzindo imunoglobulina "monoclonal"
30
Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado
1. Componente M é encontrado em 1% da população, sendo 5% em >70 anos e em 60% a doença não pe detectada.
2. Gamaglobulinas (ou imunoglobulinas/ anticorpos) são composta por 4 cadeias polipeptídicas: 2 cadeias pesadas (IgG,IgA,IgM,IgD e IgE) e 2 leves (kappa e lambda)
31
Mieloma Múltiplo
1. Neoplasia plasmocitária (linfócitos B já especializados e de memória/plasmoblasto) formados no tecido linfoide
1. 1. Plasmoblasto sai do tecido linfoide e migra para MO, onde se transforma em plasmóctio, células altamente capaz de produzir anticorpos
2. Mais comum em homens >50 anos e negros
3. Secreta ↑ imunoglobulinas (que é específica para apenas 1 único tipo de agressor) e que ↑ atividade inflamatória
4. ↑ Produção de cadeias leve que ficam em excesso
32
Mieloma Múltiplo - Marcos:
Plasmocitose Medular + Gamopatia Monoclonal + Lesões de órgão-alvo (anemia, lesões óssea lítica, hipercalcemia e insuficiência renal)
33
Mieloma Múltiplo - Patogênese
1. Proliferação dos plasmócitos saídos dos tecidos linfoides na MO
2. Características: assincronia mucleocitoplasmática, plasmócitos grandes, binucleados ou trinucleadas com vacúolos citoplasmáticos (Células de Mott)
3. Células do mieloma se proliferam na MO ocupando espaço e inibe proliferação de eritroblastos (pancitopenia) e ativam células osteoclásticas (inibe osteoblástica)
4. Monossomia do 13, trissomia do 9 e translocações.
5. Deleção do 17p é de pior prognóstico
34
Mieloma Múltiplo
1. Pico Monoclonal de Imonoglubilinas (↑ resposta inflamatória)
2. Eletroforese de proteínas- Compoente M ≥ 3 g/dl
3. Possui mais globulina do que albumina (mão em rock' roll e não "susse" que é o normal)
4. Imunoglobulinas mais comuns: IgG (mais comum em 52% e de melhor prognóstico), IgA, Cadeia Leve e IgD (mais rara -2% e pior prognóstico)
35
Mieloma Múltiplo - Clínica (CARO)
*Acomete múltiplos focos da MO funcionantes (ossos*)
1. C álcio >10,5-11mg/dl (↑ atividade osteoclástica e inibe osteoblastos, pode ocorre hipercalcemia e hipercalceúria)
2. A nemia N/N com Roleaux (ocupação medular com inibição da eritropoiese)
3. R im (IRC devido cadeia leve, proteinas de Bence Jones, na urina, e IRA devido cálciuria, além de ter amiloidose e ác. úrico)
4. O sso (lesões lítica em esqueleto axial e crânio com FA e Cintilografia NORMAIS)
36
Mieloma Múltiplo - Clínica Óssea
*Cintolografia e FA normais (não há neoblastos pois são inibidos, dxx com metástases ósseas)
1. Lesões ósseas (MO mais funcionante em costelas, vertebras,crânio, esterno, pélvica)
2. Dor óssea intermitente e refratária à AINE, em região lombar e extremidades torácicas e irradias para mmii sugerindo racidulopatia.
3. Rx: lesões líticas arrendodadas do tipo "insuflantes" (punched out - também pode ser encontrado em metástases óssea do CA mama,pulmao e tireoide)
3. 1. Dor óssea movimento-dependente (na metástase é contínua e noturna se surgir no MM sugere fratura)
3. 2. Poupam os pedículos vertebrais
4. 3. nas costelas tem aspecto "pontilhado"
37
Mieloma Múltiplo - Clínica Infecções
1. Imunoglobulinas está elevado devido componente M, mas, as Ig normais estão baixas predispondo à infecções
2. Principal causa de morte no MM é a infecção bacteriana
3. Hipogamaglobulinemia funcional
4. Ig do componente M não possui função
5. Imunossupressão por ↓ imunidade humoral, pois há só 1 único anticorpo específico e não múltiplos como é normal (é monoclonal e não policlonal)
38
Mieloma Múltiplo - Rim do Mieloma
1. Cadeias leves da Ig, proteína de Bence Jones, leva lesões irreversível às céls dos túbulo proximal
2. MM é a causa mais comum de Síndrome de Fanconi em adultos
2. 1. Bicarbonatúria, ATR II, aminoacidúria, glicosúria, hipofosfatemia e hipouricemia
39
Mieloma Múltiplo - Alteração Renal
1. Principal causa de IRC: Proteínas de cadeias leve de Bence Jones
2. IRA: Hipercalciúria
3. Síndrome Nefrótica e IRC: Amiloidose
4. Nefropatia por ácido úrico: Síndrome de lise tumoral
40
Mieloma Múltiplo - Clínica
1. Compressão medualr: acometimento vertebral, céls mieloma invadem canal espinhal
2. Crise hipercalcêmica: principal causa de alteração do estado mental, com Diabetes Insipidus Nefrogênica
3. Polineuropatia periférica
4. Hiperviscosidade
41
Mielo Osteosclerótica (Síndrome POEMS)
* ≠ de MM, apresenta lesões esquelética com blástico (hipotransparência no Rx)
* Curso indolente e menor nº de lesões óssea.
* Pode estar associada à Dç de Castleman (adenopatia hiperplásica angiofolicular)
1. P olineuropatia: sensitivo-motora simétrica com incapacidade física
2. O rganomegalia: hepatoesplenomegalia c/s/ linfadenopatia
3. E ndocrinopatia: hipogonadismo
4. M ieloma: gamopatia monoclonal IgA ou IgG
5. S kin: hiperpigmentação, hipertricose, telangiesctasias, pletora e acrocianose
42
Pesquisa do Componente M (paraproteína M) para Diagnóstico de Mieloma Múltiplo
1. Eletroforese de proteínas
2. Pico alto e estreito de M e albumina normal mas menor
3. Quantificação M > 3 g/dl é sugestivo de MM ou macroglobulinemia de Waldenström
4. Quanto maior a dosagem do componente M pior o prognóstico do MM
5. Componentes M do MM: IgG (52% é omais comum), IgA (21%), Cadeia leve isolada (16%) e IgD (2% e mais grave). NÃO POSSUI IgM é presente só na Macroglobulinemia de Waldeström
6. Componente M urinário (proteína de Bence Jones) não costuma ser detectado na eletroforese urinária, mas aparece na imunoeletroforese
43
Mieloma Múltiplo - Critérios Diagnósticos
*Independe de um componente M no soro e/ou urina
1. Biópsia de MO ≥ 10% Plasmócitos + 1 sintoma do "CARO" (hipercalcemia, anemia, IR, lesões ósseas líticas) OU Biópsia MO ≥10% plasmócitos + 1 dos Biomarcadores
2. Biomarcadores: Plasmocitose medular ≥60% OU dosagem de cadeia leves livres no soro com relação "envolvidas"/cadeia "não envolvidas" ≥100 OU presença de >1 lesão focal vista por RM
44
Gamopatia Monoclonal de Significado Indetermiado
* 1% da população
* Dxx com MM
1. Proteína M sérica <3 g/dl
| 2. Plasmócitos na
45
Mieloma Múltiplo - Prognóstico e Estadiamento (ISS)
1. Sobrevida média de 5 anos
2. ISS: Albumina e Beta-2-Microglobulinemia (inversamente proporcional ao prognóstico)
2. 1. Estágio 1: Alb. ≥ 3,5 g/dl e b-2-microglobulina ≤3,5mg/dl
2. 2. Estágio 2: Alb <3,5 e b-2-microglob entre 3,5-5,5
2. 3. Estágio 3: albumina qualquer e b-2-microglob. ≥5,5
46
Mieloma Múltiplo - Tratamento
1. QT (RVD): lenalidomina + bortezomib + dexametasona
1. 1. Elevado risco de Neuropatia Periférica
1. 2. Se QT bem sucedida: Transplante Autólogo de MO (consolidação da resposta terapêutica)
2. Crise hipercalcemica: SF + furosemia + corticoterapia + bifosfonado
3. IRA: SF + plasmaférese
47
Macroglobulinemia de Waldenström
*Linfoma linfoplasmocitário é a própria macroglobulinemia de Waldenström, sob a forma de linfoma
1. Discrasia plasmocitária maligna mais rara que MM
2. Homens entre 50-70 anos
3. Caracterizado pela presença de IgM monoclonal (macroglobulina) produzida por um clone linfoplasmocitário (cél. intermediária entre linfócito B e o plasmócito)
4. Medula com linfócitos plasmocitoide com ↑ IgM
5. Gamopatia com PICO monoclonal IgM
48
Macroglobulinemia de Waldeström - Clínica
1. Insidiosa
2. Adenopatia + Hepatoesplenomegalia
3. Síndrome de hiperviscosidade (clínica mais comum): cefaleia, vertigem, alterações visuais
4. Fadiga, indisposição
5. Predisposição à sangramento: epistaxe
6. Pele com nódulos, pápulas, vasculite leucitoclástica (púrpura palpável),
7. Síndrome de Schinitzler: Lesões urticariformes + hiperostose + febre intermitente (pico monoclonal IgM)
8. Polineuropatia periférica
49
Macroglobulinemia de Waldeström - Tratamento
1. Rituximab (anti-CD20) e se avançada QT recombinante e refratária transplante autólogo de céls hematopoiéticas.
2. Hiperviscosidade: Plasmaférese
50
Macroglobulinemia de Waldeström - Síndrome de Hiperviscosidade
(Normal é até 1,8)
1. Prejuízo de fluxo orgânico cerebral e retiniano, sobrecarga cardíaca e alterações hemostasia
2. Cefeleia refratária, tonteira, vertigem, diplopia e sonolência
3. Fundoscopia: vasos em "salsicha" (veias retiniana com dilatações e constrições), hemorragia, papiledema
3. Epistaxe, gengival
4. Dsscompensação da ICC
51
Macroglobulinemia de Waldeström - Clínica
1. Crioglobulinemia por IgM: fenômeno de Raynaud, cianose ou gangrena
2. Crioaglutinina (hemólise)
3. Diástese hemorrágica
4. Anemia N/N com rouleaux
5. Hiperuricemia, pseudo-hiponatremia, aumento LDH e beta-2-microglobulina
52
Macroglobulinemia de Waldeström - Diagnóstico
1. Componente M do tipo IgM (detectado pela eltroforese e tipada pela imunoeletroforese) com encontro das céls neoplásicas na MO
2. MO 90% comprometida, padrão difuso ou nodular de infiltrado plasmocitoide monoclonal
3. Aspirado "seco"
4. Imuno-histoquímic: marcadores de céls B - CD20
53
Neutropenia Febril
* Risco de >80% nos pacientes hematológicos
* Deve ser encarada como infecção grave, sendo que maioria pode não ter nenhuma infecção
1. Emergência Médica por não haver proteção contra infecções
2. Início do ATB em até 1 hora a partir do diagnóstico geralmente monoterapia
3. Causada pela toxicidade da QT que ata tecidos de alta taxa de replicação (MO e mucosas) e não só céls malignas
4. Febre geralmente é o 1º sinal de infecção
5. Idosos devem ser avaliados e usar tto empírico mesmo se não houver febre
54
Neutropenia Febril
1. Neutropenia: queda de neutrófilos circulante (polimorfonucleares + bastões)
2. PMN: formas maduras com núcleo plurissegmentado, dos neutrófilos
3. Bastões: formas jovens, imaturas, recém-liberadas da MO
4. Neutrófilos: resposta imune primária (inata) e fagocitar bactérias/fungos
5. Associada à plaquetopenia compõe a principal expressão clínica da toxicidade medular "aplasiante" da QT
6. Mucosite (toxicidade ao epitélio das mucosas): quebra barreira, abrindo portas para germes da microbiota normal do TGI* (translocação bacteriana/fungica para circulação sistêmica)
55
Neutropenia Febril
1. Neutrófilos (Segmentados e Bastões) <500/mm3 + 1 pico ≥38,3ºC medida única
ou ≥ 38ºC por mais de 1 hora (aferição oral ou axilar >37,8C medida única)
1.1. Ou <100/mm3 com previsão de queda abaixo de 500/mm3 nas próximas 48 horas
56
Causas de Febre NÃO infecciosa em "neutropenia febril"
1. Tromboflebite
2. Medicamentos
3. Febre tumoral
4. Reação transfusional
5. Doença enxerto versus hospedeiro
57
Causas de Basofilia
1. LMC
2. Reações alérgicas
3. Metaplasia mieloide
4. Policitemia Vera
5. Pós- esplenectomia
6. Hipotireoidismo
7. Anemia Hemolítica Crônica
58
Bactérias mais encontradas na Hemocultura na Neutropenia Febril
1. Gram-positivos (57%): principal é o Staphylococcus coagulase-negativos*; S. aureus (MRSA); enterococcus; S. pneumoniae e S. pyogenes
2. Gram-negativos (34%): E. coli; Klebsiella; Enterobacter; Pseudomonar aeruginosa; Citrobacter e Acinetobacter
3. No BR há uma incidência maior de germes Gram-Negativos e multirresistentes (ESBL - , MRSA +, KPC -, VRE +)
59
Infecções Fúngicas na Neutropenia Febril
1. Após 1ª semana há incidêcia maior de infecções fúngicas por leveduras (Candida)
2. 2º semana: fungos filamentosos (Aspergillus e Fusarium)
3. Há maiori risco após neutropenia prolongada >7 dias
60
Tratamento Empírico Internamento na Neutropenia Febril
1. Iniciar ANTES dos resultados das culturas
2. Critérios Clínicos de ALTO RISCO
3. Principal causa de febre é por translocação de enterobactérias como a Pseudomonas*, que é resistente há vários medicamentos
4. Possuem boa resposta à cefalosporina a indicada é Cefepime
61
Critérios Clínicos de ALTO RISCO em Neutropenia Febril
*Apenas um já é critério de alto risco
1. Expectativa de neutropenia >7 dias
2. Disfunções orgânicas crônicas (DPOC,IRC,cirrose)
3. Alt. aguda homeostase (instab. hemodinâmica, confusçao mental, hipoxemia, IRA, insuf. hepatica)
4. Sintomas GI compatíveis com mucosite intensa (dor abdominal, náuseas, vômitos e/ou diarreia)
5. Sinais de infecção em cateter venoso profundo (flogose local)
62
Critério Clínicos de BAIXO RISCO em Neutropenia Febril
*Devem preencher TODOS
1. Expectativa de neutropenia <7 dias
2. Ausência de: disfunções orgânicas crônicas; alterações aguda da homeostase; sintomas GI compatíveis com mucosite intensa; e sinais de infecção em cateter venoso profundo.
63
Exames Obrigatórios em toda Neutropenia Febril
1. Duas hemoculturas em sítios diferentes
2. Hemograma completo
3. Ur e Cr
4. Eletrólitos
5. Aminotransferases e bilirrubinas
64
Imunoglobulinas
*são anticorpos (linfócitos B especializados = plasmócitos de memória)
1. IgA: predominante nas secreções, presente nas salivas e lágrimas
2. IgD: está presente em baixas concentrações (<10 Mg/dL) mas não atravessa a barreira placentária assim com IgA,IgE e IgM
3. IgE: participa da resposta de hipersensibilidade imediata (tipo 1) e está envolvida em respostas alérgicas e contra diversos parasitas. Possui menores concentrações no corpo normal mas elevada em quadros alérgicos, atópicos e parasitários.”
4. IgM: molécula grande, algo peso molecular, ativa o complemento pela via clássica
5. IgG: representa 80% das imunoglobulinas séricas e é principal responsável pra resposta imune 2a, após a reexposição ao antígeno (resposta de memória imunológica). Única que atravessa a barreira placentária
65
Alto Risco: Drogas IV, internação hospitalar
* Empírico*
* Após hemoculturas + ajustar em função do antibiograma
* Ajuste de acordo com infecção associada
1. Culturas + ATB: Cefepime EV
2. Gram + (infecção de pele, cateter, pneumonite, hipotensão, história colonização por MRSA): Cefepime + Vancomicina EV
2. 1. Não fazer Vancomicina de rotina, só nos casos acima
3. Sem melhora em 4-7 dias: + Antifúngicos (anfotericina, voriconazol, caspofungina)
4. Empírico com cobertura antipseudomonas deve ser mantido até neutrófilos >500 e afebril por 48hrs
5. Retirada do cateter se infecção associada
66
Baixo Risco: Drogas IV ou VO considerar TTO AMBULATORIAL
1. Terapia dupla: Ciprofloxacina + amoxicilina/clavulanato
2. Indicações:
neutropenia <7 dias, sem disfç orgânicas crônicas; alt. aguda da homeostase; sintomas GI e infecção em cateter venoso.
67
Drogas usadas na cobertura "empírica" de germes multirresistentes
1. MRSA (S. aureus resistente à meticiclina): Vancomicina, linezolida ou daptomicina
2. VRE (Enterococcus resistente à vancomicina): linezolida ou daptomicina
3. ESBL (bactérias produtoras de betalactamases com espectro estendido): carbapenêmicos
4. KPC (bactérias produtoras de carbapenemase): polimixina/colistina ou tigeciclina
68
Prevenção para Neutropenia Febril
1. Higienização das mãos com álcool gel: PRINCIPAL medida preventiva para disseminação de germes multirresistentes
2. Alimentos bem cozidos
3. Quarto individual com pressão positiva com filtro HEPA
4. Cuidados com a pele: banho todos os dias e limpar região perineal, evitar tampões vaginais
5. Higiene oral
6. Contraindicado plantas e animais no quarto de neutropênicos
69
Linfoma de Zona Marginal Esplênico
1. Associado à infecção com o Vírus da Hepatite C
| 2. Cura da hepatite C pode produzir remissão da neoplasia
70
Linfoma MAIS relaiconado ao HIV
1. Linfoma difuso de grandes células B (75%), agressivo, sendo seu subtipo mais associado o linfoma B imunoblástico
2. 2º mais comum é o Linfoma de Burkitt (25%), altamente agressivo, e afeta aqueles com contagem de CD4 elevada (>200/mm3) e sem infecções oportunistas
71
Imunofenotipagem - Associações
1, Hemoglobinúria Paroxística Noturna: CD 55, CD 59
2. Leucemia Mieloides: CD13, CD 33
3. Linfoma Hodgkin: CD 15, CD 30
4. Linfoma Difuso de Grandes Células B: CD 20
5. Célula Tronco: CD 34, HLA-DR
72
Lesão Expansiva Intracraniana em HIV positivos
1. Neurotoxoplasmose
| 2. Linfoma Primário do SNC
73
Mieloma Múltiplo INDOLENTE
1. Proteina monoclonal ≥ 3 g/dl e/ou 10-60% de células plasmáticas na MO
2. Sem evidência de lesões de órgãos-alvo ou outros achados definidores de Mieloma e ausência de amiloidose
