MAA 2: Inflammation chronique, inflammation granulomateuse et guérison des plaies

Question 1

D’où vient l’inflammation chronique ?

Answer 1

Le processus d’inflammation aiguë permet à l’organisme humain de détruire complètement l’infection ou le traumatisme qui a déclenché la réaction inflammatoire et mener, si possible, à une réparation complète des tissus lésés. Cependant, dans certaines situations, ce retour à la normale est impossible: inflammation chronique

Question 2

Résume en quelques points l’inflammation chronique :

Answer 2

1) destruction tissulaire
2) infiltration par des cellules inflammatoire
3) prolifération des vaisseaux sanguins
4) production de tissus fibreux pour tenter de réparer les dégâts

Question 3

Granulomateuse est un type;

Answer 3

D’inflammation

Question 4

Définis inflammation chronique

Question 5

L’inflammation chronique, par définition, a une durée plus longue que l’inflammation aiguë puisqu’elle est secondaire à la présence d’un stimulus persistant. Énumérez les trois grandes catégories de conditions dans lesquelles une inflammation chronique est suceptible de se produire et donnez un exemple de maladies pour chacune de ces conditions.

Answer 5

• Les infections persistantes : par exemple, la tuberculose.
• Les maladies auto-immunes : par exemple, le lupus érythémateux, où l’individu forme une réaction immunitaire contre lui-même.
• L’exposition à du matériel potentiellement toxique étranger non-dégradable : par exemple, l’accumulation pulmonaire de particules de silice = silicose).

Question 6

Pouvez-vous énumérer et décrire brièvement les trois événements qui surviennent simultanément dans un foyer d’inflammation chronique.

Answer 6

1. Infiltration surtout par des cellules inflammatoires mononucléées (macrophages, lymphocytes, plasmocytes). On appelle ces cellules «mononucléées» pour les distinguer des «polynucléaires» qui se retrouvent surtout dans l’inflammation aiguë. Bien que toutes ces cellules ne possèdent qu’un seul noyau, celui des polynucléaires est très irrégulier et sur une coupe histologique, ces cellules semblent posséder plusieurs noyaux. Celui des cellules mononucléées est rond et apparaît unique en coupe histologique.
2. Destruction tissulaire persistante, soit par le stimulus nocif ou par les cellules inflammatoires.
3. Tentatives de réparation des tissus par deux phénomènes principaux, la formation des nouveaux vaisseaux sanguins (angiogénèse) et la formation de collagène (fibrose).

Question 7

Nommez et décrivez brièvement les rôles des différents types de cellules qu’on peut retrouver dans un site d’inflammation chronique (6):

Answer 7

1. Macrophage
   - destruction des microbes et des phagocytes
   - sécrétion de médiatrices de l’inflammation (cytokines) ainsi que divers facteurs de croissance qui augmentent la destruction tissulaire, la prolifération vasculaire, la fibrose et la réaction immunitaire par l’activation des lymphocytes T.
2. Lymphocytes:
   - Réactions immunitaires avec production d’anticorps, réactions cellulaires immunes ou non-immunes, production de cytokines pour activer les macrophages.
3. Plasmocytes:
   - production d’anticorps
4. Eosinophiles:
   - phagocytose
   - production de facteurs pouvant détruire les parasites
5. Neutrophiles
   - destruction des microbes
   - production d’enzyme
6. Fibroblastes
   - synthèse de collagène

Question 8

Expliquez la différence entre un monocyte, un macrophage et un macrophage activé..

Answer 8

Toutes ces cellules proviennent d’un précurseur commun situé dans la moelle osseuse, le site de production des cellules sanguines.

• Lorsqu’elles sont présentes dans le sang, il s’agit de monocytes.
• Après migration dans les tissus, elles deviennent des macrophages, cellules plus grosses que les monocytes et capables de phagocytose.
• Après stimulation appropriée (entre autres par des produits sécrétés par les lymphocytes), les macrophages deviennent plus gros, augmentent leur activité métabolique, leur capacité à la phagocytose, la destruction des microbes et la sécrétion de produits biologiquement actifs. Il s’agit alors de macrophages activés.

Question 9

Vous êtes externe en stage de pneumologie et vous passez rendre visite au pathologiste avec le pneumologue afin d’observer au microscope une lame histologique d’une biopsie pulmonaire d’un patient qui a eu une exposition chronique à l’amiante. On vous explique que ce sont les macrophages alvéolaires des poumons qui tentent désespérément de phagocyter (« d’ingérer ») ce matériel exogène. Pouvez-vous nommer d’autres organes où les macrophages ont un rôle important?

Answer 9

Les macrophages sont normalement dispersés de manière diffuse dans la plupart des tissus conjonctifs et se trouvent également dans des organes où ils peuvent avoir différentes appellations tels que:
- le foie (cellules de Kupffer)
- la rate et les ganglions lymphatiques (histiocytes)
- le système nerveux central (cellules microgliales)
- poumons (macrophages alvéolaires)

Ensemble, ces cellules constituent le système phagocytaire mononucléaire, également connu sous le nom ancien de « système réticuloendothélial ». Dans tous les tissus, les macrophages agissent comme
- des filtres pour les particules
- les microbes et les cellules sénescentes
- ainsi que les cellules effectrices qui éliminent les microbes dans les réponses immunitaires cellulaires et humorales

Question 10

Décrivez trois mécanismes pouvant expliquer l’augmentation du nombre de macrophages dans un site d’inflammation chronique.

Answer 10

1. Recrutement continu de nouveaux macrophages provenant de la circulation sanguine.
2. Prolifération locale de macrophages.
3. Immobilisation des macrophages qui sont déjà sur place, empêchant leur départ.

Question 11

D’après vous, pourquoi le macrophage est-il considéré si important dans le processus d’inflammation chronique ?

Answer 11

Le macrophage est considéré comme la cellule la plus importante dans l’inflammation chronique à cause des multiples rôles qu’il peut jouer et des nombreux produits qu’il peur sécréter. En résumé voici ces rôles :

1. Phagocytose des substances toxiques, irritantes ou agents infectieux
2. Sécrétion de produits causant la destruction des tissus
3. Sécrétion de produits causant de la fibrose et angiogénèse
4. Rôle clé dans les phénomènes inflammatoires non immuns, mais aussi dans la présentation des antigènes au début de la réaction immunitaire et dans la phase effectrice de l’immunité cellulaire (hypersensibilité retardée, sujet d’un autre module d’auto-apprentissage).

Question 12

L’inflammation granulomateuse se retrouve dans les tissus enflammés qui contiennent des structures microscopiques appelées granulomes. Que sont-elles ?

Answer 12

des amas de cellules inflammatoires mononuclées, surtout des macrophages que l’on appelle des cellules epithelioides

Question 13

Quel est l’intérêt de reconnaître un granulome

Answer 13

L’intérêt de reconnaître ce type d’inflammation est qu’elle n’est présente que dans un nombre restreint de maladies, ce qui peut permettre de poser un diagnostic étiologique précis.

Il existe 2 types de granulomes (voir MAA 3).

Question 14

Quels sont les deux types principaux de granulomes? Mentionnez quelques étiologies possibles pour chacun des types.

Answer 14

1. Les granulomes à corps étranger.
2. Les granulomes immuns.

Question 15

Les granulomes à corps étranger

Answer 15

se forme autour de corps étrangers inertes, par exemple des fils de suture en matière synthétique

Question 16

Granulomes immuns

Answer 16

• Résultent de l’activation des macrophages dans le cadre d’une réaction d’hypersensibilité retardée.
• retrouver dans plusieurs types de maladies, infectieuses ou non.
• Un exemple classique de maladie granulomateuse est la tuberculose.
• La séquence des événements impliqués est celle de la réaction d’hypersensibilité retardée.

Question 17

Quels sont les différents types de cellules qu’on peut retrouver dans un granulome ?

Answer 17

1. Petits macrophages.
2. Macrophages à cytoplasme abondant « épithélioïdes ».
3. Macrophages multinucléés « cellules géantes ».
4. Lymphocytes.
5. Parfois des plasmocytes et neutrophiles.

Question 18

Vous avez fait l’ablation de l’appendice d’un jeune homme il y a dix jours et il revient à la clinique externe de l’hôpital pour faire enlever ses points de suture. Après avoir enlevé ses sutures cutanées, il vous demande qu’est-ce qu’il arrivera des points de suture profonds que vous avez utilisé pour refermer la paroi abdominale. Ces sutures sont en fibres synthétiques et vont demeurer en place pour le reste de la vie de ce patient. Expliquez-lui le type de réaction inflammatoire qui se développera autour des sutures.

Answer 18

Cette situation est un exemple de formation de granulome à corps étranger. Ces granulomes se forment autour de produits inertes que les macrophages sont incapables de digérer. Étant recouvertes de macrophages, ces particules étrangères sont moins dommageables pour les tissus, et peuvent persister pour la vie durant. Des granulomes semblables peuvent se former autour de structures qui ne sont pas vraiment des corps étrangers. Par exemple, on peut en retrouver dans la peau au pourtour de kystes rompus, les macrophages étant alors activés par la kératine contenue dans le kyste et qui est en contact avec le derme.

Question 19

Pourquoi pensez-vous qu’on accorde tant d’importance à distinguer l’inflammation chronique granulomateuse des autres types d’inflammation chronique ?

Answer 19

Il est très difficile de préciser l’étiologie d’un foyer d’inflammation chronique non granulomateuse par un examen histologique puisqu’ils sont tous constitués de cellules inflammatoires (accumulation de macrophages, lymphocytes, plasmocytes etc.) et s’accompagnent de prolifération vasculaire et de fibrose. On dit souvent qu’il s’agit d’une inflammation chronique non spécifique.

Par contre, l’identification de granulomes dans un foyer d’inflammation chronique réduit beaucoup la liste des diagnostics possibles et permet dans la plupart des cas d’identifier avec précision l’étiologie de la réaction inflammatoire (ex. tuberculose). D’où l’intérêt des granulomes!

Question 20

1- Quelle est la différence entre une guérison par première intention et une guérison par seconde intention?

Question 21

2- Quelle est la structure d’un tissu de granulation?

Question 22

3- Quelle est la protéine principale constituant une cicatrice?

Question 23

4- Une cicatrice a-t-elle la même résistance que la peau normale?

Question 24

5- Une plaie infectée par des bactéries va-t-elle guérir plus vite qu’une plaie stérile?

Question 25

Nommez les quatre étapes qui surviennent lors de la réparation tissulaire par la fibrose.

Answer 25

1. Formation de nouveaux vaisseaux (angiogénèse).
2. Migration et prolifération des fibroblastes et déposition de tissu conjonctif.
3. Production de matrice extracellulaire.
4. Maturation et organisation du tissu fibreux.

Question 26

Vous êtes externe et vous aimeriez faire un stage dans l’équipe qui dirige un projet de recherche sur les avancées nouvelles dans la dégénérescence maculaire, une maladie provoquée par la dégénérescence progressive de la partie centrale de rétine (macula). Vous lisez que certains traitements utilisent des anticorps dirigés contre des facteurs de croissance de l’angiogénèse de certaines rétinopathies.

Pouvez-vous expliquer brièvement ce qu’est l’angiogénèse

Answer 26

L’angiogenèse est le processus de développement de nouveaux vaisseaux sanguins à partir de vaisseaux existants, principalement des veinules. Ce phénomène est essentiel pour la guérison sur les sites de lésion, dans le développement de circulations collatérales sur les sites d’ischémie et même pour permettre aux tumeurs cancéreuses d’augmenter en taille au-delà des contraintes de leur apport sanguin d’origine.

Question 27

nommez deux facteurs de croissance importants dans le processus d’angiogenèse:

Answer 27

Plusieurs facteurs de croissance contribuent à l’angiogenèse; les plus importants sont la famille VEGF et le facteur de croissance des fibroblastes, la famille FGF-2:
- Le VEGF stimule à la fois la migration et la prolifération des cellules endothéliales, initiant ainsi le processus de germination capillaire dans l’angiogenèse.
- Le FGF-2 participe à l’angiogenèse principalement en stimulant la prolifération des cellules endothéliales. Il favorise également la migration des macrophages et des fibroblastes vers la zone endommagée et stimule la migration des cellules épithéliales afin de couvrir les plaies de l’épiderme.

Question 28

Vous êtes chirurgien et votre première opération consiste à faire l’ablation d’un kyste cutané au niveau de la joue d’une femme de 22 ans, mannequin de grande réputation. La plaie chirurgicale est linéaire, ses rebords sont nets et l’opération est faite avec des techniques stériles. La patiente vous avait dit qu’elle était très inquiète de l’apparence de la cicatrice et que sa carrière en dépendait. Que direz-vous à cette jeune femme après l’opération?

Answer 28

Il s’agit d’un exemple de plaie qui devrait guérir par première intention. On peut s’attendre à une re-épithélialisation en 24 à 48 heures, période durant laquelle la plaie est infiltrée par des neutrophiles et des macrophages.

Par la suite, le tissu de granulation formé devrait être peu abondant, et la cicatrice devrait guérir assez rapidement sans laisser de séquelle majeure. Il est toutefois illusoire de penser que rien ne paraîtra, même si vos talents chirurgicaux sont hors du commun.**

Question 29

Vous revoyez cette patiente cinq ans plus tard. Elle se plaint de douleurs à l’estomac, ce qui l’incommode beaucoup pour les grands défilés auxquels elle participe. L’investigation démontre la présence d’un ulcère d’estomac. Vous décidez d’utiliser un traitement non chirurgical. Comment cet ulcère va-t-il guérir?

Answer 29

La guérison d’un ulcère d’estomac est un exemple de guérison par seconde intention.

• La nécrose des tissus est abondante, et la guérison nécessite la formation d’une quantité importante de tissu de granulation. Ce tissu se forme à partir du tissu sain autour de la plaie, et a une architecture très bien définie.
• En surface, on retrouve un exsudat de fibrine et de neutrophiles; dans la portion moyenne se trouve une importante prolifération de petits vaisseaux sanguins fragiles, à paroi mince et peu étanche, le tout accompagnés d’œdème et de cellules inflammatoires mononucléées
• Enfin, la portion profonde est occupée par une prolifération de fibroblastes synthétisant du collagène.

Question 30

Quelques semaines plus tard vous êtes de garde à la salle d’urgence. L’infirmière vous indique qu’il y a une patiente à voir au plus tôt. Oh surprise, il s’agit encore de la même patiente! Elle vient de joindre un club de vélo de route et a fait une chute de son vélo. Elle a une large plaie au niveau de la cuisse gauche. Vous essayez de nettoyer la plaie car elle semble contenir des petites roches et de la terre. Expliquez pourquoi vous nettoyez la plaie.

Answer 30

Une plaie contaminée par des bactéries et des corps étrangers va guérir moins vite qu’une plaie propre.

Dans une plaie contaminée, la phase initiale d’infiltration de la plaie par des neutrophiles et macrophages sera plus marquée que dans une plaie stérile étant donné qu’il y a un stimulus persistant qui active continuellement la réponse inflammatoire.

Le système immunitaire peut réussir à se débarrasser des bactéries et la guérison peut alors suivre son évolution normale, mais au dépend d’une plus grande perte tissulaire et d’une cicatrice plus importante. Il est préférable d’aider la guérison en enlevant le tissu nécrotique (débridement) et en lavant la plaie.

Question 31

Vous voyez un patient qui a subi l’ablation d’un petit kyste cutané la semaine précédente. L’opération a été faite par un de vos collègues mais ce dernier est parti en vacances. La plaie est rouge, douloureuse et il s’en écoule un liquide trouble malodorant. Un des points de suture est rompu. Expliquez pourquoi vous ne devriez pas refermer cette plaie.

Answer 31

Cette plaie semble infectée. Elle présente des signes d’inflammation aiguë, et laisse s’écouler du pus. On ne doit pas refermer une telle plaie étant donné qu’il faut dans un premier temps traiter l’infection avant d’espérer la guérison des tissus. La plaie doit rester ouverte pour permettre l’écoulement du pus. Vous pourrez ajouter un traitement aux antibiotiques.

Si vous refermez la plaie, vous créez un milieu propice à la prolifération bactérienne, et la destruction tissulaire sera plus marquée, avec formation d’une cicatrice plus importante.

Question 32

Jacques Cartier passe un premier hiver au Canada avec ses hommes. Un terrible mal affecte ses compagnons : le scorbut. Cette maladie se manifeste par des saignements au niveau des gencives, de la peau, et des hématomes après des traumatismes mineurs. Les autochtones préparent un remède à l’aide d’infusions d’écorce d’arbres. On sait maintenant que le scorbut est causé par une déficience en vitamine C. Essayez de formuler une hypothèse d’explication des symptômes de cette maladie.

Answer 32

La vitamine C joue un rôle important dans la synthèse du collagène, étant impliquée dans l’hydroxylation de la proline et la lysine. L’hydroxylation de ces deux acides aminés est nécessaire pour la liaison des chaînes alpha et pour le “cross linking” des molécules de collagène, ce qui lui confère sa résistance. La déficience en vitamine C perturbe la synthèse du collagène et le rend moins résistant. Il en résulte un affaiblissement par exemple des vaisseaux sanguins, ce qui entraîne des saignements. On peut encore voir de nos jours des cas de scorbut chez des alcooliques qui ne se nourrissent essentiellement que d’alcool et qui ont des déficits marqués en vitamines.

Question 33

Alfonzo est l’étoile du cirque de Milan. Son numéro de trapèze est célèbre dans toute l’Italie. Alors qu’il est en tournée à Montréal, il est amené à l’urgence pour une douleur abdominale vive. Vous faites le diagnostic d’appendicite aiguë et opérez le pauvre Alfonzo. Après l’opération, il est très inquiet au sujet de sa cicatrice et surtout de savoir quand il pourra retourner au trapèze. Expliquez-lui les principes de la force tensile des cicatrices.

Answer 33

• Après une semaine, la cicatrice possède 10% de la force tensile de la peau normale.
• Cette force augmente rapidement dans les quatre semaines suivantes, puis atteint un plateau à trois mois avec une force tensile de 70 à 80% de la peau normale.
• On peut enlever les points de suture après une semaine, mais le patient doit faire attention aux efforts violents pour plusieurs semaines.

Question 34

Vous êtes cardiologue et voyez M. Dubé, patient que vous connaissez bien car vous l’avez soigné il y a quelques années pour un infarctus du myocarde. Il s’agissait d’un infarctus important, impliquant toute la paroi antérieure du ventricule gauche.

Answer 34

L’infarctus a guéri par seconde intention en formant une large cicatrice. Il s’agit toutefois d’un tissu de remplacement, qui ne possède pas les propriétés fonctionnelles du tissu initial, en particulier le myocarde dans ce cas. La cicatrice ne peut donc pas pomper le sang et il en résulte que le cœur n’aura pas fonctionner à pleine capacité, ce qui diminuera sa « fraction d’éjection » cardique. Ne pouvant fonctionner adéquatement avec le myocarde résiduel, ce qui entraîne les symptômes du patient.

Question 35

On peut diviser en trois grandes phases les événements qui se produisent lors de la guérison d’une plaie.

Answer 35

1. La première phase, dite “inflammatoire”, est marquée par l’infiltration de la plaie par des médiateurs de l’inflammation et des cellules inflammatoires, surtout des neutrophiles et des monocytes/macrophages.
2. La deuxième étape est la formation d’un tissu de granulation, nécessaire pour combler la plaie.
3. La troisième phase est la formation de la cicatrice, avec production de collagène, contraction et augmentation de la résistance de la plaie.

Question 36

Neutrophiles et macrophages dans le processus de guérison de plaie:

Answer 36

Les premières cellules qui infiltrent la plaie sont des neutrophiles, mais ils sont suivi peu après par les monocytes. La fonction principale des neutrophiles est de détruire les bactéries dans la plaie, car leur présence interfère avec les mécanismes de guérison. Les monocytes (qui deviendront des macrophages) sont nécessaires pour phagocyter les débris tissulaires; ils sécrètent une foule de produits nécessaires aux étapes subséquentes de la guérison, c’est-à-dire la formation du tissu de granulation et la production d’une cicatrice de collagène.

Question 37

Tissu de granulation:

Answer 37

Le tissu de granulation est un tissu bien organisé tapissé en surface par un exsudat de fibrine et de leucocytes dans sa portion moyenne par de petits vaisseaux sanguins et de cellules inflammatoires mononucléées, le tout déposé sur une assise de fibroblastes et de collagène. La plaie sera graduellement remplacée par le collagène élaboré depuis la partie profonde jusqu’à la surface.

Question 38

Comment la plaie se remodèle (phase 3):

Answer 38

La plaie sera ensuite remodelée avec augmentation graduelle de la quantité de collagène de type I, ce qui donnera plus de résistance à la cicatrice. De plus, des phénomènes de contraction se produiront, proportionnellement à la quantité de tissu de granulation présent.

Question 39

Comment guérit une plaie propre:

Answer 39

Une plaie propre et avec peu de nécrose tissulaire entraîne une guérison par première intention. La plaie est re-épithélialisée rapidement (24-48 heures), le tissu de granulation peu abondant et la plaie peu contractée.

Question 40

Une plaie béante et/ou infectée guérit comment:

Answer 40

Une plaie béante et/ou infectée cause plus de dommage tissulaire et guérira par seconde intention. La réaction inflammatoire est plus intense et le tissu de granulation plus abondant. La contraction de la plaie sera plus marquée.

Question 41

Quelle est la proteine principle retrouvée dans les cicatrices:

Answer 41

Le collagène, sécrété par les fibroblastes, est la protéine principale retrouvée dans la cicatrice. La force tensile d’une cicatrice augmente progressivement dans le temps et peut atteindre après quelques mois 70 à 80% de la force tensile de la peau normale.