Maladies inflammatoires intestinales Flashcards
(38 cards)
En quoi la localisation de l’atteinte de la maladie de chronique influence le traitement en cas de poussée aigue (cas de maladie légère) ?
atteinte iléale et colique droite = budésonide puis sevrage
*Action prédominante dans l’iléon et le côlon droit (pas recommandé si atteinte du côlon gauche).
Si échec = AZA ou 6-MP
atteinte autre que iléocolique droite = 5-ASA puis continuer si rémission
si échec = Prednisone, AZA ou 6-MP
Évolution de la maladie de crohn
► Évolution variable : périodes intermittentes d’exacerbations et d’accalmies;
► Évolution MC inflammatoire vers MC pénétrante et sténosante (50% à 20 ans);
► Taux de rechute cumulatif sur 10 ans: 90%;
► Probabilité d’avoir une chirurgie sur 10 ans : 38%;
► Récidive post-op: 73% des pts avec résection iléale avaient récidive endoscopique.
Description des stades de l’échelle CDAI (Crohn’s Disease Activity Index)
► Rémission (CDAI < 150): patient asymptomatique avec ou sans traitement (sauf
pour corticostéroïdes)
► Légère à modérée (CDAI 150-220): patient ambulatoire, tolère alimentation PO,
sans déshydratation, ni toxicité, ni douleur abdominale, ni perte de poids > 10%,
absence de masse abdominale ou obstruction intestinale.
► Modérée à sévère (CDAI 220-450): patient avec échec au traitement de la
maladie de Crohn légère à modérée ou symptômes suivants : fièvre, perte de
poids, douleur abdominale, nausées/vomissements intermittents ou anémie.
► Sévère/fulminante (CDAI > 450): Patient avec symptômes qui persistent malgré
traitement avec corticostéroïdes ou biologiques en ambulatoire ou patient avec
fièvre élevée, vomissement persistant, obstruction, péritonisme, cachexie, abcès.
Quels éléments sont considérés dans l’échelle de Montréal?
La classification de Montréal est aussi utilisée dans la Maladie de Crohn. Les critères
que l’on évalue sont : l’âge au diagnostic, la localisation, le mode évolutif et si présence
de lésions anopérinéales ou non.
Qu’est-ce que la corticodépendance?
La corticodépendance réfère à une rechute lors du sevrage ou dès l’arrêt du
corticostéroïde et qui en nécessite la réintroduction. Plusieurs définitions possibles :
► Réduction de dose sous un certain seuil (10-20 mg/jour de prednisone);
► Rechute conduisant à un usage prolongé pendant une durée > 6 mois;
► Rechute dans les 3 mois suivant l’arrêt des corticostéroïdes.
Il est à noter que seulement 25% des patients sont contrôlés sans stéroïdes à 1 an,
tandis que 75% des patients deviennent réfractaires ou dépendants. L’option de
traitement pour ces patients sera donc les immunomodulateurs.
Qu’est-ce que la corticorésistance?
La corticorésistance réfère à une absence de réponse significative à des doses de prednisone 40 à 60 mg/jour dans les 30 jours de thérapie orale ou les 7 à 10 jours de
traitement IV.
Il est à noter que seulement 25% des patients sont contrôlés sans stéroïdes à 1 an,
tandis que 75% des patients deviennent réfractaires ou dépendants. L’option de
traitement pour ces patients sera donc les immunomodulateurs.
Délai afin d’obtenir l’effet immunosuppresseur des thiopurines
Thiopurines: Azathioprine (AZA) (ImuranMC),
6-Mercaptopurine (6-MP) (PurinetholMC)
• Effet immunosuppresseur : se constate après 3-6 mois..
(principal inconvénient au niveau de l’utilité clinique ❗️)
• MA: Antimétabolite
– Inhibe synthèse des purines /// ↓ prolifération cellulaire
– Inhibe processus immunitaire (par ex. ↓ lymphoytes 4 et
lymph , ↓marophages , ↓ ellules K, ↓ prodution IL-2, ↓ synthèse anticorps)
• Effet immunosuppresseur : se constate après 3-6 mois…
• Azathioprine (pro-drogue) est converti en 6-MP de
façon non enzymatique.
6-MP est ensuite converti selon 3 voies en différents
métabolites dont nucléotides 6-thioguanine0/
Décrivez la particularité du métabolisme de l’Azathioprine
Azathioprine (pro-drogue) est converti en 6-MP de
façon non enzymatique.
• 6-MP est ensuite converti selon 3 voies en différents métabolites dont nucléotides 6-thioguanine
2 voies les plus importantes =
6-MP vers 6-TGN - thioguanine (actif)
6-MP vers 6-MMP par enzyme TPMT (❗️accumulation 6-MMP = hépatotoxicité)
TPMT varie d’une personne à l’autre (race noir moins performante, certains Rx inhibent ou induisent)
Si TPMT est bloquée, il va y avoir plus de myélosupression. Si TPMT est + active = plus de métabolite toxiques
Suivi labo Azathioprine
• Bilan avant de débuter (Ex Bilan hép, FSC, et sérologie Hép, VIH, varicelle, …, mise à jour vaccination,…)
• FSC q1 à 3 mois durant le traitement, et plus
fréquemment… (surveillance myélotoxicité- surtout leucopénie)
– En début de tx ou si augmentation de dose
– Si faible activité TPMT (q2sem)→ race noire
– Si sevrage de corticostéroïdes
– Si signes d’infe tion
Si leucopénie observée: arrêt x 1 à 2 sem et ajuster la
dose
• Bilan hépatique (q3mois est adéquat)
Possible de doser :
– Métabolite 6-TGN pour efficacité /toxicité hématol (2-4sem)
– Métabolite 6-MMP pour toxicité hépatique (3-4sem)
Particularités/conseil azathioprine
- augmenter dose q1-2 semaines
- prendre HS pour limiter EI digestifs
• Nausées et autres troubles digestifs (stt 1ères semaines de tx)
• Syndrôme grippal (2-3 sem de tx)
• Cytopénie; Leucopénie = le plus fréquent /parfois sévère
– Si sévère et brutal: considérer déficit complet en TPMT • Infections
• Anomalies au bilan hépatique ; Hépatites
• Pancréatites (3 à 7%) (CI si Pancréatite aigüe, dans le 1er mois)
• Intolérance : non liée à la dose, réa tion d’hypersensibilité dans le 1er mois (env 2%)
Fièvre, rash, arthralgia, myalgie
❗️Si intolérance AZA, peut recevoir 6-MP (même dans cas d’allergie)
Innocuité de l’azathioprine à long terme
Avis de Santé Canada
Augm du risque de cancer et de lymphômes ( < 1%)
• Association avec le lymphome T hépatosplénique❗️
– Info pas nouvelle, mais mention ajoutée dans les monographies
– Cancer rare au Canada
Examen de cas: leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP)
– Causé par virus
– Surtout si système immunitaire très atteint
Interactions de l’azathioprine
• Sulfasalazine • 5-ASA (aminosalicylates) – Ces 2 augmentent la toxicité hématologique (par inhibition directe de l’enzyme TPMT) – Si plus de leucopénie, réduire l’immunosuppresseur OU cesser l’aminosali ylate • Glucocorticoïdes – Effet sur leucocytes – Augmente le risque d’infec tion • Allopurinol, Febuxostat – Dim dose de AZA/6MP ad 50-75% *Voie de la xanthine oxydase. Allopurinol inhibe la XO, donc le Rx est plus métabolisé aux 2 autres voies (plus de toxicité hépatique et plus de métabolite actif donc immunosuppression)
Délai efficacité MTX pour MII
Effet en 4 sem ad 2-3 mois (parentéral)
*3-6 mois pour azathioprine
Innocuité MTX
• Effets secondaires mineurs, fréquents (10-40%)
– Anorexie, Dyspepsie , Fatigue, Malaise, Céphalées, Vertiges, Syndrome “post- injetion” (peur de l’injetion)
• Toxicité sévère et aiguë, rare (<5%)
– Cytopénie, Stomatite , Éruptions, Prurit, Diarrhée, Alopécie, Pneumopathie interstitielle (arrêt MTX nécessaire, E2 rapporté à faible dose) et Hépatoxicité (élévations enz hépatiques): RETARDÉES
• Toxicité hépatique chronique
– stéatose, fibrose, c irrhose (?) [pas de re commandation de biopsie d’emblée comme en psoriasis lorsque atteinte d’une certaine dose)
Abortif et tératogène
– Femme: délai min de 3 à 6 mois avant début grossesse
– Homme: délai min de 4 mois avant de tenter conception
– SI GROSSESSE: à discuter (IVG non necessaire). Si se poursuit: ARRÊT MTX et donner Acide folique 15mg/jour x 6 sem minimales.❗️
• Infections et lymphomes?
• pré autions. si diabétique, usage d’al ool, « foie gras »
Dosage et administration MTX en MII
• Dose: 25 mg/sem
– ECCO (Mal Crohn): dose de 15 mg/sem inefficace pour induire rémission
– On débute à 25 mg/sem x 3-4 mois, puis on peut réduire dose à 15mg/sem
• Voie PO /IM-SC ( même dose)
• Avantages de la voie parentérale (voie SC surtout)
– Limite les E2 digestifs liés à la voie orale
– Compense l’aĿsorption parfois erratique (Mal Crohn)
- Selon ECCO, la voie orale pourrait être moins efficace – Auto-injection
– Seringues préparées par pharmacie (4ser/1 mois) - frigo – p/r autres Rx: se donne 1fs/sem – ECCO: Débuter voie parentérale puis, en maintien, transfert voie orale en
surveillant la réponse.
+ajout d’a ide folique pour limiter les E2
(équiv de 1 mg/j ou 5 mg le jour suivant le MTX)
Suivi labo MTX
• FSC (base, q2sem x 2 mois puis q2-3 mois)
• Bilan hépatique (arrêt si 3X N)
(arrêt si hématome, saignement ou fièvre inexpliquée)
(biopsie hépatique non recommandée d’emblée)
• Fonction rénale (Créat sér)
• Albumine (base, puis q1mois)
• Pneumo (radio pulm q1an) ? (arrêt et investigation si
dyspnée ou toux inexpliquée)
Interactions significatives MTX
• Augm du risque de leucopénie – Sulfamidés (ex: BactrimMC) – Azathioprine - 6-mercaptopurine • Augm des conc sériques de MTX – AINS (hab si MTX HD + risques myélosuppression etc) • Augm de toxicité hépatique – Alcool
- 1) semble affecter la cinétique des antiTNF sauf CERTO
(Dim c lairan e de l’antiTNF, mais pas d’ajustement dose nécessaire)
2) effet sur les conc d’anti orps (cf + loin )
Utilité clinique du MTX dans les MII
• Alternative aux analogues des thiopurines,
particulièrement si intolérance à ceux-ci ❗️
• Réponse à MTX possible si pas de réponse avec AZA /
6MP
• Agent épargneur de stéroïdes (lors de maladie active)
• Avantage… Peu coûteux
• Arrêt de la thérapie: 10-18% des pts quand même… (E2’)
- MC: Induction et maintien
- CU: Données insuffisantes❗️mais tenter si intolérance/non réponse à AZA quand même.
Délai de réponse cyclosporine
• Réponse débute en moins d’une semaine
alors que la réponse optimale en 2 à 3 sem
– POSSIBILITÉ pour poussées aiguës
• Utilisé pour peu de temps… moins de 3-6mois
E2 +++ (nephrotox entre autres…)
MTX : Effet en 4 sem ad 2-3 mois (parentéral)
Azathioprine : 3-6 mois
Innocuité cyclosporine
– Nephrotoxicité - le + fréquent / désordres électrolytiques – Neurotoxicité (À EVITER chez pts avec cholestérol bas ou magnésémie basse) – Hypertension – Paresthésies, tremblements – Céphalées – Hyperplasie gingivale – Hypertrichose /hirsutime – Bilan hépatique perturbé (transaminases, bilirubine) – Infections – Lymphôme… – …
Utilité clinique cyclosporine MII
SITUATIONS PARTICULIÈRES…
• Presque exclusivement à la CU sévère (peu étudié en MC)
“Rescue therapy” pour cas réfractaires aux cortico
• Étant donné profil d’inno cuité: à cesser dans les 6 mois
• Habituellement,
– on amorce thiopurine quasi en même temps(le 6 mois permet donc le délai pour début d’ation de la thiopurine)❗️
– On sèvre les corticos
• Sevrage de CyA: être attentif, taux de rechute élevé
• Moins utilisé depuis l’arrivée des anti-TNF
Immunomudulateurs dans le Tx de MII
• Analogues des purines (thiopurines)
– Azathioprine (AZA)
– 6-Mercaptopurine (6-MP) → ok si intolérance/allergie AZA
• Methotrexate (MTX)
- Alternative aux analogues des thiopurines,
particulièrement si intolérance à ceux-ci
- Plus de données en MC (données insuffisantes CU mais peut être tenté quand même)
• Cyclosporine (CyA)
- CU sévère (peu étudié en MC)
- “Rescue therapy” pour cas réfractaires aux cortico
- Durée max 6 mois. On amorce généralement en même temps la thiopurine pour couvrir le délai d’action
(ImuranMC) (PurinetholMC)
(NeoralMC, SandimmuneMC)
(PrografMC)
Pour les cas réfractaires, en dernier recours Non recommandés… On passe plutôt à autre classe
• Tacrolimus
• Mofetilmycophenolate (MMF) (CellceptMC)
Anticorps monoclonaux (anti TNF)/agents biologiques ayant reçu les indications en MICI
- Infliximab (RemicadeMC) = 5 mg /kg IV Sem 0,2,6. Si pas de réponse après 3 doses: arrêt. SI réponse, poursuivre à dose idem q8sem
*serait préféré pour MC avec fistule périanale - Adalimumab (HumiraMC) = SC *dose plus élevée en induction qu’en maintien
- Golimumab (SimponiMC) = SC *dose plus élevée en induction qu’en maintien
- Certolizumab pegol (CimziaMC) = SC *dose idem en induction et en maintien
*augm de aPTT - Vedolizumab (EntyvioMC )
anti-intégrine α4β7 = effet anti-inflammatoire sélectif l’intestin - Ustekinumab (StelaraMC)
anti-IL-12, IL-23
Perfusion IV à la première dose puis seringues pré-remplies SC
Nouveauté en Crohn
Indiqué ADULTES (et non pédiatrie)
Dose initiale varie en fonction du poids - À noter: Etanercept (EnbrelMC) : non efficace…
Évalués d’abord pour la maladie de Crohn puis Colite ul éreuse (Moins de données probantes en CU)
1/3 des patients demeure en rémission clinique après 1 an
Quel est la contre-indication principale empêchant de répéter l’administration d’infliximab?
• Réactions retardées (3-14 jrs post-perfusion):
– Serum-sickness (Hypersensibilité) (lien avec anticorps)
– C-I pour donner Infliximab par la suite
*la réaction aigue (Urticaire, Dyspnée, Hypotension) n’est pas une CI
