Maladies inflammatoires intestinales

Question 1

Maladies inflammatoires intestinales incluent quoi?

Answer 1

colite ulcéreuse

maladie de Crohn

Question 2

Grandes différences entre colite ulcéreuse et maladie de crohn (Partie 1)

Answer 2

• Colite ulcéreuse
– Muqueuse
– Uniquement le côlon
– Débute au rectum (tjrs atteint) et s’étend de façon continue et variable

• Maladie de Crohn
– Transmurale
– De la bouche à l’anus
– De façon SOUVENT discontinue

Question 3

Grandes différences entre colite ulcéreuse et maladie de crohn (Partie 2)

Answer 3

Colite ulcéreuse
– Inflammation aiguë
et chronique
– Atteinte
superficielle
– Atteinte uniforme et
diffuse, sans zone
saine
– Abcès cryptique
– Atteinte colorectale
seulement

Maladie de Crohn
– Inflammation aiguë et
chronique
– Atteinte transmurale
– Atteinte segmentaire,
discontinue
– Granulomes (30%)
(pas tjrs là mais si sont là = maldie de crohn)
– Tout le tractus digestif
peut être atteint
– Souvent sténoses et
fistules

Question 4

Est-il tjts évidement de différencier colite ulcéreuse et maladie de crohn?

Answer 4

À l’occasion difficile à différencier: colite

indéterminée

Question 5

Étiologie des MII

Answer 5

inconnue mais à des facteurs de risques suspectés

Question 6

Similitude traitement maladie de crohn et colite ulcéreuse

Answer 6

= même chose

Question 7

Les MII sont des maladies ….. et …..

Answer 7

Maladies chroniques et récidivantes

donc nécessite une thérapie chronique

Question 8

MII - Épidémio

• fréquence
• nb de cas par 100 000
• hommes vs femmes
• pics d’indicence
• dans le monde

Answer 8

•  maladies intestinales les plus fréquentes
• 50-250 cas/100 000 habitants pour chacune des maladies
• autant chez hommes que chez femmes
• Pic d’incidence
– 15 à 30 ans
– 50 à 80 ans
• Pays occidentaux de l’hémisphère Nord:
incidence plus élevée (dont le Canada)

Question 9

4 types de facteurs de risque des MII

Answer 9

– Génétiques
– Auto-immuns
– Environnementaux
– Infectieux

Question 10

Facteurs génétiques

• histoire familiale?
• jumeux hétéro vs homo zygotes
• chances de l’avoir si 1 parent atteint vs si 2 parents atteints
• type d’atteinte suit la génétique?

Answer 10

• Histoire familiale du 1er degré chez 10-25% des patients
•L’étude des jumeaux révèle que les hétérozygotes sont atteints tous les deux dans 6 % des cas, alors que c’est 58 % pour les jumeaux homozygotes
• Si 1 parent atteint: risque ↑ 3 à 20 fois
• Si 2 parents atteints: 20-30% chances d’avoir MII
• Endroit atteint et type d’atteinte concordants
dans 50-80% des atteintes

Question 11

Facteurs auto-immuns

Answer 11

L’association des MII à des maladies auto-immunes telles que la spondylarthrite ankylosante, l’arthrite et l’uvéite supporte le caractère auto-immun des MII.

Question 12

Facteurs environnementaux: lieu

Answer 12

prévalence des MII est plus élevée dans les pays nordiques

Question 13

Facteurs environnementaux: diète

Answer 13

Aucun facteur diététique ou toxique n’a pu être identifié dans leur pathogenèse

Question 14

Facteurs environnementaux: tabac

Answer 14

L’exposition au tabac a une incidence sur les MII, mais l’influence diffère pour la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.

• CU : diminue le risque de développer la maladie et réduit l’activité clinique

• Crohn : multiplie par deux le risque de développer la maladie et est associé
à une évolution défavorable

Question 15

Facteurs environnementaux: tabac

Answer 15

L’exposition au tabac a une incidence sur les MII, mais l’influence diffère pour la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.

• CU : diminue le risque de développer la maladie et réduit l’activité clinique

• Crohn : multiplie par deux le risque de développer la maladie et est associé
à une évolution défavorable

Question 16

Facteurs infectieux

Answer 16

• Aucun résultat positif jusqu’à présent

* Déséquilibre du microbiote intestinal évoqué comme facteur induisant inflammation

Question 17

Théorie uniciste

Answer 17

La théorie uniciste permet de combiner l’influence des différents facteurs de risques dans l’apparition des MII. Pour des individus prédisposés génétiquement, l’exposition à un produit environnemental ou à une infection induit une cascade inflammatoire avec des lymphocytes et des neutrophiles. Ceci induit la production de cytokines, d’interleukines,
de TNF, etc., déclenchant ainsi la MII

Question 18

Manifestations cliniques colite ulcéreuse

Answer 18

—Sx classiques: diarrhées sanglantes avec mucus
• nocturne
• incontinence
• rectorragie indolore isolée

—- Symptômes anorectaux
• Ténesme, rectorragies, urgences fécales, spasmes

Question 19

Présentation initiale - colite ulcéreuse (3 sont possibles)

Answer 19

• 1/3 des patients vont présenter une proctite seule.
  • Atteinte du rectum seulement
  • Symptômes principaux : fausses envies et mucus
• 1/3 des patients vont présenter une colite gauche
  • Atteinte du rectum jusqu’au côlon gauche
• 1/3 des patients vont présenter une colite étendue ou pancolite
  • Atteinte qui dépasse l’angle splénique (étendue) ou atteinte du cæcum (pancolite)

Question 20

Complications de la colite ulcéreuse (4)

Answer 20

• Hémorragie colique (rare)
• Colite fulminante
• Mégacôlon toxique
• Néoplasie

Question 21

Complications: colite fulminante

Answer 21

• 15 % des patients

• Symptômes sévères et atteinte de l’état général :
§ Fièvre, tachycardie, anémie, leucocytose, hypotension,
déshydratation, débalancement électrolytique

• Nécessite une hospitalisation

Question 22

Complications: mégacolon toxique

Answer 22

= URGENCE

• Distension du côlon avec colite sévère et symptômes systémiques
§ Extension de l’inflammation sévère de la muqueuse vers la sous-muqueuse, puis vers la musculeuse jusqu’à la perte de contractilité du côlon

• Dilatation radiologique colique
• Risque élevé de péritonite et de perforation intestinale (50 % de mortalité)
• Peut devenir une indication de chirurgie (colectomie totale)

Question 23

Complications: mégacolon toxique

Answer 23

= URGENCE

• Distension du côlon avec colite sévère et symptômes systémiques
§ Extension de l’inflammation sévère de la muqueuse vers la sousmuqueuse,
puis vers la musculeuse jusqu’à la perte de contractilité
du côlon
(colon est comme paralysé)

• Dilatation radiologique colique
• Risque élevé de péritonite et de perforation intestinale (50 % de mortalité)
• Peut devenir une indication de chirurgie (colectomie totale)

Question 24

Complications: mégacolon toxique

Answer 24

= URGENCE

• Distension du côlon avec colite sévère et symptômes systémiques
§ Extension de l’inflammation sévère de la muqueuse vers la sousmuqueuse,
puis vers la musculeuse jusqu’à la perte de contractilité
du côlon
(colon est comme paralysé)

• Dilatation radiologique colique
• Risque élevé de péritonite et de perforation intestinale (50 % de mortalité)
• Peut devenir une indication de chirurgie (colectomie totale)

Question 25

Complications: développement de la néoplasie dépend de quoi?

Answer 25

§ Risque augmenté si c’est une colite étendue vs colite gauche § Durée de la maladie (risque accru après 10 ans) § Risque augmenté si association avec d’autres maladies comme la cholangite sclérosante primitive § Importance de la réaction inflammatoire

Question 26

Complications: si haut risque de néoplasie, qu'est-ce qui doit être fait?

Answer 26

On effectuera une surveillance par coloscopie avec biopsies tous les 2 à 3 ans chez les patients à haut risque

Question 27

Évolution colite ulcéreuse

Answer 27

* Étendue peut progresser | * Maladie caractérisée par poussées-rémissions

Question 28

% des gens avec une proctite | vont avoir progression de l’atteinte

Answer 28

20-50%

Question 29

Colite ulcéreuse: pronostic

Answer 29

il est important de préciser que ces patients ont généralement un bon pronostic et que leur espérance de vie n’est pas affectée

Question 30

Définition maladie de crohn

Answer 30

= caractérisée par une inflammation granulomateuse transmurale dans le tube digestif, qui peut s’étendre de la bouche à l’anus et de façon discontinue

Question 31

Distribution maladie de crohn

Answer 31

- Iléo-colique : 50 % - Grêle (la plupart à iléon terminal) : 30 % - Côlon : 30 % - Anorectale : 2 à 30 % - Estomac et oesophage : 5 % **pourcentage de patients qui ont des atteintes strictement localisées

Question 32

Dx différentiel de l'iléite terminale

Answer 32

``` - maladie de crohn (le + svt) - Infection à Yersinia - Tuberculose - Lymphome - Entérite radique ```

Question 33

Les manifestations cliniques de la maldie de crohn dépend de quoi?

Answer 33

la localisation de la maladie

Question 34

Symptômes les + caractéristiques du Crohn (2)

Answer 34

- Douleur abdominale • Douleurs chroniques : atteinte iléale obstructive ou inflammation transpariétale • Douleurs aiguës et sévères : complications telles occlusion, perforation, abcès - Diarrhée • Par réduction de la capacité d’absorption • Par pullulation bactérienne • Par diarrhée cholérique

Question 35

Manifestations cliniques du crohn si atteinte du grêle

Answer 35

* Crampes postprandiales * Nausées et vomissements * Subocclusion, intussusception * Masse abdominale * Malabsorption, diarrhée * Déficit en vitamines et minéraux * Perte de poids

Question 36

Manifestations cliniques du crohn si atteinte du côlon (4)

Answer 36

• Diarrhée avec urgence • Rectorragies (moins fréquentes que CU) - dlr abdominale - fistule péri-anale, abcès

Question 37

Manifestations cliniques du crohn si présence de maladie péri-anale (3)

Answer 37

* Abcès * Fistules * Fissures

Question 38

Qu'est-ce qu'une fistule?

Answer 38

= Communication avec un organe avoisinant

Question 39

Exemples de fistules (4)

Answer 39

§ Entéro-entériques ou entérocoliques § Entéro ou colo-vésicales : pneumaturie ou infection urinaire § Entéro ou colo-vaginales : air ou selles au niveau du vagin, vaginite secondaire § Entérocutanées

Question 40

Complications possibles du crohn (7)

Answer 40

- Saignement digestif - Obstruction sur sténoses inflammatoires ou fibreuses - Perforation d’ulcère ou formation d’abcès - Atteinte péri-anale : douleur, abcès, incontinence - Ulcères aphteux - Dysphagie ou odynophagie - Risque de néoplasie colique **presque toutes les complications digestives possibles

Question 41

Évolution du Crohn

Answer 41

variable et imprévisible

Question 42

Évolution du Crohn: 2/3 des gens auront une évolution .... 1/3 des gens auront une évolution ....

Answer 42

- 2/3 des patients auront une évolution favorable avec rémissions prolongées ou récidives facilement traitables. - 1/3 des patients auront une évolution agressive.

Question 43

Maladie de Crohn et chirurgie

Answer 43

La chirurgie sera nécessaire à l’occasion (50 % des cas), mais elle ne guérit pas la maladie.

Question 44

Pronostic du Chrohn

Answer 44

pas de modification de l'espérance de vie

Question 45

Manifestations extra-intestinales des MII sont-elles fréquentes et elles touchent quoi?

Answer 45

- Les manifestations extra-intestinales peuvent toucher plusieurs systèmes et organes. - Elles affecteraient 20 à 40 % des patients avec une MII

Question 46

Manifestations extra-intestinales (4 grandes classes + toutes les manifestations)

Answer 46

- Musculosquelettiques • Arthrite périphérique • Arthrite centrale (sacro-iléite/spondylarthrite) - Cutanées • Érythème noueux (10-15 % des patients) • Pyoderma gangrenosum - Oculaires • Uvéite • Épisclérite - Hépatiques • Cholangite sclérosante primitive (CSP) • Hépatite auto-immune • Lithiase vésiculaire (Crohn)

Question 47

Les manifestations extra-intestinales des MII peuvent être dépendantes de quoi?

Answer 47

Certaines manifestations extra-intestinales sont dépendantes de l’activité de la MII, alors que d’autres sont indépendantes de l’activité de la maladie intestinale (en fct des exacerbations de la maladie)

Question 48

Manifestations extra-intestinales - dépendantes de l'activité (3) - indépendantes de l'activité (2) **important à l'exam

Answer 48

- Dépendantes de l’activité de la maladie: • Arthrite périphérique • Érythème noueux • Uvéite - Indépendant de la maladie: • Cholangite sclérosante • Spondylarthrite

Question 49

Investigation des MII se fait avec quoi ? (3)

Answer 49

* Examens de laboratoire * Examens radiologiques * Examens endoscopiques

Question 50

% de patients ayant des cas de colites indéterminées

Answer 50

20%

Question 51

Investigation MII: examens de labo - utilité - 3 marqueurs svt demandés - utilité de demander des cultures de selles

Answer 51

= Surtout utiles pour aider à monitorer la réponse inflammatoire • La protéine C réactive (PCR) est le marqueur le plus utilisé. • Des cultures de selles peuvent être demandées pour exclure des infections. • Calprotectine fécale : marqueur inflammatoire intestinal (Notez bien que la calprotectine fécale n’est pas spécifique aux maladies inflammatoires.) • Des marqueurs plus spécifiques pour la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn peuvent aussi être demandés. § P-ANCA pour CU § ASCA pour Crohn

Question 52

Investigation MII: examens radio - permettent quoi? - 3 exams radios les + importants

Answer 52

• Les examens radiologiques permettent l’investigation de l’intestin grêle et des complications des MII. * Plaque simple de l’abdomen : permet de noter s’il y a dilatation des anses grêles ou du côlon, des signes d’obstruction ou de mégacôlon * Transit grêle, entéro-TDM, entéro-IRM +++ * Échographie de surface (ciblée sur l’iléon) * Tomodensitométrie : surtout pour les abcès * Résonnance magnétique

Question 53

Avantages des entéro- TDM et des échographies

Answer 53

L’échographie et l’entéro-IRM ont l’avantage d’être sans irradiation et de permettre de différencier les caractères inflammatoire et fibreux lors de lésions sténosantes

Question 54

Investigation MII: examens endoscopies (3)

Answer 54

* Gastroscopie * Vidéocapsule * Coloscopie

Question 55

Examens endoscopiques: examen de choix

Answer 55

coloscopie

Question 56

Investigation MII: qu'est-ce que permet la coloscopie? (3)

Answer 56

- Permet de déterminer la nature des ulcérations et de distinguer dans la majorité des cas s’il s’agit de la colite ulcéreuse ou de la maladie de Crohn - Permet également de prélever des biopsies pour analyses histologiques - Permet l’intubation de l’iléon

Question 57

Qu'est-ce que l'on va voir en endoscopie chez la colite ulcéreuse? (6) ** voir power point à partir de diapo 48 pour voir des photos

Answer 57

- Atteinte diffuse - OEdème, friabilité, perte du réseau vasculaire - Érythème - Muco-pus - Pseudo-polypes (atteinte chronique) - Atteinte rectale dans 95 % des cas ++

Question 58

Qu'est-ce que l'on va voir en endoscopie chez le Crohn?

Answer 58

- Atteinte segmentaire - OEdème, friabilité, perte du réseau vasculaire - Ulcères plus profonds, aphteux, linéaires - Sténose inflammatoire ou cicatricielle

Question 59

Ce que l'on peut observer à l'exam physique chez un patient atteint du Crohn ET de l'atteinte du grêle et colon

Answer 59

Chez les patients atteints de la maladie de Crohn, en plus de l’atteinte du grêle et du côlon, on peut aussi observer des ulcérations buccales et une atteinte péri-anale (par exemple, fistule) à l’examen physique

Question 60

Indications de traitement médical des MII (3)

Answer 60

- Traitement des épisodes aigus - Induire une rémission : maintenir quiescente une maladie chronique active - Prévenir les récidives

Question 61

2 types d'approches thérapeutiques pour le traitement médical des MII

Answer 61

- Step up : approche progressive • Approche la plus populaire et utilisé ici à Qc - Top down : approche initiale agressive et ensuite réduction de la médication

Question 62

Facteurs pris en considération pour le choix du traitement

Answer 62

- Type, sévérité, localisation de la maladie - Essais et échecs antérieurs - Tolérance du patient au traitement - Phase aiguë ou phase d’entretien

Question 63

Traitements dispos (5)

Answer 63

``` • Corticostéroïdes (normaux et non-absorbables) • 5-ASA (acide 5-aminosalicylique) • Immunosuppresseurs – Thiopurines et méthotrexate • Antibiotiques (ATB) (Crohn) • Agents biologiques ```

Question 64

Traitement: Corticoséroides

Answer 64

• Traitement standard pour les épisodes aigus • Utilisation à court terme • Effet rapide en quelques jours • Efficace chez plus de 80 % des patients • Administration § Par voie orale § Par voie intraveineuse si non toléré ou si atteinte sévère § Par voie intra-rectale : suppositoire, mousse, lavement

Question 65

Traitement: Comme les corticostéroides ont des effets 2nd, quelles sont les 3 recommandations vis-à-vis ce traitement?

Answer 65

§ La prise d’un supplément de calcium et de vitamine D avec ou sans biphosphonate est recommandée. § Utilisation seulement en phase aiguë lorsque nécessaire § Utilisation chronique non souhaitable

Question 66

Traitement: 5-ASA

Answer 66

• Efficacité moindre et action plus lente (1 à 3 semaines) • Efficacité chez 50 % des patients • Action anti-inflammatoire locale sur la muqueuse • Il existe diverses molécules de 5-ASA, qui se libèrent à différents endroits dans le tube digestif.

Question 67

Traitement: 5-ASA - traitement de quelle maladie? - utilisation court ou long terme? - effets 2nd

Answer 67

• Peu d’efficacité dans le traitement de la maladie de Crohn, davantage indiqué pour le traitement de la colite ulcéreuse • Utilisation à court terme et à long terme, car faible absorption - peu d’effets secondaires

Question 68

Traitement: Antibio - lesquels? - utile pour quoi - mécanisme d'action - utilisation court ou long terme?

Answer 68

* Métronidazole et ciprofloxacine * Efficacité dans les pathologies anorectales et pour l’atteinte iléale * Mécanisme d’action inconnu * Utilisation à court terme

Question 69

Traitement: corticostéroides non absorbables

Answer 69

= Budésonide * Catabolisé lors de son passage au foie * Libération au niveau iléo-colique * ¼ des patients ont tout de même des effets secondaires de la corticothérapie * Utilisation à court terme

Question 70

Traitement: quoi utiliser si le patient est corticorésistant ou corticodépendant?

Answer 70

- immunosupresseurs | - agents biologiques

Question 71

Traitement: Immunosupresseurs (2)

Answer 71

- thiopurines | - méthotrexate

Question 72

Traitement: Thiopurines - effet max quand? - effet 2nd principal - effets 2nd aigus - effets 2nd long terme

Answer 72

- Efficacité tardive (jusqu’à 12 semaines pour l’effet maximal) - Effet secondaire principal : suppression médullaire - Effets secondaires aigus : pancréatite, nausée - Effets secondaires au long court : risque accru de lymphome

Question 73

Traitement: Méthotrexate - effet max quand? - voie - effets 2nd

Answer 73

- Effet maximal entre 1 et 3 mois - Voie s/c ou IM favorisée à la voie po - Effets secondaires : myélosuppression, pneumonite interstitielle, tératogène

Question 74

Traitement: Agents biologiques - c'est quoi - efficacité - quoi faire avant de débuter le traitement - risque potentiel

Answer 74

• Infliximab (IV), adalimumab (s/c) • Agents constitués d’anticorps monoclonaux pour neutraliser différents agents pro-inflammatoires • Très efficaces • Très dispendieux, environ 25 000$/année • Toujours éliminer la tuberculose et les hépatites virales (hépatite B et hépatite C) avant de débuter le traitement • Risque de lymphome non connu - On évite ce traitement chez les patients avec une néoplasie récente (moins de 5 ans).

Question 75

La chirurgie est une approche utilisée dans les MII .... L’approche est très .... entre la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.

Answer 75

La chirurgie est une approche utilisée dans les MII médico-résistantes. L’approche est très différente entre la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.

Question 76

3 indications de chirurgie en colite ulcéreuse

Answer 76

- Médico-résistance - Colite fulminante avec mégacôlon toxique - Prévention de l’adénocarcinome si présence de dysplasie

Question 77

2 types de chirurgie en colite ulcéreuse

Answer 77

- Proctocolectomie avec iléostomie terminale permanente | - Proctocolectomie avec chirurgie de reconstruction avec réservoir iléo-anal

Question 78

Colite ulcéreuse: la chirugie est-elle curative?

Answer 78

Dans le cas de la colite ulcéreuse, la chirurgie est un traitement curatif, car la maladie est limitée au côlon

Question 79

Maladie de Crohn: la chirurgie est-elle curative? Pourquoi?

Answer 79

Le traitement chirurgical de la maladie de Crohn est non curatif et il y a un risque élevé de récidive. En effet, suite à une résection, la maladie peut réapparaître ailleurs dans le tube digestif

Question 80

Attitude à adopter envers la chirurgie en maladie de Corhn

Answer 80

Il faut donc adopter une attitude conservatrice avec résection limitée. Considérant les risques élevés de récidive après chirurgie et la présence de meilleurs médicaments disponibles (biologiques), la chirurgie est considérée en dernier recours

Question 81

2 indications de chirurgie en maladie de crohn

Answer 81

- Traitement des maladies réfractaires | - Traitement des complications : obstruction, perforation, abcès, hémorragie persistante

Question 82

Effet des MII sur la fertilité

Answer 82

Certaines fois réduite, surtout si inflammation

Question 83

Les MII sont-ils des CI de grossesse?

Answer 83

* Les MII ne sont pas des contre-indications. * Règle du 1/3 - 1/3 des femmes restent stables. - 1/3 des femmes ont une détérioration de leur MII. - 1/3 des femmes ont une amélioration de leur MII.

Question 84

Médications pour MII et grossesse

Answer 84

Sécuritaire, sauf le méthotrexate (effets tératogènes)

Question 85

Allaitement et MII

Answer 85

* Médicaments sécuritaires | * Délai de 2 à 3 heures après la prise du médicament