Management af smerter Flashcards
(27 cards)
Transduktion: Aktivering af frie nerveender (respons på tryk, stræk, temperatur eller kemiske stimuli).
Transmission: Impulsen overføres via afferente fibre.
Modulation: Signalet overføres og moduleres fra en primær neuron til en sekundær neuron i den dorsale rodganglion.
Perception: Signalet behandles og “genopkobles” i thalamus og opfattes i thalamus og cortex.
Smerteopfattelse reguleres af bl.a.:
Endogene opioider: supraspinalt, spinalt, perifert
GABA: supraspirnalt, spinalt
Serotonin: Supraspinalt, spinalt
Norepinephrin (NA): Supraspinalt, spinalt
Den opfattede smerte er en kombination af:
▪️Input til den perifere nociceptor: Smerten starter ved aktivering af nociceptorer (smertereseptorer), som reagerer på vævsskader eller potentielle skader.
▪️Aktivitet i den dorsale rodganglion: Nociceptorerne sender signaler gennem afferente nervefibre til den dorsale rodganglion i rygmarven, hvor signalerne bliver viderebehandlet og sendt videre til hjernen.
▪️Aktivitet af de hæmmende nedadgående signaler: De nedadgående smertemodulerende signaler, som eksempelvis endogene opioider eller GABA, kan hæmme smertens intensitet og forandre, hvordan smerten opfattes.
▪️Administreret smertestillende (type, dosis osv.): Lægemidler som NSAID’er eller opioider påvirker, hvordan smerte opfattes ved at ændre den kemiske signalering i nervesystemet.
Den spinothalamiske tragt/bane
Den spinocervikothalamiske bane spiller en vigtig rolle i registreringen af overfladisk smerte og berøring. Signalet, der opfanges, bliver “genkablet” i det dorsale horn af rygmarven, hvilket betyder, at signalet bearbejdes og forberedes til videre transmission. Det fortsætter derefter op til niveauet C1-C2, hvor det igen bliver “genkablet” til den modsatte side (den kontralaterale side). Denne struktur har en høj grad af somatotopi, hvilket betyder, at kroppen præcist kan bestemme, hvor signalet stammer fra i det område, der er blevet påvirket.
Den spinoreticulærer tragt
Spinothalamic input is thought to effect the conscious sensation of pain, and the spinoreticular tract is thought to effect the arousal and emotional aspects of pain.
.
.
Spinoretikulær tract håndterer dyb smerte og viscerale input. Den primære afferente nerve divergerer straks og transmitterer kollaterale signaler både kranielt, kaudalt og bilateralt. Signalene fortsætter til den retikulære formation, som fører til en diffus projektion på thalamus. Dette aktiverer det limbiske system, hvilket øger årvågenheden, der er forbundet med de følelsesmæssige aspekter af smerten. Denne bane har en lav grad af somatotopi, hvilket betyder, at smerten erkendes, men lokaliseringen er dårlig.
Smerte opdeles i somatisk smerte, dyb somatisk smerte og visceral smerte.
◾Somatisk smerte: Somatisk smerte stammer fra hud, muskler, sener, led og knogler. Den er ofte forårsaget af fysiske stimuli som tryk, stræk, temperatur eller kemiske ændringer. Smerten er typisk meget lokaliseret og forårsager en undgåelsesreaktion for at beskytte det skadede område. Denne smerte er sjældent forbundet med sympatisk aktivering og er relativt konstant i sin intensitet.
Somatisk smerte opstår primært i hud og muskler og kan forårsages af tryk, stræk, temperatur eller kemiske stimuli. Smerten er meget lokaliseret, hvilket ofte medfører en undgåelsesreaktion. Smertens intensitet er proportional med graden af traume eller stimulus. Den er sjældent forbundet med sympatisk aktivering og har en tendens til at være relativt konstant.
◾Dybsomatisk smerte: Denne smerte er også somatisk, men stammer primært fra dybere væv som muskler, knogler (periosteum), led og sener. Det kan være forbundet med sympatiske symptomer, som øget hjertefrekvens og sved.
Dybsomatisk smerte er en form for somatisk smerte, men den stammer primært fra muskler, knogler (periosteum), led og sener. Vær opmærksom på, at denne type smerte kan være forbundet med sympatiske symptomer.
◾Visceral smerte: Visceral smerte stammer fra de indre organer (thorax og abdomen). Denne smerte er ofte diffus, vanskelig at lokalisere og kan være forbundet med stræk, inflammation eller dilation af organer. Smerten kan også være intermitterende og er ofte forbundet med følelsesmæssige tegn.
Visceral smerte stammer fra thorakale og abdominale organer og reagerer på stræk, dilatation og inflammation. Smerten er dyb, diffus og svær at lokalisere. Den kan nogle gange være referred pain (smertespredning) senere. Smerten er ofte intermitterende, og graden af smerte er ikke nødvendigvis forbundet med graden af vævsskade. Denne type smerte er ofte også forbundet med følelsesmæssige tegn.
Typer af smerter: Nociceptiv, inflammatorisk go neuropatisk:
◾Nociceptiv smerte: Denne smerte opstår, når nociceptorer (smertereseptorer) aktiveres af vævsskader eller potentielle skader. Smerten stopper, når vævet er helet, og nociceptionen ophører.
◾Inflammatorisk smerte: Inflammatoriske stoffer frigives som svar på vævsskader, og de forårsager nociceptiv smerte. Denne smerte stopper, når inflammation og vævsskaderne er helbredt.
◾Neuropatisk smerte: Neuropatisk smerte opstår, når det nervøse system er skadet eller dysfunktionelt, hvilket gør smertemekanismen defekt. Denne type smerte er svær at modulere eller stoppe, og behandling kan være meget vanskelig.
Den biologiske betydning af smerte:
◾Den “gode” smerte:
Akut smerte har en overlevelsesfunktion. Den udløser kroppens kamp/flugt-reaktioner og beskytter det skadede væv mod yderligere skade. Smerte stimulerer også helingsprocessen og indikerer, at kroppen har brug for opmærksomhed. Denne smerte deler hjerneprocesser og rum med læring, hvilket gør det lettere at undgå fremtidige skader.
◾Neuropatisk eller maladaptiv smerte:
Denne smerte virker ikke nødvendigvis at have et biologisk formål. Det er smerte, som ikke længere tjener en beskyttende funktion og kan være et resultat af en forstyrrelse i smertemekanismen. Denne type smerte er meget svær at behandle, og almindelige smertestillende midler som NSAID’er og opioider har kun begrænset effekt på den.
Hyperalgesi primær og sekundær
◾Primær hyperalgesi:
Sensibilisering forårsaget af “inflammatorisk suppe” (inflammatoriske stoffer i vævet).
Lokaliseret til det område, hvor skaden er.
◾Sekundær hyperalgesi:
Central sensibilisering (ændringer i centralnervesystemet, som øger smertesignaler).
Området bliver meget større, og der opstår en ”wind up”-effekt, hvor smerten forværres over tid med gentagne stimuli.
Endokrin-metabolisk stressrespons
Drevet af en øget sympatisk tone (kamp-eller-flugt-reaktion).
Støtter overlevelse, men har negative bivirkninger:
Øget sympatisk tone.
Katabolisme (nedbrydning af væv) – forsinker heling og kan føre til vægttab.
Reducerer tarmmotilitet og -tone, hvilket kan medføre ileus (tarmsløjfe).
Psykologiske effekter, såsom ændret adfærd.
Smertevurdering - generel
Fysiologiske parametre:
HR (hydration, endotoxæmi, stress):
RR:
BP: Blodtrykket er blevet korreleret godt med ortopædisk smerte, hvilket betyder, at der kan være en sammenhæng mellem øget blodtryk og smerte relateret til muskler og led.
Serum β-endorphiner er naturlige smertestillende stoffer i kroppen, der kan frigives som reaktion på smerte. Dog har serum β-endorphiner ikke en stærk korrelation med smerte, og derfor er de ikke et pålideligt mål for at vurdere smerteintensiteten hos dyr. Deres niveau kan også påvirkes af andre faktorer som aktivitet eller stress.
Katekolaminer: Catecholaminer som adrenalin og noradrenalin frigives i kroppen som en del af stressresponsen, og de kan være forhøjede ved smerte.
Serum kortisol: Cortisol er et hormon, der udskilles som reaktion på stress og kan være forhøjet ved smerte. Men niveauet af serum cortisol kan også være påvirket af graden af traume (som sygdom eller kirurgi), træning, transport og andre stressfaktorer.
Smertevurdering af fysiologiske parametre kigges på smatiidg med at der laves en fuld klinisk undersøgelse hvori man foretager inspektion, palpation af mundhule, øjne, rektalundersøgelse, halthedsundersøgelse og fuld smertevurdering.
Ændring i adfærd sfa. smerte
◾Akut smerte: Når et dyr oplever akut smerte, er der behov for hurtigt at begrænse skaden og håndtere den umiddelbare smerte. Akut smerte er ofte forbundet med en ny skade eller en pludselig forværret tilstand, som kræver øjeblikkelig opmærksomhed for at forhindre yderligere skade og lindre dyrets ubehag.
◾Vedvarende smerte: Vedvarende smerte opstår, når smerten varer længere end den akutte fase. I denne periode er restitution og genopretning af den normale funktionalitet vigtig. Dyret vil ofte vise tegn på, at det forsøger at håndtere eller tilpasse sig sin smerte, hvilket kan inkludere ændringer i adfærd.
Smerteevaluering:
Når vi vurderer smerte hos dyr, er det afgørende at observere deres adfærd. Ændringer i adfærd kan give os vigtige spor om dyrets smerteoplevelse. Her er nogle adfærdsmæssige tegn på smerte:
- Øget/nedsat aktivitet
- Ændret positur
- Reflekser
- Flugt/afværgre
- Lav hovedholdning
- Nedsat ædelyst
- Nedsat social kontakt
- Smasken/tyggen
- Tænderskæren
- Flehmen (hest)
- Halthed/ændret vægtbæring
- Nedsat self-grooming (ko)
- Halepres (drøvtyggere)
- Nedsat/øget liggetid
- Nedsat drøvtygning
- Beskytter/opmærksomhed mod det smertefulde område
- Unoder (aggression, ridemæssige problemer (hest), “depression”)
- Ændret placering i stald/boks
Smerteadfærd afhænger både af typen af smerte, graden af smerte, lokalisationen og dyret selv.
I heste er de typiske smertetyper bl.a.:
Akut smerte
Kroniske smerte
Lavgradige smerter
Stærke smerter
Koliksmerter
Ortopædiske smerter
Hoved-/tandsmerter
Akutte kolik-symptomer
Smerteadfærd – “Akut” Kolik
Når en hest lider af akut kolik, viser den typisk adfærdsmæssige tegn, der indikerer betydelig smerte. Disse tegn kan omfatte:
▪️Kigger på flanken: Heste kigger ofte på deres sider, hvilket er et tegn på, at de oplever ubehag i maven. Det er et forsøg på at lokalisere smerten i kroppen.
▪️Sparker på maven
▪️Øget hjertefrekvens (HR) og respirationsfrekvens (RR): Smerte fremkalder en fysiologisk reaktion, der resulterer i en højere hjertefrekvens og en hurtigere vejrtrækning.
▪️Kratten i jorden
▪️Ruller: Heste kan forsøge at rulle sig på jorden for at forsøge at lindre mavesmerter, men det kan være farligt, især ved kolik, da det kan forværre situationen.
▪️Strækning: Heste strækker ofte deres krop, især mave- og rygmuskler, i et forsøg på at lette smerterne fra kolik.
▪️Sløvhed / depression: Kolikheste bliver ofte trætte, apatisk og viser en mangel på interesse i deres omgivelser, hvilket kan være et tegn på, at de er i smerte.
▪️Tandgnidning: Gnidning af tænderne er et klassisk tegn på smerte hos heste og ses ofte ved kolik.
▪️Forsøg på at lægge sig ned: Heste med kolik kan forsøge at lægge sig ned, selvom de måske har svært ved at finde en behagelig position på grund af smerten.
▪️Ligger fladt (sternal eller lateral): Når hesten ligger fladt på sin mave (sternal) eller på sin side (lateral), er det et tegn på alvorlig smerte.
▪️Vokalisation: Heste, der lider af kolik, kan brøle eller lave andre lyde for at udtrykke deres smerte og ubehag.
Smerteadfærd – Efter Kolikoperation
Efter en kolikoperation kan heste udvise tegn på smerte som følge af operationen og den postoperative restitution. Disse tegn omfatter:
Sløvhed / depression: Efter en operation kan heste blive sløve eller vise tegn på depression som følge af smerte og de fysiske konsekvenser af operationen.
Tandgnidning: Ligesom ved akut kolik kan heste efter operationen fortsætte med at gnide tænderne som tegn på smerte.
Nedsat appetit: Det er almindeligt, at heste mister appetitten efter operation, enten som følge af smerte eller påvirkningen af deres fordøjelsessystem efter operationen.
Asocial adfærd: Heste kan blive mere tilbagetrukne og isolere sig fra andre heste eller mennesker, hvilket kan være et tegn på både fysisk og følelsesmæssig stress.
Gemmer sig bagest i boksen: Heste, der lider af smerte efter en operation, kan forsøge at gemme sig i den fjerneste del af boksen, hvilket er en måde at undgå kontakt og stress på.
Lavt hoved, uden at spise: Heste kan sænke hovedet og undgå at spise, hvilket kan indikere, at de er i smerte eller har nedsat appetit.
Nedsat bevægelse: Efter operationen vil heste ofte bevæge sig mindre som følge af smerte og behovet for at restituere.
Ømhed ved palpation omkring såret og lænden: Når du undersøger hesten, kan den vise tegn på smerte, når du trykker på operationssåret eller området omkring lænden.
Generelt; Ingen rullende, sparken osv.: Efter en operation vil heste ikke vise de typiske adfærdsmønstre som rullende eller sparken, da disse kan forværre situationen og smerten i det opererede område.
Smerteadfærd – Ortopædisk Smerte
Heste med ortopædisk smerte, som st
Disse adfærdsmønstre inkluderer:
Halthed: Lameness, eller halthed, er et af de mest tydelige tegn på ortopædisk smerte. Hesten halter eller undgår at lægge vægt på et smertefuldt ben.
Vægtfordeling mellem benene: Heste med ortopædisk smerte vil ofte skifte vægt fra et ben til et andet for at lindre trykket på det smertefulde område.
Limb guarding (beskyttelse af lemmer): Heste, der lider af smerte i et ben, vil ofte forsøge at beskytte det ved at holde benet i en unaturlig eller stiv position.
Forkortet skridt: Heste med smerter i benene vil have en kortere skridtlængde for at undgå bevægelser, der forværrer smerten.
Unormal vægtfordeling: Smerte i et ben kan få hesten til at ændre sin kropsholdning, hvilket kan resultere i unormal vægtfordeling og ekstra belastning på andre muskler.
Unormal bevægelse: Heste med smerte i et led eller en muskel vil ofte bevæge sig anderledes for at undgå det smertefulde område.
Modvilje mod at bevæge sig: Heste med ortopædisk smerte vil ofte modstå at bevæge sig eller blive motioneret, da de frygter smerten, der opstår ved bevægelse.
Pawing (kratsning): Heste med smerte i benene kan kratte i jorden som en reaktion på deres ubehag.
Biting af lemmer / bandager: Heste, der lider af smerte i benene, kan forsøge at bide sig selv i de smertefulde områder eller i bandagerne for at lindre smerten.
Equin smerteskala (gleerup + lindegaard)
Implementering af smerteskalaen: Smerteskalaen fra Gleerup og Lindegaard bruges til at vurdere smerte hos heste og kan implementeres i klinikker som følger:
Personalet, herunder sygeplejersker og studerende: Det er vigtigt, at både erfarne medarbejdere og studerende er involveret i vurderingen af smerte. Alle skal have en forståelse for skalaen og dens anvendelse.
Morgen- og aftenvurdering af alle patienter: Smerteniveauet bør vurderes både morgen og aften som en rutine for alle patienter. Dette gør det muligt at følge op på ændringer i dyrets tilstand og sikre tidlig identifikation af smerte.
Hyppigere vurdering for visse patienter: For nogle patienter, der har gennemgået invasive procedurer eller er i alvorlig tilstand, kan det være nødvendigt at vurdere smerte hyppigere.
Baseret på:
Sygdomstype: Visse sygdomme medfører højere smerte, såsom kolik eller ortopædisk skade.
Udførte procedurer: Komplekse eller invasive operationer som kolikoperationer eller ortopædisk kirurgi kræver hyppigere smertevurdering.
Smertestillende medicin og administrationsruter: Valget af smertestillende behandling og hvordan den administreres, kan give en idé om den forventede varighed af smerten og hjælpe med at vurdere behovet for yderligere smertelindring.
Smerteskoring af alle heste i hospitalet: I en undersøgelse blev alle heste på hospitalet smerteskåret to gange om dagen af to uafhængige observatører over en periode på tre måneder.
39% af alle medicinske patienter og 15% af alle kirurgiske patienter havde aldrig en smerteskore over 5. Dette tyder på, at mange patienter ikke oplevede alvorlig smerte under deres behandling.
De højeste scores blev fundet i kategorier som: Øvre luftvejskirurgi, kolik, tenoskoper, mundhuleskirurgi (inkl. tandbehandling), diverse medicinske tilstande, ovariektomier og forskellige ortopædiske traumer.
Andre standardoperationer, som artroskopisk kirurgi i led som fælles, hase og carpus, samt kastrationer, viste sjældent tegn på smerte.
En smertescore under 5: Kan være normale forhold eller tilfældigheder: En lav smerteskore kan afspejle, at hesten ikke lider af alvorlig smerte, og at den er stabil i sin tilstand.
Smertescore mellem 6-13: Der er noget galt, og der er behov for yderligere undersøgelse: En score i dette interval indikerer, at der er et problem, og det er nødvendigt at undersøge dyret nærmere for at identificere årsagen til smerten og tilpasse behandlingen.
Kvæg smerteskala
Kvæg - smerteskala
Smerteskalaen for kvæg bruges til at vurdere smerte hos malkekvæg, selvom der traditionelt ikke har været en systematisk praksis for at vurdere smerte hos malkekøer. Malkekvæg kan opleve smerte som følge af forskellige tilstande som mastitis, klovlidelser, skader eller komplikationer fra fødsel. Derfor er det vigtigt at implementere en smerteskala for at kunne identificere og adressere smerte hurtigt.
The Cow Pain Scale er en smerteskala designet til at vurdere smerte hos kvæg. Den bruges til at måle, hvordan en ko reagerer på smerte, og til at vurdere behovet for smertelindring. Skalaen hjælper med at sikre, at kvæget får passende behandling, når de oplever smerte. Funktioner på The Cow Pain Scale inkluderer observation af flere adfærdsmæssige og fysiologiske faktorer, såsom:
Aktivitet: Hvordan bevæger koen sig? Er den tilbageholdende med at bevæge sig, eller viser den tegn på halthed?
Adfærd: Er der tegn på ændret adfærd som aggression, nervøsitet eller ubehag? Er koen mere tilbagetrukket eller isoleret?
Fødeindtag: Nedsat eller ændret appetit kan være et tegn på smerte, især hvis koen undgår at spise eller drikke som normalt.
Vejrtrækning og hjertefrekvens: Forhøjet hjertefrekvens og ændret vejrtrækning kan indikere smerte, især hvis det er relateret til fysiske problemer som mastitis eller alvorlige skader.
Kroppens holdning: Koens holdning kan afsløre tegn på smerte, fx hvis den holder hovedet lavt eller har en stiv kropsholdning for at undgå smerte i et bestemt område.
Klavandring: Hvis koen er blevet påvirket af klovlidelser, kan man observere, hvordan den går og om den ændrer vægtfordelingen for at undgå smerte i et ben.
Posture (holdning): Er koens holdning unormal, som for eksempel et bukket hoved eller ændringer i den måde, den står eller ligger på?
Respons på berøring: Koen kan vise tegn på smerte ved at reagere voldsomt på berøring, især i områder som patter (ved mastitis) eller klove (ved infektioner).
Kropsbevægelser: Langsom eller stiv bevægelse kan være et tegn på, at koen oplever smerte i et led eller et andet område.
Vokalisation: Selv om kvæg ikke er kendt for hyppig vokalisering, kan nogle køer give udtryk for smerte ved at brøle eller udstøde høje lyde, især hvis de er i alvorlig smerte.
Smertestillende medicin
Man smertebehandler dyr da smerte medfører lidelse, angst, depression og akut smerte kan udvikles til kronisk smerte. Smerter giver en ukonstruktiv aktivering af fysiologiske homeostatiske mekanismer, samt aktivering af det endokrine metaboliske stressrespons:
Øget sympatisk tonus
Øget HR
Øget metabolisme og iltforbrug
Nedsat GIT
Øget kortisol og katekolaminer
Nedsat insulinproduktion
Øget muskelproteinmetabolsime og øget lipolyse
Langsigtede konsekvenser af utilstrækkelig smertelindring
Vægttab: Den øgede metaboliske aktivitet og stressresponset kan føre til vægttab, da kroppen forbrænder flere ressourcer end den er i stand til at opretholde gennem normal indtagelse af næring.
Dårlig heling: Langvarig smerte kan hæmme helingsprocessen ved at reducere blodcirkulationen og forhindre tilstrækkelig næring og ilt i at nå det skadede væv.
Ændret adfærd: Smerte kan føre til ændringer i dyrets adfærd, såsom aggression, tilbagetrækning, nedsat aktivitet eller ændrede spisevaner, hvilket kan påvirke dyrevelfærden.
Dårligt immunforsvar: Stress og smerte kan hæmme immunsystemets funktion, hvilket gør dyret mere modtageligt for infektioner og andre sygdomme.
Smertestyrings-principper
Smerten bør behandles tidligt – helst præemptivt: Det betyder, at smertelindring bør startes, før smerten bliver alvorlig. For eksempel bør smertestillende medicin gives før kirurgiske indgreb eller potentielt smertefulde procedurer, hvilket kan reducere behovet for højere doser senere.
Smerten bør behandles på de relevante niveauer – multimodal smertestyring: Smerten overføres og moduleres på flere niveauer i kroppen. Derfor bør behandlingen være multimodal, dvs. bruge flere typer smertestillende behandlinger samtidig, som virker på forskellige steder i den nociceptive (smertesignaler) vej.
Smerten bør behandles tilstrækkeligt – for at undgå sensibilisering: Det er vigtigt at behandle smerten grundigt for at forhindre, at den bliver kronisk eller mere intens over tid. Utilstrækkelig smertelindring kan føre til sensibilisering, hvor smerteoplevelsen bliver mere intens.
Overvej administreringsmåden – planen skal være gennemførlig: Smertelindringsbehandlingen bør være praktisk at udføre i klinikken eller på gården. Det inkluderer valg af passende administrationsmåder (fx oral, injektion, topisk) afhængig af dyrets behov og situationen.
Smerte transmitteres, moduleres og bør behandles forskelligt:
Transduktion: Lokal analgetika, NSAID, kortikosteroider, opioider (a2-agonister)
Transmission: Lokal analgetika, opioider, a2-agonister
Modulation: Lokal analgetika, NSAID, opioider, a2-agonister, NMDA antagonister, Gabapentin
Perception: Opioider, a2-agonister, NMDA-antagonister, anæstesi (injektion/inhalation)
Multimodal equin smerte regimer:
◾Level 1 = NSAID
At reducere inflammation og lindre smerte, som kan opstå efter mindre traumer, overbelastning eller milde kirurgiske indgreb.
◾Level 2 = NSAID, opioider, lokale analgetika
Opioider (f.eks. morfin, buprenorfin) er stærkere smertestillende midler, der virker centralt på nervesystemet og ændrer smertens perception. De bruges til at lindre mere intens smerte.
Lokale analgetika (f.eks. lidokain) kan anvendes til at blokere smerte på specifikke steder i kroppen, som omkring et sår eller et kirurgisk område.
Indikation: Anvendes til mere alvorlige smerter som efter operationer eller traumer, hvor inflammation alene ikke er tilstrækkeligt til at kontrollere smerten.
◾Level 3 = NSAID; opioider, alfa2agonister, NMDA antagonistiker, lokal analgetika
Alfa-2 agonister (f.eks. xylazin, detomidin) virker ved at hæmme frigivelsen af neurotransmittere, hvilket har en beroligende og smertestillende effekt.
NMDA-antagonister (f.eks. ketamin) blokerer NMDA-receptorer i hjernen, som spiller en vigtig rolle i udviklingen af kronisk smerte og hyperalgesi (øget følsomhed over for smerte).
Indikation: Dette niveau er for alvorlig smerte, som ved større operationer eller traumer, hvor smertebehandlingen kræver en mere intensiv tilgang.
◾Level 4 = NSAID; opioider, alfa2agonister, NMDA antagonistiker, lokal analgetika, sekundær analgetika
Sekundær analgetika kan omfatte medikamenter som gabapentin eller tramadol, som anvendes til at adressere neuropatiske smerter eller smertestyring ved kroniske smerter.
Indikation: Niveau 4 anvendes til de mest intense smerter, som efter omfattende kirurgiske indgreb (fx tarmoperationer, svær ortopædisk kirurgi) eller ved svær traume, hvor flere forskellige smertestillende midler er nødvendige for at opnå fuld smertelindring
