Marie Berg, 62 år - Malignt melanom Flashcards
Kvinna 62, hudförändring vä vad, kliar, senaste tiden blött lite, orolig för cancer
Hur ska denna pat. handläggas på VC?
Anamnes
Hudundersökning med ögon och dermatoskop
Kvinna 62, hudförändring vä vad, kliar, senaste tiden blött lite, orolig för cancer
Remiss vidare, isåfall, vart?
Om förändring misstänkt malign: standardiserat vårdförlopp för malignt melanom
=> skickas till hudkliniken för diagnostisk excision
Hur stadieindelar man malignt melanom?
TNM
- T: 1-4
- N: 0-4
- M: 0-1
Stadieindelning:
- Stadium 0: Carcinom in situ
- Stadium 1: Cancer begränsat till ett organ
- Stadium 2 & 3: Lokalt framskriden. Angripna närliggande lymfkörtlar
- Stadium 4: Spridd sjukdom med metastaser
Breslow
- Avstånd i mm från djupaste liggande tumörcellen till det ytligaste nuklerade lagret: stratum granulosum i epidermis
Clark
- I: Intraepidermalt, in situ
- II: Papillära dermis
- III: Gräns mellan papillära/ retikulära dermis
- IV: Retikulära dermis
- V: Subcutis
Se bild 192
Varför är det viktigt att stadieindela malignt melanom?
Viktigt för att dela in pat. i olika riskgrupper
Pat. med hög risk: behöver ytterligare behandling
Pat. med låg risk: klarar sig med endast en op.
Är patienten med bekräftad malignt melanom som exciserats med 20 mm marginal + metastas i en av två lymfkörtlar, aktuell för ytterligare behandling?
Pat. har T4bN1aM0 och stadium IIIC
= alla stadium III ska utredas för generaliserad sjukdom då hög risk för detta
= IIIC = hög risk för återfall & död = indikator för adjuvant behandling (ex. immunterapi)
= om endast en lymfkörtelmetastas behöver lymfkörtelutrymning ej genomföras
Vilken indelning är mest talande för risk vid malignt melanom?
Viktigaste riskfaktor:
- Tumörtjocklek enligt Breslow mätt i mm.
= tjocka melanom har högst risk för metastaserna och död
Pat. börjat bli mer trött, ont i hö höft, PET-CT visar upptag hö i bäckenet, flera lymfkörtlar i buken & mediastinum
Dessutom 3 lungförändringar
Viktigt att göra nu?
- Även om stark misstanke om generaliserat malignt melanom måste man ta en ny biopsi för att verifiera detta
- I samband med ny biopsi: molekylärpatologiska analyser som är avgörande för val av behandling
- Molekylärpatologiska analyser för malignt melanom:
- BRAF-mutationsstatus
- PD-1L-status (möjliggöra immunterapi)
Hur ser prognosen ut för pat. med generaliserat malignt melanom?
Malignt melanom spridet till multipla lokalisationer: sjukdom ej längre botbar
Nya behandlingar: checkpointhämmare
= uppnått 30-40% av pat. kan leva 3 år eller längre med sin sjukdom
Vad finns det för möjliga behandlingar vid generaliserat malignt melanom?
Checkpoint-hämmare
= immunterapi
BRAF/ MEK-hämmare
= målriktad terapi
Cytostatika har ingen effekt på överlevnad på populationsbasis
= ges bara om inget annat fungerar
I detta fall när cancern är spridd till flera lokalisationer är inte kirurgi eller strålbehandling effektivt, förutom i symtomlindrande syfte
Malignt melanom pat. får behandling med dubbel checkpointblockad med ipililumab och nivolumab.
Vad är detta för typ av behandlingar?
Verkningsmekanismer?
Checkpointhämmare = immunterapi
Ak. riktade mot rec. & ligander
Nivolumab = PD1-block
= påverkar signalering mellan t-cellerna & tumörcellerna
Ipilimumab = CTLA4-block
= påverkar signalering mellan t-cellerna och antigenpresenterande celler
Se bild 193
Malignt melanom pat. får behandling med dubbel checkpointblockad med ipililumab och nivolumab.
Vilka biverkningar måste
man vara uppmärksam på?
Checkpointblockad reducerar immunförsvarets krav för att attackera celler i kroppen
= ökar risk för att immunförsvaret attackerar celler som ej är maligna
= kan få alla typer av autoimmuna reaktioner som biverkan
= kan vara livshotande: ex. pneumonit & kolit
= vanligaste reaktionerna: hudutslag, klåda, ledvärk, tyreoideapåverkan = kan alla hanteras med enkla lm
Hur behandlar man svårare biverkningar av immunterapi (som ger ökat immunförsvar)?
Höga doser kortikosteroider
