MARS 7- LES TROUBLES OPPOSITIONNELS ET DES CONDUITES

Question 1

TROUBLES OPPOSITIONNELS ET DES CONDUITES: manifestations communes

Answer 1

• CPTS ANTI SOCX chroniques et variés
  ( maison, école et/ou dans relations sociales )

(qq actes indésirables pendant l’enfance ou ado sont fréquents et banals => ne justifient pas à eux seuls ce diagnostic.)

Question 2

Le trouble oppositionnel:

• âge d’apparition : tôt ou pas ?
• évolution possible ?

Answer 2

.

• Peut apparaître assez tôt
• vers un trouble des conduites.

Question 3

Trouble des conduites: def

Answer 3

= “ conduites répétitives et persistantes,
ds lq sont bafoués les droits fondtaux d’autrui
ou les normes et règles sociales corresdant à l’âge du sujet”.
DSM

Question 4

Etiologie des troubles oppositionnel et des conduites (ultra court)

Answer 4

• multitude de facteurs

- mais rôle de l’environnt = le +déterminant.

Question 5

Evolution tbles conduites/oppo

Answer 5

• très variable.
• Qd sévères + jeune âge => nbx problèmes adultes co criminalité, alcoolisme, drogue, dépression, suicide et mauvaise insertion sociale.

Question 6

Sémio trouble oppositionnel

Answer 6

• défi/désobéissance/ provocation.

+ POSS:

• argumenter/contester adultes
• colère
• violation de règles mineures ( rentrer à l’heure, devoirs)
• susceptibilité exagérée
• attitude rancunière et vindicative
• rejet de la responsabilité sur autrui
• tdce à s’impliquer dans bagarres
• mensonge.

Symptômes graves =>(maison, situations sociales, école). pas occasionnels
/profs de façon assez fiable.

Question 7

Tble oppositionnel chez garçons avant 12 ans

Answer 7

• taux de prévalence entre 2% et 16%., très variable selon les études
• deux fois plus souvent que les filles
• cette différence s’atténue à l’adolescence.

Question 8

Troubles associés au trouble oppositionnel

Answer 8

TDAH

le tble oppo peut parfois être une complication d’un TDAH mais la réciproque n’est pas vraie

le trouble d’opposition ne prédispose pas au déficit de l’attention avec hyperactivité.

Enfants opposants peuvent devenir très turbulents et se désintéresser du travail scolaire,mais cap de rester tranquilles et concentrés pendant de longues périodes s’ils le désirent.

Question 9

Vignette clinique : Jules, 9 ans, trouble oppositionnel

Answer 9

Jules est un enfant intelligent qui a de graves problèmes de discipline à l’école. Ces problèmes remontent à son entrée en maternelle. En classe, Jules n’obéit pas : il ne suit pas les consignes, il dérange et interrompt les autres quand ils parlent. Il intervient pendant les moments de silence. Il est turbulent et ne reste pas souvent à sa place. Il bouscule les autres dans les rangs. Il est aussi mal organisé et a tendance à perdre ses affaires. Malgré son intelligence, Jules ne réussit pas bien dans son travail : il peut lire, mais il écrit très mal. On a l’impression qu’il ne s’applique pas suffisamment. Jules veut être le centre d’attention et veut toujours avoir le dernier mot. Il n’accepte pas de perdre et est déterminé à arriver à ses fins. Etant donné qu’il ne se soucie pas des conséquences ou de la signification de ses actes, il peut se montrer méchant à l’égard de ses pairs pour y arriver. De plus, il cherche à se déresponsabiliser ou à se trouver des excuses. Les accusations portées contre lui lui paraissent injustes. Mais la plupart du temps, Jules sait comment éviter les problèmes et présenter les situations à son avantage. De fait, certains adultes le perçoivent comme un manipulateur. Le personnel scolaire est exaspéré par son comportement et pense que c’est un cas désespéré. Jules semble avoir un côté artiste. Il dessine très bien et a beaucoup d’imagination. Ces qualités ne sont pas évidentes en classe en raison de ses problèmes de discipline. Il a beaucoup de mal à suivre une routine (problème qui existe depuis plusieurs années). Il a trop d’énergie et d’imagination et a besoin de diversité. Jules peut être généreux et il aime aider les plus petits. Jules a un trouble oppositionnel : il désobéit, ne respecte pas les règlements et refuse de se plier. Il veut toujours avoir raison et défie les adultes. Il ne reconnaît pas sa part de responsabilité ; il déforme la réalité et se montre exagérément susceptible. Il entretient de mauvais rapports avec ses pairs. Toutefois, les dispositions artistiques de l’enfant ne peuvent sans doute pas s’exprimer et s’épanouir dans le milieu scolaire. Dans la mesure où elles ne sont pas compatibles avec le cadre imposé par l’école, elles compliquent l’adaptation de Jules en classe et en cela, exagèrent encore davantage ses problèmes d’opposition. C’est vraisemblablement cette inadéquation avec le milieu scolaire qui amène le personnel de l’école à porter un regard aussi pessimiste sur le cas de Jules. Deux ans plus tard, après plusieurs prises en charge, la situation de Jules s’est nettement améliorée. Mais suite au divorce de ses parents, son humeur est devenue triste et il a de nouveau présenté des problèmes relationnels (i.e. tendance à se disputer pour un rien). Jules voudrait que ses parents revivent ensemble. Il se pose en victime. Son trouble oppositionnel est “réactivé” sous l’influence du stress: sa quérulence et sa susceptibilité réapparaissent. Le pronostic est néanmoins assez bon. Tout d’abord, l’enfant est intelligent ; il est donc plus à même de bénéficier de l’aide qui lui est fournie et plus capable d’introspection et d’auto-critique qu’un enfant moins intelligent. Il a aussi plus de ressources pour trouver des solutions originales à ses problèmes. Ensuite, la condition était aggravée par une inadéquation entre l’école et les besoins de l’enfant, inadéquation qui semble avoir grandement diminué. Enfin, le fait que la condition ait été réactivée à l’occasion d’un stress laisse supposer qu’elle va disparaître une fois la période de stress terminée.

Question 10

Sémio TB conduites

Pronostic

catégories x4

Answer 10

= actes répréhensibles

• valeurs anti-sociales
• violence physique

mauvais

x4 CATÉGORIES:

  1. DELITS /biens (vol, vandalisme )
 2. DISSIMULATIO, fourberie, mensong
 3. NORMES et des règles établies (ex. : sortir tard le soir en dépit de l’interdiction parents) 
  4. AGRESSIONS/ personnes ou animaux.  agressivité RÉACTIVE (comme pr trouble oppositionnel), mais également  PROACTIVE (=  pour arriver à ses fins)

EST DE SOI FRAGILE : pour ne pas se heurter à l’échec,peuvent refuser de faire des efforts humeur souvent labile, tabac, alcool et drogues comportements sexuels plus précoces (grossesse non-désirée, absence de protection contre les maladies vénériennes).

Question 11

Troubles des conduites: troubles associés

Answer 11

• TDAH

- troubles de l’humeur

Question 12

troubles des conduites :

prévalence

Sur la délinquance

Answer 12

• entre 4% et 6%
• forte majorité de garçons.
• motif de consult le + fréquent (e 35% et 50%) car - bonne tolérance / symptômes (bruyants)

DELINQUANCE

• terme juridique
• peut s’app à np quel jeune commis délit
• pas un diagnostic.
• La plupart des délinquants n’ont pas un trouble des conduites.
• Par contre, beaucoup des jeunes avec TB conduite ont commis actes délictueux

Question 13

troubles des conduites

• âge apparition
• évolution

Answer 13

• 5 ans mais souvent + tard.
• +trouble précoce, + est grave et durable
• STABLE : agressivité (étude sur 25 ans Farrington, 1991).
• adultes avec tb conduites + violence ds enfance/ado fument et boivent plus, conduisent saouls, + d’infractions, conditions insalubres, relations + conflictuelles
• 3/4 des enfants avec trouble conduites ont précédemment présenté un trouble oppositionnel.
• 50% des enfants: trouble oppo n’évolue pas vers un trouble des conduites.(Farrington, 1991).

Question 14

trouble oppositionnel / des conduites:

• point commun
• diag différentiel: facile ?

Answer 14

-Sur un même continuum de gravité.

• distinction facile à établir sur un plan théorique, mais recoupement de symptômes.
  Ex: bagarre = tdce colère car susceptibilité ( trouble oppo), OU agression / autrui ( trouble des conduites).
  De plus, cliniciens ont tendance à privilégier diagnostic de trouble oppo / conduites, avant 7 ou 8 ans. -> confusion entre ces deux troubles + idée erronée que le trouble oppositionnel se transforme souvent en trouble des conduites.

Question 15

Étiologie Troubles des conduites (théories)

Answer 15

THÉORIES PSYCHOGÈNES

• Rôle de l’attachement
• Points de vue psychanalytiques
• Modèle comportementaliste
• Modèle cognitiviste
• Perspective systémique-familiale

THEORIES ENDOGENES

Approche bio-psycho-sociale

Question 16

Étio troubles des conduites (long)

Answer 16

RESUME

1-BOWLBY: séparations avant 5 ans (-> pas de surmoi+colère)
- “partenariat rectifié quant au but” (goal corrected partnership) = compromis

2-GREENBERG ET SPELTZ: attirer attention de parents indispos

BOWLBY:
étude sur 44 délinquants juvéniles,
nombre d’entre eux avant 5 ans
= iptes séparations figures d’attach.
=> Absence d’un lien d’amour entre l’enfant et SURMOI fortement compromis => peu de conscience + non intégration de règles sociales.
- les séparations provoquent une importante COLÈRE.. Qd relation stable et sécurisante, séparation peut provoquer colère, mais transitoire et peut être relativisée par les aspects satisfaisants de la relation.
Mais si séparations se succèdent, la colère augmente pour atteindre des niveaux dysfonctionnels. =>fragilise lien avec les parents, et induit chez eux des réactions de rejet. Si la séparation se prolonge, représentation des parents négative car éloignés et dc ne peut relativiser leurs défauts et intégrer leurs qualités. => image fantasmée mauvaise des parents, haine qui peut à terme s’exprimer sous forme de tendances antisociales.
Idem qd parents ont recours de façon récurrente à des menaces de séparation: peut ne pas directement exprimer sa colère à leur égard.

Greenberg et Speltz (1988) vont jusqu’à dire que les comportements perturbateurs de l’enfant constituent une ultime tentative pour attirer l’attention et la proximité de parents autrement indisponibles. notent à ce sujet que l’absence de soins positifs peut être aussi néfaste que le recours à un style éducatif coercitif.

Dans sa description de la relation optimale parent-enfant, Bowlby a introduit la notion de “partenariat rectifié quant au but” (goal corrected partnership). :’à partir d’un certain âge, l’enfant devient capable de comprendre que ses parents ont des motivations qui leur sont propres et qui peuvent différer des siennes. Une négociation autour de ces divergences devient alors possible. Le parent peut adapter ses plans en tenant compte des désirs de l’enfant et de son côté, celui-ci accepte les contraintes imposées par sa figure d’attachement. A partir de ces arrangements, l’enfant apprend à concevoir la réciprocité et à tenir compte d’autrui. En constatant que son parent prend en considération son point de vue, l’enfant se sent entendu, ce qui favorise chez lui une attitude coopérante. Si toutefois l’enfant n’apprend pas à faire des compromis, il devient ensuite difficile pour lui de se soumettre à des règles ou aux désirs d’autrui. Par ailleurs, si les souhaits de l’enfant sont laissés pour compte, il peut se montrer réticent à faire des concessions et chercher à imposer sa volonté, dont personne ne semble se soucier. S’il est découragé dans ses tentatives de s’exprimer, il ne peut apprendre à gérer ses affects de façon mature et devient enclin à les décharger sur un mode primitif (i.e. passage à l’acte). Ce défaut d’apprentissage résulte parfois d’une incapacité chez les parents à réguler eux-mêmes leurs propres émotions par le biais de la mentalisation. En bref, une attitude laxiste, tout comme une attitude contrôlante de la part des parents, peut donner lieu à un comportement non coopérant de la part de l’enfant. Ce comportement peut, à terme, prendre la forme d’un trouble oppositionnel voire même d’un trouble des conduites, particulièrement si les transactions familiales engendrent chez lui d’importants sentiments de frustration et de colère.

Plus récemment, des recherches semblent indiquer que lorsqu’un enfant ne parvient pas à trouver, dans sa relation avec ses parents, une stratégie organisée lui permettant de s’assurer de sa sécurité, il court un risque accru de présenter plus tard des problèmes d’agressivité (Lyons-Ruth, 1996 ; voir également Greenberg, 1999).

Question 17

Étiologie troubles des conduites:

Points de vue psychanalytiques

Answer 17

=>DÉFAUT MENTALISATION

• BION: ECHO MERE +
• FONAGY ET AL: enfants maltraités/défaut d’empathie
• JOHNSON ET SZUREK: agressivité des parents reportée sur enfants

souvent évoqué comme facteur prédisposant au passage à l’acte agressif.

BION (1962) a décrit le processus normal d’appr de la mentalisation des affects, qui selon lui, s’effectue dès la première enfance :idée que la mère représente pour son enfant un “appareil à penser les pensées”(saisit et donne un sens à l’expérience émotionnelle de ce dernier car immaturité psychisme, ne peut comprendre la nature de ses sensations. La mère, grâce à l’identification projective et par sa manière de répondre à ce qu’il exprime, l’aide à attribuer une signification à son vécu.
Si la mère représente fidèlement à l’enfant ses propres intentions, celui-ci peut se retrouver en lui-même en tant que personne pensante. Le bébé a ainsi l’illusion que cette réflexion des processus psychologiques a été effectuée par sa propre pensée. Lorsque la mère contient les affects de son enfant et qu’elle lui montre qu’ils n’ont un effet dévastateur ni sur elle ni sur la relation avec elle, il parvient à tolérer sa détresse et, petit à petit, apprend à gérer ses affects par lui-même. Dans certains cas, l’apprentissage de la mentalisation est compromis : quand la mère n’accommode pas les affects difficiles de l’enfant, celui-ci est laissé avec un sentiment d’incompréhension qui donne lieu à une “terreur sans nom”.

FONAGY ET AL (1995) : enfants maltraités seraient sujets à une inhibition de leurs capacités réflexives pour échapper à leurs propres affects intolérables, mais aussi pour se préserver des intentions malveillantes de leur parent. Ainsi la régulation émotionnelle par la mentalisation s’apprendrait très tôt dans la vie. Si l’enfant ne bénéficie pas de soins lui permettant d’acquérir cette capacité à gérer les affects par le biais de la pensée, il peut vite être envahi par les émotions. Un autre recours pour y faire face serait alors le passage à l’acte. Outre une propension à passer à l’acte, l’enfant limité dans ses capacités de mentalisation est peu apte à comprendre, non seulement ses propres affects, mais également ceux d’autrui. Par suite, il peut surprendre par son manque d’empathie et de sensibilité. Peu affecté par ce que ressentent les autres, il sera susceptible de commettre des actes qui outrepassent leurs droits ou le respect de leur personne. Ainsi comprend-on en quoi les interactions précoces jouent un rôle déterminant dans la capacité de l’enfant à contrôler ses impulsions et intérioriser certaines limites.

JOHNSON ET SZUREK (1959) peut être intéressante pour comprendre certains cas de troubles oppositionnel et des conduites. Ils pensent que les parents incitent inconsciemment leur enfant à agir de façon délinquante parce que cela soulage leur propre agressivité refoulée et leurs tendances antisociales latentes. L’enfant est ensuite gratifié par l’attention que lui portent ses parents lorsqu’il passe à l’acte. Plutôt que de provoquer de la désapprobation, les actes commis par l’enfant semblent plutôt induire une certaine complicité avec ses parents. Bien qu’issue d’un champ théorique complètement différent, la même idée de renforcement parental a été proposée par les comportementalistes pour expliquer la survenue des troubles de l’enfant.

Question 18

Étiologie troubles des conduites

: modèle comportementaliste

Answer 18

PATTERSON (1976): pratiques parentales qui ne permettent pas à l’enfant d’apprendre à être conciliant et qui favorisent, au contraire, chez lui, le recours à des comportements coercitifs.

• soit parce ordres vagues (par ex. : “sois sage”),
• soit parce que les parents n’y donnent pas suite,
• soit parce qu’ils les exécutent eux-mêmes.

tendance également à renforcer les comportements indésirables de l’enfant: ex qd tentent gentiment de convaincre leur enfant d’être coopérant qd obstiné et récalcitrant, mais pas attention à lui qd sage Ainsi, l’attention qu’il obtient lorsqu’il est dans l’opposition peut venir renforcer son absence de coopération.

Souvent aussi, lorsque les parents tentent de mettre des limites, l’enfant fait une crise, les parents cèdent et renforcent ainsi le comportement de l’enfant.

Question 19

Étiologie Troubles des conduites/

modèle cognitiviste

Answer 19

BANDURA

• comportement pas seulement modulé par l’expérience directe de type conditionnement classique ou opérant.
• également déterminé par l’observation et même la simple représentation symbolique.
• expérience célèbre, Bandura, Ross : à un groupe d’enfants, on montrait un enfant du même âge attaquant une poupée, tandis qu’à l’autre le modèle était tranquillement assis à ses côtés: après ces observations, les enfants du premier groupe se montraient beaucoup plus agressifs -> s’interroger sur ce que enfants opposants ou agressifs voient : souvent témoins de violences intrafamiliales.
  Par ailleurs, pas rare de trouver chez eux des antécéd familiaux de délinquance ou criminalité.

DODGE / cognitions des enfants agressifs.
-tendance exagérée à attribuer à autrui des sentiments négatifs (agressivité réactive). souvent hyper-vigilants par rapport à tout signe d’hostilité et ont tendance à prêter à tort des intentions malveillantes à autrui. Par leur réaction, provoquent chez autrui les réponses négatives qu’ils craignent, ce qui les conforte dans l’idée qu’on leur veut du mal.
-Qd agressivité proactive, valorisent l’agressivité et en attendent des conséquences positives (ex. : être respecté ), sans prendre conscience des incidences négatives +arrivent à obtenir ce qu’ils veulent->susceptible de renforcer leur fonctionnement
accordent davantage d’importance à ce qui est matériel (piquer jouet d’un camarade + que d’être ami avec lui. Pas affectés /relations dc comportement continue
-ces biais au niveau des attributions résulteraient d’expériences d’attachement peu sécurisantes.
-on ne peut pas encore affirmer avec certitude que ces cognitions sont à l’origine des comportements agressifs

Question 20

Étiologie troubles des conduites

La perspective systémique-familiale

Answer 20

BATESON double-lien

FERREIRA (1960) :”double-lien scindé”

(split double-bind) = transactions caractéristiques des familles de délinquants. = coexistence de deux messages incompatibles, mais ces messages sont communiqués par deux personnes différentes. révélatrice d’un conflit ouvert ou latent au sein du couple parental.
Pour gérer cette situation, plusieurs options s’offrent à l’enfant. En suivant l’avis de l’un au dépens de l’autre, il peut s’allier avec l’un des parents ou bien leur donner raison tour à tour, selon ce qui lui est le plus favorable -> fonction d’arbitre , s’expose alors aux reproches du parent qu’il n’écoute pas. Ne pouvant échapper à cette situation, il peut avoir le sentiment que quoi qu’il fasse, rien n’est jamais bien. L’enfant peut ainsi être amené à se culpabiliser et se dévaloriser.

Malgré tout, du fait que son comportement est approuvé par l’un des parents, il y a rarement des sanctions à ce qu’il fait. Ainsi élevé, il lui est difficile de comprendre lesquels de ses comportements sont indésirables. L’intériorisation de limites et de valeurs morales est alors fortement compromise, ce qui le prédispose à adopter des comportements délinquants.

Question 21

Étiologie Troubles des conduites

Facteurs endogènes

Answer 21

Certaines recherches suggèrent constitution à risque (en interaction avec facteurs environnementaux.)

• adultes adoptés à la naissance, qui présentant un trouble des conduites/Pé antisociale ou une toxicomanie, cf leurs parents biologiques
• taux de concordance parmi des paires de jumeaux, /taux de délinquance, semble être légèrement plus important chez les monozygotes que chez les dizygotes.

Mais résultats très variables => incertain

-Tempérament difficile chez l’enfant mettrait les parents à rude épreuve -> climat familial tendu -> susceptible de déboucher sur un trouble oppositionnel ou des conduites.

-Hypothèse prédisposition génétique ( système de récompense exacerbé) . N’arrivent pas à tirer du plaisir des activités courantes => sans cesse en quête de sensations positives
Parallèlement à cette sensibilité excessive à la gratification, seraient peu sensibles à la punition.

-Hypothèse d’un système d’inhibition comportementale, (= inhiber comportement lorsque celui-ci mène à une réponse négative) hypoactif. => peu affectés par les conséquences négatives de leurs actes et dc peu enclins à modifier leur comportement

Question 22

Étiologie trouble oppositionnel:

Approche bio-psycho-sociale

Answer 22

GREENBERG et al. (2001) : recherche étudiant la part respective de l’insécurité d’attachement/adversité familiale (conflit, violence, pauvreté/pratiques parentales / caractéristiques de l’enfant (i.e. sexe, tempérament, QI).

=> Plus il y a de facteurs qui se conjuguent, plus le risque d’un trouble oppositionnel augmente. l’insécurité d’attachement semble être le plus prédisposant (touchant 60% des cas). Lorsque deux facteurs sont cumulés, il apparaît que ce soit l’association de caractéristiques à risque de l’enfant et de pratiques parentales inefficaces qui mènent le plus souvent à un trouble oppositionnel (dans les trois quarts des cas). Les résultats tendent à confirmer les thèses relatives à l’attachement, ainsi que celles relatives aux conséquences néfastes d’un tempérament difficile de l’enfant sur les pratiques parentales et les interactions familiales.

Question 23

Vignette clinique : Etienne, 6 ans, trouble des conduites

Answer 23

• ne veut en faire qu’à sa tête.
• Il se bute et boude.
• a des sentiments d’infériorité et il est impatient.

-lorsqu’un travail lui semble trop difficile, il dit qu’il n’est pas capable de l’effectuer et refuse de faire le moindre effort.
se transforment en agressivité contre autrui ou contre lui-même.

• très susceptible. Il se voit facilement comme une victime, le plus souvent sans prendre soin d’analyser la situation. Il ne cherche pas à comprendre les motivations d’autrui. Il est continuellement sur la défensive et prêt à attaquer.
• Lorsqu’il est frustré, il devient rapidement agressif.
• a de grands besoins de contrôle, de domination et de pouvoir. Il valorise la force et la violence, à l’exclusion des valeurs morales.
• Il a une vision simpliste de la réalité et en particulier des rôles féminin et masculin. Pour lui, les femmes sont faibles et incompétentes et n’ont donc pas les mêmes droits que les hommes.
• Pour s’imposer ou obtenir ce qu’il désire, l’enfant recourt fréquemment à la violence ou à l’agression physique. Il peut frapper de jeunes enfants.
• Sa mère rapporte: “Il faut que les choses aillent à sa manière, sinon il veut frapper tout le monde; il veut se tuer. Il déclare qu’il va prendre un couteau et se tuer”.
• Etienne n’aime pas l’école. Bien qu’il ait une intelligence normale, il participe peu en classe.
• À son entrée à l’école maternelle, à 4 ans, ils étaient déjà notables. Etienne n’acceptait déjà pas les remontrances; il se butait et se fâchait. Il avait du mal à se contrôler. Il frappait les autres ou les faisait trébucher pour être le premier.

Père violent et alcoolique. Bien qu’il ne frappe pas ses enfants, il frappe souvent sa femme, parfois avec violence. Il contrôle cette dernière, lui interdisant de sortir. Il l’insulte et l’humilie. Dernièrement, il a tenté de l’assassiner. Il est actuellement en prison.

• . Etienne tente d’excuser le comportement de son père. Il ne trouve pas juste qu’il soit en prison, “puisqu’il a dit qu’il était désolé”.
• refus de coopérer, + agression physique + indiscipline,=> trouble des conduites

Concernant l’étiologie du trouble, hypothèse que le tempérament de l’enfant le prédispose à une extériorisation de ses problèmes plutôt qu’à une intériorisation, mais que son comportement agressif s’explique surtout par le fait qu’il est exposé à de la violence et qu’il s’identifie à son père et le prend pour modèle.

Le pronostic est réservé ; néanmoins, le changement de situation familiale est de bon augure. Il est réservé en raison du besoin de contrôle et du tempérament de l’enfant, mais surtout en raison de l’identification au père avec l’adoption de son système de valeurs (culte de la force physique). Le retrait du père du foyer va sans doute permettre aux efforts de réhabilitation qui peuvent être mis en place de porter leurs fruits et aider la mère dans sa tâche éducative.