Masses et douleurs inguino-scrotales

Question 1

Connaître l’anatomie de la région inguino-scrotale

Answer 1

Cordon spermatique

⇒

• Muscle crémastérien
• Veines testiculaires (plexus pampiniforme)
• Artère testiculaire
• Vas déférens

Tunique vaginale

⇒

• Viscérale et pariétale

Testicule

Épididyme

⇒

Tête, corps et queue

Question 2

Quelles sont les 3 causes du scrotum aiguë?

Answer 2

Causes non traumatiques

⇒

• Torsion testiculaire
• Épididymite

Causes traumatiques

Causes plus rares

⇒

• hernie inguinale incarcérée

Question 3

Quelles sont les 4 informations importantes à rechercher au questionnaire lors d’un scrotum aiguë?

Answer 3

Âge du patient

⇒

• Torsion testiculaire = puberté
• Épididymite = post-puberté

Caractéritiques de la douleur

⇒

• Début d’apparition
• Intensité
• Localisation et irradiation
• Torsion testiculaire = début abrupte, dlr sévère, inconfort au repos
• Épididymite = douleur modérée progressant sur quelques jours, inconfort apparaît à l’examen

Symptômes accompagnateurs

⇒

• Fièvre (épididymite)
• Nausées, vomissements (torsion testiculaire)
• Symptômes urinaires (épididymite)

Facteurs de risques d’ITSS

Question 4

Quelles sont les 3 choses à observer à l’examen physique du scrotum aiguë?

Answer 4

• Apparence générale

⇒

Douleur au repos?

Amulation confortable?

• Apparence inguinale

⇒

Hernie

Gonflement

Rougeur cutanée

Cordon spermatique

• Apparence scrotale

Question 5

Quelles sont les 3 étapes de l’analyse de l’apparence scrotale lors de l’examen physique d’un scrotum aiguë?

Answer 5

Inspection

⇒

• Asymétrie de taille
• Gonflement
• Érythème (rougeur)
• Épaississement cutané
• Position testicule

Transillumination

Palpation

⇒

• Localiser la douleur
• Réflexe crémastérien
• Signe de Prehn

Question 6

Qu’est-ce qu’un réflexe crémastérien?

Answer 6

Pincer l’intérieur de la cuisse mène à la contraction du muscle crémastérien ipsilatéral avec élévation du testicule.

• Présent à 100 % entre 30 mois et 12 ans.
• > 12 ans pas toujours consistant.
• Absent lors d’une torsion

testiculaire ;

Question 7

Qu’est-ce que le signe de Prehn?

Answer 7

• Surélévation du scrotum soulage (positif) à épididymite,
• Surélévation ne soulage pas (négatif) à torsion testiculaire,
• Pour se souvenir de ce signe, rappelez-vous que les médecins PREHN (prennent) le scrotum du patient dans leur main.

Question 8

En quoi consiste la transillumination?

Answer 8

On met une lumière sur le scrotum du patient. Lorsque ça allume rouge, cela signifie qu’il y a du liquide dans le scrotum. Si ça n’allume pas, c’est une masse solide.

Question 9

Quels sont les 4 examens paracliniques à effectuer lors d’un scrotum aiguë?

Answer 9

Formule sanguine (leucocytose)

Analyse et culture d’urine

⇒

-Si leucocyturie, suspicion élevée d’une infection urinaire basse ou ITS

Recherche gonocoque et chlamydia

⇒

Selon âge et facteurs de risque d’ITS ;

Échographie scrotale

⇒

• Examen de choix si la cause est incertaine après l’histoire et l’examen physique
• Vascularisation ↑ = épididymite,
• Vascularisation ↓↓ ou absente = torsion testiculaire.

Question 10

Quelle est la présentation clinique de l’épididymite? (6)

Answer 10

• Douleur progressive

⇒

Débute au niveau de l’épididyme

• Symptômes urinaires
• Symptômes systémiques
• Peau épaissie et inflammée
• Signe de Prehn positif (soulagement)
• Réflexe crémastérien normal (préservé)

Question 11

Donner 2 caractéristiques étiologiques de l’épididymite

Answer 11

15- 35 ans

⇒

• Le plus souvent bactérienne
• associé à une ITSS (Gonorrhée, Chlamydia, Syphilis)

Enfants ou > 35 ans

⇒

• Organsimes du tractus GI

Question 12

Quels sont les 4 facteurs de risque de développer une épididymite?

Answer 12

• instrumentation urologique
• Sonde à demeure
• vessue neurogène
• Comportements sexuels à risque

Question 13

Quelles sont les 3 modalités utilisées pour l’investigation de l’épididymite ?

Answer 13

• Analyse et culture d’urine
• Recherche gono/chlamydia

⇒

Si âge cible ou comportements à risques

-Échographie scrotum

⇒

Si doute de torsion présent

Si doute sur abcès scrotal

Question 14

Quels sont les 2 traitements de l’épididymite?

Answer 14

Traitement de support

⇒

• Élévation du scrotum
• Repos
• Glace
• Analgésie

Antibiothérapie

⇒

• Selon germes suspectés (ITSS vs flore entérique)

Question 15

Vrai ou faux?

La torsion testiculaire est une urgence

Answer 15

Vrai

il s’agit d’une urgence chirurgicale

Question 16

Donner 2 caractéristiques épidémiologiques de la torsion testiculaire

Answer 16

• Incidence = 1 : 4000 chez les < 25 ans
• Pic à la puberté (65 % cas entre 12-18 ans)

Question 17

Quelle est la présentation cliniques de la torsion testiculaire ? (4)

Answer 17

• Patients à l’âge de la puberté
• Douleur soudaine, intense
• Débute souvent la nuit
• No/Vo (90 %)

Question 18

Quelles sont les caractéristiques de la torsion testiculaire observables à l’examen physique? (7)

Answer 18

• Testicule haut situé
• Augmenté de volume
• L’axe du testicule est transverse
• Douleur testiculaire +++
• Peau scrotale normale
• Signe de Prehn négatif
• Réflexe crémastérien aboli

* L’examen physique, dans le cas d’une torsion, est très clair, à condition d’être précoce dans l’évolution du syndrome. Plus tard (>12h), les signes inflammatoires s’ajoutent et l’examen se rapproche de celui de l’épididymite, causant oedème scrotal, rougeur cutanée et perte des repères anatomiques à l’examen physique *

Question 19

Quelles sont les 3 complications possibles de la torsion testiculaire?

Answer 19

• perte du testicule (infarctus)
• Atrophie testiculaire
• Autre testicule considéré également à risque (infertilité et problème endocrinien)

Question 20

Dans quels deux cas est-il essentiel d’effectuer une exploration scrotale?

Answer 20

• trouvailles cliniques compatibles avec torsion
• Échographie anormale

Question 21

Décrire le traitement chirurgical de la torsion testiculaire

Answer 21

Exploration chirurgicale rapide puisque la viabilité du testicule en dépend.

1. Détorsion du testicule impliqué

⇒

Fixation si testicule reprend ses couleurs

Orchidectomie (l’enlever) si non-viable

2. Fixation du testicule controlatéral.

En cas de doute, la chirurgie précoce est nécessaire. Il y a moins de conséquences à intervenir inutilement pour une épididymite que de ne pas opérer une torsion.

* En dedans de 6 hres → > 90 % de sauvetage

Après 24 hres → > 98 % de perte de testicule *

Question 22

Résumer les différences entre une torsion testiculaire et une épididymite

Answer 22

Question 23

Quels sont les 5 types de masses scotales indolores?

Answer 23

• Hernie inguinale
• Cancer testiculaire
• VAricocèle
• Hydrocèle
• Spermatocèle

Question 24

Qu’est-ce qu’une varicocèle?

Answer 24

C’est une dilatation du plexus pampiniforme secondaire à une incompétence veineuse des varices intra-scrotales(prévalence 15%).

Prédomine à gauche pour des raisons anatomiques

⇒

La veine spermatique gauche se jette dans la veine rénale gauche (plus faible débit sanguin) alors que la veine spermatique droite se jette dans la veine cave inférieure (plus haut débit sanguin et meilleur drainage)

Question 25

Quelle est l'apparence du plexus pampiniforme à travers la peau scrotale à l'examen physique?

Answer 25

Cela rappelle l'apparence d'un sac de verre de terre. Cet aspect est caractéristique à la palpation et encore plus facile à palper si le patient est debout et effectue un Valsalva

Question 26

Nommer 6 complications possibles des varicocèles

Answer 26

- Lourdeur, inconfort ou douleur légère - Souvent pire après Valsalva soutenu - Impact sur la spermatogenèse = infertilité - 40 % des infertilités chez l’homme s’expliquent par cette anomalie. - Par contre, une majorité d’homme avec varicocèle ont une fertilité normale (90%). - Si la varicocèle se développe avant la puberté (rare), elle peut compromettre la croissance du testicule (testicule plus petit). Ceci devient également une raison de vouloir traiter la varicocèle.

Question 27

Quels sont les 2 traitements de la varicocèle?

Answer 27

Chirurgie ⇒ Attacher toutes les veines dilatées dans le cordon spermatique Embolisation percutanée ⇒ Bloquer toutes les veines par abord endoveineux \* Indiqué si infertilité ou symptômes \*

Question 28

Qu'est-ce qu'un spermatocèle?

Answer 28

C'est un kyste de rétention contenant des spermatozoïdes et originant des tubules de l'épididyme, le plus souvent supérieur au testicule. C'est une condition bénigne parfois symptomatique (inconfort secondaire au volume occupé) La prévalence à l'échographie est de 30 à 40% et le testicule devrait être transilluminable.

Question 29

Quel est le traitement du spermatocèle?

Answer 29

Excision chirurgicale par approche scrotale \* Si symptomatique seulement \*

Question 30

Qu'est-ce qu'un hydrocèle?

Answer 30

L'hydrocèle est un épanchement de liquide aqueux entre les deux feuillets de la tunique vaginale, qui enveloppe le testicule. L'hydrocèle gonfle le scrotum mais le testicule reste normal. C'est la gêne due au volume de la bourse, qui peut parfois être très important, qui incite à consulter.

Question 31

Donner 2 caractéristiques étiologiques de l'hydrocèle

Answer 31

- idiopathique - 5-10% secondaire à un cancer du testicule

Question 32

Quels sont les symptômes de l'hydrocèle?

Answer 32

La grande majorité des patients sont asymptomatiques Parfois inconfort secondaire au volume occupé.

Question 33

Quelles modalités diagnostiques sont utilisées pour investiguer l'hydrocèle? (2)

Answer 33

Testicule transilluminable Échographie pour éliminer cancer si le testicule est difficile à palper

Question 34

Quelles sont les 2 physiopathologies possibles de l'hydrocèle?

Answer 34

Hydrocèle chez l’enfant ⇒ Processus vaginalis perméable (image ci-contre) Hydrocèle chez l’adulte ⇒ Problème de réabsorption du liquide sécrété par la vaginale (images ci-dessous)

Question 35

Quels sont les 2 traitements de l'hydrocèle?

Answer 35

Aucun si asymptomatique - Drainage percutané et installation de substances sclérosantes (peu efficace, récidives fréquentes) - Excision chirurgicale par voie scrotale

Question 36

Qu'est-ce qu'une hernie inguinale?

Answer 36

Cela réfère à un passage du contenu abdominal (intestin ou épiploon) à travers l'orifice inguinal (endroit de faiblesse naturelle dans la paroi chez l'homme)

Question 37

Quelles sont les deux physiopathologies de l'hernie inguinale?

Answer 37

Hernie directe (image C) ⇒ Faiblesse fascia transversalis Hernie indirecte (image B) ⇒ Processus vaginalis large

Question 38

Quels sont les 2 symptômes de l'hernie inguinale?

Answer 38

- Masse inguinale (parfois douleur locale) - Gonflement scrotal (plus rare, hernie indirecte)

Question 39

Décrire l,examen physique d'une hernie inguinale

Answer 39

Examen des orifices inguinaux ⇒ - Assis et couché - Valsalva ou effort de toux Si masse scrotale palpable ⇒ - Péristaltisme audible - Ne transillumine pas

Question 40

Quels sont les 4 facteurs de risque de développer une hernie inguinale?

Answer 40

- Obésité - Constipation chronique - Troubles miction (mictions avec poussées abdominales) - Toux chronique (MPOC)

Question 41

Quelles sont les 3 complications possibles de l'hernie inguinale?

Answer 41

- Douleur intermittente - Progression en termes de grosseur - Étranglement de la hernie

Question 42

Expliquer ce qu'est un étrangelment de la hernie

Answer 42

Cela correspond à l’incarcération d'un segment d'intestin dans l'orifice herniaire (« intestin coincé »), sans possibilité de le réintégrer dans l'abdomen. Cette complication se traduit en général par une vive douleur et une hernie gonflée « qui ne rentre plus ». Il s'agit d'une **urgence chirurgicale**, car la vascularisation du segment d’intestin peut être compromise et mener à une nécrose et à une perforation intestinale.

Question 43

Quels sont les 2 traitements de l'hernie inguinale?

Answer 43

Conservateur ⇒ Ceinture herniaire (habituellement pour patient en mauvaise condition) Chirurgical ⇒ Traitement habituel

Question 44

Donner 6 caractéristiques épidémiologiques du cancer du testicule

Answer 44

- Canada : 4.2/100000 en 2010 - Cancer solide le plus fréquent chez les 15-34 ans (20 %) - 1% des néoplasies malignes chez homme - Âge 20-40 ans = cancer primaire du testicule - Age \> 50 ans = métastase d’un autre cancer le plus souvent - Haut taux de guérison (98-99 % stade I-II, 80-85 % stade III (métastases))

Question 45

Quelles sont les 2 étiologies possibles du cancer du testicule?

Answer 45

Congénitale ⇒ Cryptorchidie (testicule non descendu) Acquise ⇒ - Plus ou moins bien connu - Carcinogènes chimiques - testicule atrophique

Question 46

Quels sont les 4 symptômes d'un cancer du testicule?

Answer 46

**-** Nodule/masse indurée - Classiquement indolore mais une proportion significative de patients (10 %) note une masse scrotale suite à évènement traumatique. Hémorragie dans la tumeur peut causer douleur aiguë - Histoire de traumatisme = 10% - Signes de métastases (\<25%) ⇒ Adénopathies inguinales ou supraclaviculaires Masse abdominale (adénopathies du rétropéritoine) Douleurs lombaires Dyspnée Gynécomastie (gonflement et douleur des seins)

Question 47

Quelles sont les 3 modalités utilisées dans l'investigation du cancer testiculaire?

Answer 47

Questionnaire et examen physique - Échographie testiculaire ⇒ Hydrocèle masquant = 10 % Testicule controlatéral atteint = 2.5 % - Bilan sanguin dont les marqueurs tumoraux ⇒ Beta-HCG Alpha-foeto-protéine \* bilan d'extension = TDM thoraco-abdomino-pelvien

Question 48

Quelle est la méthode de prévention du cancer du testicule?

Answer 48

L'auto examen périodique des testicules

Question 49

Quel est le traitement initial du cancer testiculaire?

Answer 49

**Orchiectomie radicale (par voie inguinale)** - Effectuée sur la base des trouvailles E/P + échographie - Permettra d’obtenir un diagnostic pathologique

Question 50

Quelle est la répartition des tumeurs primaires (habituellement chez les 20 à 40 ans) et des tumeurs secondaires (habituellement chez les + de 50 ans) ?

Answer 50

Tumeurs primaires ⇒ * Séminome = 40 % * Carcinome embryonnaire = 20 % * Tératome = 5 % * Choriocarcinome = 1-3 % * Sac vitellin (yolk sac) = \<1 % * Mixte = 40 % Tumeurs secondaires ⇒ * Leucémie * Lymphome * Métastase (prostate, poumons)