Médication Flashcards
(133 cards)
1
Q
Lithium - Dose de départ
A
300 mg bid à tid
2
Q
Lithium - dose cible en MAB
A
900 à 2400 mg par jour en aigu
400 à 1200 mg par jour en maintien
3
Q
Lithémie cible en manie aiguë
A
0.8 à 1.2
4
Q
Lithémie cible en maintien
A
0.6 à 1.0
5
Q
Lithémie cible en dépression
A
0.5 à 1.0
6
Q
Lithémie cible pour les personnes âgées
A
0.5 à 0.8
7
Q
Comment ajuster le lithium selon la fonction rénale ?
A
Si ClCr 10 à 50 mL/min : 50 à 75 % de la dose
Recommandation NICE : Consultation néphro si : - diminution rapide du DFG ( >5 par an ou >10 sur 5 ans) - si DFG < 45 (à deux reprises) - inquiétude du clinicien
8
Q
Fréquence de suivi de la lithémie
A
Lithémie 12h post-dose 5 jours après début
puis q 1 sem x 2
puis q 3 à 6 mois
Contrôler 5 jours après chaque ajustement de dose
9
Q
Bilan de départ de lithium
A
FSC TSH Électrolytes Urée / créatinine Calcium ECG (si > 40 ans ou maladie cardiaque) PTH Glycémie à jeun B-hCG
10
Q
Bilans à suivre avec lithium
A
Aux 6 mois : FSC, TSH, électrolytes
Aux 12 mois : urée/créatinine
Aux 2 ans : calcium
Aux 5 ans : ECG, PTH
Aussi : tour de taille, poids
11
Q
Effets secondaires généraux du lithium
A
Prise pondérale (60 %) Fatigue (33 %, souvent temporaire) Étourdissements Troubles mnésiques (28 %) Tremblements posturaux
12
Q
Effets secondaires rénaux du lithium
A
Polyurie, polydipsie (36 %)
Diabète insipide néphrogénique (12 % par diminution de sensibilité des tubules rénaux distaux à l’AVP/ADH)
Difficulté de concentration de l’urine (tubule distal)
Syndrome néphrotique (rare ; protéinurie, glycosurie, oedème, hypoalbuminémie)
Rétention liquidienne
Microkystes rénaux
IRC sévère (25 % à long terme, via fibrose interstitielle)
13
Q
Effets secondaires endocriniens du lithium
A
Hypothyroïdie clinique (10-34 %) et subclinique (25 %)
Hyperparathyroïdie secondaire avec hypercalcémie (10 à 40 %) : dépression possible, effet proportionnel à calcémie (hypercalcémie : faiblesse, constipation, polyurie/polydipsie, arythmie)
Goître
Hyperthyroïdie (rare)
Syndrome “myasthenie grave-like”, exophtalmie
14
Q
Effets secondaires cardiaques du lithium
A
20 à 30 %
Bradycardie
Changements à l’ECG : changements bénins similaires à hypokaliémie (aplatissement/inversion T), élargissement du QRS, sick sinus syndrome
15
Q
Effets secondaires dermatologiques du lithium
A
Peau sèche Rash Prurit Psoriasis exacerbé ou de novo Acné Cheveux secs ou plus fins Alopécie
16
Q
Effets secondaires hématologiques du lithium
A
Anémie
Leucocytose (fréquente et réversible)
Agranulocytose (rare)
17
Q
Effets secondaires digestifs du lithium (et quoi faire)
A
Anorexie, nausées, vomissements, diarrhée (20 à 50 %)
Fractionner la dose, donner aux repas
18
Q
Facteurs qui peuvent diminuer la lithémie
A
Acétazolamide Mannitol Théophylline Caféine Grossesse Diète trop salée (la femme enceinte qui boit des cafés et des diurétiques et se gave de McDo)
19
Q
Facteurs qui peuvent augmenter la lithémie
A
Diurétiques thiazidiques (HCTZ) IECA "-pril" ARA "-sartan" AINS et Coxib Propranolol Déshydratation Âge Insuffisance rénale Diète hyposodée Antibiotique (TMP-SMX)
20
Q
AINS sécuritaire avec lithium
A
Sulindac
21
Q
Diurétiques sécuritaires avec lithium
A
Amiloride
Furosémide
22
Q
Contre-indications au lithium
A
Maladie cardiaque Bloc AV Arythmies Maladie du sinus Grossesse ou allaitement Maladie rénale Troubles thyroïdiens Troubles cognitifs Âge < 12 ans
23
Q
Prise en charge de l’intoxication au lithium
A
Cesser le lithium Corriger la déshydratation Kayexalate ou Golytely Hémodialyse (si lithémie > 4.0) ; parfois nécessaire de répéter la dialyse si le lithium se redistribue des tissus au sang Lavage gastrique PRN
24
Q
Symptômes d’intoxication légère au lithium
A
1.5 à 2 mmol/L
Ataxie Dysarthrie Tremblements Fasciculations Nystagmus Confusion Diarrhée Vomissements Bouche sèche
25
Symptômes d'intoxication modérée à sévère au lithium
2 à 2.5 mmol/L
Délirium
Fluctuation de l'état de conscience
Hallucinations
Convulsion
```
SEP
Catatonie
SNM
Hyperréflexie
Hyperextension des membres
Fasciculations musculaires
```
Rythme cardiaque irrégulier
Hypertension/hypotension
Changements à l'ECG (aplatissement ou inversion T)
Nécrose tubulaire aiguë
26
Symptômes d'intoxication sévère (> 2.5 mmol/L) au lithium
```
Convulsions généralisées
Oligurie
Insuffisance rénale
Décès
Atteintes neurologiques pouvant persister
```
Pronostic pauvre si lithémie > 4.0
27
Seuil de blocage D2 nécessaire pour être un antipsychotique typique efficace
68 %
28
Seuil de blocage D2 nécessaire pour symptômes extrapyramidaux (antipsychotiques typiques)
80 %
29
Mécanisme d'action de l'aripiprazole
Agoniste partiel DA (si état hypodopaminergique, agit comme agoniste et augmente DA ; si état hyperdopaminergique, agit comme antagoniste et diminue DA)
Agoniste partiel 5-HT1A
Antagoniste 5-HT2a
30
Par quel enzyme est métabolisé l'aripiprazole ?
2D6
31
Antidépresseurs interagissant avec l'aripiprazole
Duloxétine
Venlafaxine
Bupropion
32
Précaution à prendre avec l'asénapine re: mode d'administration
Ne rien boire ni manger 10 minutes avant et après la prise (absorption sublinguale)
33
Enzyme qui métabolise la lurasidone
3A4
34
Comment administrer la ziprasidone ?
Avec repas de 500 calories
35
Mécanisme d'action de la clozapine
Antagoniste 5-HT2A - D1 - D2 - D3 - D4 - alpha (surtout alpha1)
Antagoniste faible D2 (réponse à 40-50 % d'occupation)
36
Posologie de départ de la clozapine
Débuter à 12.5 ou 25 mg
*Prendre signes vitaux 1 heure avant et 1-2-3 heures après
Augmenter de 25 à 50 mg par jour jusqu'à 300-450 mg die (environ 2 semaines)
Ensuite, augmenter 1-2 fois par semaine de maximum 100 mg à la fois
37
Bilan de base pré-clozapine
```
Signes vitaux (TA et FC)
Poids et tour de taille
```
```
FSC
Électrolytes
Urée et créatinine
Bilan hépatique
Bilan pancréatique
Glycémie à jeun
HbA1c
Bilan lipidique
Prolactine
CK
Vitesse de sédimentation
```
ECG
EEG (si antécédent de convulsion ou TCC ou facteur de risque de convulsion p. ex. ROH)
38
Bilans de suivi de la clozapine
FSC : q 1 semaine x 6 mois
puis q 2 semaines x 6 mois
puis q 1 mois
```
Aux 6 mois :
Signes vitaux (TA et FC)
Tour de taille et poids
Bilan lipidique
Glycémie à jeun et HbA1c
CK
Bilan hépatique
```
39
Interactions importantes de la clozapine
```
Fluvoxamine (fort inhibiteur 1A2)
Tabagisme (induction 1A2)
Café (substrat 1A2)
Millepertuis (induction 3A4)
Pamplemousse (inhibiteur 3A4)
```
Benzodiazépines (risque de dépression respiratoire)
Carbamazépine (risque d'agranulocytose)
40
Effets secondaires graves de la clozapine
Agranulocytose (1%, indépendant de la dose)
Convulsion (dose-dépendant)
Syndrome neuroleptique malin
Myocardite (0.06 %, surtout 1er mois de traitement)
41
Prévalence de l'agranulocytose 2re clozapine
1 % (non dose dépendant)
42
Facteurs de risque d'agranulocytose avec clozapine
```
Sexe féminin
Âge avancé
Jeune âge (< 21 ans)
Réaction hématopoïétique à un autre médicament
1re année de traitement
```
43
Médicaments pouvant causer agranulocytose
```
Clozapine
Carbamazépine
Quétiapine
Mirtazapine
Lithium
```
44
Qu'est-ce qui constitue un code jaune sous clozapine ?
```
2 ≤ GB ≤ 3.5
ou
1.5 ≤ neutrophiles < 2
ou
Symptômes grippaux/hyperthermie
```
45
Conduite en cas de code jaune sous clozapine
FSC 2x par semaine ad code vert
Poursuivre clozapine
Surveiller TA, pouls, température et signes d'infection
(Envisager lithium ?)
46
Qu'est-ce qui constitue un code rouge sous clozapine?
GB < 2
| Neutros < 1.5
47
Conduite en cas de code rouge sous clozapine
Contrôle de la FSC à 24 h et cesser clozapine si confirmé
Sinon, FSC 1x par semaine x 1 mois
Isolement neutropénique si GB < 1 ou neutros < 0.5
Envisager Neupogen
Consultation en médecine interne
48
Antipsychotique qui prolonge le plus le QTc
Ziprasidone
49
Antidépresseur le plus sécuritaire au niveau du QTc
Duloxétine
50
Facteurs de risque de prolongation du QTc avec psychotropes
```
Âge avancé
Sexe féminin
Maladie concomitante (insuffisance cardiaque, débalancement électrolytique, diabète, HTA, hypothyroïdie)
Autre médicament augmentant le QTc
Obésité
Bradycardie
Statut nutritionnel altéré
```
51
Médicaments non psychotropes qui augmentent le QTc
```
Antiarythmiques
Macrolides
Quinolones
Antifongiques
Antimalariens
Méthadone
```
52
Indication de faire IRM pour prolactine élevée
PRL > 150 (sans valeur de base)
ou
PRL de base normale et > 250
53
Caractéristiques du tremblement induit par médication
Tremblement unilatéral ou symétrique, grossier, régulier, lent au repos (3-6 Hz), augmente avec le mouvement (contrairement à Parkinson). Pill-rolling rare.
54
Caractéristiques du tremblement postural induit par médication
Fin et rapide (8-12 Hz), lors du maintien de posture, augmente avec l'action et l'anxiété, diminue avec relaxation/sommeil
55
Facteurs de risque d'akathisie
```
Sexe féminin
Âge moyen
Caféine
Ferritine basse
Anémie microcytaire
ISRS
Anxiété
Trouble de l'humeur comorbide
```
56
Recommandations CJP pour traitement de l'akathisie
• Considérer d’abord :
o Switch à antipsychotique causant moins d’akathisie : clozapine, olanzapine ou quétiapine
o Réduction de dose
o Arrêt de la polypharmacie antipsychotique
* Si switch ou diminution de dose inefficaces ou impossibles : propranolol
* Si propranolol contre-indiqué, inefficace ou non toléré : essai mirtazapine
* Clonazépam à court terme
* Si échec aux autres traitements, essai de vitamine B6 à court terme peut être considéré (risque de neuropathie si prise chronique)
* Essais de gabapentin et prégabaline possiblement utiles
57
Types de dystonie aiguë
```
Crise oculogyre
Trismus
Torticolis
Laryngospasme / dystonie du pharynx
Opisthotonos
Blépharospasme
```
58
Facteurs de risque de dystonie aiguë
```
Sexe masculin
Âge < 30 ans
Naïf aux antipsychotiques
Antipsychotique de 1re génération
Augmentation rapide de la dose
ATCD de réaction dystonique
Hypocalcémie
Hyperthyroïdie
Hypoparathyroïdie
Consommation récente de cocaïne
```
59
Facteurs de risque de dyskinésie tardive
```
Enfant
Âge > 50 ans
Haute dose d'antipsychotiques
Plus d'un antipsychotique
SEP précoces
Sexe féminin
Lésion neurologique
Utilisation intermittente d'antipsychotiques
Race noire
Trouble affectif comorbide
Médication anticholinergique
Retard mental et trouble cognitif
Diabète
```
60
Prise en charge de la dyskinésie tardive (recommandations CJP)
Importance de la prévention! (dose minimale efficace, minimiser durée, éviter polypharmacie)
1re ligne :
- Arrêt de l'antipsychotique (si cliniquement possible)
- Valbénazine, deutétrabénazine
- Switch à clozapine/quétiapine
Autres options :
- vitamine B6 à court terme
- arrêt des anticholinergiques (peu d'évidence, risque d'aggravation du parkinsonisme)
- amantadine
- tétrabénazine
DBS du globus pallidus interne en dernière ligne.
61
Effets secondaires fréquents des IMAO
```
HTO
Prise pondérale
Insomnie
Oedème
Dysfonction sexuelle (pas avec sélégiline et moclobémide)
```
62
Effets secondaires du moclobémide
Étourdissements
Nausée
Insomnie
63
Contre-indications aux tricycliques
QTc > 450 ms
| Glaucome à angle fermé
64
Effets secondaires des tricycliques
Cardiaques : tachycardie, aplatissement T, allongement QTc, élargissement QRS => arythmie
Effets anticholinergiques : sédation, constipation, xérostomie, HTO
Tremblements
Myoclonies
Risque convulsif (dose-dépendant)
Délirium (dose-dépendant)
65
Effets secondaires de la trazodone
Fréquents : sédation, HTO, céphalée
| Rares : hépatotoxicité, priapisme
66
Bilan de départ pour acide valproïque
```
FSC
AST/ALT
Bilan lipidique
IMC et poids
Testostérone chez jeune femme
```
67
Bilans de suivi de l'acide valproïque
FSC et bilan hépatique à 1 mois
| Par la suite, répéter q 6-24 mois
68
Effets secondaires usuels de l'acide valproïque
```
Sédation
Gain de poids
Céphalée
Nausée / sx GI
Alopécie
Tremblement
SOPK / troubles menstruels
```
69
Effets secondaires rares et sévères de l'acide valproïque
Hépatotoxicité
Pancréatite hémorragique
Thrombocytopénie et dysfonction plaquettaire
Hyperammoniémie
70
Médicaments qui augmentent le niveau d'acide valproïque
```
ASA
Ibuprofen
Chlorpromazine
Fluvoxamine
Fluoxétine
Amitriptyline
Topiramate
Érythromycine
```
71
Effet de la combinaison acide valproïque + lamotrigine
Augmentation x 2 des niveaux de lamotrigine
| on doit donc diviser la dose de lamotrigine de moitié
72
Mécanisme d'action des benzodiazépines
Modulation allostérique des récepteurs GABA-A ; augmentation de l'affinité des récepteurs au GABA ; augmentation de la fréquence d'ouverture des canaux chlore
73
Qu'est-ce qui diminue le niveau sérique des benzodiazépines ?
Anticonvulsivants : phénytoïne, barbituriques et carbamazépine
74
Qu'est-ce qui augmente le niveau sérique des benzodiazépines ?
Acide valproïque
Oestrogène
Isoniazide
75
Comment sevrer les benzodiazépines après une longue utilisation (> 4-6 semaines) ?
Diminuer la dose de 25 % par semaine
76
Mécanisme d'action de la prégabaline
Liaison à sous-unité alpha2-delta des canaux calciques voltage-dépendants
77
Quel médicament peut-on donner pour le syndrome sérotoninergique ?
Cyproheptadine (inhibiteur H1 central et périphérique)
78
Quel médicament peut-on donner pour une intoxication aux anticholinergiques ?
Physostigmine
79
Différences pharmacologiques chez l'enfant
Plus petite taille corporelle
Plus grande proportion de parenchyme rénal et hépatique en ajustant pour le poids ; plus de capacité hépatique et de filtration glomérulaire
Plus d'eau corporelle et moins de tissu graisseux
Moins d'albumine plasmatique
Plus petit volume de distribution
Métabolisme plus rapide
*Doses par rapport au poids généralement plus élevées*
80
Mécanisme de la mirtazapine
ANASS (Antidépresseur noradrénergique / antidépresseur spécifique à la sérotonine)
Antagoniste alpha2 présynaptique (augmente NE)
Blocage 5-HT2A, 5-HT2C et 5-HT3 (augmente 5-HT)
Blocage H1
Explication de Nancy Légaré : Bloque les autorécepteurs et hétérorécepteurs alpha-2 DONC la noradrénaline ne peut plus dire aux neurones noradrénergiques et sérotoninergiques d’arrêter de décharger (enlève le frein)
81
Mécanisme de la trazodone
Antagoniste 5-HT2
Inhibition de la recapture de la sérotonine
Blocage alpha-1
Anti H1
82
Mécanisme de la vilazodone
Agoniste partiel 5-HT1A
| Inhibition de la recapture de la sérotonine
83
Tricyclique le plus antihistaminique
Doxépine
84
Tricyclique le plus spécifique sérotoninergique
Clomipramine
85
Tricyclique le plus spécifique noradrénergique
Désipramine
86
Méthadone métabolisée par...
3A4 et 2B6
87
Bêta-bloqueurs métabolisés par...
2D6
| et 2C19 pour le propranolol
88
Contraceptifs oraux métabolisés par...
3A4
89
Carbamazépine métabolisée par...
3A4 (auto-inducteur)
90
Acétaminophène métabolisé par...
1A2
91
Phénytoïne métabolisée par...
2C9
92
Mécanisme de la sialorrhée 2re clozapine
Puissant agonisme M4
| Antagonisme alpha2
93
Traitement de la dystonie aiguë
```
Diminuer dose d'antipsychotique
Benztropine IM
Diphenhydramine IM
Lorazepam sublingual
(bêta-bloqueur inutile)
```
94
Métabolisme de la sérotonine
Tryptophan => (tryptophan hydroxylase, l'étape limitante) => 5-HT => mélatonine
95
Métabolisme de la dopamine
Phénylalanine => tyrosine => (tyrosine hydroxylase, l'étape limitante) => DOPA => dopamine => NE => E
96
Antipsychotiques en ordre décroissant de blocage D2
Haldol > Palipéridone > Rispéridone > Ziprasidone > Clozapine > Quétiapine
97
Contre-indications à la clozapine
Trouble myéloprolifératif endogène ou exogène
Dépression du SNC (ou prise de benzodiazépines)
ATCD d'agranulocytose ou granulocytopénie grave toxique ou idiosyncrasique
Utilisation concomitante d'une autre substance supprimant la fonction médullaire
Réaction antérieure d'hypersensibilité
Insuffisance hépatique
Cardiopathie grave
Épilepsie non contrôlée
Prise de carbamazépine
Néphropathie grave
Iléus paralytique
Incapacité du patient à faire le monitoring
98
Symptômes de l'intoxication à la clozapine
Plus fréquent : AEC, tachycardie, hypotension artérielle
Somnolence, léthargie, coma, confusion, agitation, sialorrhée, mydriase, vision trouble, arythmie cardiaque, dépression ou insuffisance respiratoire, hallucination, SEP
Principales complications : pneumonie d'aspiration, anomalie ECG, IRA (2re hypotension), convulsion
99
Antipsychotiques en ordre décroissant d'effet sur la prolongation du QTc
Thioridazine (retiré) > Ziprasidone > Halopéridol > Rispéridone = Quétiapine = Olanzapine > Clozapine > Aripiprazole
100
Prise en charge de l'hyperprolactinémie
Diminution de dose
Switch vers médication causant moins d'hyperprolactinémie
Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline)
Aripiprazole ad 5 mg
Metformine
101
Caractéristiques du tremblement essentiel
Tremblement postural et d'action au niveau mains et/ou tête/mâchoire/voix
Trouble du mouvement le plus fréquent (3-5 % des > 50 ans)
Augmente avec l'âge
Souvent présence d'ATCD familiaux
Diminution avec alcool
Haut taux de symptômes dépressifs associés
102
Traitements possibles du tremblement essentiel
Bêta-bloqueur
Anticonvulsivant
Injection de toxine botulinique
DBS au niveau du thalamus
103
Prise en charge du tremblement (parkinsonisme) induit par la médication
```
Diminution de la dose
Agent anticholinergique (à cesser après 4-6 semaines pour évaluer tolérance)
Amantadine ou diphenhydramine
```
104
Prise en charge du tremblement postural induit par la médication
Diminution de la dose
Diminution de la caféine
Prise au coucher pour diminuer tremblement diurne
Bêta-bloqueur (propranolol ou Inderal-LA)
105
Mécanisme du moclobémide
IMAO-A réversible
| À > 600 mg par jour, bloque aussi MAO-B
106
Mécanisme de la sélégiline
IMAO-B irréversible
107
Tricycliques les moins anticholinergiques
Désipramine
| Nortriptyline
108
Tricycliques qui sont des amines secondaires
Désipramine
| Nortriptyline
109
Tricycliques qui sont des amines tertiaires
```
Amitriptyline
Clomipramine
Doxépine
Imipramine
Trimipramine
```
110
Mécanisme des convulsions et arythmies cardiaques causés par tricycliques
Blocage des canaux sodiques
111
Mécanisme de la vortioxétine
Inhibition de la recapture de la sérotonine
Agoniste 5-HT1A
Agoniste partiel 5-HT1B
Antagoniste 5-HT7 (responsable des effets cognitifs positifs)
112
Médicaments qui diminuent le niveau d'acide valproïque
Phénytoïne
Carbamazépine
Rifampicine
Lamotrigine (diminue acide valproïque de 25 %)
113
Acide valproïque augmente les niveaux de quels médicaments?
Lamotrigine (double)
Phénytoïne
Diazépam
(pas d'interaction avec les contraceptifs oraux)
114
Mécanisme de la lamotrigine
Blocage canaux sodiques
| Inhibition de la libération de glutamate
115
Métabolisme de la lamotrigine
Hépatique (surtout par conjugaison)
| Excrétion urinaire
116
Effets secondaires dermatologiques de la lamotrigine
Rash bénin (8 %) : non confluent, boutonneux, indolore, sans symptôme systémique, se résout en 10-14 jours, labos normaux
Rash malin (< 1 % adulte, 1-2 % enfant) : confluent, purpurique, douloureux, cou/tronc, atteinte yeux et muqueuses, hyperthermie, lymphadénopathie, anomalies FSC et urée/créatinine
Stevens-Johnson (dose-indépendant) : nécrose cutanée, atteinte organes et muqueuses, hyperthermie, myalgie
117
Effets secondaires usuels de la lamotrigine
```
Rash bénin
Diplopie/vision floue/ataxie
Céphalée/étourdissement
Fatigue
Constipation
Nausée, dyspepsie, douleur abdominale
Rhinite
Photosensibilité
```
118
Benzodiazépines à courte durée d'action
Alprazolam (Xanax)
| Midazolam (Versed)
119
Benzodiazépines à moyenne durée d'action
Lorazépam (Ativan)
Oxazépam (Serax)
Témazépam (Restoril)
Bromazépam (Lectopam)
120
Benzodiazépines à longue durée d'action
Clonazépam (Rivotril)
Flurazépam (Dalmane)
Diazépam (Valium)
Chlordiazépoxide (Librium)
121
Équivalence de doses de benzodiazépines pour lorazépam 1 mg
```
Clonazépam 0.25 à 0.5 mg
Alprazolam 0.5 mg
Diazépam 5 mg
Oxazépam 15 mg
Flumazépam 15 mg
```
122
Précaution à prendre avec le tamoxifène
Éviter les inhibiteurs 2D6 (activation via métabolisme 2D6) donc éviter paroxétine, fluoxétine, bupropion, haute dose citalopram/escitalopram/sertraline
123
Effets secondaires du topiramate
```
Néphrolithiases (RR 10)
Paresthésies
Perte de poids
Anorexie
Somnolence
Étourdissements
Trouble de mémoire
Myopie aiguë secondaire à glaucome à angle fermé (rare et réversible)
```
124
Antidote pour une intoxication aux tricycliques
Bicarbonate (pour la toxicité cardiaque)
125
Antidote pour une intoxication à l'acide valproïque
L-carnitine
126
Sodium et osmolalité urinaire en diabète insipide néphrogénique
Hypernatrémie
| Diminution de l'osmolalité urinaire
127
Changements pharmacocinétiques associés au vieillissement
Diminution de la motilité gastrique et augmentation du pH gastrique
Pas de changement de l'absorption
Augmentation graisse viscérale => les médicaments liposolubles ont de plus faibles concentrations plasmatiques, un plus grand volume de distribution et une plus longue demi-vie
Diminution du métabolisme par oxydation hépatique CYP450 (2-3 fois) de façon linéaire
Glucuroconjugaison préservée
Diminution du taux de filtration glomérulaire et du flot sanguin rénal
Diminution du niveau sanguin d'albumine => augmentation de la fraction libre des médicaments
Diminution du volume d'eau corporelle => augmentation de la concentration plasmatique des médicaments hydrosolubles
Diminution de la taille du foie et du débit sanguin hépatique => diminution de l'effet premier passage et augmentation de la demi-vie
Diminution de l'activité cholinergique cérébrale (plus grande sensibilité aux anticholinergiques)
128
Quel antidépresseur tricyclique a une fenêtre thérapeutique?
Nortriptyline
| 50-150 ng/mL
129
Antidépresseurs à ajuster en maladie hépatique
Paroxétine
Fluoxétine
Sertraline
Fluvoxamine
Venlafaxine (< 50 %)
Duloxétine (FDA warning, probablement surestimé)
Bupropion (en child A)
Pas d'ajustement pour : citalopram, escitalopram, desvenlafaxine
130
Stabilisateurs de l'humeur à ajuster en maladie hépatique
Acide valproïque (contre-indiqué en maladie hépatique sévère)
Carbamazépine
Lamotrigine
Pas d'ajustement pour : gabapentin, lithium
131
Antipsychotiques à ajuster en maladie hépatique
Rispéridone
Quétiapine
Olanzapine, ziprasidone et aripiprazole : pas d'ajustement en maladie légère-modérée
Clozapine (contre-indiquée si maladie hépatique active, hépatopathie progressive ou insuffisance hépatique)
Lurasidone
Pas d'ajustement pour : palipéridone
132
Antipsychotiques à ajuster en maladie rénale
Rispéridone (réduction 50 %)
Clozapine : starting dose 12.5 mg
Lurasidone
Invega Sustenna et Trinza non recommandés
133
Antidépresseurs à ajuster en maladie rénale
Paroxétine (50-75 % dose en insuffisance rénale modérée)
Sertraline (réduction minimale de la dose)
Venlafaxine (réduction 50-75 % dose en insuffisance rénale modérée à sévère)
