Medicina Intensiva Flashcards
(43 cards)
Choque: avaliação inicial e parâmetros hemodinamicos
PA = DC X RVS -> DC = VS X FC (normal: 5L/min) VS = Contratilidade + Pré-carga (pressão de sangue no ventrículo após enchimento) - Pos-carga (dificuldade pelo ventrículo na ejecao) -> Curva de dissociação da Hb: - Desv. esq. (maior hidrorredução do O2 pela Hb): alcalose, hipotermia - Desv. dir. (mais O2 no plasma): acidose, febre # SvO2: Sat O2 no capilar pulmonar (sangue mais “sujo”) - mista # SvcO2: Sat O2 no AD (equivalente a SvO2 e menos invasiva) - central # DO2 = DC x [(Hb x 1,34 x SaperO2) + (0,003 x PaO2)] # VO2 = DC x [(Hb x 1,34) x (SaO2 - SvO2)] # TEO2 = VO2 / DO2 = 1 - SvO2 -> Pode usar IC ao inves de DC -> SvO2 >= 70% -> DO2 cai -> Maior extracao tecidual ate DO2 critica - tecido nao consegue extrair mais O2 e ha aumento do lactato (hipoperfusao tecidual e anaerobiose) →
Choques Hipodinamicos
-> HIPODINAMICO: baixo DC / alta RVP: # HIPOVOLEMICO: baixa PVC e Pcap - Fluidorresponsivo - Baixo DC: baixa Pre-carga - RVP eleva (tardiamente cai) - ECO: VE tamanho normal / Hipercontratil -> Causas: Hemorragia / Perda de Liquidos -> Exames: Hemograma, Imagem para DX de sitio de sangramento, ECO -> Manejo: Cristaloides / Hemocomponentes # CARDIOGENICO: alta PVC e Pcap varia (VE: alta / VD: baixa) - Nao fluidorresponsivo - Baixo DC: baixo Inotropismo - RVP eleva (tardiamente cai) - ECO: VE dilatado e hipocontratil / VD dilatado e hipocontratil -> Causas: Arritmias / IAM / Valvar / Toxinas / Congenitas / Miocardiopatias / Pericardiopatias -> Exames: ECO, cateter pulmonar -> Manejo: Cristaloides / Inotropicos / Vasodilatadores / Dispositivos mecanicos (BIA, ECMO) / Angioplastia / CX # PS: Descompensado - Hipotenso # OBSTRUTIVO: alta PVC e Pcap normal (pode ser baixa em TEP) - Pode ser fluidorresponsivo - Baixo DC: alta Pos-carga / Taquicardia - RVP eleva - ECO (TEP): VD dilatado -> Causas: TEP / Pneumotorax / Tamponamento -> Exames: RX torax, ECG, Angio-TC, US pleural, ECO, PIV, Capnografo -> Manejo: Causa base / Cristaloides, DVA e Inotropicos
Choques Hiperdinamicos
-> HIPERDINAMICO: alto DC / baixa RVP: -> DISTRIBUTIVO: PVC e Pcap normais ou baixas (depende de reposicao volemica) - DC normal (tardiamente cai) - RVP baixa - ECO point-of-care: VE normal ou hipercontratil (inicialmente) / VE hipocontratil (tardiamente) -> Causas: Sepse / Anafilaxia / Neurogenico / Toxico / SIRS (politrauma, pancreatite, grande queimado, CX grande, pos-PCR, pneumonite aspirativa, sindrome pos-reperfusao) -> Manejo: Causa base (ATB) / Cristaloides / DVA ## NEUROGENICO: - Choque + Bradicardia (perda de inervacao simpatica) - Historia de Trauma / Priapismo - ECO: VE normal ou hipercontratil -> Manejo: Cristaloides / Inotropicos / Aminofilina ## ANAFILATICO: -> Manejo: - Adrenalina IM 0,01 mg/kg - 20 ml/kg 3-5min RL - Se Hipotensao apos 2x: Adrenalina EV - Hidrocortisona 10mg/kg - Anti-histaminico - Nebulizacao Adrenalina + SABA ## SEPTICO: - Multifatorial
Drogas Vasoativas
- A-1: vasoconstricao
- B-1: inotropismo e cronotropismo
- B-2: vasodilatacao
- Dopamina (rins, esplancnico, coronariano, cerebral): vasodilatacao
- Sensibilizadores de calcio: inotropia, vasodilatacao
- Receptores de angiotensina: vasoconstricao, secrecao de aldosterona e vasopressina
NORADRENALINA:
- Potente efeito A-1 (vasoconstricao periferica)
- Modesto efeito B-1 (inotropismo)
- Bradicardia reflexa (em resposta ao aumento da PAM)
- Escolha em choque distributivo, cardiogenico e hipovolemico
FENILEFRINA:
- Efeito A-1
ADRENALINA:
- Potente efeito B-1 (inotropismo e cronotropismo)
- Modesto efeito A-1 (vasoconstricao periferica)
- Modesto efeito B-2 (vasodilatacao)
- Uso em anafilaxia
EFEDRINA:
- Efeitos A e B, menos intensos que Epinefrina
- Uso: hipotensao pos-anestesia
DOPAMINA:
- 1-2 mcg/kg/min: Dopamina-1 (esplancnico, renal, coronario, cerebral): vasodilatacao seletiva
- 5-10 mcg/kg/min: B-1 (inotropismo)
- > 10 mcg/kg/min: A-1 (vasoconstricao)
DOBUTAMINA:
- Potente efeito B-1 (principalmente inotropismo)
- Modesto efeito B-2 (inotropismo e vasodilatacao) - cuidado com hipotensao - associar Noradrenalina / cuidado com arritmias
- Uso: choque cardiogenico
ISOPROTERENOL:
- Semelhante a Dobutamina, com efeito B-1 cronotropico mais importante
VASOPRESSINA:
- V-1 (vasoconstricao seletiva)
- V-2 (aquaporinas)
- Segunda droga em choques septicos e anafilaticos
MILRINONE (inibidor de fosfodiesterase):
- Acoes inotropicas e vasodilatadoras
- Aumenta DC (inotropico) e diminui RVP
- Nao aumenta FC
LEVOSINMEDAN:
- Sensibilizador de canais de Ca
COMPLICACOES:
- Hipoperfusao: necrose de extremidaades, isquemia, hipoperfusao renal (IRA)
- Disritmias: principalmente drogas com efeito B-1
- Isquemia miocardica
- Vasoconstricao local: devem ser usadas em CVC
- Hiperglicemia: devido a inibicao de secrecao de insulina
Sepse em adultos: definicoes e manejo precoce
SEPSE: Infeccao + Resposta imune desregulada (disfuncao organica) -> Aumento de 2 pontos no SOFA (disfuncao organica): Plaquetas / Glasgow / PaO2/FiO2 / BT / Hipotensao e uso de DVA / Cr ou DIU -> Triagem: 2/3 qSOFA (fora da terapia intensiva): - FR > 22 - GLASGOW < 15 - PAS =< 100 # SEPSE GRAVE: nao existe # CHOQUE SEPTICO: - SEPSE + - Necessidade de DVA para PAM >= 65 a despeito reposicao volemica + - Lactato arterial >= 2 (>= 18) a despeito reposicao volemica -> Na 1 hora: - ABCDE + MOV + Coleta de exames gerais e pesquisa de foco - ATB EMPIRICO EV AMPLO ESPECTRO (CEFTRIAXONA) - EXPANSAO VOLEMICA (30ML/KG RL EM 1H) (SE HIPOTENSAO OU LACTATO >= 4) - DOSAR LACTATO E REPETIR SE > 2 - MONITORIZAR DU (CATETER) - 2 HEMOCULTURAS ANTES DE ATB - O2 SE SAT < 94% - INICIAR DVA (NORADRENALINA) SE HIPOTENSAO REFRATARIA A VOLUME - META: PAM >= 65 (NAO PRECISA AGUARDAR VOLUME) - REFRATARIOS (NORA > 0,5 mcg/kg/min): ASSOCIAR VASOPRESSINA +/- HIDROCORTISONA - REFRATARIOS: ASSOCIAR ADRENALINA OU OUTRA DVA - HEMOTRANSFUSAO SE HB < 7 - SE DC BAIXO OU SVCO2 < 70%: DOBUTAMINA - RESOLVER A CAUSA (CX, RETIRAR CATETER) - MANTER DEBITO URINARIO > 0,5 ML/KG - REAVALIACOES FREQUENTES - SEM ATB: 7% de mortalidade por hora perdida
Sedacao: Propofol
MECANISMO: - Ativacao GABA e modulacao do sono no hipotalamo - Lipofilico (penetra facilmente no SNC) # EFEITOS: - Sedativos, amnesicos, ansioliticos, anticonvulsivantes e relaxantes musculares (incluindo broncodilatacao) - Nao tem efeito analgesico # ACAO: - Inicio: < 1min - Duracao: 3-10min # APRESENTACAO: - 10 mg/ml (20, 50 ou 100ml) # PRESCRICAO: - Frasco 50 ml (10 ml/kg) puro em bomba infusora # DOSE: - Iniciar 0,5 mg/kg/h e titular 0,5 mg/kg/h - Manutencao: 0,5 a 5 mg/kg/h # VANTAGENS: - Potente sedativo-hipnotico - Inicio imediato e rapido despertar apos a descontinuacao - O metabolismo nao e alterado no comprometimento hepatico ou renal - Poucas interacoes medicamentosas significativas - Facilmente titulavel - Diminui efetivamente a PIC, diminui o metabolismo cerebral, controla as convulsoes intrataveis e pode reduzir os tremores na fase de reaquecimento da hipotermia induzida apos PCR # DESVANTAGENS: - Efeitos adversos: hipotensao, bradicardia, arritmias, depressao respiratoria, diminuicao da contratilidade miocardica, triglicerideos elevados, dor no local da injecao periferica - Sindrome de infusao de propofol (geralmente associada a grandes doses e tempo prolongado de uso): bradicardia refrataria aguda, acidose metabolica grave, colapso cardiovascular, rabdomiolise, hiperlipidemia, insuficiencia renal e hepatomegalia / TTO: descontinuar medicacao - Alergeno potencial (ovo, soja, amendoim) - Sem efeito analgesico # PAPEL: - Ideal, em conjunto com analgesia, para sedacao em UTI, especialmente em curto prazo - Reduzir PIC
Sedacao: Dexmedetomidina (Precedex)
MECANISMO: - Alfa-2-agonista de acao central # EFEITOS: - Ansiolitico, sedativo, analgesico # ACAO: - Inicio: 5-10min - Duracao: 1-2h # APRESENTACAO: - 100 mcg/ml (ampola com 2 ml) # PRESCRICAO: - Diluir 2 ml em 48ml de SF 0,9% ou SG 5% = 4 mcg/ml # DOSE: - Nao realizar ataque - 0,2 a 1,5 mcg/kg/h # VANTAGENS: - Simpatolitico sedativo eficaz com ansiolise e analgesia moderadas - Permite despertar facil - Pode ser usado em pacientes de UTI sem VM e continuado apos extubacao - Reduzir os tremores na fase de reaquecimento da hipotermia induzida apos PCR - Pode ser menos provavel de causar delirio do que outras opcoes de sedativos. # DESVANTAGENS: - Efeitos adversos: hipotensao e bradicardia - Reducao da dose recomendada em casos de insuficiencia renal e/ou hepatica - Dose de ataque pode estar associada a instabilidade cardiovascular, taquicardia, bradicardia ou bloqueio cardiaco - Nao induz a sedacao profunda necessaria para o bloqueio neuromuscular # PAPEL: - Sedacao de curto e longo prazo em pacientes criticamente enfermos sem condicoes cardiacas - Pacientes com ou com alto risco de desenvolver delirium
Sedacao: Midazolam (Dormonid)
MECANISMO: - GABA agonistas # EFEITOS: - Ansiolitico (doses baixas), sedativo (doses mais altas), relaxante neuromuscular, amnesia anterograda, anticonvulsivante, depressao respiratoria e cardiovascular # ACAO: - Inicio: 2-5min - Duracao: 30min # APRESENTACAO: - 1 mg/ml (5 ml) - 5 mg/ml (3 ou 10ml) # PRESCRICAO: - 50 ml (250 mg / 50 ml) + 200 ml SF/SG = 1 mg/ml # DOSE: - Ataque: 0,01 a 0,05 mg/kg (0,5 a 4 mg) - Manutencao: 0,02 a 0,1 mg/kg/h (2 a 8 mg/h) # VANTAGENS: - Potente amnesico e ansiolitico com inicio de acao imediato e efeito de curta duracao quando administrado em curto prazo (< 48h) - Unico BZD IV que nao e fornecido em propilenoglicol (solvente) # DESVANTAGENS: - Depressao cardiaca e respiratoria - Metabolizado hepaticamente pelo CYP3A4 em metabolitos ativos que podem se acumular e causar sedacao prolongada se administrados por longo prazo. - Risco de delirium - Interacoes (antirretrovirais, antifungicos azolicos, macrolideos) que alteram o metabolismo do CYP, de modo que pode ocorrer sedacao excessiva - Efeito paradoxal - Necessario ajuste em doenca renal e hepatica # PAPEL: - Sedacao de curto e longo prazo - Tratamento de agitacao aguda
VNI: indicacoes e contraindicacoes
INDICACOES - 1 linha (diminui mortalidade): EAP / DPOC exacerbado - Considerar: PNM / Asma / SAHOS / DRA leve / Imunossuprimido / Doenca neuromuscular # CONTRAINDICACOES: - Necessidade de IOT - PCR - Incapacidade de proteger via aerea (secrecao abundante) - Incapacidade de cooperar - Rebaixamento - Falencias organicas - Trauma ou deformidade facial - Risco de aspiracao - Obstrucao de VAS - CX facial ou neuroCX recente - Anastomose esofagica recente -> BiPAP (dois niveis de pressao) / CPAP (pressao positiva continua)
Dispositivos respiratorios
-> Cateter nasal: - 21% + 3% a cada L (geralmente 4-6 L/min) (apenas desmame) -> Mascara nao reinalante: - 4L/min - 40% / 5L/min - 50% / 10-12L/min - 100% FiO2 -> Mascara de Venturi: - Titula melhor O2 para DPOC (sensiveis a hipoxia) -> Canula de alto fluxo (hipoxemico): - IRpA hipoxemica / IRpA em imunossuprimidos / Suporte de O2 durante IOT - 20-35L/min / 34-37 graus / 21-100% -> Bolsa-valvula-mascara: - Inconsciente / Pre-IOT / FiO2 100% -> VNI: - DPOC exacerbado / EAP
Ventilacao Mecanica: modos, modalidades, sensibilidade
MODO: maneira como a valvula inspiratoria se abre:
- CONTROLADO: iniciado, controlado e finalizado pelo ventilador
- ASSISTIDO: iniciado pelo paciente, controlado e finalizado pelo ventilador
- ESPONTANEO: iniciado, controlado e finalizado pelo paciente (pressao de suporte)
MODALIDADE: variavel limitada (controlada):
- Pressao
- Volume
CICLAGEM: motivo pelo qual ocorre o fim da inspiracao e inicio da expiracao:
- Volume (VCV)
- Tempo (PCV)
- Fluxo (PSV)
SENSIBILIDADE: variavel relacionada a percepcao do esforco do paciente pela maquina
Ventilacao mecanica: ciclo ventilatorio
1 - Fase inspiratoria: ventilador realiza insuflacao pulmonar
2 - Ciclagem: transicao entre fase inspiratoria e fase expiratoria
3 - Fase expiratoria: abertura da valvula expiratoria, levando a queda passiva da pressao do sistema respiratorio e ao equilibrio com a PEEP determinada pelo ventilador
4 - Disparo: mudanca da fase expiratoria para fase inspiratoria
Ventilacao mecanica - modos sedados: VCV
-> Controlado ou Assistido-Controlado (A/C)
VCV (volume controlado):
- Dispara: tempo (controlado) / pressao ou fluxo (assistido)
- Cicla a VC: 6-8 mL/kg peso predito
- Limita a fluxo: 60 L/min (0,7 - 1 L/min/kg) e Volume inspiratorio
- Pressao: varia
Drogas vasoativas: Noradrenalina
EFEITOS:
- Potente efeito A-1 (vasoconstricao periferica)
- Modesto efeito B-1 (inotropismo)
- Bradicardia reflexa (em resposta ao aumento da PAM)
USOS:
- Escolha em choque distributivo, cardiogenico e hipovolemico
APRESENTACAO:
- Ampola 2mg/ml
PRESCRICAO:
- 16ml de Noradrenalina (8 ampolas) + 234ml de SG 5% = 64 mcg/ml
- 16ml de Noradrenalina (8 ampolas) + 84ml de SG 5% = 160 mcg/ml
POSOLOGIA:
- Dose inicial: 8-12 mcg/min e titular
- Manutencao: 2-4 mcg/min
- Choque septico: 0,01-3 mcg/kg/min
Ventilacao mecanica: volumes pulmonares
Capacidade inspiratoria = Volume de reserva inspiratorio + Volume corrente
Capacidade vital = VRI + VC + Volume de reserva expiratorio
Capacidade pulmonar total = VRI + VC + VRE + Volume residual
Capacidade residual funcional = VRE + VR
Ventilacao mecanica: configuracao na emergencia
ASSISTIDO CONTROLADO ##
- > VOLUME CONTROLADO:
- FiO2: 100% (Sat = 93-97%)
- FR: 15 (12-16) (RN: 30-35 / Lactentes: 25-30 / Pre-escolares: 20)
- PEEP: 5 cmH2O
- Sensibilidade: Pressao 1-3 / Fluxo: 3-5
- FLUXO: 60 L/min (0,7 - 1 L/kg/min)
- VOLUME: 6 ml/kg (peso predito)
- PAUSA INSPIRATORIA: 0,3-0,5s
- > PRESSAO CONTROLADA:
- FiO2: 100% (Sat = 93-97%)
- FR: 15 (12-16) (RN: 30-35 / Lactentes: 25-30 / Pre-escolares: 20)
- PEEP: 5 cmH2O
- Sensibilidade: Pressao 1-3 / Fluxo: 3-5
- PRESSAO: Titular ate Volume 6ml/kg peso predito (comecar com 12)
- TEMPO I: 1-1,2 (I/E: 1:2)
********* CLICAR EM INICIAR NO TOUCH!!!
- > FiO2: 100% e titular objetivando:
- SatO2 88-94% ate gasometria
- Gasometria: pO2 55-80 e pH > 7,3
Ventilacao mecanica: parametros do ventilador
VC: Volume de ar mobilizado em cada ciclo (VM: VC x FR)
FLUXO: velocidade com que ar entra
PRESSAO INSPIRATORIA
TEMPO INSPIRATORIO
FR: numero de incursoes por minuto
FiO2: porcentagem de O2 no gas
PEEP: Pressao expiratoria no final da expiracao - mantem alveolos abertos (fisiologica: 3-5mmHg)
Sensibilidade
- Peso predito = (Altura - 152,4) x 0,91 + 50 (40 em F)
- Pausa inspiratoria: intervalo entra fechamento da valvula inspiratoria e abertura da valvula expiratoria
- PEEP total = PEEP intrinseca (auto-PEEP) (0 em VM geralmente) + PEEP extrinseca
- Pressao de Pico: Pressao maxima ao final da inspiracao
- Pressao de Plato: Pressao ao final de uma pausa inspiratoria artificial de 2-3s (em qualquer modo)
- Driving pressure (<= 15): Plato - PEEP
Ventilacao mecanica - modos sedados: PCV
-> Controlado ou Assistido-Controlado (A/C)
PCV (pressao controlada):
- Dispara: tempo (controlado) / pressao ou fluxo (assistido)
- Cicla a tempo
- Limita a pressao inspiratoria
- Variam: fluxo e volume
Ventilacao mecanica: auto-PEEP
AUTO-PEEP:
- Hiperinsuflacao dinamica com aprisionamento aereo
- PEEP = PEEP intrinseca (auto-PEEP: geralmente 0 em IOT) + PEEP maquina
- AUTO-PEEP positiva: pulmoes nao esvaziam ate CRF (obstrucoes, alta FR, secrecoes, cuff - checar DOPE)
- Pode evoluir para Pneumotorax e Reduzir RV ate choque
- Clinica: sibilancia/broncoespasmo, taquipneia, altos VC (empilhamento)
- Tempo expiratorio nao e suficiente para expelir todo gas inspirado: curva de fluxo, expiracao nao lava ar inspirado (nao retorna a linha de base)
- Calcular: Zerar PEEP da maquina e realizar pausa expiratoria (calcular PEEP)
TTO:
- Reduzir FR
- Reduzir TI (aumentar TE)
- Aumentar fluxo (reduz TI)
- Reduzir VC
-> Permitir hipercapnia permissiva
Ventilacao mecanica: problemas
HIPERCAPNIA:
- TTO: Aumentar VM (aumentar FR ou VC)
HIPOXIA:
- TTO: Aumentar PEEP
TROCA GASOSA RUIM (P/F baixa):
- TTO: Aumentar PEEP / Inversao da relacao I:E / Recrutamento alveolar
DISPNEIA SUBITA:
- Principal causa: rolha (retirar TOT, aspirar traqueia e ventilar BVM)
-> CHECAR DOPE: Deslocamento / Obstrucao / Pneumotorax / Equipamento
Ventilacao mecanica - mecanica ventilatoria: complacencia e resistencia
- Calcular em VCV
- Paciente sem esforco muscular
- Realizar pausa inspiratoria
COMPLACENCIA = VC / (Plato - PEEP)
- Diminuem: SDRA; Barotrauma; IOT seletiva; Pneumotorax; Atelectasia; EAP
- Normal: 60 - 80
RESISTENCIA = (Pico - Plato) / Fluxo (em L/s)POC;
- Aumentam: Asma; DPOC; Secrecoes
- Normal: 4 - 8
CONSTANTE DE TEMPO: Complacencia X Resistencia
Ventilacao mecanica: assincronias de disparo
DISPARO INEFICAZ:
- IDENTIFICACAO: paciente realiza esforco inspiratorio mas ciclo ventilatorio nao e fornecido pelo ventilador
- RESOLUCAO: diminuicao da sensibilidade, alteracao da sensibilidade
- CUIDADOS: evitar auto-disparo e identificar fatores de confusao, principalmente auto-peep
DUPLO DISPARO:
- IDENTIFICACAO: paciente realiza dois ciclos consecutivos
- RESOLUCAO:
- – VCV: aumentar Fluxo ou VT
- – PCV: aumentar Ti ou Pi
- – PSV: aumentar a pressao ou reduzir a % de pico do fluxo inspiratorio
AUTO-DISPARO:
- IDENTIFICACAO: FR maior que a ajustada no ventilador com ciclos nao precedidos pelo esforco do paciente
- RESOLUCAO: retirar condensado do circuito, corrigir vazamentos, aumentar o trigger
Ventilacao mecanica: assincronias de fluxo
FLUXO INSUFICIENTE:
- IDENTIFICACAO: geralmente no modo VCV, quando o fluxo fornecido é menor do que a demanda do paciente, gerando esforco inspiratorio (meia-lua na curva de pressao)
- RESOLUCAO: corrigir febre, dor, acidose e ansiedade / aumentar o fluxo em VCV / trocar de PCV para PSV
FLUXO EXCESSIVO:
- IDENTIFICACAO: VCV: pico de pressao precoce / PCV: pico de pressao ultrapassa limite ajustado
- RESOLUCAO: VCV: reduzir fluxo / PCV: diminuicao da velocidade do fluxo inspiratorio
Ventilacao mecanica: assincronias de ciclagem
CICLAGEM PREMATURA:
- IDENTIFICACAO: interrupcao precoce do ciclo inspiratorio (concavidade em direcao a linha de base na curva de fluxo durante expiracao)
- RESOLUCAO: VCV: reduzir fluxo ou VT / PCV: aumentar Tis ou pressao
CICLAGEM TARDIA:
- IDENTIFICACAO: prolongamento do Tis
- RESOLUCAO: VCV: aumentar fluxo ou diminuir Vt / PCV: aumentar Tis
