Meningite

Question 1

Quais os mecanismos fisiopatológicos da meningite bacteriana aguda?

Answer 1

I. Colonização da nasofaringe → bacteremia → plexo coroide dos ventrículos.
II. Infecção adjacente (sinusite, mastoidite) ou invasão por contiguidade (osteomielite focal) ou infecção à distância (pneumonia, endocardite) → bacteremia.

Question 2

O que facilita a proliferação de microrganismos no espaço subaracnoideo?

Answer 2

Poucos leucócitos, ausência de complemento e imunoglobulinas.

Question 3

Como ocorre o aumento da pressão intracraniana na meningite?

Answer 3

Com a infecção ocorre formação de superantígenos que induzem a resposta inflamatória da micróglia. Com a liberação de mediadores inflamatórios ocorre o aumento da permeabilidade vascular, promovendo aumento de leucócitos. Com a chegada dos leucócitos, há a destruição das bactérias, havendo liberação de toxinas e proteínas, interferindo nas pressões hidrostáticas e levando a acúmulo de líquido tecidual = edema cerebral, que por fim cursa com aumendo da pressão intracraniana.

Question 4

Qual o principal agente etiológico no BR e em outros países em desenvolvimento?

Answer 4

Neisseria meningitidis (meningococo).

Question 5

Qual o principal agente etiológico da meningite bacteriana nos EUA e em outros países desenvolvidos?

Answer 5

Streptococcus pneumoniae (pneumococo).

Question 6

Quais outros agentes etiológicos? Qual outro agente já foi bastante predominante entre as causas de meningite, mas decaiu com a vacinação universal?

Answer 6

GBS, estafilococos, Listeria monocytogenes (RN, idosos, imunodeprimidos e gestantes), BGNs.

Haemophilus influenzae tipo B. Diminuiu 90% após vacinação.

Question 7

Diplococo gram-negativo, com vários sorogrupos, com predomínio em crianças < 5 anos?

Answer 7

Neisseria meningitidis.

Question 8

Quais os principais sorogrupos do meningococo e quais os mais prevalentes no BR?

Answer 8

A, B, C, Y e W-135.

Os principais são o tipo C (80%) e o tipo B.

Question 9

Como se dá a transmissão do meningococo?

Answer 9

Através de gotículas, o diplococo coloniza vai de indivíduo a indivíduo, podendo apenas formar colônias ou infectar o indivíduo. O que determina a colonização ou infecção é o equilíbrio entre as forças de defesa do hospedeiro e a virulência da cepa.

Question 10

Quais são os fatores de risco para infecção por Neisseria meningitidis?

Answer 10

Deficiência do complemento e de imunoglobulinas.
Asplenia (anatômica ou funcional).
Contato próximo com indivíduos colonizados.
IVAS recente, principalmente por influenza.
Tabagismo ativo ou passivo.

Question 11

Diplococo gram-positivo com mais de 90 sorotipos e predomínio em crianças menores de 2 anos e adultos maiores de 60 anos?

Answer 11

Streptococcus pneumoniae (pneumococo).

Question 12

Como se dá a transmissão do pneumococo?

Answer 12

Através de gotículas.

Question 13

Quais os fatores de risco para contrair infecção por pneumococo?

Answer 13

Pneumonia pneumocócica bacteriêmica. 
Otite média aguda, sinusite. 
Deficiência de complemento e imunoglobulinas. 
Asplenia. 
Etilismo, DM e DRC. 
HIV
Fratura de base de crânio.

Question 14

Quais agentes predominam nos recém-nascidos?

Answer 14

Germes adquiridos durante a passagem pelo canal vaginal (E. coli, GBS, Listeria).

Question 15

Qual agente importante em gestantes, idosos, imunodeprimidos e recém-nascidos? Qual a terapia de escolha?

Answer 15

Listeria monocytogenes. Ampicilina.

Question 16

Qual a tríade clássica de sinais e sintomas da meningite bacteriana?

Answer 16

Febre, cefaleia e rigidez de nuca ou sinais de meningismo (Sinais de Kernig e Brudzinski).

Question 17

O que é o sinal de Kernig positivo?

Answer 17

Dor, resistência e incapacidade de estender o joelho por completo.

Question 18

O que é sinal de Brudzinski positivo?

Answer 18

Flexão passiva do pescoço resulta em flexão espontânea do quadril e dos joelhos.

Question 19

Os sinais de Kernig e Brudzinski possuem baixa sensibilidade e alta especificidade. V ou F?

Answer 19

Verdadeiro.

Question 20

A evolução da meningite bacteriana pode ser fulminante ou subaguda. Verdadeiro ou falso?

Answer 20

Verdadeiro.

Question 21

Quais são os sinais de rebaixamento do nível de consciência?

Answer 21

Obnubilação, confusão mental, delirium, coma.

Question 22

Quais os sinais de hipertensão intracraniana? Qual o risco de aumento da PIC?

Answer 22

Papiledema, midríase fixa, paralisia do VI par (diplopias, estrabismos), descerebração, reflexo de Cushing (bradicardia, HAS e irregularidade respiratória).

Herniação cerebral.

Question 23

Rash purpúrico sugere qual agente etiológico?

Answer 23

Neisseria meningitidis. Ocorre em até 60% dos casos de meningite por meningococo, devido a circulação sanguínea da bactéria, lesando o endotélio dos vasos superficiais.

Question 24

Quais os sinais de meningite bacterina no lactente < 1 ano?

Answer 24

Hipotermia, abaulamento da fontanela, inapetência e vômitos, gemência e irritabilidade, cianose ou icterícia, dor ao trocar a fralda devido a flexão das pernas.

Question 25

Febre e rigidez de nuca são comuns em lactentes. V ou F?

Answer 25

Falso.

Question 26

Quais exames são necessários para o diagnóstico de meningite?

Answer 26

Hemocultura e punção lombar.

Question 27

Quando coletar amostras para exames na meningite?

Answer 27

A coleta de sangue para hemocultura e outros exames (teste do látex, PCR, ELISA) deve ser imediata em uma veia periférica.

A coleta da punção lombar idealmente deve ser imediata, entretanto se houver sinais de hipertensão intracraniana, só realizar após tomografia, idealmente na primeira hora após início da do ATB.

Question 28

A antibioticoterapia está indicada apenas quando a punção lombar for coletada. V ou F?

Answer 28

Falso. Podem ocorrer atrasos na coleta de LCR, o que não deve atrasar o início da antibioticoterapia.

Question 29

Quantos mL são necessários na punção lombar?

Answer 29

3mL, 1 para cultura, 1 para citoquímica e bacterioscopia e 1 para ELISA, Látex e PCR.

Question 30

Quais as contraindicações de punção lombar imediata?

Answer 30

Ausência de material ou equipe qualificada.
Piodermite no local de punção (entre L3 e L4).
Suspeita de HIC (o neurocirurgião pode coletar amostra nas cisternas cranianas).
Suspeita de abscesso epidural espinhal.
Trombocitopenia, discrasia sanguínea e anticoagulação com plaquetas < 50.000/mm³ e INR > 1.4.

Question 31

Como é o líquor de uma meningite bacteriana aguda?

Answer 31

• Pressão de abertura: > 180mmHg H2O (aumentada)
• Leucócitos: 10-10000/microl (PMN)
• Glicose: < 40mg/dL (diminuída)
• Rel. Glicose LCR/Soro: < 0.4.
• Proteína > 45mg/dL. (aumentada)

Question 32

Quando inicia a antibioticoterpia na meningite bacteriana?

Answer 32

Em até 60min da chegada do paciente no atendimento (logo após a coleta de exames, porém não atrasá-la por conta desses).

Question 33

Qual o tratamento empírico para crianças < 2 meses? Quais agentes cobrir?

Answer 33

Agentes = E. coli e outros BGN, SGB, L. monocytogenes.

Cefotaxime (BGN e SGB) + Ampicilina (L. monocytogenes).

Question 34

Por que evitar ceftriaxona nas crianças < 2 meses?

Answer 34

Compete com a bilirrubina pela excreção hepática.

Question 35

Na impossibilidade de se usar betalactâmicos, opta-se por qual classe de antibióticos?

Answer 35

Aminoglicosídeos (Gentamicina).

Question 36

Qual.o tratamento empírico para crianças > 2 anos?

Answer 36

Cefotaxima ou Ceftriaxona
Se suspeita/fator de risco para Listeria, associar com Ampicilina.
Se anafilaxia a betalactâmicos, indica-se cloranfenicol.

Question 37

Quando prescrever dexametasona?

Answer 37

Quando o diagnóstico clínico é feito precocemente. Deve ser administrada antes do ATB.

Dose: 10mg IV em 20min, depois 10mg IV de 6 em 6h por 4d.

Question 38

Qual o tratamento específico do meningococo em crianças?

Answer 38

< 2 meses = Penicilina G IV por 5-7d
Rifampicina = erradicar o meningococo da nasofaringe.

Crianças maiores > 2 meses = Ceftriaxona IV 100mg/kg por dia ou 50mg/kg de 12h em 12h.
A ceftriaxona elimina o meningococo da nasofaringe.

Question 39

Qual o tratamento específico para pneumococo?

Answer 39

Sensível a penicilina?

• Sim = Penicilina G IV por 10-14d.
• Não = Cefalosporina de 3ªG IV por 10-14d.

Resistente a penicilina e cefalosporina?
- Vancomicina + Cef 3ªG + rifampicina por 10-14d.

Question 40

Qual o tratamento específico da Listeria?

Answer 40

Ampicilina + amicacina IV por > 21d.

Question 41

Como é feita a profilaxia do meningococo?

Answer 41

Deve ser feita nas primeiras 48h, para contato próximo (creche e escola).
Esquema = rifampicina VO 12h/12h por 2d ou Cipro Vo e Ceftriaxona IM dose única.

Question 42

Qual o esquema de vacinação atual contra o meningococo?

Answer 42

MS = anti-meningo C (2 doses aos 3 e 5 meses, com reforço aos 12 e 15 meses).

Privadas ou Bloqueio de Surto = Tetra-Valente ACWY e anti-meningo B.

Question 43

Como é feita a profilaxia contra Haemophilius?

Answer 43

Deve ser feita nas primeiras 48h, para contatos próximos de qualquer idade que tenha pelo menos 1 contato < 4 anos não vacinado ou parcialmente vacinado.

Creche e maternal = 2 ou mais casos em 60d.
Crianças não vacinadas = fazer QP e vacina.

Esquema = Rifampicina VO 1x ao dia por 4d.

Question 44

Qual o principal agente da meningite viral? Como é transmitido?

Answer 44

Enterovírus. Transmissão fecal-ra e respiratória.

Question 45

Paciente apresenta febre, cefaleia, meningisimo, porém está ativo, nega sonolência ou alterações do nível de consciência. Líquor apresenta pressão de abertura normal, pleocitose linfocíica discreta, proteína baixa, glicose normal. Qual a hipótese diagnóstica e conduta?

Answer 45

Meningite viral, trata ento suportivo + aciclovir.