Méningite - méningo-encéphalite Flashcards

Question

Méningite fongique ?

Answer 1

= Cryptococcose, candidose, aspergillose, nocardiose - Subaiguë ou chronique, chez un patient immunodéprimé - Contexte : AEG, autres localisations viscérales (cardiaque, pulmonaire, cutanée...)

Answer 2

= Méningite à liquide clair ou discrètement trouble, avec hypercytose à PNN et culture stérile - Méningite bactérienne décapitée par antibiothérapie - Méningite virale à un stade précoce < 24h : hyperprotéinorachie < 1 g/L, normoglycorrachie - Processus expansif intracrânien infectieux (abcès, empyème sous-dural) ou non infectieux (hématome intracérébral, tumeur cérébral ou extra-cérébrale sus- ou sous-tentorielle) - Méningite médicamenteuse (rare) : irritation méningée directe par injection intra-thécale (méthotrexate, cytarabine, corticoïdes, produit de contraste) ou hypersensibilité par injection systémique (AINS, cotrimoxazole, Ig IV) - Méningite inflammatoire

Answer 3

= Généralement par angéite du SNC : tableau subaigu ou chronique - Principales causes : maladie de Behçet, lupus, sarcoïdose, Gougerot-Sjögren

Answer 4

= Infiltration des leptoméninges par des cellules métastatiques : pronostic sombre - Cancer primitif (généralement connu) : poumon, sein, mélanome, lymphome, leucémie - Syndrome méningé souvent au 2nd plan - Atteinte pluri-radiculaire et des nerfs crâniens : paralysie faciale, paralysie oculomotrice, atteinte du nerf auditif surtout - Manifestations encéphalitiques fréquentes - PL : claire, hyperprotéinorachie élevée > 1 g/L, avec hypoglycorrachie, cellules anormales métastatiques (inconstamment retrouvées) - IRM cérébrale : prise de contraste anormale des leptoméninges ou des nerfs crâniens

Answer 5

= Encéphalite limbique : atteinte préférentielle des structures temporales internes - Encéphalite auto-immune paranéoplasique : cancer pulmonaire à petites cellules, cancer testiculaire, cancer de l’ovaire, lymphome, thymome - Encéphalite auto-immune non paranéoplasique

Answer 6

- En urgence, en milieu hospitalier - Isolement infectieux en attente du diagnostic bactériologique - Traitement symptomatique : antipyrétique, antalgique, correction hydro-électrolytiques

Answer 7

- Probabiliste en cas d’indication urgente ou si liquide purulent à la PL - Dès 1er résultats de la PL si arguments pour une origine bactérienne (pléiocytose à PNN, hyperprotéinorachie > 1 g/L, hypoglycorrachie, augmentation lactates) ou examen direct positif Si examen direct négatif : - Sans argument pour une listériose : C3G + Gentamicine si nourrisson < 3 mois - Arguments pour une listériose : C3G + amoxicilline + gentamicine - En l’absence de documentation : antibiothérapie initiale maintenue, durée = 14 jours Cocci gram positif => Pneumocoque - Céfotaxime ou ceftriaxone => Si CMI amoxicilline < 0,1 mg/L : relai par amoxicilline (à préférer) ou maintien C3G - 10 à 14 jours Cocci gram négatif => Méningocoque - Céfotaxime ou ceftriaxone => Si CMI amoxicilline < 0,1 mg/L : relai amoxicilline ou maintien C3G - 4 à 7 jours Bacille gram positif => Listeria - Amoxicilline + Gentamicine - 21 jours ( dont 7 jours de gentamicine) Bacille gram négatif => Haemophilus - Céfotaxime ou ceftriaxone - 7 jours Bacille gram négatif < 3 mois => E. coli - Céfotaxime ou ceftriaxone + Gentamicine si < 3 mois - 21 jours (dont 2 jours de gentamicine) Autres causes bactériennes - Méningite tuberculeuse : quadrithérapie IREP pendant 2 mois puis bithérapie rifampicine + isionazide pendant 7 à 10 mois - Maladie de Lyme : ceftriaxone IV pendant 3-4 semaines - Syphilis : pénicilline G par voie IV pendant 2-3 semaines

Answer 8

Dexaméthasone IV : action anti-inflammatoire bénéfique si administrée avant l’antibiothérapie - Dose unitaire de 10 mg (adulte) ou 0,15 mg/kg (enfant) en IV toutes les 6h pendant 4 jours - 1ère injection avant ou concomitante de l’antibiothérapie - Contre-indication : immunodéprimé Indication - Chez l’adulte : méningite à pneumocoque ou à méningocoque - Chez l’enfant : méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae - Diagnostic présumé de méningite bactérienne avec antibiothérapie probabiliste chez l’adulte et le nourrisson de 3 à 12 mois => Arrêtée si non indiquée après examen direct ou documentation microbiologique

Answer 9

- Méningite à pneumocoque/Haemophilus : recherche et traitement d’un foyer pulmonaire ou ORL - Méningite à pneumocoque : recherche d’une brèche ostéoméningée par TDM en cas d’antécédents de traumatisme crânien, d’intervention neurochirurgicale ou ORL, d’otorrhée ou rhinorrhée de LCR ou de méningite à pneumocoque récidivante - Méningite à méningocoque : déclaration obligatoire au MISP de l’ARS pour antibioprophylaxie et vaccination des cas contact - Méningite tuberculeuse : déclaration obligatoire - Méningite à pneumocoque chez l’enfant : suivi audiométrique

Answer 10

- Surveillance clinique : céphalées, fièvres, hémodynamique, examen neurologique - PL de contrôle si évolution défavorable (fièvre, troubles neurologiques) : après imagerie cérébrale ou si méningite à germe inhabituel Complication - Choc septique - Purpura fulminans - Autres : complications de décubitus, iatrogénie des antibiotiques - Hydrocéphalie aiguë par cloisonnement méningé - Thrombose veineuse cérébrale - Œdème cérébral : effet de masse, engagement - Abcès cérébral - Empyème sous-dural - Autres : encéphalite pré-suppurative, angéite cérébrale avec infarctus Séquelles - Troubles cognitifs et épilepsie en cas d’encéphalite - Surdité - Séquelles motrices - Hydrocéphalie à pression normale retardée

Answer 11

Méningite à méningocoque - Antibioprophylaxie des cas contact (contact proche ou répété) en urgence, dans les 10 jours : rifampicine pendant 2 jours, ou en cas d’allergie ciprofloxacine (dose unique po) ou ceftriaxone (dose unique injectable) - Vaccination des cas contacts Méningite à pneumocoque - Vaccination des sujets à risque : asplénie, drépanocytose, infection VIH, syndrome néphrotique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, alcoolisme, hépatopathie chronique, atcds d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque

Answer 12

Méningo-encéphalite herpétique => Traitement en urgence absolue : dès suspicion clinique, avant résultat de la PCR + hydratation - Aciclovir IV : 10-15 mg/kg/8h pendant 21 jours si confirmé par PCR - Maintenu jusqu’à la 2nd PCR négative à J4-J10 Autres - Encéphalite zostérienne (VZV) : aciclovir IV Autres méningites virales : traitement symptomatique simple

Answer 13

- glasgow < ou = 13 - signes focaux ou de souffrance du tronc cérébral - > 1 crise convulsive ou état de mal - purpura extensif - trouble du comportement incompatible avec le conventionnel

Answer 14

= inflammation du parenchyme cérébral associée à une dysfonction neurologique qui inclut la présence : - d'une altération de la conscience - et/ou d'une confusion, DTS - et/ou de troubles mnésiques - et/ou d'une léthargie - et/ou d'une modification de la personnalité et du comportement, une irritabilité Accompagnée d'au moins 2 des signes suivants : - fièvre > ou = 38°C - crise d'épilepsie - déficit neurologique focal - pléiocytose dans le LCS > ou = 5 éléments - anomalie à l'EEG évocatrice - anomalie à l'imagerie évocatrice

Answer 15

Méningo-encéphalite herpétique = polio-encéphalite aiguë nécrosante et hémorragique à herpes simplex virus (HSV), de type 1 (95%) ou 2 (5%), liée à la réplication du virus quiescent dans les ganglions nerveux céphaliques après primo-infection - Touche de manière bilatérale et asymétrique les lobes temporaux ± l’insula et les régions fronto-basales - 1/100 000 cas/an, âge moyen de survenue = 40 ans - A HSV2 chez le nouveau-né et nourrisson (pic de fréquence en néonatal, puis entre 6 mois et 2 ans)

Answer 16

- Début rapide : syndrome grippal, asthénie, AEG, trouble du comportement et de la personnalité - Syndrome infectieux : fièvre quasi-constante (95%), parfois élevée - Syndrome méningé : inconstant (50% des cas), rarement franc, limité à des céphalées - Rare : Atteinte du champ visuel (quadranopsie supérieure), atteinte motrice (forme grave nécrotique ou oedémateuse) : hémiparésie Syndrome encéphalitique : - Trouble de la vigilance quasi-constant : fluctuant, jusqu’au coma - Epilepsie (90% des cas) : crise temporale partielle (illusion, hallucination surtout olfactive, gustative ou auditive), parfois état de mal partiel ou crise généralisée - Syndrome confusionnel : trouble mnésique avec oubli à mesure, aphasie Formes cliniques - Forme méningée pure bénigne - Forme grave avec décès rapide - Forme récurrente (5% des cas) - Chez le nouveau-né : tableau de sepsis grave avec atteinte multiviscérale

Answer 17

1. Encéphalite infectieuse = Virale ou bactérienne : VZV, EBV, fièvre Q, légionellose => HSV est le 1er agent infectieux responsable d’encéphalite en France 2. Encéphalite auto-immune - Début aiguë ou subaiguë : trouble amnésique (hippocampique), crise d’épilepsie partielle temporale, troubles psychiatriques et troubles cognitifs, généralement sans syndrome méningé - IRM : œdème, hypersignal puis atrophie hippocampique, prise de contraste leptoméningée - TTT : immunoglobuline IV, échanges plasmatiques ou corticothérapie PL : - Méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie avec synthèse intra-thécale d’Ac ± Auto-Ac : Anti-récepteur du N-méthyl-D-aspartate (NMDA), Anti-canaux potassiques voltage dépendant (VGKC) Encéphalite à Ac anti-NDMA - Prédominance féminine, en moyenne à 30 ans - Manifestations associées : dyskinésie bucco-linguo-faciale, mouvements dystoniques, dysautonomie - D’origine paranéoplasique dans > 50% des cas : tératome ovarien, testicule Encéphalite à Ac anti-VGKC - Prédominance masculine, en moyenne à 60 ans - Manifestations associées : crises toniques, myoclonies, hyponatrémie - Moins souvent d’origine paranéoplasique

Answer 18

Ponction lombaire => A réaliser en urgence devant tout tableau de méningo-encéphalite, après une imagerie cérébrale en cas de signe de focalisation - Hyper-protéinorachie modérée < 1 g/L - Pléiocytose à prédominance lymphocytaire (< 500/mm3 ) - Souvent faiblement hémorragique (10 à 1000 hématies) par nécrose - Glycorrachie normale - PCR HSV : positive en 24-72h, à répéter entre J4 et J10 si négative => Le traitement probabiliste peut être interrompu seulement en cas de négativité d’un 2nd prélèvement entre J4 et J10 - augmentation Interféron : élévation précoce, non spécifique d’HSV (toute affection virale) Scanner cérébral => Peu sensible (faible résolution en région temporale) - A un stade avancé : hypodensité des lobes temporaux, œdème ± prise de contraste IRM cérébrale => Bonne sensibilité (90-100% dans les 7 premiers jours) - Signes précoces : hypersignaux T2 en temporal antérieur, progressant vers le lobe temporal moyen et interne, de manière bilatérale et asymétrique - Prise de contraste : cortex hippocampique, para-hippocampique et insulaire - A distance (3 mois-1 an) : atrophie d’un ou des 2 noyaux amygdaliens ± de l’hippocampe => La présence d’hypersignaux T2 temporaux persistant à 1-2 mois est de mauvais pronostic EEG => en cas de doute diagnostique ou de CI à l'IRM - Activité lente focalisée ou diffuse, évocatrice si caractère périodique (ondes lentes stéréotypées séparées d’intervalles réguliers), d’apparition précoce

Answer 19

=> La précocité du traitement est un facteur de bon pronostique : prescription systématique devant toute suspicion de méningo-encéphalite herpétique (sans attendre le résultat de la PCR) Aciclovir = Zovirax® : 10-15 mg/kg toutes les 8h, dilué dans 250 mL en IVL sur 90 minutes - Durée : 21 jours - Risque d’insuffisance rénale (dose-dépendante, tubulopathie obstructive par cristaux d'aciclovir), généralement régressive : poursuite du traitement en divisant les doses de moitié ou en augmentant l’hydratation (500 mL) - En cas de résistance (rare) : relai par ganciclovir (Cymévan®)

Answer 20

= 6% de décès, 7% de séquelle (même sous antiviral) - Séquelles mnésiques (souvent isolées) : syndrome amnésique pur type Korsakoff, trouble de l’apprentissage épisodique, préservation de la mémoire à court terme et rétrograde - Epilepsie séquellaire, trouble anxio-dépressif, trouble du langage, irritabilité, hyperémotivité, apathie - Séquelles comportementales : syndrome de Klüver-Bucy = hyperoralité, hyperphagie, hypersexualité

Méningite - méningo-encéphalite Flashcards

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