Métabolisme Flashcards
(200 cards)
1
Q
Obesité excès de graisse H/F
A
H 20-25%
F: >30%
2
Q
Composition corporelle normal vs obese
A
Obèse:
% + graisse
% - masse maigre
% - H20
3
Q
Comment mesurer composition corporelle
A
Facile en clinique:
Mesure du pois cutané
Impédancemétrie
Absorption bi photonique à rayons X
Laborieux reserve à la recherche
Dilution isotopique
Mesure densité corporelle
4
Q
Impédancémetrie
A
Masse maigre bonne conducteur Masse graisse mauvais conducteur On a estimation du volume totale d’H20 Masse maigre: HTO tot/ 0.73 Masse grasse= poids - masse maigre
5
Q
Tour de la taille
Homme
Femme
WH
A
Homme >94 taille risque elevee et >102 tres elevee
Femme: >80 risque elevee et > 88 tres elevee
WH F >0,85
WH H > 0,9
Si <0,75 gynoide
6
Q
Obesité étiologies
A
- neuro-endocrines : lesion region ventro-médian de l’hypothalamus, Cushing, hypothyroïdie, insulinome
- facteurs génétiques
obesité mono génique rarissime : un seul gene
syndromes génétiques rare obesité + autres anomalies
prédisposition génétique à l’obésité commune - facteurs environnementaux :
accès aisé à la nourriture
sédentarité
niveau socio-économique - facteurs iatrogène : médocs
7
Q
Expérience de parabiose
A
ob/ob leptine muté
db/db rec muté
Circulation croisée entre
Obob et N -> obob maigrit
Dbdb et N -> N meurt de faim et db reste obese
Obob et dbdb -> ob maigrit et db reste obese
8
Q
Comment marche leptine
A
Tissu adipeux libéré leptine qui va agir sue ces rec dans hypothalamus -> diminution de prise alimentaire et augmentation de dépense énergétique via BÂT chez les rongeurs
9
Q
Ou sont situé les genèses de prédisposition de l’obésité
A
La plupart des polymorphismes de prédisposition à l’obésité sont situés sur des gènes fortement exprimés dans les SNC et exerçant contrôle sur la prise alimentaire et non sur la dépense énergétique
10
Q
Composantes de la dépense énergétique %
A
Métabolisme de base: 65-70% masse maigre, fonction thyroïdienne
Activité physique 15-25%: involontaire et volontaire
10-15%: alimentation, exposition au froid
11
Q
BAT tissu adipeux brun Adiposités Innervation sympathique Activité métabolique contorlé par Fonction Taille controlé par
A
Adipocytes: nmbrx gouttelettes riches en mt qui expriment UCP
Innervation sympathique: riche avec terminaisons nerveuses sur vx et adipocytes
Activité métabolique: Noradrénaline sécrété sous contrôle hypothalamique
Fonction: thermogenèse : oxydation des lipides se fait sur place et génère la chaleur
Taille contorlé par: activité sympathique et T° ext
Moins chez les obèses
12
Q
WAT white
A
Adipocytes: grandes gouttelettes, peu nombreux, pauvres en mt
Terminaison nerveuses uniquement sur les vx
Hormones circulants adrénaline et insuline contrôle
Fonction: réserve énergétique. Après hydrolyse -> substarts énergétiques
13
Q
Métabolisme de base depend de quoi -> reaction avec ralentissement de perte de poids
A
Masse maigre (proportionnelle) Sous regime hypocalorique on diminue masse graisse mais aussi masse maigre et taux de T3 -> diminution des dépenses énergétiques
14
Q
Complications de l’obésité
A
IndulinoR ->
- NAFLD
- inflammation
- dysfonction épithéliale
- heart failure
- apnée sommeil
- cancer du sein
- PCOS
- coagulopathie
- stress oxydative
15
Q
InsulinoR -> hyperinsulinemie
A
Hyperinsulinemie -> insuline R (down regulation)
InsulinoR -> hyperinsulinemie (compensatoire)
Réversibles par restriction pondérale
Mécanismes: graisse viscérale: augmenatation des AGL, adipocytokines
Sites: muscles, foie, tissu adipeux
Conséquences: intolerance au glucose, DT2, dylipidemie, HTA
16
Q
Adipocytes
A
- inflammation: TNF alpha, IL6
- facteurs de croissance
- action d’insuline: adipocytokines: adiponectine, leptine, resisitine, tnfalpha
- enzymes du métabolisme des hormones stéroïdes
- PA: angiotensinogene
- Coagulation:
17
Q
PQ graisse viscerale est dangereux ?
A
- expression adipokines: IL6, RBP4 -> impairs insuline action et diminution expression adiponectines qui improves insuline action
- portal drainage : bcp des AGL dans le foie -> + lipolyse
Catécholamines: - beta-drenoreceptor
- alpa2 adrenoreceptor
Glucocorticoides:
+ rec
Insuline: diminution des rec insuline
18
Q
Insuline R consequences Graisse Foie Muscles Reins Artères
A
Graisse: high AGL, low HDL, + LDL -> Athéromatose
Foie: production de glucose++ -> hyperglycémie -> hyper insulinemie
Muscles: diminution de prise de glucose: hyperglycémie
Artères: dysfonction endothéliale -> diminution de vasodilatation et microalbuminurie
Hyperinsulinemie:
Reins: Na retention -> hyperuricémie
Na -> HTA
19
Q
Insuline R cancer
A
PI3K -> voie métabolique de insuline + mitogenique
MAP kinase -> voie mitogenique
Obèse/DT2: PI3K R à insuline
Voie MAP kinase: stimulé par insuline -> ++ insuline -> diminution de production des protéines par le foie IGFBP-1 -> + disponibilité de IGF1 -> activité mitogene + anti-apoptotique
Majortié des cell cancéreuses: récidive à insuline et IGF1
20
Q
TT obésité
A
diminution des apports
- regime: hypocal/ mixte/ equilibré
- inihibiteurs de l’absorption digestive
- anorexigènes
- chir bariatque
+ dépenses:
- exo physique ++ stt quand métabolisme de base diminue
- substances thermogéniques
21
Q
TT médicamenteux de l’obésité
A
- réduction des apports alimentaire anorexigène
- réduction absorption intestinale des nutriments: orilast, inhibe lipases -> stéatorhée
Orilast: empêche d’égard ration des TG en AGL -> pas d’absorption - augmentation des dépenses énergétiques
22
Q
Tt chir obesité
A
- bypasse jejuno-iléale abandoné
- chir gastrique: banding gastrique,
gastroplastie en manche (sleeve) -> resection du poche de l’estomac
bypass gastrique ( roux en Y) -> on a l’estomac est ses sécrétions et poche qui est lié au jéjunum
23
Q
Diabètes types
A
1: auto-immune
2: pb de sécrétion d’insuline
Others:
- monogénisme
- pancreatitis, cystic fibroses
- endocrino: cushing, acromégalie, phéochromocytome
- gestationelle
24
Q
Diabète type 1
A
Prev 0,5% Risque si antcd families: 5% Si jumeaux: 40% Apparition <30 ans Présentation clinique brutale Symptômes: +++ Non asosicé avec diabete Associé avec HLA, Ac, insulino-dep Cétose +
25
DT1 etiopathogenie
Maladies auto-immunes
AC
- initiation des cellules beta par lymphocytes (insuline)
- association avec autres maladies auto-immunes:
thyroïde: hashimoto, basedow
surrénale: addison
GI: biermer, cœliaque
peau: vitiligo
- AC
ICA islet cell antibodies
IAA insuline auto antibodies
GADA glutamic acid de carboxylate antibodies
IA-2A insulinoma- associated protein 2 antibodies
ZnT8A
En fonceront de l’âge d’apparition % des auto-Ac est different
26
L’histoire naturelle de DT1
1. Prédisposition génétique
2. Pre-Diab precoce : GADA, IAA
3. Pre-Diab tardif: diminution de reponse d’insuline glucose intolérance
4. Diabete : C-peptide absent
27
DT1 intervention récemment découvert
Avant is mais toxique et marche pas
| Ac monoclonaux -> possible ca marche
28
Ethiopathogenie du DT2
1. Génétique: familiale, multiple gènes prédisposition, origine polygénique, multigénique
2; environnement: obésité, sédéntarité, régime
3. Maladie hétérogène: action et secretion d’insuline
29
DT2 risque génétique: %
- geenrlaisée: 5-10%
- enfant d’un parent DT ou frère ou secoué DT2: 30-40%
Enfant des 2 parents dt 70%
Jumeau homozygotique d’un DT 70-80%
30
91% de DT2 peut etre evité si:
```
BMI <25
Diete riche en fibres et graisse poly-insat
Activité physique 30 min/j
Pas d’alcool
Pas de tabac
```
31
Anomalies insuline secretion
- carence insuline que relative ‘à la glycémie)
- diminution de la pulsatilité sponatnée
- perte riposte insulinique précoce au glucose
- augmentation de la proportion de pro-insuline sécrétée
- apparente sélectivité pour la glucose
Mécanismes:
- réduction masse des cellules beta (perte riposte et pulsatilite)
- depots amyloïdes (pro-insuline)
- glucotoxicité-lipotoxicité (sélectivité)
32
Anomalies de l’action de l’insuline dans DT2
Manifestations
Mécanismes moléculaires potentiels
Autres facteurs pathogéniques
Manif:
- diminution de captation musculaire de glucose
- augmenatation de la production hépatique de glucose
- lipolyse exagérée avec + du taux AGL
Mécanismes:
- anomalies au niveua des rec
- anomalies niveua post-récup
Autres facteurs pathogéniques:
- + AGL lipotoxicité
- aggravés par hyperglycémie glucotoxicité et l’obésité
33
Évolution DT2:
1. Normal
2. Intolérance au glucose (perte de fonction des cell beta)
3. DT modérée
4. DT severe
InsulinoR -> insuline ++++ -> mécanisme dépassé -> DT2
Intol au glucose est reversible: corriger hyperglycémie (insuline/ regime/ sulfonyrulé) -> rétablissement
Car perte des cell beta -> sensibilité persiste
34
Symptômes DT1
- polyurie- nyctrue diurèse osmotique (glycosurie)
- polydipsie compensatoire
- perte de poids portant sur: muscles, tissus adipeux, eau
- polyphasée compensatoire
35
Relation entre glycémie et glycosurie
Si glycémie dépasse 180mg/dl -> dlucose dans les urines
| Si glycémie >300 mg/dl -> on perd 250g de glucose/j soit 1000kcal
36
Symptômes du DT2
Comme DT1 mais plus modéré soit asymptomatique
Retard du diagnostic de 12 ans
20% présent déjà retinopathie
37
Dépister qui?
- antcd DT2
- obésité stt abdominale
- antcd dt gestationnel/ macrosomie
- autres composantes du syndrome métabolique
- affection CV
- médicaments ou maladie diabétogène
38
Depistage DT2 comment:
1. Glycémie à jeun >126 mg/dl IFG: impaired fasting glucose
2. Glycémie 2h post 75g de glucose >200mg/dl IGT: impaired glucose tolérance
3. Glycémie random >200mg/dl
Normalement il faut confirmer par 2 eme mesure un des 3 tests sauf si pas des ambiguités
39
HGPO/ OGTT oral glucose tolerance test
75g dilué dans 300ml
Apres jeune de 8-16h
Régime 3 j avant: >150g d’hydrates de carbone par jour
En dehors de période de stress ou alitement prolongé
Interférences médicamenteuses
Ininterpretable si pathologie digestif
40
Risque d’évolution vers DT augmente avec dégré de sévérité d’altération de la glycémie
Intolérance glucose valeurs
```
IFG 100
IGT 140
-> intolerance de glucose : ++++ risuqe CV et développement de DT
50% DT dans 10 ans
25% intol persite
25% intolerance se normalise
```
41
Anomalie de glycémie à jeun ou intol au glucose -> risque + elevee de:
Évolution vers DT
| Maladies CV
42
Paramètres et tests pour diagsnotic de DT et suivi
Indispensables
Utiles mais pas nécessaires
Indispensables:
- glycémie
- cétonurie
- cétonémie
- Hb glyquée (HbA1c)
Très utiles:
- HGPO
- peptide C
- Test au glucagon
- Ac: GADA
Autres:
- glycosurie
- HGPIV
- insulinémie
- fructosamine
- auto-Ac ICA, IAA, IA2, ZnT8A
43
C-peptide test au glucagon
- mesure peptide C -> évaluation de type de DT et sécrétion endogène d’insuline
- avantages:
plus facile à dose (30 minutes Demi-vie)
pas d’interférence avec ac anti-insulin
1/2 vie + long
DD -> DT1 -> absente
on peut determiner sensibilité à l’insuline
Test au glucagon: taux de insuline ou C-peptide sans glycémie non interprétable
44
Glycation
- Hb
- fructosmaine
Définition: liaison irréversible enzymatique d’une suce sur groupe amine
Mecniasme:
Glucose + NH2-R -> (rapide, reversible) base de Schiff -> (lent, irréversible) produit Amadori (cétoamine)
Hb -> Hb glyquée
Protéines quelconque + glucose -> fructosamine
45
HbA1C qu’est que ca dit
| Mesure
- mean blood glucose level during last 2-3 months
N: <5,7%
Altéré: 5,7- 6.4 %
DT: >6,5%
IFCC: en mmol/mol de HBA0
Diabetlgoues: %
46
Crops cétoniques
Diagsnotic et suivi
- acide acétoacétique (tigette)
- acétone
- acide beta-hydroxybutyrique (pas détectable sur tigette)
47
TT et suivi d’intolerance au glucose
1. Régime controle du poids
2. Exercice régulier -> Se à insuline
3. Pas de médicaments
4. Surveillance: 1 fois/an, glycosurie
Mesures hygieno-diététqiues tres efficaces
48
TT diabete
```
1/ regime
2. Exercice
3. Médocs:
boguanides
sulfonyrulées-glinides
inhibiteurs des alpha-glucosidases intestainales
médicament effet incrétine
inhib SGLT2
4. Insuline
```
49
Régime tt DT2
PQ?
Composition
MUFA
- ctrl poid, réduire pics hyperglycémie
- éviter hypoglycémie
- contorle de risque CV
Composition
Prot: 15-20%
HC: 45-55%
Lipides: 30-40%
MUFAs 10-20% -> dim AGL, et glycémie
50
H de C régime DT 2
- index -> rapport aliment/ glucose x 100
- charge glycémique tient compte de proportion de H de C dans l’aliment
Limites:
- forme physique
- mode préparation
- degré de cuisson
- degré de maturité
Et Aussie:
Quantitie des fibres et lipides qui diminue vidange gastrique -> diminution de l’hyperglycémie post-prandiale
IG bas permet de diminuer HB glycqué
51
Fibres
Solubles
Insolubles
Solubles:
- pectine, gomme, mucilage
Source fruit, legumes
Action: ralentissement de transit digestif: diminution de hyperglycémie post-prandiale, diminution de Cs
Insolubles:
Cellulose, hémicelluloes, lignin
Dans: pain complet, céréales, légumes
Actions: accélération du transit digestif, + poids selles, pas d’effet métabolique
52
Biguanides
Mécanisme d’action
Effets
Élimination
Metformine
Mécanisme d’action
- amélioration de la Se à l’insuline
Via:
- diminution de la production hépatique de glucose (néoglucogenèse)
- augmentation de la captation de l’utilisation intestinale de glucose
- + GLP1 et modification de micro biome
+ se périphérique au glucose (faible)
PAS de stimulation de la sécrétion de l’insuline
Efftes: diminution de la glycémie et insulinemie
Élimination: rénale sans métabolisation 90%
53
Metformine avantages
- efface pas cher
- pas de risque d’hypoglycémie
Peu effets secondaire: risque acidose lactique, intolerance digestive dans 20%, diminution absorption de B12, pas d’interférence médicamenteuse
54
Metformine CI
- insuffisance renale
- PC
- pathologies interrecurrentes aiguës
- pathologie cardique, respiratoire severe
Possible effet anti)cancer
55
```
Glitazones
Mécanisme d’action
Effets
Metabolism
Élimination
```
Pioglitazone actos
Mécanisme: activation PPARgamma: rec nucléaire -> expression des gènes impliqués dans la différenciation adipocytaire -< augmentation de nombre des adipocytes avec reduction de leur taille-> modification du profil de secretion des adipocytokines
-> Se + périphérique et hépatique à insuline
-> pas de stimulation de la sécrétion d’insuline
Efftes: diminution de la Gy émise de l’insuline mie, légère augmentation du LDL et du HDL
Métabolisme: hépatique CYP3A4 et 2C8/9
Élimination: biliaire 75% et urinaire: 25%
56
Glitazones avantages
Efficace, pas hypoglycémie
Durabilit plus grande que SU
HDL +
57
Glitazones désavantages
```
Prise d poids graisse sous-cutané effet oréxiegene, retention hydrosodée
I cardique car retention sodée
LDL +
Perte osseuse
Risque cancer de la vessie
```
58
Insulinosensibilisateurs
Biguanides et glitazones
59
Secretagogues
Sulfonyrulés et glinides
60
Sulfonyrulés
5 molécules
Mecniasme: stimulation de sécrétion d’insuline, effet extrapancretaique non
Effets: diminution de glycémie car insulinémie +
Métabolisme: hépatique: métabolisme actifs et inactifs
Élimination: renale sauf gliquidone (biliaire)
Mode d’action: normalement on a glucose -> phosphorylation -> pyre ate -> kerbs -> ATP+++
Rapport ATP/ADP +++ -> fermeture de canal K+ dans cellule beta -> augmenatation de K IC -> dépolarisation memrbanire-> ouverture Ca -> exocytsoe secretion d’insuline.
Sulfonyrulés -> se lie au SUR1 (entouré canal K+ ATP-dep) -> fermeture de canal indépendamment de glucose.
61
Sulfonyrulés inconvénients
Risque hypoglycémie
Prise de poids
Interférence medicaments
Moins durable que insulinosensibilisateurs
62
Sulfonyrulés CI
```
IR sauf gliquidone
Pathologie hépatique: alcoolisme
Alimentation irrégulière
Polytherapie
Pathologie intercurrente aigue
Grossesse et lactation
```
63
Sulfonyrulés noms
```
Glibenclamide
Gliclazide
Glimpiride
Glipizide
Gliquidone
```
64
```
Glinides
Mecniasme
Pharmacocinétique
Avantages
Métabolisaient
Élimination
```
Repaglinide
Mécanisme d’action comme Sulfonyrulés
Pharmacocinétique: action plus rapide et plus courte
Avantages: meilleure ctrl de la glycémie post-prandiale, moindre risuqe d’hypoglycémie inter-prandiale
Métabolisme: hépatique et métabolites inactifs
élimination: biliaire
65
```
Inhibiteurs alpha-glucosidases
Mecniasme d’action
Effets
Élimination
Effets 2
```
Acarbose
Mécanisme d’action: inhibteur compétitif et réversible de alpha-glucosidases et disaccharidases intestinales
Efftes: aplatissement et prolongation d’hyperglycémie post-prandiale
Élimination: excrétion fécale
Effets: flatulences, diarrhée, D abd
66
Médicaments effet incrétine
- inhibteur de la DPP4
- agonistes GLP1
Effet incéretine:effet insulinosecretoire de 2 hormones intestinales dont secretion est déclenchée par présence de nutriments dans la lumière intestinale
GIP sécrétée par cellules K
GLP-1 sécrété par cellules L
Ce effet est réduit chez DT 2
67
Effet incrétine dans DT2
GIP: secretion normale mais effet aboli
GLP: secretion réduite mais effet sécrétoire conservé
Donc si on administre GLP à doses pharmacologiques -> TT efficace du diabete de type 2
68
Des effets du GLP1 dans DT2
Impaired beta-cell function -> secretion insuline, biosynthèse d’insuline
Reduced beta-cell amse -> juste in vitro ou in animals
Glucagon hyper secretion: diminution de glucagon
Glycémie pp -> vidange gastrique ralenti
Trop manger -> anorexigène
Benefit CV
69
DPP4
Dipeptidyl-peptidase exprimé dans un grand nombre de tissus et présente dans le plasma -> demi vie GLP 2 minutes
Donc GLP1 analogue R à l’action de DPP ou inhibiteurs de DPP (gliptines)
70
Comparaison des analogues du GLP1 et inhibiteurs de la DPP4
GLP1:
- injection SC
- effte sur GLP x5
- effte insulinosecretoire ++
- relantissmsent vidange gastrique ++
- inhibition secretion glucagon ++
- nauseé vomissement 40-50%
- reduction HbA1c 1%
- pas de risque hypoglycémie
Inhib de la DPP4
- PO
- concentration GLP1 physiologique x2
- effet insulinosecretoire +
- inhibition de la secretion de glucagon +
- ralentissement de vidange gastrique -
- nausée + vomissement <5%
- perte de poids -
- réduction HbA1c 0,7%
- risque hypoglycémie non
71
Effte du perte de poids via gastrique bypass vs hypocalorique regime sur glucose et incrétine chez patients DT2
Poids: pas vrmnt difference
BMI pas vrmnt Kyla difference
AUC total GLP1: +++ apres gastric bypass
Incrétine effect: pas BPCO diff apes régime mais apres intervention: grande difference
72
Mécanisme d’amélioration de controle de la glycémie apres Roux en Y gastric bypass:
Contact prolognée entre nutriments et interne -> +++ GLP1 -> + secretion insuline
73
SGLT2 et 1
2-> tubule proximale 90% réabsorption de glucose: capapcité ++, affinité basse
1: rube proximal aussi mais juste avant henlé: réabsorption de 10%
Phlorozin inhibent les 2
74
Inhibiteurs de SGLT2
- efftes: glucosurie
Élimination: foie via glucose indication vers métabolite inactive
Efftes secondaire: infecitons, problème GI si inhibition de SGLT aussi, catoacidose
75
Effets complémetantire des differentes approches
1. Apport cal
2. Deficit beta-sécrétoire
3. Insuline R
4. Hyperglycémie
1. Apport cal: regime et inhibteurs des allpha-glucosidase
2. Deficit beta-sécrétoire: incrétine, sulfonyrulées glinides
3. Insuline R: glitazones, metformine, exo
4. Hyperglycémie: inhibteur de SGLT2
76
Pour choisir médicament
- efficient sur glycémie
- efftes secodniare
- tolérance
- sécurité à long terme
- admiaintin
- coût
- effte sur CV
77
Tt DT2schema
1. Metformine
2. + sulfonyrulé/ glitazones/ DDP4 inhib/ GLP1 anal/ insuline
3. Metformine + 2
4. Insuline
78
Si échec aux tt anti)DT2 oraux
Faux: in compliance
Vrais:
Inefficace rapidement:DT1 lente,
Inefficacité progressive: historie naturelle du dt1
79
Indication d’insuline chez DT2
```
Indiscutables:
- décompensation hyperosmolaire
- grossesse
- affection intercurrente
- échec du tt oral chez obeses
- CI au tt oral
Problème: échec de tt oral chez obeses
```
80
Profil d’action d’insuline
```
Très rapide tres courte: aspart, lispro, apidra 4-6h
Rapide et courte: actrapid 6-8h
Lente prolongé, insulatard, NPH 8-16
Lente + plate: levemir 12-20
20h lantus
40h tresiba
```
81
Problèmes d’insuline
- Insuline humaine ni assez plate ni assez long
| - infeciton non reproductible (diffusion différente en fonction de piqûre)
82
Principes d’adoption des doses d’insuline
1. Adaptations rétrospectives
- modification des doses usuelles ->correction d’une déviation systémique de la glycémie
Patient/médecin sur base des valeurs glycémique précédentes
2. Adaptations anticipatives ou prospectives
- en fonction de repas ou l’activité physique prévue
3. Correctrice: sur base de glycémie actuelle
83
Facteurs qui influence la vitesse de résorption de l’insuline
1. Site abdomen > bras > cuisse > fesse
2. Profondeur IM >SC
3. Temp
4. Exercice massage
5. Dose insuline
6. Tabac
7. Homogénéisation insuffisante
8. Facteurs locaux ; vascu, lipodystrophie, anomalies dermiques, degradation focale
Variation 20-30%
84
CGM (continuous glucose monitoring) goals
High <25%
Target: >70%
Low: <4%
85
Objectif tt insuline
```
Prandiale: 70-100
2h post-prandiale <120
HbA1c 5,5-6,5
Fréquence hypo 1/semaine
Situation type: grossesse ou prévue
```
86
Complications de l’insulinothérapie
1. Hypoglycémie: la + frequente
2. Lipodystrophie: hypertrophique/ atrophique
3. Allergies exceptionnelles
4. Ac anti-insuline taux modéré
87
Tt DT1
- debut immediate
| - remissions: même si prestance de cliqniue on a augmentation de peptide-C donc ca aide à ctrl
88
Complication du diabete
Aigue
Chronique
Aigue:
- décompensation hyperglycemique
- hypoglycémie
Chronique:
- microangiopathie spec
- macroangiopathie non-spec
89
Décompensation diabétique acido-cétosique
```
Type 1
Rapide
Glycémie >250 mg/dl
PH <7,30
HCO3 <15
Cétonémie: >5
Cétonurie
```
90
Décompensation diabétique hyperosmolaire
```
Type 2
Installation lente
Glycémie > 600
PH >7,30
HCO3 >15
Osmolalité plasm >320-350
```
91
Physiopathologie de la décompensation diabétique acido-cétosique
Carence insuline + excès hormones anti insuline -> glucagon
Muscles : protéolyse -> aa -> neoglucogenese -> hyperglycémie ( diminution utilisation de glucose)
aa-> urée
Foie + tissu périphérique : glycogenolyse ++ -> hyperglycémie
Tissu adipeux : lipolyse ++ -> AGL
AGL -> glycérol -> néoglucogenese
AGL -> cétogènese -> hypercétonemie -> cétonurie, acidose kussmaul
Hyperglycémie -> glucosurei -> diurèse osmotique ->déshydratation hypovolémie -> urée ++
Diurèse osmotique / cétonurie -> pertes électrolytes
Donc en gros:
- acidose kussmaul
- perte électrolytique
- urée ++
92
Biologie de la décompensation acido-cétosique
```
Urines : glycosurie, cétonurie
Sang: glycémie , beta-hydroxybutyrate
Glycémie >250
Osm 300-350 mOsm/kg
Corps cetoqnues: 5-22 mmol/l
Acidose pH §?8-7,3
TA: 17-36
Urée: 45-150
Na: 125-150
K: 2,5-6,5
Acide urique, TG et amylases souvent ++
```
93
TA
= Na- (HCO3 + Cl)
| Acido-cétose -> HCO3 bas
94
Dégré d’acidose
Et concentration beta-OHB
- hyperglycémie
BetaOHB -> reflète carence en insuline
| Hyperglycémie reflète alteration de fonction renale donc pas de relation entre severité de glycémie et acidose
95
Causes décompensation acido-cétosique
Carence insuline absolue ++
Carence insuline relative +++ freq
- infection
- affection intercurrente non infectieuse
96
Décompensation acido-cetodique hormones
- glucagon
- catécholamines
- cortisol
- GH
97
TT décompensation diabétique acido-cétosique
1. Perte hydroelectrolytqiues
NaCl -> rehydratation car ca va chuter glycémie et hormones contre-insuliniques
Si glycémie chute sans rehydratation -> osmolalité diminue -> LEC vers LIC -> oedème
+ KCL car insuline chute K
2. Corriger hyperglycémie et cétose
- insuline en perfusion IV continue
3. Acidose se corrige spontanément: métabolisme des corps cétoniques régénérés bicarbonate
Aggravation paradoxale d acetetst (urines)
98
Coml Iain the du tt de l’acido-cétose diabétique
- oedème crébral: complication rare mais grave
- st jeunes
- pathogénie: osmotique, ischémiques, toxique
À cause de rehydratation rapide
99
Décompensation diabétique hyperosmolaire
```
Urines: glycosurie ++++, cétonurie faible ou pas
Sang:
Glycémie 600-3000
Osmolalité: 330->400 mOsm/kg
Corps cétoniques <5
Pas d’acidose pH >7,3, bicarbonate <15
Urée: +++
Na: 130-190
K: N ou basse
Leucocytose svnt ++
```
100
Facteurs favorisants décompensation diabétique hyperosmolaire
- infeciton
- affection intercurrente non-infectieuse : infarctus, thrombose, chir
- médicaments inhibant secretion ou action d’insuline: diazoxide, beta-bloquants, glucocorticoides, phénylhydantoine
- augmentation des apports glucose: alimentation parénterale, limonades
- diminution des capacités d’excrétion du glucose
déshydratation: diurétiques, diminution d’accès aux boisson
IR severe
101
Caracteristique cliniques de décompensation diabétique hyperosmolaire
- agé
- DT2
- moins frequent que décompensation acido-cetoqisue
- installation lente
- déshydratation severe, hypotension tachycardie
- symptomes neurologiques réversibles : léthargie, coma, hémiparésie, aphasie, convulsions
- D abdomianle
- symptomes liés aux facteurs déclenchants
102
PQ il y a pas de cétose dans décompensation hyperosmolaire
Car hormones catécholamines, GH, glucagon, cortisone sont basses
103
Tt décompensation hypersomaolie
Rehydratation NACL 9% si HyperNa sever 4,5%
H20 sonde gastrique
Insuline + potassium
104
Complications chroniques du DT
1. Infection
2. Cataracte
3. Microangiopathie (rétinopathie, néphropathie, neuropathie)
4. Macroangiopathie
5. Autres: nécrobiose lipoidique, atteintes articulaires et tendineuses
105
Cataracte
- voie des polyoles
Glucose -> sorbitol -> fructose
Aldose reductase -> provoque aussi réduction de GSH
AGE: advanced glycation end products: role pathogénique dans les complications microangiopathiques altérâtes le sproporties structurelle et fonctionnelle des protéines circulantes et tissulaires auxquels ils se lient
Hyperglycémie -> superoxide produit dans les mitochondries -> activation des 4 voies via inhibition GAPDH
106
Retinopathie diabétique
| Types
- premeire signe apres 5 ans apres début de DT
- la plus frequente
- non-proliférative et proliferative
107
Retinopathie diabétique non proliferative
- hyperperméabilite capillaire: apiaisisiemnt de la membrane basale -> oedème rétinien (macula)(transssudiat) et exsudat sec (depots jaunes)
- signes de distension partielle et rupture capillaire ( perte péricytes) -> microanévrisme, hémorragie rétinienne de forme arrondie ou en flammèche
- occlusion capillaire et ischémie: petites zones sombres à angiographie, nodules floconneux
108
Rétinopathie proliferative
| Lésions
- zone d’ischémie étendu avec apparition de prolifération de néovaisseaux rétiniens, pré-rétiniens qui peuvent:
- exercer tractions sur rétine -> décollement rétiniens
- se rompirent avec hémorragie dans l’espace pre rétiniens et corps vitré -> chute brutale
- Na hier iris et bloquer l’écoulement de l’humeur aqueuse -> glaucome néovasculaire
109
Rétinopathie diabétique
| Étiopathogénie
- hyperglycémie
- aggravée par HTA + hyperlipidémie
- entretenu par + du flux sanguin rétinien
- facteurs de croissance (hypoxie)
- prédisposition génétique pas ouf
110
Retinopathie diabétique symptomes
Variables et non-spécifique
- le + svnt totalement absent
- chute progressive de l’acuité visuel: cataracte, œdème maculaire
- image déformée/ pointes scintillants -< traction rétiniennes
- chute brutale de l’AV: décollement rétinien, hémorragie du vitré
111
Retinopathie diabétique prevention et t
Prev:
- HTA
- lipides
- glycémie
Tt:
- cortisone intra vitre -> inflammation de macula et rétine
- injection inhibiteur VEGF pour la proliférative
- photooaugulaiton au laser
- Vitrectomie hémorragie du vitré
112
Néphropathie diabétique
| Etiopathogenie
- 8 ans apres diagsnotic de DT
1. Hyperglycémie pas suffisant
2. Facteurs génétiques
3. Facteurs hémodynamique HTA
113
Néphropathie diabétique histoire naturelle
1. Hypertrophie renale + filtration glomerulaire
2. Lésions histologiques
3. Microalbuminurie (reversible)
4. Microalbuminurie (irreversible), HTA +, créatinine +
114
Albuminurie
```
Normo <30 mg
Micro 30-300 mg/ 24
Macro >300 mg/24
`Facteurs pouvant augmenter excretion d’albumine
- hématurie
- infeciton urinaire
- contamination par secretion vaginales
- diabete décompensée
- exercice
- fievre
- HTA non-ctrl
```
115
Tt néphropathie diabétique
1. Ctrl métabolique
2. Controlé HTA + efficace
3. IEC meme en absence HTA
4. Autres: restriction apportés protéiques, évitement substances néphrotoxiques, tt infections urinaires
116
Néphropathie diabétique depistage
DT1 apres 5 ans
| DT2 dès le DT
117
Neuropathies diabétiques
Neuropathies somatiques:
- polyneuropathies distales
- mononeuropathies
Neuropathies autonomes:
- système CV
- tractus digestif
- système uro-génital
- système sudoral
- motriicte pupillaire
118
Polyneuropathie distale
| Ethiopathogenie
10-90%
Ethiopathogenie:
- hyperglycémie
- ischémie atteinte de vasa nervorum
- pas d’argument pour susceptibilité génétique
Histo: lesions exoanles, demyelination segmentaire
119
Polyneuropathie distale clinique
- diffuse symétrique
- predomaincne sneeiff
- distale
Petites fibres myélinisée et non-myélinisé:
- diminution perception thermo-algésique
- EMG N
- reflexes conservés
Grosses fibres myélinisées;
- abolition réflexes
- perte sens de position
- diminution de la sensbilité tatcile
- ralentissement de la vitesse de conduction à EMG
Douleurs: types brulures, hyperesthésie cutanée, paresthésie, dysesthesie
Exacerbation nocturne soulagée par la marche
120
Pied diabétique
Neuropathiqie
Arterique
Neuropathiques:
- chaud
- indolore
- lesions plantaires
- pouls palpes
- reflexes abolis
Artère qu’îles:
- fois
- D+
- Humide
- LEsions diatsles
- pouls non palpés
- reflexes présentes
121
TT polyneuropathie DT
1. ctrl glycémie
2. Analgésique mineur
3. Anti-de pressure
4. Anti-epileptique
5. Opioides
6. Tt local
122
Mononeurpthie dt
- non spécifique du dt mais + frequent
- nerfs crâniens III, IV, VI, VII
Parfois certaines News des MI
Début brutale -> retinopathie ischémique
Récupération sponatnée
123
Neuropathie autonome cardiaque
```
1. Hypotension orthostatique
Syst >20-30
Diast: 10-20
2. Diminution de variation rhytme cardique et tachycardie fixe
3. Ischémie myocardique silencieuse
```
124
NADigestif
- dystonie œsophage -> reflux
- gastroparesie : relatnissment de la vitesse de vidange gastrique. TT: dompéridone, erythromycine
- troubles int -> diarrhée, constipation
- sphincter incontinence
Tt: laxatif, rééducation sphincter
125
NA Génitale
- l’homme
- impuissance: dysfonction erectile d’origine multifactorielle
- ejcaulaiton retragrade -> infertilité
Chez femme: sécheresse vaginale, anorgasmie
126
NA vessie
Hypoactivité vesicale ou hyperactivité vesicale
127
Formes mono géniques de DT MODY
MODY: maturity onset diabetes of the young
Non insuline dépends
Modéré mais non suffisant C-peptide
AD
128
MODY types
- neonatal (avant 6mois)
- familial mild fasting hyperglycémie
- familial young onset diabetes
- diabetes avec extrapanceratqie features
129
Familial mild fasting hyperglycémie
100-144 mg/dl
OGTT: low increment entre 0 et 2 h glucose
Peut etre présent à la naissance mais le pus souvent reste méconnu jsq l’âge tardif
130
MODY mutations
GCK +++
| Facteurs de transcription: HNF1A +++, 4A, 1B, 1
131
Familial young onset diabetes
- progressive hyperglycémie
- OGTT large incrément entre 0 et 2 h glucose
- complications frequent
132
HNF1alpha muté
- pas de transposât de glucose à l’interurbain de cellule bet a
- pas de glycolyse
- pas de mitochondrial métabolisme
133
Hypoglycémie definition
Adulte <50
| <40 nouveau-né
134
Mécanismes de défense d’hypoglycémie aigue
```
Action rapide: qqs minutes jsq 2 heures
Glucagon +
Epinéphrine +
Norépinéphrine
Agissent directement sur glycogene hépatique -> hypoglycémie aigue
```
```
Action lente
Cortisol +
GH +
Action apres 3-4 h durée 8-12 h
Récupération de hypoglycémie de long durée: inhibent captation de glucose par les muscles + néoglucogenese apd protéines
```
135
Amidon str
| Glycogen str
Amidon: str linéaire (liaison alpha-1,4)
Glycogene: str fortement ramifiée liaison alpha-1,6 et 1,4 extremité
136
Symptômes de hypoglycémie autonomne
- tremblement
- palpitations
- transpiration
- anxiété nervosité
- faim
137
Neuroglycopéniques sympotmes hypoglycémie
```
Vue trouble
Difficulté de concentration
Faiblesse
Fatigue
Difficulté d’élocution
Somnolence
Étourdissement vertiges
Incoordination
Troubles de comportement
Détérioration cognitive
Coma
```
138
Symptômes non-classifiables hypoglycémie
- cpéhalee
- nausée
- paresthésie
139
Hiérarchie de survenue des symptoms de hypoglycémie
```
Sécrétion hormones <65
Symptômes 60
Diminution de capcité de jugement 40
Modification EEG <30
Coma
Dégâts cérébraux
```
140
Classification des hypoglycémies
I. Iatrogène : insuline, sulfonyrulées, autres AB
II. Spontanée
- organique : insulinome, tumeurs extra-pancréatique, IH sévère, insuffisance hypophysaire , ac anti-insuline anti-rec d’insuline
- fonctionnelles
reactionelle idiopathique
gastrectomie bypass
éthylisme et dénutrition
nné de mere dt
- enfant et nv né: deficit enzymatique congénitaux
141
DD entre coma hypoglycémique et hyperglycémique
```
Hypoglycémie:
- repas manqué, exo
- installation rapide
Symptoms:
- hypertonie
- agitation
- hostilité
- pâleur
- respiration quelconque
Effet glucose: réveil immédiat et glucagon pareil
```
```
Hyperglycémie:
- arret insuline
- maladie aigue
- installation progressive
symptomes
- hypotonie
- inertie
- indifférence
- rougeur
- Kussmaul si cétose
Pas d’effet du glucose et glucagon
```
142
Chez patient DT traité avec insuline ou secretagogues
- repas oublié
- exo imprévu
- insuline trop élevée (ou de retard)
143
Limiter hypoglycémie chez dt
DT1 plus souvent hypoglycémie
DT2: insuline endogène tamponne les surdosages
Hypoglycémie est corrélée au controle glycémique
144
Seuils glycémique auxquels apparaissent une reponse hormonale contre-insulinique et des symptomes d’hypoglycémie chez DT1
Seuils plus haut pour mal controlé et plus basses pour bien controlé
145
Quoi faire devant patient DT en hypoglycémie
1. Resoucrage par patient: 15-20 g
Pour remonter sucre de 100mg/dl -> 15 g sucre:
2. Entourage: glucagon : 20-40 mg/dl das. 10-20
3. Médecin: glucose IV: 20-25g
146
Resucrgae tardif
Hyperglycémie de rebond due à l’action contre-régulatrice
147
Insulinome
- rare
- petites
- nature: 80% benin
Diagnostic jeune de 72 h : glycémie chute, insuline retse cst, beta-OH 0
Délai entre 1 ere symptôme et diagsnotic: <1an 30%, 1-5 ans 45%, >5ans 25%
148
Insulinome diagsnotic
```
À jeun:
Glycémie: 45-50 mg/dl
Insulinemie: >3 microU/ml
C-peptide 0,6 gn/ml
Pro insuline > 5 mmol/l
Beta-hydroxybutyrate <2,7 mmol/l
```
149
DD hypoglycémie avec insuline non supprimé
Insulinome
- symptomes +/-
- glycémie <45
- insulinemie +
- C-peptide +
- CC: non
```
Hypoglycémie sulfonyrulé:
Symptômes oui
Glycémie <45
Insulinemie +
C-peptide +
CC: -
```
```
Hypoglycémie insuline:
- Symptômes oui
- <45 glycémie
- insulinemie ++
- C-peptide -
CC -
```
150
Insulinome localisai ont et tt
```
Localisai ont: CR Scan IRM 70%
Pré-op:
Echo endoscopique 80%
Scintigraphie à octréotide
Scintigraphie avec analogue du GLP1
Artériographie séléctive
```
Per-post: palpation - échographie
TT:
Chir: resection d’adénome, pancréatectomie partielle
Médicale:repas frequents, diazoxide, analogues de la somatostatine
151
Tumeurs extra-pancréatiques:
Tumeurs mésenchymateuse de grande taille:
- fibrosarcome
- mésotheliome
- rhabdomyosarcome
Localisation:
- retropéritonéale
- abdominale
- thoracique
Pathogenese
- production IGF2 par tumeur effet insuline like
- augmentation de la consommation de la glucose par tissu tumoral
152
Hypoglycémie réactionnelle
| Triade Whipple
```
Âpre sun repas riche en H d C
Pathogenese:
- hypersécrétion insuline
- hyper Se à l’insuline
- hyper Se aux catécholamines
!Chir bariatrique
```
Triade deWhipple: vrai pour tout mais stt réactionnel
- hypoglycémie documenté par dosage de glycémie
- symptomes compatibile aux malaises
- disparition apres resucrage
153
Classification des hyperlipidemie
Hyperlipidemie:
- primaire
- secondaire
Classification:
- phénotypique (fredrickson)
- génétique
154
Hyperlipidemie primaire
1. Isolées: type IIa
- familiale homo/ hetero AD -> mutation rec LDL ou Apo-B100 ++LDL CV+++
- hyperCS polygénique ApoE + LDL ++ CV ++
2. Isolée ou prédominante I, IV, V
Hyperchylo: Ar, chylos +++, rare, LPL ou Apo-CII
Hyper Tg familiale AD VLDL
3. Hyperlipidemie mixte:
Hyperlipidmeie fmailile combinée VLDL, LDL
Dysbetalipoprotéinemie IDL
155
HCS familiale
AD
Mutation rec LDL ou Apo B100
Infarctus dans l’enfance chez homozygotes
Symptômes: rien puis xanthodermes gerontoxon, xanthomes tendineux, tubéreux
156
Hyperchylomicronémie familiale
Clinique:
- hyperTG severe -> lipémie rétinienne
- chylomicorns phagocytés par système reticulo-endotheliale
rate foie hépato-splénomégalie
macrophages -> xanthomes éruptifs
- crises pancréatites aiguës récidiviantes
- peu athérogène
TT: regime pauvre en tg à long chaîne
++ MCT
+ vitamines liposolubles
Objectif: TG <1000-1500
157
HyperCS polygénique
Peut s’accompagner de xanthomes/ gertooxn mais jamais xanthomes tendineux
Athéromatose +
158
Hyper triglyceridemie familiale
- AD
- surproduction de VLDL enrichies en TG
- phenotype IV
- age adulte
- expression modulée par des factures externes: aggravée par: obésité, régime riche en H de C, DT, alcool
Peu atheorgene mais risque de pancréatite - xanthomes éruptifs
DD hyperlip familiale combinée qui est + atherogene
159
Hyperlipidemie familiale combinée
AD/ plygénqiue
Phénotypes: IIa, IIb, IV
- frequente
- se manifeste à l’âge adulte
- pathogénie: surproduction apo B sous forme VLDL -> LDL petites et denses, roel de l’actvité de la LPL
- influencé par facteurs externes: nutritionnels, sydnrome métabolique
Majorité des IM
160
Dysbetalipoprotéinemie
Hyperlipidmeie de type 3
- isoformes majeures de l’apo E2,3,4 ligand de rec B100E pour chylomicrons et VLDL
- frequente
- accumulation VLDL diminution LDL, auglentnaiotn TG et du CS
Clinique: xanthomes: plans, palmaires, pathognomoniques tubéreux ou tubéro-éruptifs
Athéromatose prématurée coronaire et périphérique
161
Anomalies génétiques de HDL
Conc diminue:
- mutation gene apo A1
- déficience ABCA1
HDL anormale
- déficience LCAT
Concentration HDL+
- mutation CETP
- deficit lipase hépatique
- mutation SR-B1
162
HDL augmente si
Diminue si
Corrèle à
Augmente:
- exo
- alcool
- œstrogène
- tt hypotg
Diminue:
- obésité
- tabac
- protest et androgen
Corrélé inversement à l’activité de lipase hépatique ( si lipase + -< HDL diminue)
Proportionnelle à LPL -> relation inverse de TG et HDL (si TG+ HDL+)
163
HDL et risque CV
```
HDL lié à TG et taille de LDL
Juste augmenter HDL ne change rien
HDL elevee -> reverse CS transport efficace
HDL élévé serait reflet d’un catabolisme efficace des lipoprotéines riches en TG
Autres effets:
- anti oxydant sur les LDL
- anti-inflammatoire
- activation NO synthase
```
164
Lipoprotéine A
| Quand doser
- type LDL avec ApoB100
- lipoprotein relié par pont désulfure à une ApoA
Doser si:
- maladie CV prématuré
- hyper CS familiale
- histoire famille je de CV prématuré
- maladie CV récidivaient sous statine
- risuqe SCORE >3%
- at leats once in life
165
Hyperlipidemie II
Physio: grossesse
Diet: alcool
Maladies: hypothyroïdie, syndrome néphrotique + IR, obstruction biliaire, obésité-DT
Médicaments: anti-HTA, œstrogènes, corticoïdes ciclosporine antiretrovirals
166
Conséquences d’une carence insuline ou résistance insuline sur métabolisme protéique
- stimulation lipolyse: + AGL -> + VLDL
- diminution activité LPL: VLDL + et HDL -
- diminition activité rec B100E: diminution catabolisme LDL -> LDL +
- hyperglycémie -> glycation apoB/LDL -> diminution catab LDL -> LDL +
167
Anomalies lipidiques dans DT1
```
Bien ctrl -> ca va
Décompensé:
- VLDL chylomicrons ++
- augmentation LDL
- diminution HDL
```
168
Anomalies lipidiques dans DT2
- VLDL +
- LDL petite dense tres atheroegens
- diminution HDL
* TG+ et HDL - que population non-DT
169
Hyperlipidemie grossesse
TG+ et CS+ jsq accouchement puis chutent
170
Effets des hormones sur profil lipidique
Œstrogène VLDL +, LDL-, HDL + favorable
Progestérone :
- 19 nortesterone LDL +, HDL - défavorable
- 17 alphaOH progesterone VLDL-, LDL rien, HDL rien donc neutre
171
Utilisation de tt hormonal substituas à la ménopause
Diminue risque de maladie coronaire mais modifie pas le risque d’AVC
172
Médicaments qui affectent profil lipidique
Anti-HTA
IS
Anti-retroviraux
```
AntiHTA
- diurétiques thiazidique LDL+, HDL-, TG+
- betab: HDL-, TG +
- alpha-BL: bien
IS: va pas
Anti-retrovirus: TG+
```
173
Facteurs de risque CV
```
Modifiables:
Style de vie:
- regime riche en calories, CS, graisses saturés,
- tabagisme
- sédéntarité
```
Caractéristiques cliniques et biologiques:
- CS tot et LDL élévés
- HDL bas <40mg/dl H et <45 mg/dl
- TG élevés >150mg/dl
- HTA >140/90
- obésité
- autres: dt, CRP, facteurs thrombogenes
Non-modifiables:
- age
- sexe
- antcd
- Lpa
- DT
- CRP
174
Bilan lipidique chez qui
```
H >40 ans et 50 ans pour femmes
Tt le monde:
- DT
- maladie CV
- manifestations cliniques xanthomes
- HTA
- tabac
- excès pondérale et obésité
- antcd familiaux
- IR
- maladies inflammatoires auto-immunes
- TT anti-retroviraux
```
175
TT hyperlipidemie
1. Exclure étiologie secondaire : alcool, médocs, db, IR, hypothyroïdie
2. Rechercher stigmates cliniques: xanthomes, gérons to on, examen artériel
3. Confirmer et analyser le degré de hyperlipidemie 2-3 profiles lpidiques de base à jeun
4. Évaluer le risque globale
176
TT hyperlipidemie avant tt bien définir situation de base
2-3 dosages lipidiques
- 15 jours intervalle
- sous alimentation spoantnée
- sans hypolipidémiant
- à distance d’une affection aigue
177
Quel bilan lipidique affectuer?
```
Classique:
- dosage tot, HDL, TG
- calcul LDL, LDLc (CS tot- 5HDLc +TG /5)
Inconvénients
Prélèvent à jeun
Non valable si tg >400mg/dl
```
```
Alternative:
Dosage: Cs tot, HDL, ApoA1, APOB
Calcul: NON HDL CS
Rapport CS tot/ HDL Cs
ApoB/ApoA1+++
Prélèvement non à jeun indépendamment du taux de TG
```
178
PCKS9
- produit par le foie
- se lie au rec LDL -> favorise degradation des récepteurs de LDL
Par rapport au statines:
- statines augmente activité de SREBP2 -> + rec LDL mais aussi + PCSK (donc + dégradation de rec LDL). Limité
179
```
Acides gras
Stéarique
Oléique
Linoléique
Alpha-linolénique
AG saturés
```
Stéarique: saturé
Oléique: 18:1 omega 9: olive amande arachide avocat
Linoléique: 18:2 omega 6 tournesol, mais - HDL, et LDL TG normales
Alpha-linolénique 18:3 omega 3 lin, pépins de raisons, soya, noix; TG diminuent
H de C - LDL, - HDL, + TG
AG saturés: on en a besoin car on a vu que si on a regime avec ++++monounsaturated et tres peu de stéarique -> LDL > si on avait + stéarique + monoinsaturés
180
Huiles marines
```
- gras polyinsatures omega 3
EPA et DHA
Action:
- TG -
- anti-arythmogene
- anti inflammatoire
- amélioration de la fonction endothéliale
```
Inconvénients:
- altération réponse immunitaire
- effte hyperglycémiant
- + oxydabilité des LDL
181
Alicaments
Stériles végétaux proche de Cs donc entrent en compétition et diminue absorption intenable de CS
Graines, noix, huiles végétales
Régime européen standard 250-500mg/j
À la dos 1-3 g réduction LDL de 10%
182
Recommendation pour
- réduire le Cs tot et LDL
- réduire les TG
- Augmenter le CS HDL
```
Réduire CS tot et LDL:
- Cs alimentaire
- AG sat
- Ag trans
+ phyrosteroles
+ fibres
```
```
Réduire TG:
- HC
- Alcool
- poids
+ AG omega-3
+ activité physique
```
```
+ HDL
- AG trans
+ activité physique
- HC
+ alc
- poids
```
183
Résine
```
Mécanisme: chlore contre acide biliaire
+ excretion fécale des acides biliaires
+ conversion CS en acide biliaire
- CS intra-hépatique
+ rec LDL (apoB100,E)
Mais augmente synthese Cs endogène
```
Effets: LDL-, TG +
Inconvénients: intolérance digetsive, interference avec absorption de médicaments
184
Ezetimibe ezetrol
```
Mécanisme:
Inhibteur d’absorption de CS au niveua de IG
+ excretion fécale de CS
- CS intra hépatique
+ rec LDL apoB100,E
+ synthese de CS endogène
```
Dose: 10 mg/j en prise
Efftes: - du LDL, potentialise effe des statines
Effets secondaires: toux hépatique
Élimination voie biliaire
185
Statines super star
```
Inhibition compétitive de HMG CoA réductase
- synthese de CS endogène
+ rec LDL ( Apo B100, E)
Stabilisation de la plaque
Amélioration fonction endothéliale
```
```
Dose: mg par jour
Effets:
- LDL
- TG
+ HDL
```
Inconvénients : myopathies , hépatotoxicité réversibles
186
Association de statine + ezetimibe
Pravastatine +++
187
Fibrates
+ LPL -> + cata VLDL
+ expression des genes des enzymes de la beta-oxydation des AG -> diminution VLDL
+ expression des gènes ados A-I et A-II -> HDL +
Activation de PPAR alpha
```
Effets:
- TG
+ HDL
- Cs tot
- LDL
```
Inconvenants: lithiase bil +
+ transaminase et CK +
Interférence médocs
188
Acide nicotinique et dérivés
Mécanisme:
- hépatique VLDL: effet anti-lipolytique, inhibition synthese hépatique de TG
- recapture hépatique de apoA1
+ reverse Cs transport
```
Efftes:
- TG
+ HDL
- LDL
- Lpa
```
Inconvénients:
- flush cutané
- toxocité hépatique
- hyperuricémie, intolérance au glucose
- epigastralgie, nausées
189
Statine s+ fibrates
Générale
DT2 sur CV
Rhabdomyolysis
TG diminue le reste N
HDL un peu plus eleve
Sur CV -> rien
Rhabdomyolyse: statine monothérapie ++++, statine et fibrates peu
190
Statine + acide nicotinique
| Ou ezetimibe
+ ac nicotinique:
+++ HDL
- media intima thickness et risque de CV
Au générale cette association a aussi effet sur LDL (-) et Tg (-) mais moins que stat+ ezetimibe
+ ezetimibe:
—- LDL
—- TG
—- CS tot
191
TT en pratique
```
HCS isolée:
Statines
+ ezetimibe/ résine
+ PCSK9
(+niacin)
```
HyperTG isolée avec HDLc -
Fibrates + omega 3
Ou + niacin
Hyperlipidemie mixte
Statines+ fibrates
+ acide nicotinique
192
Métabolisme alcool
3 étapes
Facteur limitant
Éthanol -> acétaladehyde (foie)
Via ADH alcool dehydrogenase utilise NAD+
Via MEOS: micro so mal ethanol oxidising system CYP2E1
Utilise NADPH
Inductively
Pas de production ATP
2. Acétaldehyde -> Acétate (foie) via acetaladhyde deshydrogenases
NAD+ -> NADH
3. Acétate -> CO2 + H2O via Krebs
Facteur limitant: réoxydation intramt du ANDH en NAD
193
Pharmacocinétique éthanol
Absorption rapide
Distribution 70% volume corporelle peu dans le tissu adipeux
Élimination linéaire
1 verre = 1ég
194
Efftes métaboliques de l’alcool
NADH/NAD +++
- hypoglycémie à jeun
- HyperTG et stéatose hépatique
- acidocétose éthyliques
195
Hypoglycémie éthylique
1. De jeun: alcool inhibe néoglucogenese (si qqn a epuisé le stock de glycogene hépatique) ca peut provoquer hypoglycémie
2. Réactionnelle: alcool potentialise l’action insulinosécrétoire du glucose et aa -> peut provoquer ou aggraver des hypoglycémies réactionnelles chez certains sujets
Tonic vs gin-tonic
Tonic: insuline n
Gin-tonic insuline ++++
3. Diabétique
196
Synthese de TG +++ apres alcool
NADH+ / NAD
+ oxydation AG
+ estérification stimulée par l’alcool ( acétoactate -> beta-OH-butyrate)
+ lipogenèse
Synthese + TG
-> production VLDL -> hyper TG
Mais + HDL
-> stéatose hépatique
197
```
Acido-cétose alcoolique
Symptômes
Bio
Pathogénie
DD
TT
```
```
Alcool +++ -> vomissement
Symptômes:
- deshydration
- tachycardie
- réspiration kussmaul
Conscience: normal/ confusion/ agitation
```
```
Bio:
Glycémie N/+/-
PH N
TA: +++
Beta-OH: + ->+++ 2-20
Bêta-OHB/ ACAC ++++
Lactate ++ 1,5-10
Alcoolémie basse ou nulle
```
Pathogénie:
- jeune calorique + hydrique
- deshydration aggarvée par des vomissements
- stress lié aud D
- persistance certains effets métaboliques de l’alcool
DD: acidocétose DT, acidose lactique
Intoxication: éthylène glycol, méthanol, alcool isopropylique
TT: rehydratation, glucose, thiamine B1
198
Conséquences de l’induction enzymatique de MEOS
- dissipation de l’énergie sous forme de chaleur donc si on rempalcé CHO par alcool -> on va perdre du poids
- acceleration de la vitesse de métabolisations de certaines substances -> intercations
- accroisssment de la toxicité et carcinogénicite
- + vitesse de formation de l’acétaldéhyde mais il est toxique our les mt
anomalies des mt
release de catécholamines: flush, tachycardie
anomalies micro tubulaires et memrbanires au niveau des hepatocytes
inhibition de synthese protéique toxicité cardique
accélération de métabolisme de B6
199
Effets nutritionnels de l’alcool
- malnutrition primaire
- malnutrition secondaire: malabsorption de divers nutriments et vitamines
- deficits:
carence en B9 -> anémie mégaloblastique malabsorption
carence B1 -> Wernicke-Korsakoff cardiomyopathie
200
Consommation d’alcool considéré comme acceptable
Quantité ingéré equivalent -> femmes ont alcoolémie + imp car ADH gastrique est moins active car masse maigre plus faible
