Micobactérias

Question 1

Factores associados à Tuberculose

Answer 1

> populações a viver em condições degradadas
epidemia de SIDA
toxicodepência
falha nos programas de controlo da Tuberculose

Question 2

Transmissão da Tuberculose

Answer 2

O Mycobacterium tuberculosis é um parasita estrito ao Homem
O agente é transmitido por via aérea, a partir de um doente bacilífero. (atenção: nem todos os doentes são igualmente bacilíferos)
Cada caso de tuberculose infecta, em média, 3-10 contactos

Aerossol
As partículas de maior dimensão depositam-se imediatamente As partículas de dimensão média são retidas pelo muco da árvore respiratórias. As partículas mais perigosas são as de 3-5u, que podem atingir os alvéolos pulmonares
Este problema só se põe quando em salas fechadas já que os UV destroiem os aerossóis.

Question 3

A tuberculose é uma DDO?

Answer 3

Sim: e obrigatório declarar: ajuda no estudo da incidência

Question 4

Patogénese da Tuberculose

Answer 4

A tuberculose desenvolve-se no organismo humano em 2 etapas
 INFECÇÃO TUBERCULOSA
O indivíduo exposto a microorganismos provenientes de um indivíduo contagioso, é infectado
 TUBERCULOSE
O indivíduo infectado desenvolve a doença

Nem todo o infectado desenvolve doença

INFECÇÃO/REINFECÇÃO/LATÊNCIA–> DOENÇA ACTIVA–> CURA–> RECAÍDA

Question 5

Formas de Tuberculose

Answer 5

> Pulmonar: frequente (+ de 80% dos casos)
a única que pode ser contagiosa

> Extra-pulmonar: por disseminação hematogénea afecta outros orgãos :
pleura
gânglios linfáticos
coluna vertebral
articulações (mal de Pott)
tracto genito urinário (tuberculose renal)
sistema nervoso (meningite tuberculosa)
abdómen.
miliar: disseminada por todo o organismo.
Isto é mais frequente em HIV+.
(mandatório fazer rastreio de HIV se tiver uma forma de TB extra-pulmonar).

Question 6

Sintomas da Tuberculose

Answer 6

• tosse
• febrícula (à tarde)
• perda de peso
• expectoração hemoptóica
• suores nocturnos

Question 7

Reactivação da Tuberculose

Answer 7

Aparecimento de Tuberculose em indivíduos previamente infectados
1 a 10 casos entre 10.000 infectados/ano
O tempo entre a reactivação e os primeiros sintomas é de algumas semanas a um ano
Devido a diminuição da imunidade protectora (HIV+ têm 25% probabilidades)
80 a 90% dos indivíduos infectados nunca desenvolverão doença

Nódulo da tuberculose inicial com bactérias em latência

Question 8

Tuberculose/SIDA

Answer 8

Impacto da SIDA na epidemia de Tuberculose
Impacto da tuberculose na sobrevida dos doentes con SIDA: grande diminuição
Emergência de Tuberculose Multirresitente

Question 9

Vacinação BCG

Answer 9

Uma estirpe atenuada de Mycobacterium bovis
Em Portugal foi obrigatória até 2017 e administrada aos recém-nascidos (15 dias após nascimento)
Confere certo grau de protecção, maior nas crianças, contra as formas graves de Tuberculose (tuberculose miliar, etc..)
Provavelmente influencia muito pouco a disseminação dos bacilos
Induz a positividade na prova tuberculínica

BCG não influencia a epidemiologia da TB: daí já não ser obrigatória–> a incidência diminuiu e causa positividade no teste da tuberculina

Question 10

Diagnóstico laboratorial da Tuberculose - Meios de diagnóstico

Answer 10

Prova da Tuberculina (R. de Mantoux)
Injecção de PPD - Ag da parede de M tuberculosis
Leitura às 72 horas
Diagnóstico de infecção latente

Testes IGRA
(interferon gama release assays)
Diagnóstico de infecção latente

Exame Bacteriológico

Raio X Tórax: análise de lesões sobretudo nos vértices do pulmão

Question 11

Prova da tuberculina Reacção de

Mantoux

Answer 11

Injecção de PPD - Ag da parede de M tuberculosis
Leitura às 72 horas: mede-se o tamanho da pápula:

> Positiva se:
 Contacto com M. tuberculosis
 BCG
 Infecção/doença

> Negativa se (fica-se sem saber): 
 Ausência de contacto com M.
tuberculosis
 Falta de resposta imunológica
 Anergia (não faz reação)
 Imunodepressão
 Formas avançadas de tuberculose

Question 12

Diagnóstico laboratorial da

Tuberculose - Amostras clínicas no exame bacteriológico

Answer 12

 Expectoração – 3 amostras
 Expectoração provocada, secreções brônquicas e lavado
brônquico
 Suco gástrico: são bactérias ácido resistentes (aspirado matinal)
 Urina
 Biópsias
 Sangue
 Líquidos cefalo-raquidiano e inflamatórios (liquido pleural,
peritoneal, pericardíaco)

Question 13

Micobactérias: generalidades

Answer 13

Bacilos de 0,5m a 4m: muito pequenas de ver, difíceis de ver. Costumam agregaar-se
Parede celular rígida, composta por uma espessa camada lipídica
Ácido-alcool resistência
Não coram pelo Gram
Tempo de geração de 18 a 24 horas (muito complexa, demora muito tempo a dividir-se: 3/4 semanas para haver colónia
A espécie tipo é o M. tuberculosis descrito por Robert Koch, em 1882 - Bacilo de Koch (BK)

Question 14

Micobactérias

Coloração de Ziehl- Neelsen

Answer 14

Bactérias ficam a vermelho e o resto a azul

Question 15

Micobactérias Descontaminação

Answer 15

Previamente à inoculação dos meios de cultura é necessário preparar as amostras clínicas para:
>liquefação do material - homogeneização
>destruição de toda a flora indesejável que veio com a amostra - descontaminação.

Método clássico de Petroff (hidróxido de sódio)
Método da N- acetil-L-cisteína (mucolítico: desagrega as micobactérias do muco)

Question 16

Exame cultural

Answer 16

•O pilar para o diagnóstico definitivo de Tuberculose
•Maior sensibilidade
•Permite obtenção de colónias bacterianas para estudos complementares
–Identificação
–Teste de sensibilidade aos antibióticos
–Tipagem molecular

Só em laboratórios de segurança 3

Question 17

Exame cultural- Meios de cultura

Answer 17

MÉTODO TRADICIONAL
•Meio de Löwenstein-Jensen
colónias visíveis
após 4 a 6 semanas
de incubação (culturas com aspecto amarelo e seco em " couve flor")

MÉTODOS RÁPIDOS (em meios líquidos): detecção indirecta através do CO2
•Bactec 460Tb (produção de CO2 radioactivo- palmitato marcado pelo 14C )
•Bact-Alert (produção de CO2
•Bactec-MGIT(consumo de oxigénio)
detecção em 10-14
dias

Question 18

Micobactérias Identificação

Answer 18

•Complexo Mycobacterium tuberculosis
–M. tuberculosis
–M. bovis ( nos animais: não se transmite aos humanos)
–M. africanum (só em algumas zonas de África)
–M. canetti (muito rara)
–M. microti
•Micobactérias não tuberculosas, ou atípicas
•M. leprae

Question 19

Micobactérias Identificação

Answer 19

•Bioquímica - Classificação proposta por Runyon (muito trabalhoso)
–Tempo de crescimento
–Relações térmicas
–Pigmentação
•pigmento apenas após iluminação - fotocromogénias
•pigmento produzido na escuridão - escotocromogénias
–Capacidade de crescimento em meios contendo inibidores, reacções bioquímicas,
•Sondas de hibridação de ácidos nucleicos: hoje em dia muito usado
•Cromatografia
•Maldi-toff – espectrometria de massa (ainda e adaptação)

Question 20

Estratégia DOTS

Answer 20

(Direct Observed Therapy Shortcourse)

> Comprometimento do governo no combate à Tuberculose
Detecção precoce dos casos (microscopia nos doentes que se apresentam aos serviços de Saúde)
Terapêutica curta duração padronizada (6-8 meses) incluindo a toma directa observada (TOD) durante a fase intensiva (primeiros dois meses): principal problema é o abandono da terapêutica >Estabelecimento e manutenção de um sistema de fornecimento dos fármacos
Recolha padronizada da informação incluindo o registo do resultado do tratamento

Question 21

Terapêutica Padronizada

Answer 21

Esquema de curta duração
–4 fármacos durante 2 meses: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol (HRZE)
–2 fármacos durante 4 meses: Isonaizida e Rifampicina (HR)

Question 22

Teste de sensibilidade aos antibacilares

Answer 22

Faz-se principalmente nos HIV+ (situações de resistências)

•Método das proporções
–proporção de bacilos resistentes existentes numa cultura bacteriana face à concentração crítica do fármaco
•Igual ao superior a 1% a estirpe é considerada resistente.
•Método tradicional utiliza o meios de Lowenstein-Jensen ou Middlebrook 7H10, com resultados ao fim de 1 mês
•Métodos rápidos com meios Bactec 460TB ou Bactec MGIT, resultados em 7 dias

Question 23

Resistência em Tuberculose

Answer 23

•Multirresistência MDR-TB
Resistência a Isoniazida e Rifampicina
Pode existir resistência a mais fármacos
Resulta da adição sucessiva de resistências a diferentes antibióticos por mutações independentes
Associação à SIDA Maior carga bacteriana Maior percentagem de abandonos à
terapêutica

XDR- Tuberculose eXtensivamente Resistente
•Resistência a Isoniazida e Rifampicina
•Resistência a uma fluoroquinolona
•Resistência a um dos 3 fármacos injectáveis de 2ª linha: capreomicina, canamicina ou amicacina
OMS –

Question 24

Quando há resistência deve adicionar-se outro ATB?

Answer 24

NÃO: adicionar logo dois ATB. Adicionar um único ATB amplia as resistências

Question 25

Qual o Meio de Dx GOLD STANDARD da tuberculose?

Answer 25

A cultura: no meio Lowenstein Jensen, em meios líquidos (mais rápido)