Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face Flashcards
(40 cards)
1
Q
À quoi sont dues les céphalées primaires ?
A
Dysfonction du SNC avec activation des voies douloureuses en l’absence d’autre affection causale
2
Q
Quels sont les éléments du diagnostic d’une céphalée primaire ?
A
- Éliminer une céphalée secondaire : toute nouvelle céphalée, inhabituelle, à début progressif ou brutal, doit être explorée rapidement
- Examen clinique normal
- Caractéristiques des céphalées : crises/continue, durée et fréquence des crises, latéralité, topographie, type de douleur, intensité, signes dysautonomiques, nausées/vomissements, impact sur les activités, effet de l’activité physique, facteurs déclenchants des crises
3
Q
Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant des céphalées anciennes, habituelles, survenant moins de 15 jours par mois, par crises paroxystiques ?
A
- Migraine
- Céphalée de tension épisodique
- Algie vasculaire de la face à crises peu fréquentes (plus rare)
4
Q
Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant une céphalée chronique quotidienne (> ou = 15 jours/mois depuis > 3 mois) ?
A
- CCQ de courte durée (crises < 4h, tous les jours) :
- algie vasculaire de la face
- hémicrânie paroxystique
- névralgies essentielles de la face
- CCQ de longue durée (> 4h/j) :
- migraine chronique (au moins 15 jours/mois de céphalée dont au moins 8 jours de céphalée migraineuse)
- céphalée de tension chronique
+/- abus médicamenteux (prise pendant > 3 mois : au moins 15 j/mois pour les antalgiques non opioïdes, au moins 10 j/mois pour les triptans et les opioïdes) - plus rarement : hemicrania continua, CCQ de novo
5
Q
Quelle est la prévalence de la migraine ?
A
15%
6
Q
Quelles sont les deux variétés de migraine ?
A
- Migraine sans aura (MSA)
- Migraine avec aura (MAA)
7
Q
Quels sont les mécanismes physiopathologiques à l’origine de la migraine ?
A
- Excitabilité anormale de certaines populations neuronales (voies neuromodulatrices dans l’hypothalamus et le tronc cérébral)
- Aura : dysfonctionnement cortical transitoire
- Activation du système trigémino-vasculaire -> inflammation péri vasculaire avec libération de neuromédiateurs algogènes (dont le CGRP)
- Prédisposition génétique complexe + facteurs environnementaux intrinsèques (hormones) ou extrinsèques (stress, aliments,…)
- Transmission polygénique ++, hormis migraine hémiplégique familiale (autosomique dominante)
8
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MSA ?
A
- Souvent précédée de prodromes (irritabilité, asthénie, somnolence, faim, bâillement,…)
- Début progressif, maximum en quelques heures, durée 1/2 journée à quelques jours
- Pulsatile, unilatérale et à bascule, intensité modérée à sévère +/- douleur postérieure avec cervicalgie
- Nausées/vomissements fréquents
- Facteurs aggravants : activités physiques, lumière, bruit
- Facteurs améliorants : repos, obscurité
9
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA visuelle ?
A
- Phénomènes positifs (scotome scintillant, phosphènes, zigzags) et/ou négatifs (vision floue, HLH), binoculaires, débutent au centre ou à la périphérie du CV, progressent doucement pour gagner un hémiCV ou la totalité du CV, puis s’évacuent
- «scotome scintillant» (classique mais peu fréquent) : point lumineux dans une partie du champ visuel des deux yeux, s’élargissant en ligne brisée et laissant place à un scotome central de régression progressive
10
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA sensitive ?
A
- Débute généralement après les troubles visuels
- Phénomènes positifs (paresthésies indolores doigts/pourtour des lèvres -> coude/hémiface +/- hémicorps) ou négatifs (hypoesthésie au tact, à la douleur, perturbation du sens positionnel) plus rares
11
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA aphasique ?
A
- Débutent après les troubles visuels ou sensitifs
- Troubles du langage par manque du mot, dysarthrie ou aphasie totale
12
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA du tronc cérébral ?
A
- Aura dite «basilaire» par propagation de la dépression envahissante au TC ou aux deux hémisphères
- Troubles visuels bilatéraux, troubles sensitifs bilatéraux, vertige, hypoacousie, ataxie, diplopie, somnolence
- > éliminer une autre étiologie ++
13
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA motrice ?
A
- Migraine «hémiplégique» sporadique ou familiale
- Faiblesse motrice concernant un ou deux hémicorps, installation progressive, associée aux autres symptômes de l’aura
- > éliminer une autre étiologie ++
14
Q
Sur quels critères de l’ICHD-3 repose le diagnostic positif de MSA ?
A
- A : au moins 5 crises répondant aux critères B à D
- B : crises de céphalées durant 4 à 72h (en l’absence de TTT efficace)
- C : céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes :
- topographie unilatérale
- type pulsatile
- intensité modérée ou sévère
- aggravée par ou entraînant l’évitement des activités physiques de routine
- D : durant la céphalée, au moins l’un des signes suivants :
- nausées et/ou vomissements
- photophobie et phonophobie
- E : n’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3
15
Q
Sur quels critères de l’ICHD-3 repose le diagnostic positif de MAA typique ?
A
- A : au moins deux crises répondant aux critères B et C
- B : aura comprenant des troubles visuels, sensitifs et/ou de la parole ou du langage, tous entièrement réversibles, mais pas de symptôme moteur, basilaire ou rétinien
- C : au mois 3 des caractéristiques suivantes :
- au moins un symptôme de l’aura se développe progressivement en > ou = 5 min
- deux ou plusieurs symptômes de l’aura surviennent successivement
- chaque symptôme de l’aura dure 5-60 min
- au moins un symptôme de l’aura est unilatéral
- au moins un symptôme de l’aura est positif
- l’aura est accompagnée ou suivie dans les 60 min par une céphalée
- D : n’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3 et un accident ischémique transitoire a été exclu
16
Q
Quels sont les différents diagnostics différentiels de la MAA ?
A
- AIT : déficit neuro brutal, maximal d’emblée, durée < 30 min -> explorations et introduction d’un AAP si doute ou > 50 ans +/- FDR CV
- Crise d’épilepsie partielle : signes durant quelques secondes ou minutes seulement
- MAA secondaires : symptomatiques d’une MAV (affecte l’hémicorps/hémiCV opposé et l’hémicrâne ipsilatéral), de maladies des petites artères cérébrales et des états hyper coagulables (lupus, SAPL, thrombocytémies, cytopathies mitochondriales, CADASIL) -> angio-IRM cérébrale ++
17
Q
Quelles sont les mesures générales de la prise en charge de la migraine ?
A
- Identification et éviction si possible des facteurs déclenchants
- Régularité des horaires de repas et de sommeil
- Alimentation équilibrée, hydratation optimale
- Consommation modérée de caféine, sans sevrage le week-end
- Consommation limitée d’alcool
- Rassurer et expliquer la maladie
- Apprécier le retentissement socioprofessionnel
- Evaluer les traitements déjà utilisés
- Evaluer la fréquence des crises sur les 3 derniers mois
18
Q
Quels sont les éléments du traitement médicamenteux de la crise de migraine ?
A
- TTT non spécifiques :
- paracétamol
- aspirine
- AINS : AMM pour ibuprofène et kétoprofène
- TTT spécifiques : triptans (agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1B/1D : effet vasoconstricteur -> CI si ATCD vasculaire)
- Antiémétiques (métoclopramide, existe forme combinée avec aspirine) si signes digestifs importants
- A éviter (risque d’abus médicamenteux et/ou d’addiction) : antalgiques combinés à de la caféine, opioïdes (seulement si CI aux AINS et triptans)
- En pratique :
- prescription sur la même ordonnance d’un triptan + un AINS : le patient commence par l’AINS, triptan en secours si absence de soulagement en 1-2h, triptan d’emblée si 3 crises non calmées par l’AINS seul ou si intolérance/CI aux AINS
- triptan : 1 unité en début de crise à renouveler si récurrence (maximum 2 unités/j)
- prise précoce au stade de la céphalée légère à modérée, sans dépasser 8 jours de prise/mois (prévention de l’abus médicamenteux)
- MAA : AINS dès le début de l’aura puis triptan dès le début de la céphalée
19
Q
Qu’est-ce qu’un état de mal migraineux ?
A
Crise persistant au-delà de 72h avec retentissement important sur l’état général
20
Q
Quels sont les éléments du traitement de fond de la migraine ?
A
- Justifié en cas de crises fréquentes (> 2-3/mois depuis > 3 mois), sévères, longues, retentissant sur la qualité de vie ou répondant mal au TTT des crises (TTT > 2 j/semaine depuis 3 mois)
- Pas de TTT curatif
- 1ère intention : propranolol, métoprolol
- 2ème intention (selon terrain, comorbidités, sévérité, bénéfice/risque) : antisérotoninergiques (oxétorone, pizotifène), antidépresseurs (amitriptyline), anticalciques (flunarizine), antiépileptiques (topiramate),…
- Augmentation très lente des doses
- Prise régulière pendant 3 mois avant évaluation, poursuivi 6 à 18 mois si efficace (réduction d’au moins 50% de la fréquence des crises)
- Tenue d’un agenda des crises pour apprécier l’efficacité
- TTT non médicamenteux : relaxation, biofeedback, TCC de gestion du stress
21
Q
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une migraine avant et pendant une grossesse ?
A
- Rassurer : migraine non associée à une mauvaise évolution de la grossesse, souvent rémission des crises
- TTT de crise :
- paracétamol en 1ère intention
- AINS en secours jusqu’à 24 SA (CI au-delà de ce terme)
- triptans : sumatriptan ++ si échec des autres TTT (3 autres triptans autorisés si échec du sumatriptan)
- TTT de fond :
- à éviter
- s’il est indiqué : non médicamenteux ++ ou bêtabloquant/amitriptyline
- Suivi mensuel en l’absence de rémission
22
Q
Quels sont les éléments de la prise en charge contraceptive d’une patiente migraineuse ?
A
- MSA : influence variable de la COP orale, possible contraception en continu si crises cataméniales
- MAA :
- FDR indépendant d’infarctus cérébral, risque augmenté si cofacteurs (tabac, COP, âge < 45 ans) -> COP non recommandée chez la femme ayant une MAA
- contraception purement progestative ou autre moyen de contraception à privilégier
23
Q
Quelle est la prise en charge d’une crise de migraine rebelle ou d’un état de mal migraineux ?
A
- Sumatriptan SC (sauf si prise de 2 doses de triptan en 24h)
- Si échec : hospitalisation pour réhydratation, perfusion d’AINS et de métoclopramide, voire perfusion de tricycliques (amitriptyline)
- Drapeaux rouges/crise rebelle -> rechercher une étiologie de céphalée secondaire
24
Q
Quelle est la prévalence de la céphalée de tension épisodique ?
A
30-80%
25
Quels sont les mécanismes physiopathologiques en cause dans la céphalée de tension ?
Douleurs dysfonctionnelles avec interaction de facteurs :
- Myogènes (prédominent dans la forme épisodique) : augmentation de la tension et de la sensibilité des muscles péricrâniens lors d’un stress physique ou psychologique
- Neurologiques centraux : dysfonction des systèmes de contrôle de la douleur
26
Quelle est la différence entre une céphalée de tension épisodique et chronique ?
- Épisodique : < 15 jours/mois
| - Chronique : > 15 jours/mois depuis > 3 mois (sans ou avec abus médicamenteux)
27
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la céphalée de tension ?
- Siège bilatéral, antérieur (barre frontale) ou postérieur (avec cervicalgies)
- Type variable : serrement, étau, brûlure, fourmillement, écoulement liquidien, sentiment de tête vide
- Intensité légère à modérée (possibilité de poursuivre les activités)
- Pas de signes digestifs (anorexie possible), possible phonophobie OU photophobie
- Peut être améliorée par l’activité physique
- Épisodes à limites floues, durée très variable (30 min à 7 jours)
- Examen clinique : crispation, sensibilité à la pression des muscles faciaux ou cervicaux
- Examens complémentaires normaux ou révélant des anomalies annexes, sans lien de causalité avec les douleurs
28
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une céphalée de tension ?
- Formes épisodiques : paracétamol, aspirine, AINS lors des crises sans dépasser 2 jours de prise/semaine ou 8 jours de prise/mois
- Éviter les opiacés ++
- TTT de fond :
* dans les formes épisodiques fréquentes ou chroniques
* amitriptyline ++ (augmentation très progressive jusqu’au maximum toléré) ou autres molécules (venlafaxine, gabapentine, duloxétine)
- Sevrage en cas d’abus médicamenteux (antalgiques ou AINS)
- PEC non médicamenteuse : hygiène de vie, physiothérapie, relaxation, TCC de gestion du stress
29
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une CCQ ?
- Si abus médicamenteux : sevrage total en TTT de crise en ambulatoire ++ ou en hospitalisation, brutal ou progressif +/- TTT de fond (amitriptyline ou topiramate) pour faciliter le sevrage
- A l’issue du sevrage, reprise d’un TTT de crise par triptan et/ou AINS avec objectif de ne plus dépasser 2 jours de prise/semaine
- TTT non médicamenteux : physiothérapie, PEC psychologique (psychothérapie de soutien, TCC, relaxation)
- Information et suivi rapproché ++, agenda de crises
30
Quelles sont les différentes formes de céphalées trigémino-autonomiques (CTA) ?
- Algie vasculaire de la face (AVF) +++
- Hémicrânie paroxystique (crises brèves et fréquentes, prépondérance féminine, formes épisodiques et chroniques)
- Hemicrania continua (douleur quotidienne et permanente avec exacerbations d’allure migraineuse et crises avec symptômes trigémino-autonomiques)
- Syndrome SUNCT (crises brèves et fréquentes, très intenses, par épisodes de quelques jours à quelques mois + larmoiement et injection conjonctivale)
31
Quelles sont les caractéristiques cliniques de l’algie vasculaire de la face (AVF) ?
- Crises unilatérales périorbitaires très intenses
- Signes végétatifs homolatéraux (larmoiement, congestion nasale, injection conjonctivale, œdème palpébral, signe de CBH, sudation)
- Agitation psychomotrice et irritabilité durant la crise
- Nausées, vomissements et phono/photophobie souvent présents
- Durée : 15-180 min
- Fréquence : 1 fois tous les 2 jours à 8 fois/jour)
- Forme épisodique =90% des cas (épisodes de 2-8 semaines 1-2 fois/an avec parfois cycle circadien/circannuel/lien avec la prise d’OH) ou chronique = 10% des cas (répétition des crises, pas de rémissions de plus de 3 mois, comorbidité psychiatrique ++ : signes dépressifs, agoraphobie, tendances suicidaires)
32
Sur quels critères de l’ICHD-3 repose le diagnostic positif de l’AVF ?
- A : au moins 5 crises répondant aux critères B à D
- B : douleur sévère à très sévère, unilatérale, orbitaire, sus-orbitaire et/ou temporale durant 15-180 min sans TTT
- C : au moins l’un des éléments suivants :
* au moins un des signes/symptômes suivants du même côté que la douleur : injection conjonctivale et/ou larmoiement, congestion nasale et/ou rhinorrhée, œdème palpébral, transpiration du front et/ou de la face, myosis et/ou ptosis
* impression d’impatience ou agitation
- D : fréquence des crises comprise entre une tous les 2 jours et 8 par jour en période active
- E : n’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic ICHD-3
33
Quels sont les traitements de crise efficaces dans l’AVF ?
- Sumatriptan SC prescrit sur ordonnance de (médicament d’exception), peut être pris tous les jours avec au maximum 2 injections/jour
- Oxygénothérapie nasale (12-15 L/min 15-20 min) au masque facial, efficace et remboursée (prescription par un neurologue, un ORL ou dans un centre d’algologie)
34
Quelles sont les indications et modalités du traitement de fond de l’AVF ?
- Indications :
* crises pluriquotidiennes (2-8/j)
* AVF épisodiques à épisodes longs ou AVF chroniques
- Modalités : vérapamil en 1ère intention (après réalisation d’un ECG), 120 mg 2 fois/j, jusqu’à 960 mg/j
35
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la névralgie du trijumeau essentielle ?
- Douleur très intense, fulgurante, à type d’éclair ou de décharge électrique, durée de quelques secondes, répétition en salves sur 1-2 min (5-10 slaves/jour ou formes subintrantes), suivies d’une période réfractaire et entrecoupées de périodes libres
- Douleur unilatérale et strictement localisée au territoire du trijumeau (1 ou 2 branches, fréquence : V2 > V3 > V1)
- Déclenchement par l’excitation d’une zone cutanée précise (« zone gâchette »), la parole, la mimique, le rire, la mastication
- Examen clinique normal : sensibilité faciale et cornéenne (réflexe cornéen présent), force des muscles masticateurs normale, absence de toute atteinte neurologique, peau normale
36
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la névralgie du glossopharyngien ?
- Caractéristiques de la douleur comparables à la névralgie du trijumeau (cf. question spécifique)
- Topographie : territoire sensitif du IX (base de la langue, fond de la gorge, amygdale, CAE)
- Facteurs déclenchants : parole, déglutition, mouvements du cou
- Examen clinique normal (réaliser une IRM pour éliminer une névralgie symptomatique)
37
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la névralgie d’Arnold ou du nerf grand occipital ?
- Douleurs à type de décharge électrique ou d’élancement
- Région occipitale, irradiant vers le vertex et parfois jusqu’à la région orbitaire, unilatérale
- Fond douloureux permanent (paresthésies, brûlures) avec accès névralgiques pouvant être déclenchés par les mouvements de la tête et du cou
38
Quels sont les drapeaux rouges devant faire évoquer une névralgie faciale secondaire plutôt qu’une névralgie essentielle ?
- Age de survenue jeune
- Décharges moins intenses
- Prépondérance dans le territoire V1
- Persistance d’un fond douloureux entre les accès avec paresthésies/hypoesthésie
- Anomalies à l’examen clinique : diminution du réflexe cornéen, déficit du V3 moteur (masséters, ptérygoïdiens), atteinte d’autres nerfs crâniens du même côté
- > Réalisation systématique d’une IRM cérébrale avec coupes fines sur le TC et le nerf V sur tout son trajet, avec injection de gadolinium + bilan bio +/- PL
39
Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles d’une névralgie essentielle faciale/crânienne ?
- Atteinte intra-axiale au niveau du tronc cérébral :
* SEP
* syringobulbie
* tumeur intra-axiale
* infarctus latéro-bulbaire
- Atteinte de l’angle ponto-cérébelleux :
* neurinome du VIII ou autre tumeur (méningiome, cholestéatome,...)
* anévrisme de l’artère basilaire
* zona du ganglion trigéminal
- Atteinte de la base du crâne :
* tumeur locale (cavum, méningiome, sinus caverneux,...)
* méningite carcinomateuse ou infectieuse
* fractures (base du crâne, sinus, massif facial)
* thrombose veineuse du sinus caverneux
* microangiopathie du nerf V (diabète, Gougerot-Sjögren, sclérodermie,...)
40
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une névralgie du trijumeau essentielle ?
- Carbamazépine : 400-1600 mg/j, augmentation progressive de la posologie, 2-3 prises/jour avant les repas pour permettre un repas sans salves douloureuses
- Si intolérance : oxcarbamazépine, baclofène (seul ou association)
- Autres médicaments (seuls ou association) : antiépileptiques (gabapentine, lamotrigine), antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques
- Si échec des TTT médicamenteux -> TTT chirurgical :
* destruction de la voie trigéminée : gamma knife sur l’émergence du nerf, thermocoagulation percutanée ou compression par ballonnet du ganglion trigéminal
* décompression vasculaire microchirurgicale (sujets jeunes en bon état général)
