Mir2018 Flashcards
Exam (147 cards)
1
Q
Fiebre Q
A
Coxiella burnetti C. Animales no vector Aguda afectación hepática Crónica endocarditis Intracelular diagnosticado Igm Ttondoxcilcina
2
Q
Esclerosis múltiple
A
Ttonvorticoides
Prednisona
3
Q
Hepatitis b
Vacunación
A
Nonvacunado
Gamaglobulima b más vacunación completa
4
Q
Agarofobia
A
Miedo a espacios descubiertos
5
Q
Placenta previa
A
Más de semana 20 Sangrado indoloro sangre brillante Fr letrados previos más 35 añosmultiparidad Tabaquismo Negro
6
Q
DPPNI
A
Hipertonía dolor
7
Q
Rotura uterina
A
Intraparto
Dolor
Perdida de bienestar fetal
8
Q
Rotura de vasos previos
A
Solo en aminiorrexis
9
Q
citomegalovirus congénito.
A
infección connatal y,
dentro de ellas, la más frecuente. Cuando nos hablan de un
recién nacido, con un CIR, que además presenta microcefalia,
ictericia, esplenomegalia, trombocitopenia y calcificaciones
periventriculares
10
Q
l tratamiento farmacológico crónico de
la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
A
El escalón de tratamiento serían los antagonistas
del receptor mineralocorticoide (espironolactona o eplerenona)
siempre que el paciente no tenga contraindicación (enfermedad
renal grave o hiperkalemia)
11
Q
En un paciente con sospecha de obstrucción
biliar o colestasis intrahepática, que además tiene evidencia
de lesión en cabeza de páncreas compatible con cáncer
de páncreas
A
el primer paso en la evaluación es la imagen
biliopancreática: de forma inicial la ecografía abdominal
y posteriormente, colangiopancreatografía por resonancia
magnética; sin embargo, en muchos casos, la TAC abdominal
es la primera prueba de imagen por su rapidez y capacidad
de dar información
12
Q
inoxicaciones comunes españa
A
amanita phalloides; el cuadro clínico es representativo de
las primeras fases de intoxicación por esta seta. Recordemos
que el cuadro clínico de esta intoxicación es: 1) Fase de
latencia de unas 8 horas. 2)Fase similar a una gastroenteritis
aguda, dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. 3) Período
de latencia libre de síntomas entre el segundo y tercer día.
4) Desarrollo de lesiones orgánicas, siendo el más grave la
insuficiencia hepática.
13
Q
delirium
A
Criterios para el diagnóstico de F05.0 Delirium debido a…
[293.0] (indicar enfermedad médica). DSM-IV:
• Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la
capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
• Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit
de memoria, desorientación, alteración del lenguaje)
o presencia de una alteración perceptiva que no se
explica por la existencia de una demencia previa o en
desarrollo.
• La alteración se presenta en un corto período de tiempo
(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a
lo largo del día.
14
Q
amiloidisis disgnostico histologico
A
con rojo congo
15
Q
ekg antibioticos
A
fijarse en qt largo
16
Q
aberrancia de rama.
A
en
taquicardia, una de las ramas del haz de His no es capaz
de conducir al ritmo de la taquicardia, por lo que en el
ECG se observa un bloqueo de rama. Esto, insistimos, es
un fenómeno que se ve en taquicardia. La paciente está, sin
embargo, a 50 lpm. Además, las taquicardias con aberrancia
son taquicardias monomórficas, ya que muestran siempre la
misma morfología de bloqueo de rama.
17
Q
farmacos contrindicados en iam que pte ademas toma sildenafilo
A
no dar nitratros
18
Q
signo de kussmaul
A
en isuficiencia cardiaca ingurgiyacion yugular que parece aumentar con la inspiracion sigo en pericarditis constrictiva
19
Q
sobrecarga de ventriculio derecho e ekg
A
voltajes altos
20
Q
medicacion contraindicada en taponamiento cardiaco
A
diureticos
21
Q
para diseccion de aorta en tac
A
se necesita ocntraste
22
Q
molusco contagioso
A
pox virus
umbilicacion central
23
Q
síndrome de Sweet
A
se manifiesta a modo
de placas eritematoedematosas junto a fiebre y neutrofilia y
se asocia a procesos infecciosos o a neoplasias hematológicas
(principalmente leucemia mieloide aguda).
24
Q
biomicina produce
A
eritema flagelado.
25
diverticulosis;
rastorno muy frecuente, detectándose en hasta el 65-80% de las
personas de más de 65 años. En el 95% de los casos se localizan
en sigma. En ocasiones pueden presentar dolor recurrente
(malestar en el cuadrante inferior izquierdo), generalmente en
un período de estreñimiento y meteorismo, como en el caso
presentado. Con el objetivo de reducir el riesgo de complicación
de la enfermedad, se ha propuesto la utilización de rifaximina
(antibiótico de acción intraluminal no absorbible), en pauta
cíclica de 7 días al mes y suplementos de fibra como Plantago
ovata (7 g al día).
26
esofagitis de etiología
| infecciosa
disfagia y odinofagia la presencia de células gigantes y de
cuerpos de inclusión eosinofílicos son más típicos de lesiones
herpéticas
27
tetraciclinas o el
| cloruro potásico en mucosoa
produce lesiones en la mucosa
28
hidatidosis
| hepática
una antropozoonosis causada por Echinococcus
Granulosus; la sintomatología más común es dolor abdominal
y masa palpable. En cuanto a su diagnóstico, las pruebas de
laboratorio no son específicas, puesto que la eosinofilia no es un
hallazgo constante y a menudo se objetiva colestasis disociada
29
porfiria
| aguda intermitente
triada de dolor abdominal,
polineuropatía periférica (parestesias) y síntomas psiquiátricos
(agitación, etc.)
30
hipotiroidismo estudios
anticuerpos antitiroperoxidasa y antitiroglobulina, dado
que la tiroiditis de Hashimoto es la causa más habitual en
nuestro medio
31
leishmaniasis visceral
pancitopenia, fiebre prolongada y
| esplenomegalia,
32
reisgo de endocarditis
portador de protesisi de valvula cardiaca
| infarto esplenico
33
induficiencia cardiaca congestiva
rx cardiomegalia infiltrado perihiliar que espeta la periferia
clinica FA ARRITMICO
ortopnea
nicturia, crepitantes bilaterales
34
atelectasia rx
ve la tráquea desplazada hacia la derecha
(signo indirecto de atelectasia, desplazamiento de estructuras)
y la cisura menor desplazada hacia arriba (signo directo, pues
las cisuras son las estructuras que delimitan los lóbulos).
35
Esta espirometría nos muestra lo que parece
un patrón restrictivo; nos falta la capacidad pulmonar total
para asegurarlo, pero el cociente FEV1/FVC es > 70%, lo
que permite descartar patrón obstructivo,
MENOS frecuente serán las bronquiectasia
36
. Mesotelioma pleural.
derrame pleural izquierdo mas diagnostico con biopsia
37
caracterisitcas de turmor en rsmn glioblastoma
gran captacion de contrasre tumor de alto grado, bajo grado no cpata contraste
38
glioblastoma
tumor mas frecuente en snc tumor glial maligno con esperanza de vida de 9 - 12 meses lesion hipintensa con captación de contraste abigarrada,
muchas veces en anillo (diagnóstico diferencial con metástasis,
abscesos, linfoma, toxoplasma, etc.). Dada su supervivencia, el
tratamiento es paliativo: si la resección es posible sin secuelas
importantes al paciente se intenta la misma, seguida de QT y
RT; si la resección implica importantes secuelas, se confirma la
histología mediante biopsia y posteriormente se propone QT y
RT si la situación basal del paciente lo permite.
39
hematoma epidural
lesion hepredensa blanca lente bicoexa orfologia de lenteja presenca de sangre hioperinetntsa
agudo en el que la duramadre, firmemente adherida,
se desprende de la superficie interna del cráneo, de
modo que se forma una hemorragia característica de
contornos lenticulares.
40
-Los tumores mesenquimales
no provocan
carcinomatosis peritoneal, por lo que no justificaría el
líquido libre.
41
s tumores intestinales
a mayor parte de ellos son
adenocarcinomas que antes de adquirir este tamaño
provocan obstrucción y hemorragia o perforación del
intestino.
42
cáncer de ovario con carcinomatosis
con aumento progresivo
del perímetro abdominal, las características radiológicas, la
presencia de líquido libre sugestivo de ascitis
43
mastitis puerperal
mastitis puerperal
cuyo diagnóstico se basa en la anamnesis y en la exploración
física. En la fase inicial, se produce un endurecimiento de la
región de la mama afectada, lo que indica estasis de la leche.
Posteriormente, enrojecimiento local y dolor. Si se realizara el
vaciamiento correcto, en este momento se evitaría la progresión
de la inflamación. Pero si la estasis se mantiene pueden
aparecer signos inflamatorios con tumefacción, enrojecimiento
e induración con sensación de pinchazos y dolor intenso,
acompañado de ingurgitación y de síntomas generales (fiebre,
escalofríos, dolores articulares y musculares y malestar general).
Pueden existir lesiones en el área del pezón (grietas, irritación)
hasta en un 80% de los casos. En algunas ocasiones (10-15%)
se acompaña de afectación axilar. La ecografía mamaria está
indicada ante una mala evolución clínica, con el fin de descartar
abscesos u otros procesos como cáncer de mama. Otras
pruebas como mamografía, resonancia nuclear magnética
o estudio histológico se indicarán en caso de duda sobre el
diagnóstico diferencial o para descartar un proceso maligno.
Tratamiento antibiótico de la mastitis durante la lactancia
materna. El tratamiento inicial de las mastitis con síntomas
leves consiste en mantener la lactancia materna y el vaciado
adecuado del pecho mediante extracción de la leche restante
tras las tomas como tratamiento inicial durante 24 horas, así
como realizar tratamiento sintomático para reducir el dolor y
la inflamación mediante la administración de antiinflamatorios
no esteroideos y/o aplicación de frío local. Transcurrido este
tiempo, se debe valorar la evolución del cuadro. Se sugiere la
adición de tratamiento antibiótico si no ha habido respuesta
}En caso de sospecha de mastitis aguda infecciosa (presencia
de síntomas como inflamación, calor, aumento de sensibilidad
o dolor, fiebre > 38,5 ºC y síntomas generales como malestar
general, escalofríos, dolor de cabeza, nauseas o vómitos) se
debería valorar el inicio precoz del tratamiento antibiótico,
con actividad frente a S. aureus, manteniendo la lactancia y el
vaciado adecuado del pecho (respuesta 2 correcta).
44
Retinopatía diabética proliferativa.
abundantes exudados duros
45
obstrucción de la arteria central de la
| retina
mancha rojo cereza.
46
La coriorretinopatía central serosa
produce cambios retinianos
| sutiles limitados al área foveal.
47
sindrome de klenefelter
47 xxy
48
otitis media serosa
a timpanometría que la curva sería plana (timpanograma patognomónico).
49
Tromboangeítis obliterante.
afectación de pequeño-mediano vaso distal de extremidades
con cianosis e isquemia relacionada con el tabaco, además es
muy poco inflamatoria, y no hace aortitis.
50
a fractura
| extraarticular de radio distal (Colles)
. Dado que la reducción lograda es óptima, se recomienda
control radiológico a los 10-15 días y en caso de no
observarse desplazamiento secundario de la fractura, se
mantendrá la inmovilización un total de 6 semanas.
51
nervio vago
El nervio vago corresponde con el 10 par craneal.
Es un nervio largo con origen en bulbo en el núcleo del
tracto solitario y abandona el cráneo por el foramen yugular
también conocido con el nombre de foramen rasgado posterior.
Desciende posteromedial al esternocleidomastoideo junto la
vena yugular interna y la arteria carótida interna, formando
el paquete vasculonervioso a dicho nivel. Una vez en tórax,
ambos nervios vagos se comportan de manera diferente para
luego finalmente confluir en el esófago, formando parte del
plexo esofágico y acompañar a este en su salida hacia la cavidad
abdominal atravesando el diafragma a través del espacio
esofágico.
52
granuloma
colección organizada de
macrófagos, concretamente de histiocitos, que son los presentes
en el tejido conjuntivo.
53
AINEs, incluyendo el ácido acetilsalicílico
inhiben la ciclooxigenasa 1 (COX 1) inhibiendo así
la síntesis de tromboxano A2. Los AINEs inhiben la COX 1
de manera reversible, excepto el AAS, que lo hace de forma
irreversible durante toda la vida media de la plaqueta.
54
daptomicina
un antibiótico lipopéptido con actividad frente a
Staphylococcus aureus oxacilín-resistente), que es la elevación
de la CPK procedente del músculo esquelético. Dicha toxicidad
en muchas ocasiones es asintomática, si bien puede llegar a
evolucionar a una rabdomiólisis franca, particularmente en
pacientes que reciban de forma concomitante fármacos como
son las estatinas.
55
efectos anticolinérgicos
| de los antidepresivos tricíclicos
acciones farmacológicas colaterales como la
| sequedad de boca
56
Morfina
depresión respiratoria.
57
Ciclofosfamida
neutropenia.
58
reaaci0nn farmaclogica tipo b
clozapina agranulocitosis
59
codeína
metabolizar
a nivel hepático, produciéndose morfina. Algunos pacientes
se consideran acetiladores rápidos de la codeína, pudiendo
transformarla velozmente en morfina y provocando síntomas de
intoxicación. Loa acetiladores lentos en cambio tendrán menos
efecto analgésico al tomar codeína.
60
framacos en ancianos
. Aumenta la sensibilidad a los fármacos antimuscarínicos.
2. Aumenta la sensibilidad a los anticoagulantes orales
antivitamina K.
3. Aumentan los efectos de los barbitúricos en el sistema
nervioso central.
61
ciclo cardiaco
| la diástole
necesario conocer que, en caso de taquicardia o isquemia, se
acorta más y antes la diástole que la sístole. A partir de aquí,
y aquí reside la dificultad, las demás opciones de respuesta
constituyen las 3 fases de la diástole (llenado rápido, lento y
contracción auricular). De estas 3, y tiene sentido fisiológico,
dado que es la etapa de “estasis” auricular en la que no “ocurre
nada”, es la fase de llenado lento la que más se acorta en caso
de taquicardia (respuesta 4 correcta).
62
La relación normal entre espacio muerto fisiológico y volumen corriente es de aproximadamente un tercio.
3. La PAO2
(PO2
alveolar) debería ser siempre más alta
que la PaO2
(PO2
arterial).
4. El porcentaje de oxihemoglobina, metahemoglobina y
carboxihemoglobina nunca debe superar el 100%.
: No cuesta acertar esta pregunta aplicando la lógica.
El aire recogido al final de la espiración es, precisamente, el
aire que procede de los alvéolos; por lo tanto, la pCO2
medida
a ese nivel es la misma que la alveolar. No importa como esté
el espacio muerto (opción 1 falsa, por lo que la marcamos). Las
demás opciones de respuesta son opciones claramente correctas.
63
fibrosis quistuca
recesiva
Genotipo de la consultante, portadora sana para fibrosis
quística.
-Frecuencia de sanos portadores en la población, 1/30. ¿Qué
debemos conocer para resolver esta pregunta?:
-Que la fibrosis quística es de herencia autosómica recesiva.
Finalmente realizaremos el siguiente cálculo: La consultante
tiene una probabilidad 1/1 de ser sana portadora y su posible
pareja asume la probabilidad poblacional de 1/30. Como los
seres humanos somos diploides, en la gametogénesis solo la
mitad de los ovocitos/gametos de un portador sano, llevarían
la mutación. Es debido a esto, que se divide la probabilidad
de la mujer a 1/2 y la de su posible pareja a 1/60. Para
terminar, “cruzamos” o multiplicamos las probabilidades
de sus gametos: 1/2 × 1/60 = 1/120.
64
Genotipo de la consultante, portadora sana para fibrosis
quística.
-Frecuencia de sanos portadores en la población, 1/30. ¿Qué
debemos conocer para resolver esta pregunta?:
-Que la fibrosis quística es de herencia autosómica recesiva.
Finalmente realizaremos el siguiente cálculo: La consultante
tiene una probabilidad 1/1 de ser sana portadora y su posible
pareja asume la probabilidad poblacional de 1/30. Como los
seres humanos somos diploides, en la gametogénesis solo la
mitad de los ovocitos/gametos de un portador sano, llevarían
la mutación. Es debido a esto, que se divide la probabilidad
de la mujer a 1/2 y la de su posible pareja a 1/60. Para
terminar, “cruzamos” o multiplicamos las probabilidades
de sus gametos: 1/2 × 1/60 = 1/120.
65
(caso índice) afecto de atrofia
óptica de Leber presenta la mutación 11778A en el
genoma mitocondrial.
La neuropatía óptica de Leber es una enfermedad
genética de herencia mitocondrial. Son características
típicas de este tipo de herencia, que los varones afectos no la
transmitan a la descendencia. La base para este rasgo radica,
en que en la fecundación los espermatozoides no introducen las
mitocondrias en el ovocito y, por lo tanto, todas las mitocondrias
del cigoto son de origen materno. La herencia mitocondrial es,
por tanto, una herencia puramente materna.
66
hemocromatosis
| hereditaria tipo 1 (gen HFE),
Es útil en la evaluación de riesgo en familiares de
individuos afectos.
3. El gen HFE está en el locus del Complejo Mayor de
Histocompatibilidad (HLA) en el cromosoma 6, en
humamos.
4. Las mutaciones C282Y y H63D en el gen HFE son muy
prevalentes en la población caucásica.
67
carcinogénesis en el cáncer colorrectal:
La presencia de una alteración en los mecanismos de
reparación del ADN que afectan a las proteínas del
sistema MMR (MissMatch Repair) da lugar a un exceso
de mutaciones e inestabilidad de microsatélites. Esto
ocurre en aproximadamente el 15 ¾ de los cánceres
colorrectales esporádicos y en los asociados al síndrome
de Lynch.
2. El cáncer colorrectal hereditario no polipósico se asocia
a la presencia de mutaciones germinales en genes
reparadores del ADN (MLH1, MLH2, MSH6, PMS2).
3. Las mutaciones germinales en el gen APC se asocian
al cáncer colorrectal asociado a la poliposis hereditaria
68
enfermedad por
| expansión de tripletes
2. Enfermedad de Huntington.
3. Distrofia miotónica de Steinert.
4. Temblor/ataxia asociado a X frágil.
El mecanismo de expansión anómala de una
secuencia trinucleotídica (expansión de tripletes) se encuentra
detrás de diversas enfermedades. Algunos genes contienen de
forma fisiológica secuencias de 3 nucleótidos repetidas. Estas
secuencias tienden a aumentar el número de repeticiones en
la meiosis. Cuando un número de repeticiones determinado
en cada enfermedad se supera, surge la patología. Asimismo,
explica el fenómeno de anticipación por el que generaciones
posteriores pueden tener mayor número de repeticiones, lo
que conlleva el desarrollo más precoz de los síntomas de la
enfermedad. El mecanismo de expansión de tripletes puede
aparecer en enfermedades con distinto tipo de transmisión
de le herencia (AD, AR, ligada al X). Entre las opciones de
respuesta enumeradas, todas menos la 1 son ejemplos clásicos
en Genética de este tipo de mutaciones. En la enfermedad de
Wilson no se ha descrito este mecanismo (respuesta 1 correcta).
69
edema angioneurótico familiar de
| Quincke
este síndrome se caracteriza por la aparición de
episodios recidivantes de edema del tejido celular subcutáneo
y submucoso, que puede aparecer en cualquier parte de la
superficie cutánea, del tracto respiratorio y/o gastrointestinal.
No cursa con habones, únicamente con angioedema. Los
síntomas respiratorios, como en el caso de nuestro paciente,
incluyen alteraciones de la voz, disfagia o disnea al poder
afectar tanto a la lengua como a la faringe y laringe. Se produce
por déficit real o funcional del inhibidor de la fracción C1 del
complemento y se hereda de forma autosómica dominante (el
padre de nuestro paciente presenta episodios similares). También
puede ser adquirido en procesos como el lupus eritematoso, las
neoplasias, las anemias hemolíticas o las crioglobulinemias.
Sin tratamiento puede alcanzar una mortalidad de hasta un
30-40 %, la mayor parte de los casos por obstrucción de la vía
aérea. El manejo del paciente con déficit de C1-inhibidor debe
incluir profilaxis (con danazol o agentes antifibrinolíticos) y
tratamiento del ataque agudo con Icatibant o concentrado de
C1 inhibidor intravenoso (respuesta 3 correcta). No se debe
olvidar el mantenimiento de la vía aérea ya que, si se produjese
edema laríngeo severo, podría ser necesaria la práctica de una
traqueotomía. Veamos las demás opciones de respuesta:
1 y 2.-No existe evidencia de la efectividad de la adrenalina,
así como de los corticosteroides o antihistamínicos.
4.-El omalizumab es un anticuerpo monoclonal anti-IgE que
se utiliza como tratamiento de la urticaria crónica (de más
de seis semanas de duración) refractaria a tratamiento con
antihistamínicos anti-H1a dosis cuádruple
70
tipos de respuestas TH (T-Helper)
e TH2, fenotipo de LTH efector derivado
de la presencia de IL4 en su activación. Una vez activado produce IL4 e IL5. La IL5 es la principal citoquina implicada
en la supervivencia y diferenciación de los eosinófilos, célula
de inmunidad innata clave en la respuesta frente a parásitos
extracelulares.
71
“BCGeítis” tras la administración
| de la vacuna
a inmunodeficiencia
primaria (IDP). Dentro de ellas, debemos dirigirnos hacia
aquellas que afecten al mecanismo implicado en la defensa
frente a la tuberculosis, es decir el eje IL-12/TH1 (IL-2, INFgamma). De entre las opciones de respuesta, la que contempla
esta posibilidad es la 3, prototipo de un grupo de ID, que
cursan con susceptibilidad incrementada a infecciones por
micobacterias. Como dato útil podemos quedarnos con que el
déficit del receptor de IFN-gamma tiene herencia AR/AD, por
lo que el hecho de que la paciente sea niña, no debe excluirla,
a diferencia del déficit de la cadena gamma-común del RIL-2
(ligada al X recesiva).
72
IDP (inmunodeficiencia primaria) de
| la fagocitosis
En este grupo estarían defectos enzimáticos,
como la enfermedad granulomatosa crónica, la deficiencia de
mieloperoxidasa y defectos de migración como el déficit de
adhesión leucocitaria (LAD). La clave en la elección del LAD,
radica en el dato de la ausencia de formación de pus. En el LAD
el defecto afecta a la quimiotaxis, por tanto, a la capacidad
de que los neutrófilos lleguen al tejido infectado y de ahí esta
característica, que además se acompaña de una importante
neutrofilia en sangre.
73
inflamasoma
que se encuentra en el citoplasma de las células de la inmunidad
innata. Normalmente sus componentes están separados y
se ensamblan cuando la célula se activa, al reconocer algún
microorganismo o molécula endógena (PAMPs y DAMPs, a
través de los receptores TLR y Nod). Su función es producir la
forma activa de la IL-1-beta mediante la escisión de su forma
inactiva (pro-IL-1-beta) por la caspasa-1.
74
Listeria
| monocytogenes, e
n bacilo grampositivo de pequeño tamaño,
con lo que se contesta directamente a la pregunta. Se da la
circunstancia de que además se nos especifica en el enunciado
que estamos ante un paciente inmunodeprimido, como
corresponde a las meningitis por este microorganismo. Recuerda
que Neisseria meningitidis, es un diplococo gramnegativo,
Haemophilus influenzae, es un cocobacilo gramnegativo
y Streptococcus agalactiae, es un coco grampositivo con
agrupación en cadenas (como todos los estreptococos).
75
concentración mínima
| inhibitoria o CMI
Es aquella concentración mínima de antimicrobiano
que inhibe la proliferación (visual) en el caldo de
crecimiento
76
ertapenem
carece de
actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, a pesar de ser un
carbapenem. Piperacilina es una penicilina antipseudomónica
(concretamente una ureidopenicilina), por lo que piperacilina
tazobactam sí es un antibiótico válido para tratar una infección
por este bacilo gramnegativo no fermentador.
77
gen mecA
está presente en las cepas de Staphylococcus aureus que
codifica una Penicillin-Binding Protein (PBP) adicional
denominada PBP2a, que tiene escasa afinidad por los
antibióticos betalactámicos. Este gen, por tanto, confiere a
las cepas de S. aureus oxacilín-resistentes (SAOR) resistencia
a todos los agentes betalactámicos, con la única excepción de
ciertas cefalosporinas de quinta generación como la ceftarolina.
78
Coxiella burnetti
no tiene vector, se trasmite por inhalación de aerosoles de
productos de parto de animales infectados o ingesta de leche o
derivados contaminados. Por el contrario, Rickettsia conorii se
trasmite por la picadura de garrapatas del género Rhipicephalus.
Borrelia burgdorferi se trasmite por la mordedura de las
garrapata del género Ixodes. Por último, recuerda que el agente
productor de la peste bubónica (Yersinia pestis) se trasmite por
la pulga de los roedores (Xenopsylla cheopis).
79
indicaciones de marcapasos en bradiarritmias.
La presencia
de bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz
II en la práctica indica la existencia trastorno de conducción
a nivel infranodal (bien a nivel intrahisiano o bien a nivel
infrahisiano) con elevado riesgo de progresión a bloqueo AV
completo. Por tanto, en estos pacientes está indicado el implante
de un marcapasos independientemente de cualquier otra
80
diferencias entre las 3 principales miocardiopatías
En un
paciente con insuficiencia cardiaca, la combinación de
volumen ventricular normal, fracción de eyección normal
y espesores parietales aumentados nos debe de sugerir bien
una miocardiopatía hipertrófica o bien una miocardiopatía
restrictiva. La elevación de presiones telediastólicas en ambos
ventrículos sugiere como primera posibilidad una restrictiva,
pero en cualquier caso la pregunta no ofrece lugar a dudas, ya
que el consumo de excesivo de alcohol produce una entidad
conocida como miocardiopatía enólica, que se caracteriza
fenotípicamente por un perfil de miocardiopatía dilatada
(volúmenes ventriculares aumentados, función sistólica
ventricular deprimida y espesores parietales normales o incluso
adelgazados) y, por lo tanto, el alcohol es la causa que menos
probablemente justifica los hallazgos presentados (respuesta
3 correcta). Las demás opciones de respuesta se corresponden
con formas de miocardiopatía restrictiva, dos de las cuáles
son importantes en el examen MIR (la hemocromatosis y la
amiloidosis).
81
SCACEST
una de las patologías más importantes de la especialidad.
Recuerda que, ante esta situación, siempre que hayan pasado
menos de 12 horas desde el inicio de los síntomas, tenemos
que revascularizar lo antes posible (mediante angioplastia
primaria, de elección, o fibrinólisis); esperar a los resultados
de la analítica con troponinas no nos aporta nada ni cambia el
manejo del paciente, pero sí genera retraso en el tratamiento
de revascularización del paciente, con la consecuente mayor
necrosis miocárdica (respuesta 2 correcta). Repasemos las
demás opciones de respuesta:
1 y 3.-La doble antiagregación con aspirina y ticagrelor/
Prasugrel/clopidogrel se debe dar desde el primer momento.
4.-Actualmente no se recomienda administrar oxígeno
rutinariamente, a no ser que el paciente tenga datos de
insuficiencia respiratoria (Sat O2 < 90% o pO2 < 60 mmHg),
ya que podría ser incluso perjudicial.
82
situaciones se encuentra
CONTRAINDICADO el implante de un balón de
contrapulsación intraaórtico
Insuficiencia aórtica grave
Pregunta clásica sobre el balón de contrapulsación
intraaórtico. El BCIAO es una asistencia cardiaca para
situaciones de shock cardiogénico y algunas complicaciones
mecánicas del IAM como la rotura del septo interventricular o
la insuficiencia mitral aguda isquémica. Al inflarse en diástole
mejora la perfusión coronaria y cerebral y al desinflarse en
sístole disminuye la poscarga, facilitando la eyección del VI;
con ello se mejora la presión de perfusión tisular y el gasto
cardiaco se incrementa 0,5-1 litros por minuto. Su colocación
es a través de una arteria periférica (habitualmente la
femoral). Por ello, problemas aórticos (aneurisma, disección)
o insuficiencia aórtica significativa (que va a producir una
mayor regurgitación de la aorta al VI al hincharse el balón en
diástole) son contraindicaciones para su colocación (respuesta
83
fisiología
| de la HTA.
1.-El sistema renina-angiotensina-aldosterona es el principal
responsable del desarrollo de la enfermedad vascular y uno
de los principales focos de atención terapéutica, además que
induce cambios estructurales.
2.- Se produce un aumento de la rigidez (arteriosclerosis)
de las grandes arterias y reducción de la elasticidad, con
aumento de colágeno y disminución de elastina y una
hipertrofia en la capa media de las arteriolas (arterias de
resistencia - respuesta 2 correcta -).
3.-La HTA sistólica aislada es la forma más frecuente de
presión arterial alta en las personas de más de 65 años.
4.-Diversos factores están implicados en la fisiopatología
de la hipertensión arterial esencial. El elemento básico es
la disfunción endotelial y la ruptura del equilibrio entre los
factores vasoconstrictores y los vasodilatadores.
84
ICC y uno de sus temas más
| de moda en el examen MIR: el BNP.
Nos presentan a una señora
que se intuye fácilmente que tiene un riesgo cardiovascular
muy alto (edad, hipertensión arterial, hipercolesterolemia,
diabetes mellitus, obesidad, insuficiencia renal) y que acude
por síntomas (disnea) y signos clásicos (edemas, crepitantes,
taquicardia, y taquipnea) de insuficiencia cardiaca. Veamos las
opciones de respuesta:
1.-El diagnóstico de insuficiencia cardiaca es clínico, de
manera que se puede instaurar un tratamiento en fase aguda
consistente en diuréticos (furosemida, vasodilatadores
(nitroglicerina) y oxígeno.
2.-Solo por la obesidad los valores ya podrían ser más altos,
pero además en este caso la paciente tiene insuficiencia
cardiaca, así que el NT-proBNP tiene que estar elevado
(opción 2 incorrecta, por lo que la marcamos).
3.-Existen varios marcadores pronósticos, entre ellos la
función renal, debido a que en múltiples ocasiones existe
una nefropatía de base (por hipertensión, diabetes mellitus)
que se agrava con las reagudizaciones y por el tratamiento
farmacológico.
4.-El síndrome de apnea del sueño puede ser un factor
agravante de la disnea, aunque en este caso podríamos
pensar que haya sido una probable fibrilación auricular
(alta sospecha por ritmo irregular). En todo caso el
NT-proBNP tiene un alto valor predictivo negativo para
descartar insuficiencia cardiaca, por lo que en este caso
no esperaríamos encontrarlo en valores normales (punto
de corte de 300 pg/mL), aunque hay que recordar que la
obesidad, sin insuficiencia cardiaca, puede influir en la
expresión periférica de los péptidos natriuréticos.
85
características de la auscultación del
| roce pericárdico,
dado que este se ausculta mejor inclinando el
paciente hacia delante o en prono apoyado sobre codos y rodillas.
Además, se ausculta mejor en espiración, preferentemente en
sístole (opción 4 falsa, por lo que la marcamos). Las demás
opciones de respuesta son verdaderas:
1.-En la estenosis aórtica el segundo tono puede tener un
desdoblamiento paradójico debido al aumento de poscarga
del ventrículo izquierdo que retrasa el cierre valvular
aórtico.
2.-En la insuficiencia aórtica se puede auscultar un soplo
mesodiastólico o presistólico, localizado en la punta, por
el choque del chorro de regurgitación en la valva mitral
anterior, denominado soplo de Austin-Flint.
3.-El mixoma auricular puede generar estenosis valvular
86
shock cardiogenico
Pregunta típica y clásica sobre los tipos de shock
que se acierta con la tabla del manual CTO. Nos describen
a una paciente mal perfundida, hipotensa y con un índice
cardiaco bajo (por debajo de 2,2 L/minuto). Para el diagnóstico
diferencial del shock nos vamos a centrar en varios parámetros.
En este caso nos aportan información sobre las resistencias
vasculares periféricas que se hallan elevadas (valores normales
entre 300 a 900 dinas/m²), aunque este detalle es complejo.
Además, aportan la presión de enclavamiento pulmonar (PCP)
que también se halla elevada (normal entre 6 y 12 mmHg), lo
que se debe conocer en el examen MIR. Esto es típico del shock
cardiogénico (respuesta 1 correcta) en la que hay una presión
de llenado del ventrículo izquierdo elevada (estimada mediante
la PCP) y unas resistencias también elevadas en respuesta
al ineficiente gasto cardiaco secundario a la disfunción
cardiaca. Las demás opciones de respuesta no coinciden con
el patrón hemodinámico descrito. En el shock séptico las
resistencias suelen ser bajas debido a la liberación de citocinas
vasodilatadoras y la presión de enclavamiento pulmonar baja.
En el shock hipovolémico las resistencias suelen ser elevadas
debido a la reducción del volumen intravascular y la presión de
enclavamiento es baja. Finalmente, en el shock anafiláctico el
patrón es similar al shock séptico con resistencias sistémicas y
presión de llenado bajas.
87
shock cardiogenico
Pregunta típica y clásica sobre los tipos de shock
que se acierta con la tabla del manual CTO. Nos describen
a una paciente mal perfundida, hipotensa y con un índice
cardiaco bajo (por debajo de 2,2 L/minuto). Para el diagnóstico
diferencial del shock nos vamos a centrar en varios parámetros.
En este caso nos aportan información sobre las resistencias
vasculares periféricas que se hallan elevadas (valores normales
entre 300 a 900 dinas/m²), aunque este detalle es complejo.
Además, aportan la presión de enclavamiento pulmonar (PCP)
que también se halla elevada (normal entre 6 y 12 mmHg), lo
que se debe conocer en el examen MIR. Esto es típico del shock
cardiogénico (respuesta 1 correcta) en la que hay una presión
de llenado del ventrículo izquierdo elevada (estimada mediante
la PCP) y unas resistencias también elevadas en respuesta
al ineficiente gasto cardiaco secundario a la disfunción
cardiaca. Las demás opciones de respuesta no coinciden con
el patrón hemodinámico descrito. En el shock séptico las
resistencias suelen ser bajas debido a la liberación de citocinas
vasodilatadoras y la presión de enclavamiento pulmonar baja.
En el shock hipovolémico las resistencias suelen ser elevadas
debido a la reducción del volumen intravascular y la presión de
enclavamiento es baja. Finalmente, en el shock anafiláctico el
patrón es similar al shock séptico con resistencias sistémicas y
presión de llenado bajas.
88
estenosis aórtica grave
1. Las prótesis valvulares mecánicas precisan tratamiento
anticoagulante permanente.
. La durabilidad de las prótesis valvulares biológicas es
menor que la de las prótesis mecánicas.
4. Las prótesis valvulares biológicas son menos
trombogénicas que las prótesis valvulares mecánicas.
Pregunta de dificultad media que se contesta
rápidamente con la tabla del manual CTO. Las prótesis mecánicas
son más duraderas que las biológicas, pero tienen un mayor
riesgo trombogénico, por lo que precisan de anticoagulación
oral indefinida. De esta manera llegamos a la que todas las
opciones de respuesta son correctas, excepto la 2, ya que se
prefieren prótesis mecánicas en posición aórtica en pacientes
< 60 años (opción 2 incorrecta, por lo que la marcamos).
En el caso de un paciente > 70 años sin otra indicación de
anticoagulación optaríamos por una prótesis biológica a nivel
aórtico para evitarle la necesidad de anticoagulación crónica.
89
Granuloma anular.
Comentario: Aunque sea un tema poco preguntado, no hay
dudas, se trata de un granuloma anular (respuesta 4 correcta).
Nos dan varias pistas para ello. ‘Lesiones papulosas de
disposición arciforme’ (Las lesiones de granuloma anular son
pápulas o placas que en su forma clásica tienden a adoptar una
morfología anular o arciforme y sin componente superficial,
es decir, sin descamación). ‘Asintomáticas’. En el ‘dorso de
la mano’ (Suelen aparecer en la superficie extensora de las
extremidades y en dorso de manos y pies). ‘El dermatólogo no
le da ninguna importancia’ (Se trata de una entidad de curso
crónico e indolente). En la biopsia se aprecia ‘necrobiosis del
colágeno’ (El granuloma anular se caracteriza histológicamente
por focos de degeneración o necrobiosis del colágeno dérmico
rodeados de granulomas en empalizada, que no son más que
histiocitos rodeando dichas áreas de degeneración del colágeno).
En cuanto a las demás opciones de respuesta:
1.-El liquen plano aparece en planos de flexión y en la
histología no hay ni granulomas ni degeneración del
colágeno. Además, es muy pruriginoso.
2.-Los xantomas tuberosos son un tipo de xantomas que
aparecen en codos, rodillas y tobillos e histológicamente se
caracterizan por histiocitos espumosos.
3.-La sarcoidosis cutánea puede ser muy variada desde el
punto de vista clínico pero la histología es diferente. En los
granulomas de la sarcoidosis no encontraríamos focos de
necrobiosis ni corona linfocitaria (‘Granulomas desnudos’).
Hombre de 37 años que acude a la consulta por presentar
unas lesiones papulosas de disposición arciforme,
asintomáticas, en el dorso de la mano. El dermatólogo
no le da ninguna importancia, aunque para confirmar el
diagnóstico le realiza una biopsia cutánea donde, aparte
de otros signos, se aprecia necrobiosis del colágeno. El
diagnóstico MÁS probable es:
90
Minociclina
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilic and Systemic
Symptons).
Aunque en esta pregunta hay muchos elementos
distractores, no nos podemos dejar engañar. La presencia de
eosinofilia, aumento de transaminasas, fiebre, adenopatías,
exantema generalizado con edema facial y el antecedente
de la toma de un fármaco, nos tienen que hacer pensar en
un DRESS (Drug Reaction with Eosinophilic and Systemic
Symptons). El período de latencia desde la toma del fármaco
suele ser de dos a ocho semanas, con lo que cuadra con nuestro
culpable, la minociclina. El tratamiento consiste en retirar el
fármaco responsable y corticoides sistémicos en la mayoría de
los casos. A pesar de ser una pregunta algo compleja recuerda
que ante la duda “lesiones en piel + fármaco = toxicodermia”
hasta que se demuestre lo contrario, más si ese fármaco es uno
de nuestros “sospechosos habituales” (AINEs, Antibióticos,
Antiepilépticos o Alopurinol).
91
siguientes hernias de la pared abdominal se
| presenta con MAYOR frecuencia
2. Hernia inguinal.
Pregunta sencilla si se ha estudiado el tema
de pared abdominal (tema 21 del Manual CTO), donde se
especifica en el apartado 21.1 que las hernias inguinales
“aparecen en torno al 5% de la población general”. Dada esa
alta incidencia y entendiendo el mecanismo fisiopatológico de
esta patología, no es difícil contestar que las hernias inguinales
son las más frecuentes, y dentro de ellas (sin que sea el objeto de
la pregunta) las más frecuentes de todas son las indirectas, por
protruir a través de un orificio fisiológico, el orificio inguinal
profundo, acompañando al cordón espermático o al ligamento
redondo del útero en su acceso desde el abdomen hasta la ingle
(respuesta 2 correcta). La pregunta se hubiera complicado más
si se hubiera pedido el orden de las demás opciones de respuesta,
ya que los estudios epidemiológicos clásicos describían una
frecuencia de las hernias inguinales (70-75%), femoral (6-17%),
umbilical (3-8,5%), seguidas a continuación, de otras formas
poco frecuentes, como la Spiegel que no superaban el 1-2%;
sin embargo, en la actualidad, basándose en los índices de
92
Nos presentan el caso de una paciente que acude con
fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia (triada de Charcott)
que sugiere de entrada el diagnóstico de colangitis aguda.
Nos
aportan el dato de una ecografía en la que se asocian dos patologías
de la vía biliar: una colecistitis aguda, y una colangitis secundaria
a coledocolitiasis. Puesto que ya tenemos el diagnóstico realizado,
no requiere la realización de otras pruebas de imagen. Para la
resolución del cuadro, lo primero que se requiere es desobstruir
la vía biliar, resolviendo la coledocolitiasis mediante la técnica de
elección para ello, la CPRE (colangiopancreatografía endoscópica
– respuesta 4 correcta -). Posteriormente, habrá que plantear la
realización de colecistectomía.
93
NO es evaluado en
| la fórmula del MELD (model for end-stage liver disease)
Hemoglobina
: La escala MELD es un índice pronóstico utilizado
para la indicación de trasplante de los pacientes con cirrosis
descompensada; es un sistema de puntuación basado en la
bilirrubina, creatinina e INR (por tanto, no contempla el valor
de la hemoglobina - respuesta 1 correcta -); siendo peor a mayor
puntuación. A partir de 15 puntos se plantea la indicación de
trasplante hepático.
94
fármacos es la causa MÁS
| frecuente de hepatotoxicidad en nuestro medio?
Amoxicilina-clavulánico.
Comentario: Pregunta sobre un tema preguntado en los
últimos años en el examen MIR. La amoxicilina-clavulánico
produce toxicidad hepática idiosincrásica frecuentemente con
predominio colestásico (hepatocanalicular), siendo la causa más
frecuente de hepatotoxicidad en nuestro medio. La isoniacida
puede producir hepatitis aguda hepatocelular (de predomino
citolítico), mientras que la eritromicina puede producir una
hepatitis aguda de predominio colestásico. Las estatinas pueden
producir elevaciones transitorias de transaminasas siendo muy
rara una hepatitis tóxica grave
95
Comentario: Pregunta sobre un tema preguntado en los
últimos años en el examen MIR. La amoxicilina-clavulánico
produce toxicidad hepática idiosincrásica frecuentemente con
predominio colestásico (hepatocanalicular), siendo la causa más
frecuente de hepatotoxicidad en nuestro medio. La isoniacida
puede producir hepatitis aguda hepatocelular (de predomino
citolítico), mientras que la eritromicina puede producir una
hepatitis aguda de predominio colestásico. Las estatinas pueden
producir elevaciones transitorias de transaminasas siendo muy
rara una hepatitis tóxica grave
Paciente con colitis ulcerosa que comienza con un
cuadro de dolor en hipocondrio derecho y colestasis (principalmente
elevación de FA, de GGT y de bilirrubina a expensas de la fracción
directa). Dados los antecedentes y el cuadro clínico típico, lo más
probable es que se trate de una colangitis esclerosante primaria.
Recuerda la asociación entre la colitis ulcerosa y la colangitis
esclerosante primaria, muy preguntada en el examen MIR. Ambas
enfermedades de origen autoinmune por p-ANCA. La existencia
de las dos entidades de manera concomitante en el mismo paciente
eleva notablemente el riesgo de padecer cáncer colorrectal, por lo
que en el momento en el que se produce el diagnóstico doble se
debe realizar una colonoscopia de cribado de cáncer colorrectal
que se repetirá anualmente.
96
acalasia
paciente con
disfagia y pérdida de peso, que además se acompaña de dolor
torácico. En la gastroscopia se visualizan restos alimentarios en
esófago, hallazgo característico en la acalasia dado la ausencia
de relajación del esfínter esofágico inferior que impide el
vaciamiento esofágico y la aperistalsis esofágica que impide
la contracción propulsiva de la comida hacia el estómago. El
patrón manométrico que corresponde a esta paciente es una
aperistalsis de cuerpo esofágico y esfínter esofágico inferior
hipertenso.
97
tumores carcinoides gástricos.
Este tipo
de tumores se originan a partir de las células Enterocromafin
Like (ECL), células neuroendocrinas cuya principal función
es regular la síntesis de ácido a través de la producción de
histamina. En situaciones de atrofia gástrica (anemia perniciosa,
gastritis atrófica asociada a H. Pylori) la hipoclorhidria
estimula la producción de gastrina por las células G antrales;
esta hipergastrinemia es el principal estímulo de las células
ECL antes mencionadas, por lo que se produce hiperplasia
y eventualmente transformación neoplásica, dando lugar a
tumores carcinoides. Estos tumores carcinoides asociados
a situaciones de atrofia gástrica e hipoclorhidria tienen a ser
múltiples y a diagnosticarse de manera incidental como pólipos
gástricos. Tienen buen pronóstico, con baja agresividad y poca
capacidad de metastatizar. Cuando estos tumores son múltiples,
una opción terapéutica válida es la antrectomía (respuesta 3
correcta) ya que es en el antro donde se localizan las células G
productoras de gastrina que constituyen el principal estímulo
proliferativo de las ECL
98
hemorragia digestiva
En la valoración inicial de un paciente con
una hemorragia digestiva, el primer paso consiste en la
estabilización del enfermo, canalización de al menos una vía
periférica (idealmente 2) y reposición de volemia con líquidos
presores en caso de inestabilidad hemodinámica.
99
diarrea del viajero
Pregunta con cierta dificultad orientada al manejo
de la diarrea del viajero en un paciente joven con un episodio
típico iniciado al poco tiempo de volver de una zona tropical.
El cuadro se caracteriza por la aparición de diarrea aguda
(durante el viaje o poco después del mismo) y puede ir asociada
a dolor abdominal, náuseas o vómitos. Entre los agentes
etiológicos bacterianos más frecuentes están Escherichia coli
enterotoxigénica, Salmonella o Shigella, entre otros. La base del
tratamiento está en la rehidratación. El empleo de antibioterapia
en estos pacientes viene dado por la gravedad de la clínica
(número de deposiciones, síntomas asociados, tolerancia oral,
repercusión en el estado general, etc.). El objetivo de este es
acortar la duración del episodio y con ello evitar un potencial
cuadro de deshidratación (respuesta 1 correcta). El desarrollo
de otras complicaciones intraabdominales es extraordinario por
lo que no está indicada la antibioterapia de manera sistemática
de cara a prevenirlas.
100
subtipos de diarrea
Nos preguntan por la afirmación incorrecta sobre
los subtipos de diarrea. Si bien la presencia de sangre en las
heces y fiebre puede darse en el contexto de una diarrea de
origen bacteriano (E.coli enterohemorrágico, por ejemplo), la
presencia de dichos hallazgos nos obliga a descartar un origen
inflamatorio (colitis ulcerosa, colitis post-radioterapia, diarrea
en pacientes con SIDA, etc. – opción 1 incorrecta, por lo que
la marcamos -). Las demás opciones de respuesta son ciertas:
2.-El ayuno favorece la resolución de la diarrea osmótica
porque la ausencia de solutos en la luz intestinal evita que se
produzca el arrastre de agua.
3.-En la diarrea secretora encontramos un gran volumen de
heces isotónicas como consecuencia de un aumento de la
secreción en el epitelio intestinal de agua y electrolitos (lo
que le confiere una osmolaridad similar a la del plasma).
4.-Distintas causas de hiperperistaltismo (cuerpo extraño,
hipertiroidismo, etc.) pueden dar lugar a una diarrea motora,
habitualmente de gran volumen y sin productos patológicos.
101
relación entre diabetes y cáncer de páncreas
La diabetes está presente en un tercio de los pacientes
con cáncer de páncreas avanzado y en muchos de ellos
es de instauración reciente Aunque numerosos estudios epidemiológicos
describen una asociación entre la diabetes mellitus y el cáncer,
la diabetes parece ser más una consecuencia que una causa de
cáncer pancreático. Esto podría ser así por la inhibición de la
secreción de insulina. Por otro lado, algunos datos respaldan
que el metabolismo anormal de la glucosa y la resistencia a
la insulina son factores etiológicos, pero no tanto como para
suponer un riesgo del 50%. No existe mucha relación entre
diabetes e ictericia. La ictericia se debe a un problema de
obstrucción de la vía biliar a nivel de la cabeza de páncreas y la
diabetes es secundaria a alteraciones en el páncreas endocrino.
Esto justifica además que no exista relación entre diabetes y exéresis del tumor, salvo que conlleve la realización de una
pancreatectomía corporocaudal. En el momento actual, existen
datos que relacionan los niveles altos de glucosa con un riesgo
elevado de cáncer de páncreas. Esto ha llevado a sugerir que la
aparición de diabetes en un adulto, sobre todo si se acompaña
de náuseas o retraso del vaciamiento gástrico, debería plantear
el diagnóstico diferencial con un cáncer de páncreas y solicitar
TAC abdominal (respuesta 2 correcta).
102
ecografía/ultrasonografía de vesícula y vías
| biliares
Comentario: La ecografía abdominal es la técnica de elección
en el abordaje de la vesícula y vías biliares debido a la
naturaleza anecoica de estas estructuras. Es una prueba no
invasiva, económica, sensible, fiable y reproducible, de primera
línea para estudio de ictericia y en casos de engrosamiento de
pared vesicular y líquido pericolecístico con dolor a palpación
del transductor nos tiene que hacer sospechar una colecistitis
aguda. Los cálculos biliares o colelitiasis aparecen como
estructuras móviles, ecogénicas, intraluminales, que generan
sombra acústica posterior y se tratan si hay síntomas asociados,
por el contrario, los pólipos vesiculares, son menos frecuentes y
suelen ser hallazgos incidentales, no presentan sombra posterior,
no se mueven al cambiar de posición al paciente, pueden estar
vascularizados y deben ser resecados quirúrgicamente si son
≥ 10 mm.
103
medicacion en tiroidectomia
El paciente de la pregunta ha sido sometido a
una tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar central
en el contexto de una cirugía oncológica por un cáncer de
tiroides. Tras la misma ha iniciado un cuadro clínico que
debe hacernos pensar en una de las posibles complicaciones
derivadas de una tiroidectomía, el hipoparatiroidismo. El
hipoparatiroidismo postquirúrgico es una de las causas más
frecuentes de hipocalcemia y se produce por la extracción
generalmente inadvertida de las glándulas paratiroides,
por lesión, o su devascularización en el curso de la cirugía
de las glándulas tiroides, paratiroides u otras estructuras
del cuello. El hipoparatiroidismo es a su vez causa de
hipocalcemia, responsable de la clínica que explican en el
enunciado (irritabilidad, hormigueos, calambres musculares y
obnubilación). Para corregirlo debemos iniciar tratamiento con
calcio endovenoso (respuesta 4 correcta) y vitamina D (recuerda
que la PTH también contribuye a la activación metabólica de la
vitamina D a nivel renal). Repasemos las demás opciones de
respuesta:
1.-No responderá a la administración de benzodiacepinas.
2.-La clínica descrita no se corresponde con la de un
hipotiroidismo.
3.-Debes recordar que la calcitonina tiene un efecto contrario
a la PTH y favorece una disminución de las concentraciones
plasmáticas de calcio, por tanto, no debemos utilizarla en
este paciente.
104
diabetes durante la hospitalización
En el momento actual las
principales guías de práctica clínica recomiendan que durante la
hospitalización se suspendan todos los hipoglucemiantes orales
y se utilice únicamente insulina; esto es debido a que durante
la hospitalización puede empeorar el control glucémico (debido
al estrés, uso de corticoides o nutrición artificial, por ejemplo),
pueden aparecer situaciones que contraindiquen los fármacos
orales (insuficiencia renal, uso de contrastes endovenosos,
etc.), y situaciones que predispongan a la hipoglucemia (ayuno,
vómitos, etc.). El manejo con insulina permite una mejor
adaptación a todas estas situaciones.
105
dislipidemia primaria
prevalencia 1-2/100) con herencia oligogenética con
penetrancia variable (hay más familiares afectos de la
enfermedad) que cursa con enfermedad cardiovascular
precoz y síndrome metabólico (respuesta 3 correcta).
4.-Queda descartada, pues no se establecen los criterios
diagnósticos necesarios del síndrome metabólico en este
paciente (solo cumpliría el criterio de hipertrigliceridemia)
106
pacientes con hemocromatosis
la causa más
frecuente de hipogonadismo es la infiltración de la hipófisis por
depósito de hierro, produciendo un déficit en la secreción de
gonadotropinas y un hipogonadismo hipogonadotropo (opción
1 falsa, por lo que la marcamos). El síndrome de Klinefelter
es la causa congénita más frecuente de hipogonadismo
hipergonadotropo en el varón con disminución del volumen
testicular con fibrosis de los túbulos seminíferos e infertilidad.
El consumo de cannabis (delta-9-tetrahidrocannabinol) actúa
sobre receptores a nivel cerebral disminuyendo FSH y LH
pudiendo observarse hipogonadismo hipogonadotropo. Y en
los pacientes con enfermedades críticas se produce como causa
más frecuente del déficit de andrógenos un hipogonadismo
hipogonadotropo.
107
prolactina
nhibe la secreción de GnRH, produciendo un
hipogonadismo hipogonadotropo. Las demás opciones de
respuesta son correctas:
1.-La hiperprolactinemia es una de las causas de amenorrea
postpuberal (sobre el 20%).
3.-El hipotiroidismo primario puede ser una de las causas (el
déficit de hormonas tiroideas produce un aumento de TRH
que estimula la PRL en adenohipófisis), al igual que otros
trastornos sistémicos: enfermedad renal crónica, cirrosis,
SOP.
4.-El tratamiento médico de elección son los fármacos
agonistas dopaminérgicos (cabergolina y bromocriptina)
108
síndrome de realimentación
n es una complicación
grave de la nutrición (tanto enteral como parenteral) que se
produce ante una excesiva administración de calorías y agua
en pacientes gravemente desnutridos. Característicamente se
asocia a déficit de electrolitos, sobre todo hipofosfatemia, pero
también hipopotasemia e hipomagnesemia. Esta complicación
puede dar lugar a insuficiencia cardiaca, respiratoria y fallo
multiorgánico.
109
criterios de
| cirugía del hiperparatiroidismo primario
Se deberá ofrecer
paratiroidectomía (siempre que sea posible tratando antes
de localizar de forma preoperatoria el adenoma mediante
gammagrafía con Sestamibi y/o ecografía cervical) a todo
paciente que cumpla uno de los siguientes criterios: • Edad
menor de 50 años. • Calcio plasmático ≥ 11,5 mg/dL. • Presencia
de complicaciones renales: Aclaramiento de creatinina < 60 ml/
min. Calciuria en orina de 24 horas > 400 mg/día. Nefrolitiasis o
nefrocalcinosis (RX, ecografía o TC). • Complicaciones óseas:
Osteoporosis (T-score en columna, cuello femoral o radio distal
por debajo de 2,5 DS). Fracturas vertebrales en pruebas de
imagen. • Además, cualquier hiperparatiroidismo primario que
presente signos o síntomas relacionados con la hipercalcemia
presenta indicación quirúrgica.
110
. Se trata probablemente de un hiperaldosteronismo
primario. El siguiente paso sería realizar un test
de sobrecarga salina de modo que si no suprime la
aldosterona confirmaría el diagnóstico y pasaríamos a
realizar prueba de imagen.
Comentario: Se trata de una persona joven con HTA e
hipopotasemia, a la que ya se le ha solicitado cociente aldosterona/
ARP como prueba de cribado de hiperaldosteronismo
primario por sospecha clínica. Ante resultado de prueba de
cribado positiva, como es el caso de la pregunta, se requiere
diagnóstico de confirmación mediante el test de captopril o el
test de sobrecarga salina. En caso de ausencia de supresión de
aldosterona mediante el test de sobrecarga salina, se realizaría
el diagnóstico de confirmación de hiperaldosteronismo
primario y entonces sí estaría indicado solicitar TC de glándulas
suprarrenales (respuesta 3 correcta).
111
anemia macrocítica
Comentario: En esta pregunta nos hablan de un paciente con
una anemia macrocítica (VCM 102), el alcoholismo, el síndrome
mielodisplásico y el déficit de vitamina B12, son causas de
anemia macrocítica; sin embargo, recuerda que la intoxicación
por plomo es una anemia sideroblástica con VCM pequeño.
112
Esferocitosis hereditaria.
Comentario: Pregunta con datos claros de hemólisis: anemia
normocítica (aunque en el límite bajo de la normalidad),
reticulocitos elevados, LDH elevada, bilirrubina indirecta
elevada. Dado que el CHCM está elevado, la opción de respuesta
correcta es la 1: esferocitosis hereditaria. Recuerda que, en
la esferocitosis, al disminuir la superficie de la membrana sin
afectarse la cantidad de hemoglobina, aumenta la concentración
de la hemoglobina (CHCM).
113
Mutación factor V Leiden
Comentario: Recuerda que la heparina no fraccionada presenta
su efecto anticoagulante mediante la antitrombina III, por lo
que un paciente con déficit de antitrombina III no logrará un
efecto anticoagulante con heparina no fraccionada.
Hombre de 35 años ingresado por un primer episodio de
tromboembolismo pulmonar. Se ha iniciado tratamiento anticoagulante con heparina sódica pero el paciente no
alcanza rangos de TTPa terapéuticos. ¿Qué entidad
sospecharía?
114
hemorragia
| aguda en tratamiento con dabigatrán
Nos preguntan cuál es la
forma más rápida de revertir el efecto de este inhibidor selectivo
de la trombina. La respuesta opción de respuesta correcta es
la 2 (Idarucizumab), que es un anticuerpo monoclonal antidabigatrán. Veamos las demás opciones de respuesta:
1.-La vitamina K es el antídoto de los antagonistas de la
vitamina K.
3.-El plasma fresco congelado se utiliza en una hemorragia
en un paciente tratado con antagonistas de la vitamina K
en los que su efecto se tiene que revertir de la forma más
rápidamente posible.
4.-El sulfato de protamina es el antídoto de la heparina
115
En la leucemia linfoide crónica NO es un marcador de
| mal pronóstico:
1. Hipermutaciones de IgVH.
Comentario: Pregunta complicada acerca de los marcadores de
mal pronóstico de la leucemia linfática crónica: la expresión de
CD 38, ZAP-70 (parte del receptor de célula T expresado de
forma aberrante en los linfocitos B de la LLC) y la mutaciónTP53, son marcadores de mal pronóstico; sin embargo, la
hipermutación de IgVH es un marcador de buen pronóstico.
116
el linfoma folicular,
1. El tratamiento de mantenimiento con rituximab
prolonga la duración de las remisiones.3. La combinación de rituximab y CHOP consigue la
remisión en un elevado porcentaje de pacientes.
4. El trasplante de células madre hematopoyéticas puede
ser útil tras las recaídas
Comentario: Pregunta acerca del linfoma folicular. Recuerda
que, en pacientes asintomáticos al diagnóstico, la abstención
terapéutica se considera la opción más adecuada, ya que el
tratamiento inmediato no se acompaña de una mejoría de la
supervivencia..
117
Leucemia mieloide crónica.
Pregunta en la que se presenta un hemograma con
un número de leucocitos en límite superior de la normalidad
con desviación a la izquierda junto a anemia y trombocitosis;
ello, unido a la esplenomegalia, nos debe hacer pensar en una
neoplasia mieloproliferativa crónica. ¿Cuál de las tres opciones
posibles -1, 2 o 3- es? El estudio molecular nos lo aclarará; ya
que se detecta un reordenamiento bcr/abl (cromosoma PH). Esta
alteración genética está presente en el 95% de pacientes con
LMC y, por lo tanto, es la opción más probable (respuesta 2
correcta).
118
trombopenia progresiva, niveles de fibrinógeno
bajos, alargamiento de los tiempos de protrombina
y tromboplastina parcial activada, aumento de los
dímeros-D y esquistocitos en el frotis de sangre periférica
Comentario: Repasemos las diferentes características de cada
una de las opciones de respuesta a nivel analítico:
1.-CID. Se produce un coagulopatía de consumo
(alargamiento de tiempos de coagulación) con aumento
de la actividad fibrinolítica (lo que elevaría Dímero-D y
productos de degradación de fibrinógeno). Consecuencia de
la activación de la coagulación hay consumo de plaquetas y
anemia hemolítica microangiopática (respuesta 1 correcta).
2.-PTT. Es una microangiopatía trombótica debido a una
disminución de la actividad de ADAMTS-13. Existiría una
plaquetopenia y una anemia hemolítica microangiopática,
pero sin afectación de los tiempos de coagulación.
3.-Síndrome Antifosfolípido catastrófico. En esta forma
de SAF, además de TTPa puede haber alargamiento de TP
con plaquetopenia de consumo y posibilidad de anemia
hemolítica microangiopática. A diferencia de la CID no
hay aumento de la actividad fibrinolítica (predominio de
fenómenos trombóticos).
4.-Enfermedad de Von Willebrand. Es una trombocitopatía
que habitualmente cursa con un número normal de plaquetas
y que puede alargar el TTPa de forma secundaria por
afectación sobre la cantidad o la actividad del factor VIII.
119
De las diferentes reacciones adversas que se pueden
presentar tras una transfusión, ¿cuál puede ser prevenida
con la modificación del componente sanguíneo?
La irradiación de los componentes celulares
(concentrados de hematíes y plaquetas) con 2.500
cGy evita la aparición de la enfermedad injerto contra
huésped asociada a la transfusión.
Comentario: En esta pregunta nos piden encontrar aquel efecto
adverso de la transfusión que podemos evitar modificando el
componente sanguíneo; es decir, alterando las características
del concentrado de hematíes previamente a su infusión.
Repasemos las opciones de respuesta:
1.-No se realiza detección de aloanticuerpos diferentes a
los del grupo ABO-RH previamente a la transfusión; por
lo que no se realiza estudio de otros antígenos eritrocitarios
diferentes a los citados que pueden dar lugar a una hemolisis
tardía.
2.-La hipocalcemia inducida por citrato (componente que
se usa como anticoagulante en el concentrado de hematíes)
se corrige con la infusión endovenosa de gluconato cálcico
(pero solamente en caso de hipocalcemia postransfusional).
3.-En caso de pacientes que precisen transfusiones
periódicas de concentrados de hematíes, la prevención de
120
infección por Mucor.
El tratamiento de elección de este hongo es la anfotericina B
(mientras que Aspergillus se trata de elección con voriconazol).
La dificultad de esta pregunta radica en que el “signo del halo”
se describe habitualmente en la infección por Aspergillus, pero
no es patognomónico de este tipo de hongo y se puede observar
en la infección por mucorales.
121
bacterias gramnegativas.
degradación de los nitratos por el metabolismo bacteriano
122
tto tuberculosis
1.-Es de conocimiento general médico: la tuberculosis
activa se trata con varios fármacos de manera simultánea
para evitar la emergencia de cepas resistentes durante el
tratamiento.
2.-Es correcta porque para la tuberculosis latente se han
recomendado pautas de isoniacida de duración variable que
efectivamente incluyen los 6 y 9 meses. La dificultad de
esta opción de respuesta viene dada porque sí que existen
estudios recientes que demuestran la efectividad de una
pauta de rifampicina de cuatro meses.
4.-Es correcta porque todos esos fármacos se pueden
emplear en el tratamiento para tuberculosis multirresistente.
Insistimos en que esta es una de esas preguntas del examen
MIR en las que una de las opciones es tan “absolutamente
falsa” que ya pueden decir en las otras opciones de respuesta
algo que no nos suene de nada, que habrá que “arriesgarse
a contestarla”.
123
A quién NO pediría una serología de VIH?
Pregunta sobre las pruebas diagnósticas del VIH
que han aparecido en el examen MIR en múltiples ocasiones.
Las inmunoglobulinas de tipo IgG materna pueden atravesar
la barrera placentaria y detectarse en la sangre del feto y del
recién nacido durante los primeros meses de vida. Entre estas
inmunoglobulinas se encuentran las que se dirigen contra el
VIH. De modo que es bien conocido que la serología positiva
frente a VIH en el recién nacido de una madre infectada por
el virus carece de utilidad diagnóstica, dado que han podido
atravesar la barrera placentaria los anticuerpos, sin que esto
signifique que también lo haya hecho el propio virus. Por
eso en el recién nacido la prueba diagnóstica de elección
es la detección de los ácidos nucleicos del virus mediante
PCR. Es obvio que, en cualquier paciente con diagnóstico de neumonía por Pneumocystis jirovecii o de tuberculosis activa
en cualquiera de sus formar se debe solicitar una serología
frente a VIH porque ambas son enfermedades oportunistas en
esta inmunodeficiencia y podrían ser la primera manifestación
clínica de la misma. La opción que podría plantear más dudas
es la referida al joven de 20 años que es diagnosticado de
fractura de tobillo dado que, aparentemente, nada tiene esto
que ver con la infección por VIH. Pero las recomendaciones
actuales indican que se debe ofrecer la posibilidad de realizar
una prueba de diagnóstico del VIH a toda la población entre
15 y 65 años que contacta con el Sistema Sanitario, con
independencia del motivo que le llevó a ello. El objetivo es el de
realizar un diagnóstico precoz de la llamada “infección oculta”
a nivel poblacional, a fin de reducir el riesgo de transmisión y
de progresión a infecciones oportunistas.
124
cáncer de cabeza y cuello,
1. La mayor parte de los tumores de la glándula parótida
son benignos y alrededor del 50% de los tumores de las
glándulas salivales menores pueden ser malignos.
2. El virus del papiloma humano se relaciona con el
desarrollo de tumores malignos de la orofaringe en
pacientes no fumadores ni bebedores.
4. En el momento del diagnóstico inicial de un carcinoma
de cabeza y cuello, menos del 10% de los pacientes
presentan afectación metastásica a distancia.
Comentario: La mayoría de los tumores de la glándula
parótida son benignos, mientras que la mitad de los tumores de
glándulas salivares menores son malignos. El VPH se relaciona
con los tumores de orofaringe en pacientes que no han sido
fumadores ni bebedores. Los pacientes de cáncer de cabeza y cuello tienen una baja incidencia de metástasis a distancia al
diagnóstico, < 10%, el factor pronóstico más importante es
la afectación ganglionar. El tratamiento complementario en
tumores locorregionalmente avanzados más adecuado es la
quimiorradioterapia concomitante (administración simultánea)
después de la cirugía.
125
En la apertura oral el diagnóstico de sospecha es:
4. Fractura de cóndilo mandibular izquierdo
Comentario: En las fracturas de cóndilo mandibular se produce
una mordida abierta contralateral (derecha en este caso) y un
desplazamiento ipsilateral de la mandíbula (izquierda) en la
apertura oral. En una fractura Le Fort tipo I se separa el plano
palatodentario del resto del maxilar (a la altura del “bigote”).
En una fractura de arco cigomático se produce un hundimiento
malar. Las fracturas de ángulo de la mandíbula se relacionan
con extracciones dentarias o problemas previos de osificación..
126
El paciente presenta estridor inspiratorio y tiraje
El estridor inspiratorio es un signo típico de
obstrucción respiratoria alta, principalmente a nivel de la
laringe, hipofaringe y orofaringe. La presencia además de
tiraje hace pensar en que el paciente se está agotando, lo que
conlleva un elevado riesgo de parada respiratoria, por lo que el
tratamiento en estos casos es superar el nivel de la obstrucción
creando una ventada traqueal (en el segundo o tercer anillo) por
la que el paciente pueda respirar sin esfuerzo; es decir, realizar
una traqueotomía urgente.
127
tumores de nasofaringe o cavum
El síntoma más frecuente de presentación de
los tumores de nasofaringe o cavum, es la presencia de una
adenopatía cervical de características malignas (dura y
adherida). Además, dada la localización de estos tumores
pueden presentarse también con síntomas de obstrucción nasal,
rinorrea purulenta, epistaxis (sangrado tumoral) y otitis media
serosa unilateral que no responde a tratamiento médico (signo
muy preguntado en el examen MIR), por obstrucción de la
trompa de Eustaquio por la masa tumoral.
128
sobre los ensayos
| clínicos
Existen dos tipos de errores: el error de tipo I/ (falso
positivo) que corresponde a rechazar la hipótesis nula
cuando ésta es cierta y que suele ser como máximo del 5%
(crítica = 0,05) y el error de tipo II/ (falso negativo) que
corresponde a no rechazar la hipótesis nula cuando es falsa
y que se considera aceptable cuando es < 20%, o lo que
es lo mismo cuando el poder o la potencia del estudio (1-)
es > 80% (Respuesta 3 correcta). Un error de tipo I nunca
puede tener como consecuencia que no se siga investigando
un fármaco potencialmente eficaz (esto correspondería
a un error de tipo II) dado que el error de tipo I consiste
en rechazar la hipótesis nula, es decir, concluir a favor del
fármaco.
129
estudios controlados con placebo,
1.-Cuanto mejor se haga el enmascaramiento, más se
atenuará el efecto placebo y menores serán las diferencias
entre los grupos (respuesta 1 correcta), en otras palabras,
si hay muchos pacientes del grupo placebo que no saben
que están en la rama placebo, tendrán esperanza de estar
recibiendo el fármaco activo y el efecto placebo en dicha
rama será mayor que si hay muchos pacientes en la rama
placebo que ya saben que están tomando placebo.
2.-El enmascaramiento se puede hacer incluso cuando la
vía de administración de los dos fármacos que se comparan
sea distinta; esto se realiza administrando a cada grupo un
placebo por la vía de administración distinta al fármaco
que están recibiendo y se denomina estrategia de la doble
simulación (doble dummy - por ejemplo el grupo del fármaco
tópico recibe el fármaco por vía tópica y un placebo por vía
endovenosa y el grupo del fármaco endovenoso recibe el
fármaco por vía endovenosa y un placebo por vía tópica -).
3.-Si conocemos alguna variable pronóstica que nos interesa
que se distribuya de forma similar en ambos grupos se
puede realizar una aleatorización estratificada, no obstante,
esto no puede realizarse con todas las variables del estudio.
4.-Los estudios con placebo tienen el riesgo de un sesgo
de cointervención si el paciente y/o investigador conocen
la rama de tratamiento en la que está el paciente, por
ello cuando se trabaja con placebo hay que realizar
enmascaramiento de los tratamientos para aumentar la
validez interna del estudio, especialmente cuando se trabaja
con variables blandas.
130
En un ensayo clínico, la magnitud del efecto en el grupo
experimental incluye la suma de diversos efectos. ¿Cuál
de los siguientes NO contribuye al efecto observado en el
grupo experimental?
El efecto Bradford-Hill.
Pregunta difícil sobre los factores que influyen
en el efecto observado en el grupo experimental de un ensayo
clínico. La máxima dificultad radica en conocer en qué consiste
cada una de las opciones de respuesta. El efecto inespecífico de
la acción terapéutica de un fármaco es aquel que se debe a las
propiedades fisicoquímicas del fármaco y no a un mecanismo
de acción específico (como por ejemplo los diuréticos osmóticos
-manitol- o los laxantes osmóticos – lactulosa -). El fenómeno
de regresión a la media consiste en que, si una variable es
extrema en su primera medición, tenderá a estar más cerca de
la media en su segunda medición. Esto debe tenerse en cuenta
en el diseño de ensayos clínicos para evitar hacer inferencias
equivocadas de los resultados. El efecto placebo consiste en
el conjunto de efectos positivos sobre la salud que produce el
mero hecho de ser tratado (ya sea con un fármaco real, con un
placebo o simplemente con soporte moral y fe en la curación o
en el médico tratante). Tanto el efecto inespecífico de la acción
terapéutica, como el fenómeno de regresión a la media, como
el efecto placebo contribuyen al efecto observado del grupo
experimental. El efecto Bradford-Hill (o modelo de Bradford-
Hill) hace referencia a los criterios de causalidad que se
fundamentan en las relaciones de causa-efecto sin tener que ver
con el resultado observado en el grupo experimental (respuesta
4 correcta). Recuerda que el hecho de encontrar diferencias
estadísticamente significativas no asegura causalidad y, al
contrario, que el hecho de que exista causalidad no asegura que
se encuentren diferencias estadísticamente significativas.
131
PRINCIPAL característica de un estudio de
| casos y controles anidado
Que la serie de controles se ha extraído de una cohorte
| primaria.
132
Estudio de cohortes prospectivo.
En esta pregunta tenemos un FR (persona activa
VS Persona sedentaria) y un evento final o E (enfermedad de
Parkinson). Al inicio del estudio son todos sanos o libres del
evento inicial, teniendo dos grupos: sujetos activos y sujetos
sedentarios. A lo largo del tiempo se sigue a los sujetos de cada
uno de ellos para ver cuántos desarrollan la enfermedad de
Parkinson en cada grupo. Como todos están libres de evento
al inicio del estudio, se trata de un diseño prospectivo y, como
los sujetos no se asignan a uno u otro grupo de estudio al azar,
se trata de un diseño observacional. Estamos por tanto ante un
estudio de cohortes prospectivo (respuesta 2 correcta).
133
si el número de observaciones de una muestra se
| multiplica por 4, el error típico (o estándar) de la media
divide entre 2
la estimación de medias partimos de una curva
de valores muestrales cuyo parámetro de dispersión es la
desviación típica, debiendo inferir nuestro dato a la población a
partir de otra curva, en este caso con el valor de dispersión eem
(error estándar de la media). El paso de una curva a la otra se
realiza como detallamos en este esquema
134
interpretación del concepto de intervalo de confianza.
Pregunta de estadística en la que nos piden la
interpretación del concepto de intervalo de confianza. El nivel
de confianza hace referencia a la frecuencia con la cual, el
método produce intervalos certeros; es decir, si se realiza un
estudio 1.000 veces, el IC al 95% nos dará 950 intervalos en los
cuales el efecto poblacional esté incluido (respuesta 4 correcta).
La opción de respuesta 1 es falsa debido a que un intervalo de
confianza no habla únicamente de casos o pacientes. La opción
de respuesta 3 es falsa porque los intervalos de confianza nos
informan de inferencia estadística, es decir, de población y no
de muestra.
135
Coste-utilidad.
situaciones, cada vez más habituales, en las que no solo nos
interesa que un fármaco con determinado precio mejore la
esperanza de vida de un paciente, sino que, además, esos años
ganados sean con calidad de vida. Por tanto, las dos unidades
de medida que entran en juego serán: coste (euros, dólares, etc.)
y año de vida ajustado por calidad (AVAC/QALY). Las demás
opciones de respuesta, pese a incluir el parámetro económico
no contemplan la mejora en calidad de vida.
136
acreditación de un centro
| sanitario
acreditación de un centro
sanitario Comentario: Pregunta de dificultad alta. La palabra “acreditación”
nos debe sonar a Calidad Asistencial. El problema, es que
“certificación” también es un término utilizado en este mismo ámbito. Llegado a este punto, podemos descartar la opción de
respuesta 2. Para resolver la duda entre las opciones de respuesta
restantes, acudiremos a la tabla mostrada en la videoclase CTO
de Planificación y Gestión (respuesta 1 correcta).
137
vacuna Enfermedad meningocócica C.
De acuerdo con el calendario común de vacunación
infantil del Consejo Interterritorial de 2018 (al igual que en el
calendario de la AEP), las vacunas de la hepatitis B, neumococo
y Haemophilus influenzae B tienen una pauta de 2, 4, 11 meses
mientras que la del meningococo C sigue una de 4 meses, 12
meses y 12 años.
138
vacunas de la rabia
La pauta de inmunización primaria consta de 3 dosis.
2. La pauta de inmunización postexposición en no
vacunados previamente consta de 5 dosis El embarazo no contraindica su administración para la
profilaxis postexposición..
La de la rabia es una vacuna
de virus inactivados. La profilaxis preexposición está indicada
en viajeros que se desplazan a zonas de riesgo elevado y se
realiza mediante la administración de tres dosis de la vacuna.
Si existiera un contacto de riesgo y el paciente hubiera hecho
profilaxis pre-exposicional se administrarían dos dosis más
de vacuna; en caso contrario se deberán administrar cinco
dosis. Al no ser una vacuna de virus vivos atenuados, no está
contraindicada en el embarazo.
139
VPP el parámetro que nos piden
del total de
| positivos, los enfermos, en este caso 950/1.000= 0,95.
140
cilindros hemáticos
son claramente
indicativos de patología glomerular, por lo que no los
veremos en patologías con afectación de predominio túbulo
intersticial como la Nefritis intersticial inmunoalérgica
141
medicamentos son causa potencial de
| nefritis tubulointersticial
AlNEs.
2. Salbutamol.
Alopurinol.
142
afectación renal en el mieloma múltiple
Lo más frecuente es
la afectación tubular por pérdida de cadenas ligeras en la orina
(proteinuria de Bence Jones), que daña las células tubulares.
Esto puede dar lugar a acidosis tubular proximal, síndrome
de Fanconi completo o a precipitación de las propias cadenas
ligeras, provocando cilindros de cadenas ligeras en el túbulo con
fracaso renal agudo acompañante. Además, puede haber daño
renal por hipercalcemia (destrucción de masa ósea acelerada) e
hiperuricemia, habitualmente por muerte de células tumorales
durante el tratamiento de la enfermedad. Lo que no veremos en
el contexto del mieloma múltiple es una vasculitis necrotizante
(respuesta 2 correcta).
143
La nefrotoxicidad por aminoglicósidos tiene
| lugar fundamentalmente a nivel de
túbulo proximal
144
toxicidad renal derivada de mecanismos de
hipersensibilidad a fármacos como antibióticos se
manifiesta con
afectación tubulointersticial.
145
Los inhibidores de la calcineurina usados como terapia
inmunosupresora del trasplante de órganos tienen su
mecanismo nefrotóxico principal
en la vasoconstricción.
146
Los inhibidores del sistema renina angiotensina, IECAs
| y ARA-2, afectan a los capilares
postglomerulares
147
Con respecto a la hiperplasia benigna de próstata
1.-Recordemos que la HBP es una patología muy frecuente,
aunque no sepamos el porcentaje debemos saber que tiene
que ser elevado.
1.-Recordemos que la HBP es una patología muy frecuente,
aunque no sepamos el porcentaje debemos saber que tiene
que ser elevado.
La HBP es una patología que ocurre con la edad y asociado
a la influencia de la testosterona (dihidrotestosterona
concretamente).
3.-Esta es la histología de esta patología.
4.- Concepto que ya ha salido en convocatorias anteriores
del MIR; los síntomas se producen por como de obstructiva
sea la próstata, no del tamaño global de la glándula. Hay
próstatas muy pequeñas que pueden ser muy sintomáticas
(opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).
