Mlg Flashcards
Dejavniki tveganja za Ca želodca
glede na lokacijo
ne-cardia mlg: vzhodna Azija, latinska Amerika, H.pylori, alkohol, hrana z visoko vsebnostjo soli, premajhna količina zaužitega sadja in zelenjave
proksimalni (cardia) mlg: debelost, GERB; severna amerika, zahodna Europa
fundus/telo: EBV
Genetske mutacije povezane z podedovano predispozicijo za mlg želodca
APC - FAP (familial adenomatous polyposis)
APC promoter 1B - GAPPS (gastric adenoCa and proximal polyposis of stomach)
CDH1, CTNNA1 - HDGC (hereditary diffuse gastric cancer)
MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 - Lynch sindrom
SMAD4, BMPR1A - juvenile polyposis syn
STK11 - Peutz-Jeghers syn
TP53 - Li-Fraumeni syn
Diagnoze Ca želodca (klinična slika, preiskave)
v zgodnji fazi asym
napredovala bolezen - disfagija, astenija, neprebavljanje, bruhanje, izguba tt, zgodnja sitost, anemija zaradi pomanjkanja železa
GSK + biopsija (5-8 vzorcev)
EUZ lahko pomaga
Histologija Ca želodca (klasifikacije)
90% jih je adenoCa
klasifikacije: Paris, Borman, WHO, po Laurenu
glede na makroskopske lastnosti se zgodnje želodčne Ca deli na (Pariška klasifikacija):
0-I (protrudiran), 0-II (površinski), 0-III (excavated)
lokalno napredovali mlg glede na Borrmannovo klasifikacijo:
polipoidni/fungating brez ulceracije (tip I)
ulceriran z dvignjenimi robovi in ostrimi robovi (tip II)
ulceriran z difuzno infiltracijo baze (tip III)
difuzno infiltrativni z zadebelitvijo stene (tip IV)
najpogosteje uporabljene histopatološke klasifikacije: WHO, Japanese gastric cancer in po Laurenu
Lauren (3 podtipi): intestinalni, difuzni, mešan
WHO (5 podtipov): tubularni, papilarni, slabo kohezivni (pečasnocelični in drugi podtipi), mucinozni in mešani adenoCa’s
Molekularni podtipi mlg želodca
EBV positive
Microsatellite instability -high (MSI-H)
Genomsko stabilen
Tumorji z kromosomsko nestabilnostjo (CIN)
Kateri so validirani prediktivni biomarkerji pri odločitvi za Th Ca želodca?
HER2 izražanje (z IH ali amplicfikacijo - HER2 imunohistokemija score (IHC) 3+ Ali IHC 2+ in FISH positive - imajo boljše možnosti ob Th z anti-HER2 protitelesom TRASTUZUMAB če dodatku z platinum-fluoropyrimidinsko kemoth)
MSI-H/dMMR (mismatch repair deficiency) - boljša prognoza pri lokalno napredovalih mlg, ev. Za imunoterapijo
Zamejitvene preiskave pri mlg želodca
Klinični pregled, celotna krvna slika, hepatogram, ledvična funkcija
Endoskopija in CT prsnega koša, abdomna in medenice
EUZ pri potencialno resektibilnih mlg, bolj natančen za oceno N kot CT
Laparoskopija in peritonealno “washing” pri potencialno resktibilnih, za izključitev radiološke in makroskopske okultne metastatske bolezni
PET CT ni rutinsko svetovan
Pred uvedbo Th z 5-fluorouracilom (5-FU) ali sorodni zdravili kapecitabin in tegafur je potrebno testirati kaj?
Pomanjkanje encima dihidropirimidinske dehidrogenaze
TNM klasifikacija Ca želodca
Primary tumor (T)
TX
Primary tumor cannot be assessed
T0
No evidence of primary tumor
Tis
Carcinoma in situ: intraepithelial tumor without invasion of the lamina propria
T1
Tumor invades lamina propria, muscularis mucosae, or submucosa
T1a
Tumor invades lamina propria or muscularis mucosae
T1b
Tumor invades submucosa
T2
Tumor invades muscularis propria
T3
Tumor penetrates subserosal connective tissue without invasion of visceral peritoneum or adjacent structures
T4
Tumor invades serosa (visceral peritoneum) or adjacent structures
T4a
Tumor invades serosa (visceral peritoneum)
T4b
Tumor invades adjacent structures
Regional lymph nodes (N)
NX
Regional lymph node(s) cannot be assessed
N0
No regional lymph node metastasis
N1
Metastasis in 1-2 regional lymph nodes
N2
Metastasis in 3-6 regional lymph nodes
N3
Metastasis in seven or more regional lymph nodes
N3a
Metastasis in 7-15 regional lymph nodes
N3b
Metastasis in 16 or more regional lymph nodes
Distant metastasis (M)
M0
No distant metastasis
M1
Distant metastasis
Terapija Ca želodca Ia (T1N0M0)
endoskopska resekcije, kadar:
omejeno na sluznico
dobro diferenciran G1-2
< ali 2 cm
ni ulceriran Ca
EMR pri lezijah manjših od 10-15 mm z zelo nizko verjetnostjo napredovale histologije (Paris 0-IIa)
čeprav ESGE načeloma svetuje ESD
če ne izpolnjujejo kriterijev za endoskopsko resekcijo, pride v poštev krg - manj obsežna kot ostali Ca
- disekcija bezgavk omejeno na perigastrične bzg, N2 node (D1+ limfadenektomija)
Kdaj radikalna gastektomija pri Ca?
za Ib - III bolezen
proksimalni prosti rob > 3 cm pri Ca z ekspanzivno rastjo (vključno z intestinalnimi histološkimi podtipi); > 5 cm za infiltrativno rastjo (slabo kohezivni/difuzni)
+
D1 resekcija bzg /odstranitev perigastričnih bzg + bzg ob levi gastrični arteriji)
D1+ in D2 bzg (odstranitev dodatnih bzg vzdolž skupne hepatične arterije, splenične arterije ali celiac osi)
priporočajo minimalno odstranitev 15 bzg, na zahodu načelom D2 resekcija
Kdaj je Ca želodca stopnje Ib - III?
> T1 in/ali N0 M0
Terapija IB-III Ca želodca
perioperativna KT + radikalna gastrektomija
Kdaj preoperativna kemoterapija pri Ca želodca in kaj?
resektebilen Ca stopnje IB, II in III
šest ciklov (trije pred in trije po op) epirubicin - cisplatin- 5-FU
oz. kdor lahko prenese toksičnost KT - prejme FLOT
FLOT = 5-FU-leukovorin-oksaliplatin - docetaksel - 8 ciklov (4 pred, 4 po)
Adjuvantna kemoterapija pri Ca želodca
slabše prenaša, dvojna fluoropirimidine+oksaliplatin ali docetaksel
vednar je perioperativna kemoth preferenčna izbira, saj vodi v zmanjšanje mlg in boljšo resekcijo
pride v poštev pri pacientih, ki pred op, niso prejeli KT
Adjuvantna kemoradioterapija pri Ca želodca
pacienti, ki prejmemo ustrezno operativno terapijo in imajo visoko tveganje relapsa (npt pozitivne bzg) - naj prejmejo samo adjuvantno kemoterapijo
prav tako se ne priporoča po R0 resekciji
morda pride v poštev pri pacietnih, ki niso prejemi preoperativne KT in niso prejeli ustrezne D2 limfadenektomije - ev. adjuvantna kemoradioterapija
- hkratna terapija fluoropyrimidine bazirane KT + radioterapija s totalno dozo 45 Gy v 25 delih po 1.8 Gy
ev. lahko pride v poštev po gastrektomiji s pozitivnimi robovi in bolnik ni kandidat za obsežnejšo op - glede na mnenje konzilija
MSI status pri Ca želodca
pacienti s MSI-H Ca imajo boljšo prognozo po radikalni gastrektomiji kot ne MSI_h Ca
pacienti s MSI-H, ki so opravili kurativno operativno terapijo, adjuvatnna KT ni priporočena; v kolikor pa je potrebno zmanjšati (down sizing Ca) pred op, pa se svetuje FLOT
Shema kemoterapije FLOT
FLOT = 5-FU-leukovorin-oksaliplatin - docetaksel
Terapija napredovalega in metastatskega Ca želodca, prognoza, prva linija terapije
slaba prognoza, manj kot 1 leto
prva linija: platinum (oksaliplatin - preferiran, predvsem pri > 65 let, cisplatin) - fluoropirimidin (infuzija 5-FU ali oralno kapecitabin, tegafur-gimeracil-oteracil) KT
če HER2+ (= HER2 IHC 3+ ali IHC 2+/FISH pozitivno) - dodaš trastuzumab
če PD-L1+ - dodaš nivolumab
MSI-H - pembrolizumab (anti-PD-1)
nivolumab + KT - napredovali, neozdravljivi želodčni, EG in požiralnikov Ca pri PD-L1 CPS več ali enako 5
pembrolizumab + KT - adenokarcinom požiralnika ali EG stika z izražanjem PD-L1 CPS 10 ali več
trastuzumab + KT - HER2 pozitivni Ca
Terapija napredovalega in metastatskega Ca želodca, druga linija terapije
standardne KT možnosti: paklitaksel, docetaksle, irinotekan
dodatek protitelesa za anti-žilni endotelijski rastni faktor receptor 2 (VEGFR2) - ramucirumab
Svetovana shema:
ni KI za KT ali antiangiogeno terapijo: ramucirumab - paklitaksel
KI za KT: ramucirumab monoterapija
KI za antiangiogeno th: taksani ali irinotekan
MSI-H/dMMR - pembrolizumab monoterapija
krg ne pride v poštev, ev. gastrektomija za lajšanje sym
slikovne preiskave, CT PK in abd, 6-12 tednov pri bolnikih, ki so kandidati za stopnjevanje/menjavo terapije
Podporno zdravljenje bolnikov s mlg želodca
paliacija simptomov in prehranska podpora
disfagija zaradi proksimalnega želodčnega tumorja - RT ali stent (enkratni odmerek brahiterapije je metoda izbora, učinkovitejša, vendar 4-6 tednov za učinek; manj komplikaicj kot kovinski stent; kovinski stent pri krajši življenjski dobi, potrebno takojšno razbremenitev disfagije
druge možnosti so enteralno hranjenje po nazojejunalni ali nazogastrični sondi; ali PEG
disfagija zaradi obstrukcije distalnega dela želodca - stentiranje pylorusa ali bypass op
