module 1 Flashcards
(122 cards)
1
Q
que veut dire médecine factuelle?
A
concept de médecine fondée sur des preuves, médecine basée sur des données probantes
2
Q
pourquoi a t-on développé la médecine factuelle?
A
en réponse à l’accroissement constant des publications scientifiques qu’il fallait assimiler et intégrer à la pratique
3
Q
que veut dire EBM?
A
evidence based medicine (terme anglais de médecine factuelle)
prise de décisions cliniques en fonction des données actuelles les plus probantes
4
Q
dans une démarche de médecine factuelle, la décision clinique intègre 3 composantes, lesquelles?
A
1) expérience clinique du médecin
2) meilleures données actuelles (preuves) en recherche clinique
3) préférences du patient
5
Q
pour résoudre un problème clinique, la démarche de médecine factuelle suit 4 étapes, lesquelles ?
A
- formuler le problème médical en une question claire et précise
- rechercher dans la littérature des articles pertinents du point de vue méthodologique pour la question posée
- évaluer la validité, la qualité et la pertinence des résultats trouvés
- intégrer les résultats retenus aux préférences et aux besoins du patient
6
Q
en quoi consiste l’étape 2, soit la recherche dans la littérature des articles pertinents pour la question posée?
A
- extraire de façon systématique l’information des revues scientifiques
- travail très lourd
7
Q
quelle exemple d’organisation font le travail pour certaines maladies en procurant des revues systématiques?
A
Cochrane
8
Q
qu’évaluent spécifiquement les revues de cochrane
A
effets des interventions de santé dans le domaine de la prévention, diagnostic, thérapeuthique et rééducation
9
Q
quel est le but d’une revue systématique?
A
identifier, évaluer et synthétiser toutes les études publiées ou non afin de répondre à une question précise
10
Q
quel est le but des revues systématique?
A
déterminer si une intervention particulière représente un bénéfice/efficacité et/ou un risque pour la santé
11
Q
de quoi parlait l’article de Smith et Pell dans le BMJ en 2003?
A
décrivait le danger d’une médecine exclusivement fondée sur des preuves obtenues à l’aide des essais cliniques randomisés
=exposent le manque de preuve sur l’efficacité du parachute
12
Q
est-ce que Smith et Pell sont contre la médecine factuelle?
A
NON! loin de l’être
-mais nous devons accepter que dans des circonstances exceptionnelles, le bon sens doit prévaloir lors de la prise en compte des risques et bénéfices potentiels des interventions
13
Q
les auteurs suggèrent quoi?
A
suggèrent à tous ceux qui préconisent une médecine fondée exclusivement sur des preuves et qui critiquent le recours à des interventions dépourvus de données probantes de participer à un essai clinique randomisé sur l’efficacité du parachute
14
Q
décrire l’étude sur l’efficacité du parachute
A
*ce qu’on sait déjà;
-on sait que les parachutes sont utilités pour prévenir la mort ou blessures majeurs
-parachutes sont reliés à des effets indésirables (si problème)
-tomber dans le vide ne montre pas une moralité à 100%
*étude ajoute;
-pas de controle randomisé dans les essais de parachute
-utilisation du parachute est purement de l’observation
= son efficacité pour être expliqué par un effet de “cohorte en santé”
*pas toutes les interventions doivent être validé par un essai clinique randomisé
15
Q
qu’est ce qu’un essai clinique randomisé?
A
L’essai randomisé contrôlé est un protocole expérimental de recherche clinique comparant un groupe expérimental dit «intervention» testant une nouvelle thérapie ou une nouvelle action de prévention santé et un groupe dit «contrôle» suivant les recommandations standards (soins courants) ou prenant un placebo.
16
Q
qu’y a t-il en amont de la médecine factuelle?
A
question de recherche clinique qui se rapporte à un problème clinique d’un patient
*Si patient à risque d’avoir VIH=exsite un vaccin ou traitement préventif qui pourrait réduire son risque d’acquisition (on évalue les évidences des traitements préventifs pour le VIH)
17
Q
décrire le niveau de précision de la question de recherche clinique;
Est-ce qu’un nouveau vaccin expérimental est efficace pour prévenir l’acquisition du VIH chez un
individu?
A
spécifique car exposition (vaccin) et maladie (VIH) sont spécifiques
18
Q
décrire le niveau de précision de la question de recherche clinique;
Est-ce qu’un nouveau traitement expérimental pour traiter l’hypertension est aussi efficace que le
traitement standard utilisé présentement dans la pratique?
A
moins spécifique car plusieurs degrés d’hypertension et possiblement plusieurs traitements standards qui sont utilisés en pratique
19
Q
décrire le niveau de précision de la question de recherche clinique;
Est-ce que la vitamine D prévient le cancer?
A
pas très spécifique car nombreuses formes de cancer
20
Q
décrire le niveau de précision de la question de recherche clinique;
Est-ce que l’usage de la morphine pour contrôler la douleur chez le jeune enfant est sécuritaire?
A
origine de la douleur n’est pas spécifié
21
Q
décrire le niveau de précision de la question de recherche clinique;
: Est-ce qu’un nouveau vaccin expérimental est efficace à prévenir la transmission du virus SARS-
CoV-2?
A
à noter qu’un vaccin peut prévenir différentes issues cliniques
22
Q
les réponses à ces questions de recherche clinique génèrent quoi?
A
les évidences ou preuves cliniques
23
Q
les évidences aident à quoi?
A
aide et guide médecin pour traiter son patient
*plus difficile d’obtenir des réponses pour une question vague que précise
24
Q
les essais cliniques impliquent la participation de qui et quel est leur but?
A
- volontaires humaines
- but principal est de répondre à une question spécifique
25
essais cliniques évaluent quoi?
innocuité (ce qui n'est pas nuisible) et efficacité des nouvelles méthodes de prévention ou de traitement d'une maladie
26
ont dit que ces études sont prospectives, qu'est-ce que ça veut dire normalement?
les participants sont recrutés, traités et suivis pendant un certain temps afin d'évaluer l'évolution de leur état de santé
27
ces études sont aussi décrites comme comparatives, pourquoi?
nouvelles méthodes sont comparées à un contrôle (placebo ou autre traitement utilisé en pratique)
28
en quoi consiste un essai clinique?
expériences ou l'expérimentateur manipule et controle les expositions (interventions) afin d'évaluer leur impact sur la santé des participants
29
si un essai clinique est bien exécuté, il permet d'établir quoi?
un lien de causalité entre l'exposition et l'effet
(il serait possible de conclure que le traitement expérimental contrôle mieux la tension artérielle que le
traitement standard chez le patient avec hypertension.)
30
essai clinique est une des méthodes les plus définitives pour déterminer quoi?
si une intervention est efficace et sécuritaire (preuve de causalité) et encore plus si le traitement expérimental est attribué de facon aléatoire aux participants
31
que veut dire ECR?
essais cliniques/controlés randomisés
32
v ou f: les revues cliniques publient que des essais cliniques randomisés?
non, peut l'être ou pas!
33
estce qu'un essai clinique doit obligatoirement faire partie d'un registre?
non!
34
un essai clinique débute par quoi?
question de recherche clinique spécifique posée par une équipe de collaborateurs/chercheurs
35
estce qu'un EC coute cher?
OUI
très cher
centaine de milliers à plusieurs dizaines de millions de dollars par étude
(on doit bien sécurisé le financement avant le début de l'étude)
36
qui peut assurer le financement?
promoteur privé ou public assurera le financement par entremise d'une subvention qui résumera l'essai clinique;
-question de recherche, méthode proposée pour y répondre et une estimation du budget nécessaire
37
que doit on faire après l'obtention d'une subvention?
-développe un protocole
(comme plan d'architecture avant la construction d'un bâtiment)
=décrit toutes les procédures de l'étude dans les moindres détails
38
quand l'exécution de l'étude pourra commencer?
quand le protocole est en place et approuvé par les comités d'éthiques
(on commence à recruter les participants!)
39
comment on peut permettre une analyse statistique des résultats de l'étude?
fait une collecte de données et prend données digitalisées sous une forme exploitable
40
estce que les résultats sont toujours publiés dans une revue médicale?
par nécessairement
41
en résumé; décrire les étapes d'un essai cliniques
* tourne autour toujours de l'équipe de recherche
1) subvention
2) protocole
3) plan procédures clinques=données sources
4) plan gestion des données; base de données
3) plan analyse des données; publications
42
la démarche scientifique doit tenir compte de quelles contraintes?
scientifique, éthique, statistique et logistique
43
que ce passe t-il dans la conception d'un essai clinique?
équipe de recherche détermine une approche efficace qui tiendra compte des intérêts, des buts ( bien souvent contradictoires) des différents membres de l'équipe
44
donner l'intérêt selon la profession;
| chercheur en recherche fondamentale
mécanisme d'action de l'intervention
45
donner l'intérêt selon la profession;
| clinicien
santé du patient
46
donner l'intérêt selon la profession;
| éthicien
participants recrutés et futurs patients
47
donner l'intérêt selon la profession;
| économiste
profits et/ou coûts
48
donner l'intérêt selon la profession;
| fonctionnaire
sécurité publique, iccocuité et efficacité des traitements, homologation
49
donner l'intérêt selon la profession;
| statisticein
précision de la réponse à la question de recherche clinique et contrôle des biais
50
donner l'intérêt selon la profession;
| chargé de projet
faisabilité opérationnelle de l'essai clinique
51
quel est l'importance de la statistique dans un EC?
répond éthiquement et efficacement à une question
=on doit utiliser un nombre minimal de participants afin de réponde à la question
(pourrait avoir des effets néfastes=on veut exposer le moins de personnes possible, mais en terme d'évidence= important de démontrer le bénéfice d'une intervention sur un grand nombre de participants)
*on doit avoir un certain nombre d'évidences pour convaincre la communauté scientifique
52
quel est un des rôles de la statistique?
déterminer si le nombre minimal qui sera éthiquement acceptable, tout en permettant l'obtention d'évidences convaincantes
53
quels sont les 4 contraintes principales dont on doit tenir compte lors de la conception d'un essai clinique?
-sciences biomédicales et cliniques;
question de recherche spécifique, plausibilité du mécanisme d'action de l'intervention, hypothèse alternatives pour expliquer le monde réel, prévue dépend de la volonté de l'auditoire à y croire, science est un processus d'études successives comportant possiblement des résultats contradictoires
-statistique;
design d'étude à partir de la question, approche analytique, taille d'échantillon
-éthique;
doit satisfaire à toutes les exigences éthiques (justifier d'utiliser un traitement contrôlé pr placebo?)
-logistique;
trop dispendieux?,excède les ressources et les capacités disponibles
54
qu'est ce qui vient avant la statistique?
la science!!!
55
estce que la participation volontaire à un essai clinique est élevé normalement?
non, faible
56
quelle méthode permet de bien formuler la question de recherche?
PICO/PICODE
| simple, efficace et spécifique
57
que veut dire PICO?
Population,patient,problème
Intervention, exposition
Controle,comparaison
Outcome (issue clique principales/CRP de l'étude)
+
Domaine d'application (prévention thérapeutique...)
design d'étude Expérimentale (randomisé, cohorte, observationnelle)
58
quelle question pouvons nous se poser pour P?
quel type de patients?
| quel est le problème?
59
quelle question pouvons nous se poser pour I?
à quoi allons nous les exposer?quelle est l'intervention?
60
quelle question pouvons nous se poser pour C?
à quoi allons-nous comparer l'intervention?
61
quelle question pouvons nous se poser pour O?
qu'est-il arrivé après l'exposition? quel est le résultat de l'intervention?
62
est-il toujours éthique d'utiliser un placebo comme comparateur?
non s'il existe d'autres interventions efficaces
| =dans ce cas, intervention controle sera une intervention active (traitement standard)
63
si on ne cherche pas à démontrer la supériorité, on cherche à démontrer quoi&
la non infériorité de la nouvelle intervention par rapport à l'intervention active
=même si bénéfices semblent similaires, traitement expérimental pourrait compter moins de risques et donc avoir un profil d'innocuité favorable (rapport plus favorable du risque/bénéfice pour le nouveau traitement ou même cout inférieur)
64
outre les couts et les risques, quel est l'autre intérêt de démontrer la non infériorité d'un traitement?
certains patients répondent bien à un traitement donné tandis que d'autres n'obtiennent pas les bénéfices voulus (ou risque)
=bien d'augmenter le nombre d'options thérapeutiques
65
ou est presque toujours ajouté le terme non infériorité?
ajouté dans le titre décrivant l'étude (PICODE)
| =terme suprériorité est souvent omis
66
quel type d'essai est plus difficile à réaliser?
non infériorité sont plus complexes et difficile à réaliser même si pas beaucoup de différence au niveau méthodologique avec le terme supériorité
67
est ce que non inférieur veut dire équivalent?
NON
- équivalent veut dire ni inférieur ni supérieur
- non inférieur pourrait être supérieur au traitement standard (pas un problème car on veut seulement prouver qu'il n'est pas inférieur)
68
nommer les 3 grands domaines d'applications des essais cliniques?
- thérapeutique
- prévention
- dépistage
69
quel est le but du domaine thérapeutique?
prévenir ou reporter les conséquences de la maladie ou la guérir
*recrutent des patients atteints d'une maladie (médicaments, chirurgies, réadaptation)
70
quel est le but du domaine de prévention?
prévenir ou reporter la survenue d'une maladie
*participants en santé qui sont à risque de développer une maladie donnée (vaccination, suppléments vitamines ou oméga 3)
71
quel est le but du domaine du dépistage?
prévenir ou reporter la progression de la maladie à l'aide d'un dépistage précoce
*participants en santé qui sont à risque de développer maladie donnée (programmes de dépistage comme cancer du sein ou du col utérin)
72
il y a une différence importante à quel niveau entre les 3 domaines?
rapport risque/bénéfice acceptable
=intervention sera acceptée et utilisée en pratique clinique si elle démontre un bon rapport risque/bénifice (donc intervention très efficace avec très peu de risques)
73
comment est déterminée l'efficacité d'un traitement?
par rapport à un autre traitement (efficacité relative), soit le groupe de comparaison
=dificle de déterminer l'efficacité dans l'absolu sans groupe de comparaison principalement à cause de l'effet placebo
74
qu'est ce que l'effet placebo?
effet réel ou amélioration de la santé d'un individu est observée avec un traitement qui n'a pas e mécanisme actif en particulier (et ce vs le groupe qui ne reçoit aucun traitement)
75
par quoi est causé effet placebo?
-tendance du corps humain à vouloir guérir ou par d'autres mécanismes
76
comment est déterminé l'innocuité d'un traitement?
par rapport à un autre traitement (innocuités. relative), soit le groupe de comparaison
-mais également possible de déterminer l'innocuité dans l'absolu (individu sans problème de santé exposé à une intervention et qui demeure en santé aprs l'exposition)
77
quel essai clinique a remarqué plus d'infections au VIH dans le groupe utilisant le traitement expérimental que dans le groupe utilisant le traitement placebo?
COL 1492
78
on ne doit pas présumer qu'une exposition à un produit chimique engendre seulement...
une augmentation des risques sans aucun bénifices
79
doit on considérer qu'un intervention n'a que des bénéfices?
non
*crème solaire; risque ingrédients dans le sang
=mais tout de même rapport favorable car protège contre cancer de la peau
80
pourquoi les ECR n'évaluent pas le rapport rsiques/bénéfices au lieu évaluer les risques et les bénéfices séparément? (rapport mathématique, quotient risque sur bénéfices)
-risques et bénéfices de nature différente, certains risques se mesurent avec des incidences, d'autres avec proportions ou moyennes
(très difficile de combiner toutes ces mesures pour construire un rapport quantitatif ou une autre métrique)
81
Kittleson et al proposent quoi?
analyse bivariée dans un contexte ou le bénéfice et le risque du traitement peuvent se quantifier chacun avec une seule variable clinique
82
étude clinique interventionnelle comporte 2 objectifs principaux?
- évaluation des risques (innocuité); effets secondaires à l'intervention (mineurs ou sévères)
- évaluation des bénéfices (efficacité); bénéfice de l'intervention pour le participant est de prévenir/guérir la maladie
83
existe t-il un rapport minimum risque/bénéfice?
NON
* on cherche d'abord à prouver si intervention est sécuritaire
* on s'intéresse au risque avec bénéfices (si profil d'innocuité est jugé non tolérable, les études pour évaluer les bénéfices ne seront pas effectués)
84
que permet l'homologation (validation d'un nouveau médicament?
permet la mise en marche et donc son éventuelle utilisation en pratique clinique
=processus formel réglementaire qui est sous la responsabilité de Santé Canada
85
au niveau des aspects cliniques, l'homologation est basée sur...
- la qualité d'exécution des études et des évidences soutenant les évaluations des risques et des bénéfices
- rapport risque/bénifice
- autres considérations spécifiques au domaine d'application et à la condition médicale traitée
86
besoin d'une seule étude pour arriver à homologation?
non, plusieurs études de confirmation sont nécessaires
87
estce que toutes les interventions nécessitent une demande d'homologation à Santé Canada?
non!
acceptabilité par la communauté scientifique face aux preuves et aux évidences présentées/publiées qui dicte si l'intervention sera utilisée en pratique clinique ou non
88
qu'est ce qui a été approuvé en 2004 pour traiter infection par le VIH?
Truvada
| =2018; modification approuvée par la FDA pour prévention de l'acquisition du VIH (risque d'acquérir le VIH)
89
dans quel contexte il est possible de permettre l'utilisation d'un vaccin ou d'un médicament avant l'homologation?
situations de forces majeurs, urgence de santé publique
| =arrêté d'urgence (covid 19)
90
première étape d'un essai clinique
évaluer l'innocuité (évalue après l'efficacité si risque est acceptable)
91
décrie étude de phase 1
-personne en santé (sans la condition visée par le traitement)
-première évaluation chez humain
20-100 sujets
-détermine dosage (DMT)
-effets indésirables +innocuité
-pharmaco dynamique et cinétique
92
qu'est ce que la pharmacodynamqiue?
effet médicament sur individu
93
qu'est ce que la pharmacocinétique?
effet individu sur un médicament (absorption, métabolisation, distribution et excrétion)
94
est ce que étude de phase 1 peut anticiper les effets graves/indésirables?
non s'ils sont rares
| =le but est de détecter les effets indésirables fréquents
95
décrie étude de phase 2
-patients ou personnes visées par l'intervention
-100-500 sujets
-première évaluation de l'efficacité
-innocuité demuele objectif important
-réponse biologique vs efficacité
(niveau de concentration dans le sang, réponse immunitaire cvaccin)
96
est ce que étude de phase 2 peut anticiper les effets graves/indésirables?
non plus
| même si plus grande taille que phase 1
97
à quoi sert phase 2?
- déterminer dose optimale pour étude de phase 3
- inocuité mais chez patients visés par le traitement
- efficacité
98
décrire étude de phase 3
- patients ou personnes visées par interventions
- 500 à plusieurs milliers
- evaluation efficacité
- inocuité
- confirmer les résultats
* plusieurs études de phase 3 sont nécessaires pour l'homologation
99
est ce que étude de phase 3 peut anticiper les effets graves/indésirables?
non
| =mais on peut demander l'homologation
100
santé canada exige quoi?
établissement d'études de phase 4 (étude post marketing)
101
but phase 4
établir profil d'innocuité avec le plus de précision
102
dans quel cadre les études de phase 1 et 2 sont non nécessaires?
intervention déjà sr marchée par évaluer pour une autre indication (autre maladie)
103
qu'est ce qui est un indicateur important de la qualité?
dans ECR, nombre de participants perdus au suivi après le recrutement
104
qu'est ce qu'un participant perdu?
participant recruté, randomisés, ayant reçu l'intervention (expérimentale ou autre ) et dont on perd la trace pendant le suivi sans connaitre l'évolution de son état de santé
=perte de 25% pourrait avoir un impact non négligeable
105
estce que les revues médicales publient seulement des études de qualité?
non
*exécution d'une étude de qualité est dificile à réaliser
(certaines revues sont plus sélectives que d'autres)
=part importante des études publiées dans la littérature médique ont des déficiences majeures
106
pourquoi y a t-il une décroissance dans la qualité des publications?
- accent mis sur le nombre de publications par un chercheur ou une institution comme indicateur de performance
- croissance importante dans le nombre de revues
107
quelle association a été implquée dans plusieurs scandales?
SCIRP
108
nommer les 2 types de moyen d'obtenir des évidences?
- étude expérimentale
| - étude non expérimentale (observationnelle)
109
qu'est ce qui distingue les 2 moyens?
contrôle et manipulation des expositions ainsi que la standardisation des mesures
110
les études avec un desgin expérimental sont quels types d'expériences?
expérience ou on manipule et contrôle les expositions (interventions) afin d'en évaluer l'impact sur la santé
111
v ou f: les mesures d'évaluation sont standardisées?
vrai
112
une étude observationnelle repose sur quoi?
observations sur le terrain(en clinique) ou il n'y a pas de manipulation expérimentale
113
les évidences observationnelles peuvent provenir de quelles sources?
1)Groupe d'experts publiant des opinions/éditoriaux dans les revues médicales
Un groupe d'expert se réunit et établit des recommandations pour le traitement d'une condition médicale.
2)Étude/séries de cas
Les études de cas sont publiées dans les revues médicales. Ce sont des rapports détaillés (symptômes,
diagnostics, etc.). Un seul cas peut être publié ou une série de cas similaires. Ces publications sont
anecdotiques. À noter toutefois, que la découverte de l'épidémie de VIH a débuté par la publication de
plusieurs cas similaires dans la même région et le même segment de la population. Cette réalisation a
déclenché une investigation plus exhaustive.
3)Étude cas-témoins
Ces études collectent des données de façon rétrospective (historique) en comparant des individus avec et
sans la maladie. Par exemple, pour plusieurs cancers, on remonte dans le temps afin de déterminer les
expositions (ex : tabac) qui pourraient avoir provoqué le cancer. On reverra ce type de design d'étude en
détail dans le cours MMD 2241.
4)Étude de cohorte
Ces études sont semblables aux essais cliniques randomisés, avec la différence majeure que l'exposition
n'est pas manipulée. Également, la standardisation des mesures est plus difficile à établir dans une étude
de cohorte. Le lien de causalité entre l'exposition (traitement/intervention) et l'impact sur la santé est
plus difficile à établir avec certitude.
114
les évidences expérimentales viennent de quelles sources?
1)Essai clinique randomisé;
Les ECR à la fois contrôlent et manipulent les expositions et standardisent les mesures d'impact sur la
santé. Le masquage des interventions est souvent utilisé afin d'objectiver les résultats. Lorsque le
participant ignore laquelle de plusieurs interventions il reçoit, l'étude est dite « masquée », « à l'aveugle
», ou « à l'insu ». On peut également masquer le traitement au niveau du personnel qui l'administre. Le
masquage permet d'éviter que les patients et les chercheurs ne soient influencés lors de l'observation des
effets indésirables et bénéfiques du traitement. Par exemple, un patient non-masqué prenant un placebo
pourrait ignorer les effets positifs et négatifs du traitement car il sait qu'il ne prend aucun traitement
actif. L'inverse pourrait se produire pour un patient non-masqué au traitement actif.
2)Revue systématique et méta-analyse;
Typiquement, pour une question de recherche clinique donnée, une recherche systématique de la
littérature ressortira tous les ECRs effectués. Ceux-ci peuvent être résumés à l'aide d'une méta-analyse.
Une méta-analyse peut produire des évidences plus fortes qu'un seul ECR. Par contre, elle peut être
faussée, car les ECRs qui ne sont pas publiés sont généralement des études négatives où le traitement
s'est avéré non efficace. À noter qu'une méta-analyse peut également se faire dans le contexte d'études
observationnelles avec une recherche systématique de la littérature des études épidémiologiques. Ce
type de méta-analyse hérite des problèmes associés aux études observationnelles.
115
qu'est ce que la pyramide des évidences?
gradient entre 6 différentes sources
116
les évidences au sommet montre quoi?
s'appuient sur des expérimentations ou le lien de causalité entre l'exposition et l'impact sur la santé est bien établi (méta analyse, ECR)
117
les évidences au bas montre quoi?
motiver la conception d'ECR afin de confirmer les évidences
118
décrie les niveaux de preuves du bas au haut de la pyramide
- éditoriaux et opinions d'experts
- série de cas ou études de cas
- étude de cas témoins
- études de cohortes
- essais contrôlés randomisés
- méta analyse
119
la réponse suite à un ECR est de type
quantitative (plutôt que oui ou non)
120
comment un vaccin est considéré comme efficace?
baisse du nombre d'infections dans groupe expérimental vs placebo
*l'ampleur des efficacités peut varier (effet faible ou élevée)
121
qu'est-ce que l'intervalle de confiance?
intervalle autour de l'estimation ponctuelle (tenir compte de la précision et du niveau de confiance dans les résultats)
*intervalle permettant d'estimer la zone d'incertitude
122
la décision dans la médecine factuelle repose sur quoi?
expérience clinique, recherche (preuves et résultats) et patient (choix et préférences)
