NEFROLITIASE Flashcards
(27 cards)
fatores de risco de cálculos e quais tipos/composicao
🔳 dieta rica sodio (aumenta calciuria)
🔳 baixa íngesta de liquidos ( DU < 2L/dia)
🔳 alta ingesta de proteinas (acidifica urina)
🔳 baixa ingesta de calcio
pH alcalino > 7
🔵1 ) fosfato calcio (RADIOPACOS)
🔵2 ) Estruvita
—————-
pH acido (c-u) < 5,5
🔵3 ) Cistina
🔵4 ) Ácido úrico (RADIOTRANSPARENTE)
- oxalato de calcio é RADIOPACO TAMBEM mas indiferente, se forma tanto com ph acido ou alcalino
medicamentos a se evitar se historico de litiase
◾️ Topiramato
( hipocitraturia e hipercalciuria)
◾️ indinavir
cálculos por estruvita
(calculos de fosfato + amonio+ magnesio)
Relacionado com infecção urinaria por bactéria Gram negativa produtora de urease :
🟦 Associado a ITU comumente em mulheres por bactérias produtoras de urease Proteus, Klebsiela
🟦 Cálculos ocupam a pelve renal (coraliforme)
🟦 pH alcalino urina ( > 6,5)
FATORES DE RISCO
● cateter vesical demora
● bexiga neurogênica
Solicitar
– urocultura, EAS, exame de imagem
🔳 EAS com pH >7 e urocultura positiva
TRATAMENTO
🟥 UROLÓGICO:
- nefrolitotomia percutanea (referenciar e tratar ITU) + monitoração com exame de imagem anual e se negativo, 2/2 anos
🟥 ATB
-
explciacao apra formacao de calculos de calcio
Ocorre especialmente pelo excesso de cálcio na urina por hipercalciuria ou pela diminuição dos fatores antinucleação como citrato. Essa hipercalciuria pode ser:
🟦 Hipercalciuria Primaria Idiopática
(por baixa reabsorção renal de Ca)
ou
Secundaria a:
🟦 Mieloma
🟦 Sarcoidose
🟦 HiperPTH
Fatores inibidores
🚨 1- magnésio
🚨 2-citrato
(liga-se ao Ca+, reduzindo sua ligação com oxalato)
🚨 3- diluição urinaria
O mecanismo fisiológico acontece por precipitação dos sais de cálcio em excesso na urina. O mecanismo se dá:
🟨 Diminuição da ingesta hídrica
🟨 Excesso de cálcio na urina (hiperCa idiopática ou secundaria como por defeito tubular renal ou excesso de ingesta de Sódio)
🟨 Diminuição do Cálcio intestinal leva a menor exceção de OXALATO e esse excesso de oxalato intestinal é reabsorvido e passa a ser eliminado em excesso rins. Acontece por sd disabsortivas ou cirurgias TGI (bariátricas, bypass)
🟨 Citrato urinario baixo (impede nucleacao cristais)
🟨 Hiperoxaluria por excesso de vitamina C ou devido a Doenca inflamatória intestinal ou sd disabsoritva ou Hiperoxaluria primaira
exames gerais para investigacao da composição do calculo da litíase inicialmente
◾️ Ur, Cr
◾️ urocultura
◾️ EAS para avaliar pH urina
◾️Ca+ urina 24h
◾️Ca serico
◾️ acido urico serico
◾️ Acido urico urina de 24h
** PTH, vitamina D, oxalato urina e citrato urina a depender dos resultados para hipercalciuria secundaria ( CA+ serico elevado com hipercalciuria)
quais exames pedir e tratamento para litíase por oxalato de calcio
A PARTIR DE CALCIURIA URINA 24H ELEVADO
🔵 HIPERCALCIURIA PRIMARIA
1 ◾️ hipercalciuria idiopática (95%)
- Ca+ sérico normal (8-10mg/dL)
- Urina 24h com Ca+ urinário > 300mg Homens ou 250mg em Mulheres
🔵 HIPERCALCIURIA SECUNDARIA (5%) = Ca+ serico↑
2 ◾️ hiperparatireoidismo
- Ca + sérico aumentado (> 10mg/dL)
- PTH aumento
* intoxicação vit D causa hipercalcemia
3 ◾️ hipocitratúria (inibidor da formaçao)
- citrato urinário 24h < 320mg
4 ◾️ hiperoxaluria
-oxalato urina 24h > 40mg
5 ◾️ Hipervitaminose D
Solicitar:
▸ EAS
(avaliar pH)
▸ Ca+ serico e calcio urinário de 24h*
( calcio serico pode aumentar nas secundarias)
▸ Citrato urinario
( se baixo, < 320mg/d interessante repor)
▸ Oxalato urinario
( avaliar causas secundarias)
Tratamento
▸ Aumentar ingesta hidrica e de calcio
▸ Diminuir ingesta de sal, proteina, acido ascorbico, chocolates
▸ Aumentar ingesta de Cálcio (leite, iogurte)
▸ pH urinario 6-8
▸ Tiazidicos
( Diminui calcio urina )
▸ Citrato de Potassio (LitoCit®️5-10mEq)
( Se citrato urinario < 320mg)
30-60mEq/dia divididos 8/8h
( 01cp 10mEq 3x ou 20mEq 3x/dia)
❗️FUROSEMIDA AUMENTA A CALCIURIA
cálculos de acido úrico, características, exames e tratamento
UNICO RADIOTRANSPARENTE
Solicitar :
- acido urico serico
- acido urico urinario ( > 750mg (M) > 800 (H)]
- demais exames para diagnostico diferencial
Características
▸ urina de pH acido (< 5,5)
▸ Obesidade e Sd metabolica
▸ Rx normal (radiotransparente)
▸ pode ou nao vir associado a hiperuricosúria/gota
Tratamento
▸ perda de peso e controle FRCV
▸ Alcalinizar se pH < 5,5 para ph urina 6-7 (reduzir acidez urina):
citrato K+ (Litocit) VO 30-60mEq/dia divididos 8/8h
( 01cp 10mEq 3x ou 20mEq 3x/dia)
▸ Alopurinol (reduzir uricosuria)
- se calculo recorrente apesar da alcalinizacao urina ou quando na presença de gota.
▸ Evitar tiazidico pois causa hiperuricosuria
quadro clinica de litiase
🔴 Assintomático
(identificado com exame de imagem ocasional)
OU
🔴 Sintomático
🔹a- Hematúria
pode ser macro ou micro:
Pode estar ausente em 30% dos casos ou ser único sintoma relatado. Costuma acontecer pela lesão urotelial da migração do calculo
+/-
🔹 b- dor lombar súbita unilateral que surge em paroxismos/intermitente de intensidade variável que pode ser em flanco (pela distensão capsula renal) ou com irradiação para flanco/região inguinal ou gônadas conforme a migração do calculo pelo ureter
🔹c- Náuseas e vômitos
🔹d- Disúria e urgência, polaciúria com irradiação para genitália (cálculos próximo da bexiga)
🚨 avaliar se tem sinais de infeccao associada e atentar para evolução para ITU associada, se ele apresentar:
- Febre > 37,8 ou calafrios
- dor refrataria
- hematuria macroscopica
- piora dos sintomas
como fazer manejo da cólica nefrótica na emergencia
◾️Solicitar exame de imagem + PCR + + EAS + hemograma + Ur, Cr + b-hcg
*** se estável e na ausência de exame de imagem, orientar fazer exame ambulatorialmente (USG vias urinarias ou TC sem contraste ) antes de prescrever tansulosina
◾️PARA DOR, AINES:
🔵▸ Cetoprofeno 100 mg, 01 frasco + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 30 minutos
* se DRC, fazer opioide
🔵▸ Dipirona 1g EV + ABD lento
Se nao resolver: Morfina + Cetamina:
🟠▸ Cetamina (50 mg/ml), 1 ml + 19 ml ABD. Fazer 6 ml da solução EV, lento.
🟠▸ Morfina (10 mg/ml), 1 ml + 19 ml ABD. Fazer 5mL EV lento de 5/5min ate controle da dor
◾️PARA VOMITOS
🔵▸ Ondansetrona (8 mg/4ml), 01 ampola + 6mL ABD EV lento ou 01amp + 100mL SF 0,9% Ev em 30min
🔵▸ Metoclopramida, 01 ampola + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 30 minutos
◾️▸ terapia expulsiva conforme tamanho do calculo e avaliação com urologista ambulatorial na ausência de complicações
◾️▸ orientar consulta com urologista em 4-6semanas
🛑 ORIENTAR RETORNO
- Febre > 37,8
- dor refrataria
- hematuria macroscopica
- —————————————————–
🚨 Internar se presença de sinais infecciosos associados ou evidencias de obstrução urinária ou perda da função renal. Encaminhar para central de regulação e iniciar medicações abaixo .
▸ Dieta livre
▸ SF 0,9%, 500 ml, EV em 24 horas
▸ Ceftriaxona 1g, 02 FA + 100 ml SF 0,9%, EV 1x dia
▸ Cetoprofeno 100 mg, 01 frasco + 100 ml de SF 0,9% EV de 12/12h se dor
▸ Ondansetrona (8 mg/4ml), 01 ampola + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 30min
▸ Solicitar parecer da urologia
Conduta ambulatorial apos ida a emergencia de litiase renal
se ausência de processo infeccioso secundaria, liberação com alta :
🔵 controle da dor com AINE apenas
🔵 Solicitar exame de imagem
● cálculos ≤ 5mm :
Após 7-14d uma USG para avaliar migração/Eliminação espontânea
🔵 Terapia expulsiva do calculo ureter de 5-10mm sem evidencia de obstrucao ou infeccao
▸ Tansulosina 0,4 mg - 01 cp VO a noite máx 4sem
** Orientar possível sonolência, por isso tomar a noite, e que pode haver episódios de dor durante a mobilização do cálculo,
🚨 Para cálculos distais 5-10mm.
🚨 Se menor < 5mm a expulsão espontânea é mais provável, nao devendo ser prescrita.
🚨 Reavaliação após 4-6 semanas da tansulosina para documentar migração. Se não resolver, encaminhar ao urologista.
OU
Nifedipino VO
🔵▸ orientar aumento da ingesta hidrica
🔵▸ Avaliação com urologista : junto de exame de imagem para calculos entre < 10mm apos 4-6semanas. Exceção essa feita para calculos > 10mm que deve receber consulta precocemente sem esperar esse tempo.
exames de imagem para uso na litíase renal
SERVE PARA AVALIAR DIFERENCIAIS, AVALIAR HIDRONEFROSE, AVALIAR LOCAL E TAMANHO
🔵▸ Rx Abdome
se calculo não visível pode ser acido urico e nao identifica hidronefrose
🔵▸ USG
vê apenas cálculos proximais e vesicais especialmente em gestantes e crianças. Calculo DISTAL pode mostrar apenas sinais de hidronefrose PELA obstrução e dilatação da via excretora. !!! Ureter medio é menos sensível e pode passar despercebido mesmo se houver hidronefrose ou caso haja hidronefrose sem visualizar calculo !!!
- imagem hiperecoica com sombra acustica
- acurácia da UsG diminui para individuos obesos com IMC > 30 ou peso > 120-130Kg
Sensibilidade 50% e especificidade alta
🔵▸ TC abdome total sem contraste
( padrão ouro). Especialmente se hidronefrose sem visualização de cálculos ao USG ou em pacientes que pioram clinicamente ou evoluem com sinais infecciosos associados a clinica de litiase previa.
- na duvida diagnostica
- dor refrataria
- suspeita de obstrucao ou infeccao
- paciente de rim unico ou transplantado
🔵▸ RM
para gestantes que necessitam de exame de imagem por suspeita de complicacoes
conduta para litíase com suspeita de infecção/IRA pos renal
▸ Dieta livre
▸ SF 0,9%, 500 ml, EV em 24 horas
▸ Cetoprofeno 100 mg, 01 frasco + 100 ml de SF 0,9% EV de 12/12h se dor
▸ Ondansetrona (8 mg/4ml), 01 ampola + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 30min
▸ Ceftriaxona 1g, 02 FA + 100 ml SF 0,9%, EV 1x dia
Após essas medidas, encaminhar para urologista desobstruir via urinaria
▸ cateter Duplo J ou nefrostomia
Após resolução do processo infeccioso, planejar retirada
Diagnostico diferencial de Litíase renal
🟠 gestacao Ectopica
- USG e B-hcg
🟠 Coágulos por hematuria extraglomerular secundaria a anticoagulante, neoplasia renal
🟠 Pielonefrite
- sinais de infecção , EAS, urocultura
🟠 CA renal/bexiga
- mas sem sintomas de cólica nefrótica
🟠 Ruptura/torsão ovario ou cisto ovariano
-diferencial com USG
🟠 Aneurisma roto de aorta
- devido a sintomas vagos de dor lombar ou abdominal nos flancos com fatores de risco
🟠 Diverticulite, Obstrução intestinal e apendicite
- não possuem hematuria e possuem dor abdominal apalpação
🟠 isquemia mesenterica
- acidose metabolica e sem hematuria
🟠 Zoster
- dor em flanco com alterações cutâneas
Escore que aumenta probabilidade de calculose urinária
🟨 STONE + USG (ver hidronefrose)
- sexo masculino
- tempo agudo
- origem racial caucasiana
- náuseas e vômitos
- eritrócitos/hematuria no EAS
~~~
▸ Baixo risco (0-5)
- sem hidronefrose: descarta
▸ Médio (6-9)
- realizar USG ou TC se hidronefrose
▸Alto (>10)
- Tc sem contraste
quando internar paciente com suspeita de calculo renal
🚨▸ perda função renal avaliada no PS
🚨▸ sintomas infecciosos associados/sepse
🚨▸ dor refrataria ou sintomas incontrolados
🚨▸ sinais ao exame de imagem de hidronefrose
🚨▸ obstrução com rim único ou transplantado
🚨▸ calculo > 10mm
Encaminhar para central de regulação e iniciar medicações abaixo conforme necessidade
▸ Dieta livre
▸ SF 0,9%, 500 ml, EV em 24 horas
▸ Ceftriaxona 1g, 02 FA + 100 ml SF 0,9%, EV 1x dia
▸ Cetoprofeno 100 mg, 01 frasco + 100 ml de SF 0,9% EV de 12/12h se dor
▸ Ondansetrona (8 mg/4ml), 01 ampola + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 30min
▸ Solicitar parecer da urologia
pacientes com quadro de nefrolitíase nao complicada com exame fisico e sinais vitais normais no PS, devem ser orientados a retornar se..
🚨 ORIENTAR RETORNO
▸ Febre > 37,8
▸ Dor refrataria
▸ Hematuria macroscopica
▸ Piora dos sintomas ou diminuição debito urinaria
pois pode haver complicação do quadro clinico:
- hidronefrose
- pielonefrite obstrutiva
- Lesao renal aguda
Utilidade do USG vias urinarias nos quadros de litiase
Sensibilidade 50% e especificidade alta
1- verifica cálculos PROXIMAIS (Ureter proximal e renal) enquanto que o DISTAL e pode mostrar sinais de hidronefrose PELA obstrução e dilatação da via excretora
2- preferencial em GESTANTES e em pacientes com IMC < 30
3- na ausência de TC
!!! Ureter medio é menos sensivel e pode passar despercebido mesmo se hidronefrose !!!
exame padrão ouro para diagnostico de litíase
🟨TC de abdome sem contraste
Facilita identificar melhor localização e determinar composição dos cálculos de ácido úrico, cistina e estruvita dos cálculos de oxalato de cálcio
- duvida diagnostica
- rim unico ou transplante
- suspeite de infecção associada
- ausencia de melhora clinica
- suspeita de obstrução/LRA
- se paciente obeso IMC > 30
- para seguimento ambulatorial apos encaminhamento para urologista com USG afim de confirmar eliminação
- apos USG que so foi visualizada hidronefrose sem visualizar a causa
Monitoramento da litiase
anual para observar novas pedras ou crescimento daquelas existentes. Se negativo a cada 2-4 anos.
🟨 USG ou TC sem contraste de abdome/pelve
Se exame de imagem apresentar Hidronefrose , como investigar
causas
▪️ Litiase renal
▪️ massas pélvicas
▪️neoplasia do trato renal
▪️bexiga neurogênica
▪️ hiperplasia prostática
▪️dilatação fisiológica da gestação
▪️coágulos após transplante ou sangramento renal
Diferencial: linfonodo pélvicos ou dilatação focal da pelve congênita ou veias dilatadas podem causar aparência de hidronefrose mas não se trata de obstrução.
Pode ser assintomático ou sintomático a depender da causa ou do grau/velocidade de instalação da obstrução. Pode haver alteração da função renal especialmente em pacientes com rim único ou já DRC além de haver HAS que pode resolver com obstrução
investigacao
◾️USG ou Tc conforme disponibilidade, porém usar TC se a causa da hidronefrótico não for estabelecida após USG ou para pacientes de risco como rim único ou transplantados
▪️Ur, Cr, EAS
▪️ exame invasivo ( cistoscopia ou exame urogrwfia excretores ) se os exames de imagem não forem elucidativos
Litíase que deve ser encaminhada ao urologista
e quais devem ser encaminhados para emergencia
AMBULATORIAL
▸🔴 Tamanho > 10mm independente de sintoma
▸🔴 calculo sintomatico recorrente que nao sao eliminados apos terapia
▸ 🔴 Paciente com funcao renal limitrofe/DRC com hidronefrose
▸ 🔴 LITIASE associada quadros de ITUs de repeticao
▸🔴 Coraliforme independente de sintomas
▸🔴 Falha terapia clinica após 4-6 semanas para expulsar calculo > 5mm e < 10mm com obstrução persistente sem progressão do cálculo com tratamento clínico.
EMERGENCIA
▸🔴 IRA/anuria/sepse
▸🔴 Gestante/imunossuprimido com litíase
▸🔴 Litiase associado a infecção urinária
▸🔴 Dor refrataria ao tratamento
▸🔴 Hidronefrose com rim unico ou bilateral
locais de impactacao dos calculos
🔳 JUP
🔳 cruzamento ureter fcom vaso iliaco
🔳 JUV
opções de tratamento cirúrgico para litíase
🔵▸ LECO
▪️ cálculo renal < 2cm + DENSIDADE < 1.000UH + não estejam no polo inferior do rim
▪️ calculo ureteral < 1cm
❗️Porem contraindicado:
- Gestante e OBESOS
- Portadores de marcapasso
- Aneurisma aorta abdominal ou art rena l
- Densidade calculo ≥ 1000
- Coagulopatias em uso de anticoagulantes
- malformação anatômica
🔵▸ Ureterorrenolitotripsia/ Ureteroscopia
▪️cálculo renal < 2cm com contraindicação a LECO
▪️calculo ureteral < 2cm QUALQUER localizacao
🔵▸ Nefrolitotripsia percutanea
▪️ calculos ≥ 2cm independente do local
▪️ cálculos coraliformes
▪️ falha a outras opções
tamanho calculo definidor de abordagem cirúrgica LECO/ureterorrenolitotripsia X litotripsia percutânea
≥ 2cm
