Neumonías Flashcards
(33 cards)
Epidemiología NAC
Mortalidad:
Ambulatorio: ~1% o menor.
Hospitalizados: 10-20%.
Hospitalización: 20% de las NAC se hospitalizan.
Tendencia en Chile: Mortalidad en disminución.
Factores de riesgo:
Edades extremas (>65 años y <5 años).
Comorbilidades.
Bajo nivel de escolaridad.
Tabaquismo.
Retardo en la terapia antibiótica.
Diagnóstico NAC y Criterios Clinicos NAC
Diagnóstico
Precisión Clínica: Limitada; tos, fiebre, taquicardia y crepitaciones no aseguran diagnóstico (probabilidad < 50%).
Confirmación: Radiografía de tórax necesaria.
Elementos Clínicos:
Correcta anamnesis.
Evaluación de signos vitales.
Examen físico.
Patrón de Referencia: Infiltrados en radiografía de tórax.
Imágenes Radiográficas NAC
Compromiso multilobar: Lóbulo inferior derecho e izquierdo.
Nivel hidroaéreo: Sugiere absceso pulmonar.
Derrame pleural: Indica hospitalización.
Procedimientos Ante Sospecha Clínica Alta y RX Negativa NAC
Falsos Negativos: Hasta 33% en radiografías de tórax.
Acciones:
Repetir RX de tórax en 8-12 horas con hidratación.
Realizar TAC de tórax (Gold Standard).
Ecografía torácica (sensibilidad cercana al 94%).
Score de Fine (PORT)
Criterios Ambulatorios:
Edad < 50 años.
Sin comorbilidades graves (neoplasias activas, falla cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, ERC, enfermedad hepática crónica).
Sin compromiso de conciencia, taquicardia ≥ 125/min, frecuencia respiratoria ≥ 30/min, hipotensión sistólica <90 mmHg, temperaturas extremas (<35°C o ≥40°C).
Estratificación del Riesgo Según Estudio PORT
Clases de Riesgo:
Clase I y II: Puntaje ≤ 70 o sin cálculo (mortalidad < 1%).
Clase III: Generalmente manejo ambulatorio; algunos autores recomiendan vigilancia prolongada u hospitalización breve.
Clase IV y V: Requieren hospitalización; Clase V en UCI o intermedios.
CURB65
C: Compromiso de conciencia.
U: Urea o nitrógeno ureico > 19 mg/dl.
R: Frecuencia respiratoria ≥ 30/min.
B: Presión sistólica <90 mmHg y diastólica ≤ 60 mmHg.
65: Edad ≥ 65 años.
Manejo Según Factores:
0-1 factor: Manejo ambulatorio.
2 factores: Considerar manejo hospitalario.
≥3 factores: Manejo hospitalario, probablemente en UCI.
Definición de NAC Severa
Definición: NAC que requiere hospitalización en UCI.
Prevalencia: 10-20% de las NAC.
Manejo:
80% ambulatorio.
20% hospitalizado, de los cuales el 20% termina en UCI.
Mortalidad: 18-54%.
Criterios de NAC Severa
Criterios Mayores:
Necesidad de intubación y ventilación mecánica.
Shock séptico.
Indicaciones: Cualquiera de estos criterios es indicación de traslado a UCI.
Criterios Menores:
Frecuencia respiratoria ≥ 30/min.
PaO2/FiO2 ≤ 250.
Infiltrados multilobares en RX de tórax.
Compromiso de conciencia.
Nitrógeno ureico ≥ 20 mg/dl.
Leucopenia < 4000/mm3.
Trombocitopenia < 10000/mm3.
Hipotermia <36°C.
Hipotensión (sistólica o diastólica).
Indicaciones: ≥ 3 criterios menores recomiendan manejo en UCI o UC intermedios.
Diagnóstico y Manejo NAC severa
Diagnóstico: Clínico y radiológico.
Hospitalización:
CURB65 ≥ 2.
PORT clase III (vigilancia prolongada), IV y V.
Evaluación de Gravedad: Usar criterios de la sociedad americana de tórax e infectología.
Comparación de Algoritmos
CURB65: No considera comorbilidades.
PORT: Más detallado pero complejo.
Sensibilidad y Especificidad: 70% y 80% respectivamente, se debe complementar con criterio clínico.
Etiología de la NAC
Identificación: 60% de los casos utilizando técnicas de biología molecular.
Principales Etiologías:
Bacterianas Piógenas: 20%, principalmente S. pneumoniae.
Gérmenes Atípicos: 20%, Clamydia, Mycoplasma, Legionella.
Virus: Muy frecuentes, aislados o en co-infecciones (más graves).
Tratamiento Neumonía Ambulatoria
Pacientes Sin Comorbilidades:
Primera opción: Amoxicilina (fuerte recomendación).
Alternativas: Macrólidos (azitromicina, claritromicina) o doxiciclina (condicional, debido a resistencia en neumococos).
Pacientes con Comorbilidades:
Amoxicilina/ácido clavulánico.
Cefuroxima.
Cefpodoxima.
Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina).
Razón: Cobertura contra Haemophilus influenzae.
NAC No Grave (Hospitalizados)
Criterios: CURB-65 < 2 pts, PSI III o IV, sin criterios mayores ni 3 menores de gravedad.
Tratamiento Empírico:
Betalactámico: ampicilina-sulbactam, ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina.
Betalactámico + macrólido (azitromicina, claritromicina).
Monoterapia con fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina).
Tratamiento NAC Grave
Tratamiento Combinado:
Betalactámico + macrólido (vía parenteral).
Betalactámico + fluoroquinolona respiratoria (recomendación más débil).
Duración: Mantener combinación por al menos 5 días hasta estabilización del paciente.
Duración del Tratamiento: Al menos dos días sin fiebre, sin taquicardia, sin compromiso de conciencia.
Influenza Coinfección
Tratamiento: Oseltamivir (inhibidor de la neuraminidasa) antes de 48 horas de inicio de síntomas.
Recomendación: En pacientes hospitalizados y ambulatorios con factores de riesgo.
Vacunas Preventivas NAC
Vacuna Antineumocócica
Indicaciones:
Pacientes con comorbilidades: EPOC, enfermedades cardiovasculares, DM, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica.
Pacientes con inmunosupresión: Previo a esplenectomía, mieloma, enfermedad de Hodgkin, transplantados, VIH.
Mayores de 65 años.
Vacuna Contra la Influenza
Indicaciones:
Mismas que la vacuna antineumocócica.
Permanencia en asilos.
Personal de salud.
Evidencia: Reducción de hospitalizaciones y mortalidad en vacunados durante los periodos de influenza.
Prevención NAC
Medidas Generales
Lavado de manos.
Uso de mascarilla en personas infectadas.
Neumonía Nosocomial
Causa:
2da causa de infección nosocomial (18%)
1ra causa de muerte por infección nosocomial
Impacto:
Mortalidad entre 5.5 a 35%
Prolonga la hospitalización en 7 a 9 días en promedio
Definición:
Se desarrolla después de 48 horas de hospitalizado
Neumonía Nosocomial: Clasificación
NN Precoz:
Primeros 4 días de hospitalizado
Gérmenes comunitarios
Buen pronóstico
NN Tardía:
Más de 4 días de hospitalizado
Gérmenes nosocomiales
Mayor mortalidad
Diagnóstico de Neumonía Nosocomial: Criterios Clínicos
Criterios:
Infiltrado radiológico (nuevo o progresivo)
Secreciones purulentas
Fiebre/hipotermia
Leucocitosis/Leucopenia
Riesgo:
Sobrediagnóstico y abuso de antibióticos
Limitaciones en el Diagnóstico Clínico de Neumonía Nosocomial
Falsos Negativos:
35% falsos negativos
29-62% falsos negativos en SDRA
Falsos Positivos:
25% falsos positivos
10% falsos positivos en SDRA
57% de Rx falsas positivas
Diagnóstico de Neumonía Nosocomial: Procedimientos
Ante sospecha:
Cultivo de la vía aérea
Hemocultivo
Punción del derrame pleural (si corresponde)
Rx de tórax PA y lateral
Tratamiento NN
Tratamiento:
Iniciar antibiótico empírico
Mejoría al 2do-3er día y cultivo negativo: considerar otra causa, suspender tratamiento antibiótico
Cultivo positivo: ajustar dosis según gérmenes
No hay mejoría y cultivo positivo: ajustar dosis y buscar complicaciones
Cultivo negativo: considerar otra causa
Persistencia de sospecha: nuevas técnicas de cultivo como broncoscopia
