Neuro tentit

Question 1

Migreenin a) kohtaushoito b) estohoito (x2)

Answer 1

a) Kohtaushoito:
- Ärsykkeiden välttäminen ensisijaisesti jos mahdollista
- Kun migreenin ennakko-oireet tai päänsärky on lievää eli heti alussa: NSAID esim. naprokseeni 1100mg, ibuprofen 800-1200mg tai parasetamoli 1g yksin tai yhdistettynä metoklopramidiin 10-20mg/proklooriperatsiini 25mg (erityisluvalla) heti oireiden alussa
- Kun NSAID teho ei riitä tai päänsärky kovaa: triptaania heti (vaikuttavat synergisesti), hoidon viivästyminen voi johtaa allodynian kehittymiseen (keskushermoston herkistyminen) ja hoidon epäonnistumiseen.
- Invalidisoiva, kova päänsärky:
o sumatriptaani 50-100mg po, 20mg in, 25mg pr, 6mg sc
o tsolmitriptaani 2,5-5mg…
- Ongelmana usein lääkkeiden ottamattomuus, liian pieni annos tai liian myöhään
b) Estohoito:
- Suositellaan jos
o kohtauksia väh. 3kpl 5pvänä/kk
o kohtaukset hankaloittavat jokapäiväistä elämää
o kohtaukset vaikeita ja potilaan vaikea tottua niihin
o akuuttihoito on hankalaa (vähäinen teho, sivuvaikutukset)
o Status Migrenosuksen jälkeen
- Lääkkeetön hoito:
o potilasohjaus, myös kirjalliset ohjeet
o laukaisevien tekijöiden välttäminen
o fysikaaliset hoidot (akupunktio, transkutaaninen hermostimulaatio)
o biopalautehoidot ja rentoutustekniikat
o psykologiset hoidot
o muiden päänsärkyjen hoito ensin (tensionaalinen pns, särkylääke pns, purentapns = TMD)
- Lääkehoito: aloitukset pienin annoksin, tehostetaan esim. viikoittain seuraten.
o Verenpainelääkkeet:
 Kandesartaani: 8-32mg
 Beetasalpaajat: metoprololi 47,5-190mg, propranololi x3
o Antidepressantit (trisykliset ja muut):
 amitriptyliini 10-50mg (sopii myös rinnalle)
 Nortriptyliini 10-50mg
 Venlafaksiini 37,5-150mg
o Neuromodulaattorit:
 Natriumvalproaatti 500-1500mg
 Topiramaatti 50-200mg
o Botuliinitoksiini
 Krooniseen migreeniin 155-195 yksikköä
o Pelkällä estohoidolla ei päästä eroon massiivi kipulääkekäytöstä:
 Prednisolon 60mg laskevin annoksin 2vk estohoitolääkkeen rinnalle ja kipulääkkeiden merkittävä rajoitus/lopetus
- Päänsärkypäiväkirja! Lääkehoidon nosto viikon välein ad alimmalle tavoitetasolle, pyritään tehokkaalle tasolle sietoa seuraten. Riittävän pitkä hoito, min 3kk, usein pidempään.
- Soittoaika 2-4vk: lääkesieto, annostarkistus
- Kontrolli 3kk: hoitovaste, lääkityksen jatko, annostarkistus, sen jälkeen 3kk välein kontrolli
- 6-12kk kohdalla viimeistää mieti onko tehonnut, voiko redusoida/purkaa. Purku vähitellen.
- Jos hoito ei onnistu: ESH konsultaatio

Question 2

3. Migreenin diagnostiikka:
   a) Kriteerit
   b) Mitä tutkimuksia diagnosointiin tarvitaan PTH / ESH?
   c) Eroitusdiagnostiikka

Answer 2

a) Kriteerit
Auraton migreeni kriteerit:
1. Päänsärky kestää 4-72h hoitamattomana tai epäonnistuneesti hoidettuna
2. Päänsäryllä ainakin kaksi seuraavista ominaispiirteistä:
 Toispuoleinen sijainti
 Särky on luonteeltaan sykkivää
 Särky on kohtalaista tai kovaa intensiteetiltään ja estää tavallisia toimintoja
 Fyysinen aktiviteetti pahentaa särkyä
3. Päänsäryn aikana vähintään yksi seuraavista oireista:
 Pahoinvointia ja/tai oksentelua
 valonarkuutta ja ääniherkkyyttä
4. Muut päänsäryn syyt on suljettu pois
Aurallinen migreeni kriteerit:
1. Auraoireista vähintään 1 seuraavista:
- Täysin korjaantuvat visuaaliset oireet (näköhäiriöt)
- Täysin korjaantuvat sensoriset oireet
- Täysin korjaantuvat puhehäiriöt
2. Oireet täyttävät ainakin 2 seuraavista:
 samat visuaaliset oireet ja/tai toispuoleiset sensoriset oireet
 yksi auraoire kehittyy vähitellen 5min kuluessa ja/tai toinen auraoire seuraa vähintään 5min kuluessa
 yksittäinen auraoire kestää 5-60min
3. Migreenipäänsärky seuraa auraoiretta 60min kuluessa. Päänsärky voi alkaa ennen auraoiretta tai sen aikana.

b) Mitä tutkimuksia diagnosointiin tarvitaan PTH / ESH?
PTH ja diagnoosi on kliininen ja perustuu kliinisiin taitoihin eli hyvä kattava neurologinen status, jossa ei pitäisi tulla löydöksiä. Lisäksi sydän- ja verisuoni + keuhkostatus hyvä tehdä. Hampaat + hartiat.
Läheten Neuron pkl, jos:
 päivien ja viikkojen kuluessa paheneva
 liittyy yskimiseen tai ponnistamiseen
 liittyy aiempi (>1-2vkoa) fokaalioire, joka ei sovi migreeniauraksi
 liittyy endokriininen häiriö
 asentoriippuvainen päänsärky
 tarvitaan triptaanin, ergotamiinin tai särkylääkkeiden vieroitushoitoa
 potilaalla tai hänen suvussaan on neurofibromatoosia tyyppi 2
 Migreeni tai tensisärkypotilas lähetetään vain, jos hän oireilee usein ja tavanomaiset hoidot on kokeiltu (ad 6kk, 1-2 estolääkettä) tai on syntymässä pitkittyvä työkykyongelma

c) Eroitusdiagnostiikka
Jännityspäänsärky: ei ennakko-oireita, liikunta helpottaa, ei oksentelua, ei valonarkuutta, särky vaan kohtalaista, alkoholi voi auttaa, alkaa päiväsaikaan, jatkuva, tasainen
Sarjoittainen päänsärky: oirekuva erilainen
Trigeminusneuralgia: oirekuva erilainen
Muut kasvokivut:
Glaukooma:
Sinuiitti:
Hypertensiivinen kriisi:
Purentaongelmat
Endokrinologisiin häiriöihin liittyvät päänsäryt:
Päänalueen vammat ja niiden jälkitilat:

Question 3

4. Krooninen tensionaalinen päänsärky

Answer 3

Syntymekanismia ei tunneta. Altistavina tekijöinä yksipuoliset työasennot, liikunnan puute, purenta tai näköongelmat, stressi tai masennus. Keskushermoston kivunsäätelyjärjestelmällä ja ääreishermoston kipumekanismeilla rooli tensiopäänsäryssä.
Oirekuva:
 päänsäryn kesto 30min-7vrk, vähintään 10 pns jaksoa
 Puristava, pantamainen, vihlova, repivä kipu
 Usein molemminpuolinen
 ei pahene päivittäisissä rutiineissa (huom. esim staattiset työasennot), mutta voimistuu usein iltaa kohden
 ei pahoinvointia tai oksentelua
 voi olla:
o valo tai ääniherkkyyttä mutta vain toista, usein ei kumpaakaan
o käsien yöllistä puutumista, käsien liikuttelu helpottaa puutumista
o istuessa tai seisomaan noustessa huimaa
o unihäiriö depressiotyyppisenä
 Sairaushistoriaan liittyy usein:
o Kokeillut itsehoitoa
o elämäntavan muutokset (ex-smoker)
o ahdistuneisuutta, depressio, psykososiaalinen stressi
 Akuutti/episodinen tensiopäänsärky DG:
A. Vähintään 10 pns kohtausta, joissa B-D täyttyvät ja päänsärkypäiviä <15/kk (180/vuosi)
B. Päänsäryn kesto 30min – 7vrk
C. Pns luonteeltaan ainakin 2 seuraavista:
a. painavaa, kiristävää, puristavaa (ei sykkivää)
b. lievää tai kohtalaista
c. molemminpuolista
d. portaiden nousu tms. rasitus ei pahenna särkyä
D. Molemmat seuraavista
a. ei pahoinvointia tai oksentelua (ruokahaluttomuutta voi esiintyä)
b. valo- ja ääniarkuus puuttuvat tai korkeintaan toinen
E. Sekundaarisen päänsäryn syyt on poissuljettu
 Krooninen tensiopäänsärky
A. Päänsärkyä esiintyy keskimäärin vähintään 15pvä/kk ja 180/vuosi (hoito yleensä jo aiemmin esim. 2kk jälkeen)
B. Päänsärky kestää tunteja tai voi olla jatkuvaa
C. Säryssä vähintään 2 seuraavista piireistä:
a. molemmin puolinen
b. painava tai kiristävä
c. lievä tai kohtalainen
d. ei pahene jokapäiväisessä ponnistelussa
D. Molemmat seuraavista
a. ei pahoinvointia tai oksentelua (ruokahaluttomuutta voi esiintyä)
b. valo- ja ääniarkuus puuttuvat tai korkeintaan toinen
E. Sekundaarisen päänsäryn syyt on poissuljettu
 Erotusdg:
o Auraton migreeni (ennakko-oireet, pahoinvointi/oksentelu, rasitus pahentaa, kroonistunut voi muistuttaa tätä)
o Purentahäiriö (kivun lokalisaatio, bruksismi-anamneesi)
o sinuiitti (oireanamneesi ja st. löyd. NSO-rtg, Uä)
o Glaukooma (silmänpainemittaus)
o temporaaliarteriitti (palp aristus a.temp, La koholla, usein toispuoleinen)
o hypertyreoosi (palpoi thyroidea, TSH, T4v)
o hyperparatyreoosi (PTH, Ca)
o N. occipitalis majorin kompressio (noudattaa hermotusrajoja, toispuoleinen)
o aivokasvain (aamupahoinvointi, paheneva ja hoidolle reagoimaton pns, poikkeava status)
 Status: mahdollisesti NHS lihaskireys (ei pakko), perikraniaalisten lihasten palp. arkuus, mahdollisesti depressiivistä mielialaa
 Akuutin/episodisen hoito:
o omaehtoinen venyttely, voimistelu ja liikunta, tarv. fysioterapeutin ohjaukseen (SV3F lähete)
o NSAID-valmisteilla itselääkintä (esim. ibuprofeeni 400-600mg x2-3) tai parasetamoli (500-1000mg x3) miel vain muutama vrk.
o voi kombinoida esim. titsanidiini 2-4mg x 1-3/vrk 1-2vk (tai bentsodiatsepiini 2mg-5mg ilt.)
 Subakuutin/kroonisen hoito:
o Särkylääkkeiden liikakäytön lopetus
o hieronta, voimistelu, kävely, liikunta (ei puntti tai hölkkä) > SV3F fysioterapeutille ja omaehtoiseen harjoitteluun motivointi
o Altistavan tekijän korjaus tai hoito esim. työergonomian tarkistus/työterveys. depression hoito, purennan tai bruxismin hoito
o rentoutus
o fysikaaliset hoidot, akupunktio
o Lääkehoito:
 Amitriptyliini/Nortriptyliini 10-25mg iltaisin, titsanidiini 2mg x3/vrk joko yksin tai yhdistettynä
 1-3-6kk tapauksen mukaan
o seuranta: soitto 2-4vk, kontr. 3 ja 6kk

Question 4

4. Status migrenosus.

Answer 4

Migreenikohtauksen kestettyä yli 72h on kyseessä status migrenosus = SM. Tärkein myötävaikuttava tekijä on kohtauslääkkeiden pitkään jatkunut liiallinen käyttö. Ennen hoidon aloitusta suljettava vakavat syyt pois säryn pitkittymisen taustalla (esitiedot, status, mahdollisesti pään TT/MRI) Pitkäaikaisennusteen kannalta särkylääkepäänsäryn tunnistaminen ja hoito on oleellista.
Hoito:
Kulmakivet ovat po NSAID ja täsmälääkkeet sekä valproaatti ja dopamiiniagonistit.
Sumatriptan 6mg s.c. = triptaani
Ketorolaakki 30mg, diklofenaakki 75mg tai ketoprofen 100mg = NSAID
Färkkilän tippa: indometacin 100-200mg/1000ml + hydrokortison 400-500mg/1000ml (nesteytys Na 0,9 G% tai PLK) iv
Valproaatti 500mg iv = epilepsialääke
Haloperidoli 5mg im tai iv = neurolepti
Magnesium 1000mg MgS04 iv
Diapam 5mg
Ketesse50mg iv, primperan 10mg iv, diapam 5mg taai Färkkilän tippa

Question 5

5. Vastaanotollesi tulee 30-vuotias nainen, säännöllisenä lääkityksenä ehkäisypillerit. Nyt viimeisen kahden kuukauden aikana ollut ajoittain toispuoleista päänsärkyä, arvioi tätä esiintyneen noin kuudesti kuukaudessa. Kohtauksiin liittyy valo- ja ääniarkuutta. Ajoittain ollut oikean käden puutumista kohtauksiin liittyen. Ottanut kipuun ibuprofeenia 400mg 1x1 ja parasetamolia 500mg 1x1 vaihtelevasti, ajoittain kipu helpottanut näillä, ajoittain ei. Potilaalla on 1,5- ja 5-vuotiaat lapset, kokee lapsiperheen arjen ajoittain stressaavaksi. Liikuntaa harrastaa ainoastaan lähinnä lapsien kanssa touhuillessa. Työskentelee pankissa, pääsääntöisesti istuu päivät tietokoneen äärellä.
   a. Mikä on todennäköisin diagnoosi? Mitkä tiedot tukevat diagnoosiehdotustasi? Pohdi myös eroitusdiagnostisia vaihtoehtoja. (2p)
   b. Mihin kiinnität huomiota potilasta tutkiessa? Missä ja miten hoidat potilaan? Jatkotutkimukset ja seuranta? (3p)
   c. Mitä tulee ottaa huomioon potilaan hoidossa potilaan lääkitys huomioiden? (1p)

Answer 5

Migreeni, diagnoosia tukee ajoittainen, toistuva, toispuoleinen päänsärky, johon liittyy valo- ja ääniarkuutta sekä oikean käden puutumista. Myös se, ettei lääkkeet aina auta. Myös pienet lapset anamneesissa voisivat viitata valvomiseen ja sitä kautta indusoida kohtauksia. Voisi olla myös tensiopäänsärkyä (työergonomia, stressi) tai purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) tai särkylääkepäänsärky.
b. Mihin kiinnität huomiota potilasta tutkiessa? Missä ja miten hoidat potilaan? Jatkotutkimukset ja seuranta? (3p)
Anamneesi ja oirekuvaus hyvin tärkeitä. Neurologinen status, ettei löydöksiä pitäisi olla ja varsinkin purennan tarkastaminen sekä niska-hartiaseudun ja kallonpohjan lihasten tensio ja palpaatioarkuus.
Potilaan kaikki hoito tapahtuu perusterveydenhuollossa. Ohjeistan migreenin hoidossa (kohtauslääkitys ja siihen ohjeistus) harkitaan estolääkitystä ja triptaania kohtauslääkkeeksi jne.
c. Mitä tulee ottaa huomioon potilaan hoidossa potilaan lääkitys huomioiden? (1p)
Yhdistelmäehkäisypillerit yhdistettynä auralliseen migreeniin lisäävät aivohalvauksen riskin kaksinkertaiseksi, joten potilasta kehotettava vaihtamaan toiseen ehkäisymenetelmään.

Question 6

1. Aivoinfarktin sekundääripreventio (x 3)

Answer 6

1. Aivoinfarktin sekundääripreventio (x 3)
    Selvitettävä aivoinfarktin etiologia sekä potilaan riskitekijät aivoinfarktille.
    Suurten suonten ateroskleroosi:
   o kaulavaltimon endarterektomia
   o kaulavaltimon pallolaajennus ja stentti
    Sydänperäinen embolisaatio:
   o AK hoito jos CHA2DS2-VASc >1, Varfariini tai NOAC (dabigatraani 110/150mg, rivaroksabaani, apiksabaani, edoksabaani)
   o flimmeri, flutteri, kardiomyopatia, aiemmat infarktit  kammion seinämän liikehäiriö, läppäviat, mitraali stenoosi
   o rytmin hoito, läpän vaihto
    Kallonsisäinen pienten suonten tauti:
    Muut (harvinaiset) etiologiset tekijät:
   o Kallonulkoisen kaula- tai nikamavaltimon dissekoitumassa 3-6kk AK hoito
   o Avoin foramen ovale: Antitromboottinen hoito
   o Fosfolipidivasta-ainen syndroomassa ja aivolaskimon tukoksissa (sinustromboosi): AK hoito
    Useita syitä:
   o Verenpaineen hoito (ACE-estäjä, ATR-salpaaja, diureetit, beetasalpaajat)
    tavoite alle 130/80
   o Elintapamuutokset:
    suolarajoitus
    alkoholia enintään kohtuullisesti
    laihdutus ja painonhallinta
    terveellinen ravinto
    säännöllinen liikunta
    tupakoimattomuus
    liiallisen stressin välttäminen
    Hoito aloitetaan heti kun aivoinfarkti diagnoosi on tehty, ellei suunnitella liuotushoitoa.
   o ASA 25mg x2+ dipyridamoli 200mg x2 tai klopidogreeli 75mg x1: antitromboottinen hoito
   o ASA + klopidogreeli jos PCI tehty
    Sekundaaripreventio:
2. Kaulavaltimokirurgia
3. Antikoagulaatiohoito
4. ruokavalion muutos
5. Tupakoinnin lopettaminen
6. liikunta
7. ASA + dipyridamoli
8. Statiini
9. Verenpainelääkitys
10. Glukoosin hallinta
11. tehostettu statiini tai verenpainelääkitys

Question 7

2. potilas case, jossa potilas oli saanut pikkuaivoinfarktin ja mainittu jotain anamnestisia juttuja
   a. sekundaaripreventioon liittyen kirjoita lääkemääräykset
   b. potilaan työkyky, tarvitaanko sairaslomaa vai onko työkykyä ollenkaan, mitä todistuksia
   c. laadi lyhyt kuntoutussuunnitelma
   d. potilaan jatkot, mitä muuta kuntoutussuunnitelmaan kirjoitetaan

Answer 7

2. potilas case, jossa potilas oli saanut pikkuaivoinfarktin ja mainittu jotain anamnestisia juttuja
   a. sekundaaripreventioon liittyen kirjoita lääkemääräykset
   Pikkuaivoinfarktissa etiologia todennäköisesti siis suurten suonten ateroskleroosi. Lääkitykseksi siis statiini (esim simvastatiini 5-80mg) ja antitromboottinen lääkitys (ASA 25-50mg + dipyridamoli 200mg) lisäksi tehtävä tukkiutuneiden suonien endarterektomia.

b. potilaan työkyky, tarvitaanko sairaslomaa vai onko työkykyä ollenkaan, mitä todistuksia

B-lausunto, tarvitsee sairaslomaa kuntoutuksen vuoksi

c. laadi lyhyt kuntoutussuunnitelma
d. potilaan jatkot, mitä muuta kuntoutussuunnitelmaan kirjoitetaan

Question 8

3. Potilastapaus AVH-potilaan kuntoutuksesta (hemiplegia ja neglect, etiologia avoin -> sekundaaripreventio, lausunnot, ajokortit, lääkinnällinen kuntoutus)

Answer 8

3. Potilastapaus AVH-potilaan kuntoutuksesta (hemiplegia ja neglect, etiologia avoin -> sekundaaripreventio, lausunnot, ajokortit, lääkinnällinen kuntoutus)
    Varhainen aloitus parantaa tulosta, kuntoutus aloitetaan heti kun tila on vakaa
    kuntoutus moniammatillisessa kuntoutusyksikössä, kuolleisuus ja pysyvään laitoshoitoon jääminen vähäisempää kuin tavallisella vuodeosastolla: lyhyempi hoitoaika, vähäisempi vammaiisuus ja parempi elämänlaatu
    Fysioterapia, puheterapia, toimintaterapia, neuropsykologinen kuntoutus, kuntouttava hoitotyö
   o oleellista em. henkilöstön moniammatillinen yhteistyö
   o masennuksen hoito!
   o kuntoutuksen kriteerinä avh:ta edeltänyt toimintakyky, ei ikä
   o toimintakykyä voidaan parantaa ainakin vuoden ajan
    Spastisuuteen voi auttaa botuliinitoksiinihoidolla
    Sopeutumisvalmennus parantaa aivohalvauspotilaan psyksososiaalista suoriutumista ja vähentää masennusta
    AVH-yhdyshenkilön antama neuvonta ja ohjaus parantaa aivoinfarktipotilaiden ja näiden omaisten selviytymistä
    Ajokortti?
    Kirjallinen kuntoutussuunnitelma tehdään jokaiselle henkilölle yksilöllisesti: lääkinnällisen kuntoutuksen tarve, tavoitteet ja sisältö. kirjataan tarpeelliset kuntoutuksen toimenpiteet riippumatta kellä järjestämisvastuu
   o Kliiniset tiedot ja sairauden/vamman hoitosuunnitelma
   o henkilön sairauden/vamman ennuste ja vaikutus toimintakykyyn
   o toimintakyky
   o henkilön ja ammattilaisten yhdessä asettamat tavoitteet kuntoutukselle (esim. itsenäinen ruokailu, pukeminen, kävely)
   o kuntoutuksen menetelmät, terapiat
   o aikataulutus
   o milloin kuntoutussuunnitelma tarkistetaan
   o miten arvioidaan kuntoutuksen tavoitteiden saavuttaminen
   o yhteyshenkilö

Question 9

4. Miten erotat hyvänlaatuisen huimauksen aivoinfarktista? Mihin kiinnität huomiota anamneesissa, miten tutkit ja mitä statuslöydöksiä em. tilanteissa voi tulla esille?

Answer 9

Hyvänlaatuisessa huimauksessa dix-hallpike testi on positiivinen (tulee nystagmus). Muuten ainoastaan huimausta pään asennon muutoksissa. Sen sijaan aivoinfarktissa neurologisia status muutoksia esim. kasvojen pareesi, lihasheikkous tai puutuminen, haparointi, puheen puuroutuminen ja sanojen hakeminen, näköhäiriöt jne. Pikkuaivojen infarktissa muitakin oireita kuin huimaus: tasapainohäiriöt, hienomotoriikka ei toimi, DDK ei onnistu, koordinaatio ei onnistu jne.

Question 10

5. Aivoinfarktin akuuttihoito.

Mitä jatkotutkimuksia potilaalle tehdään akuutin hoidon jälkeen? (6p) (x2)

Answer 10

Akuuttihoitoja aivoinfarktissa on laskimonsisäinen liuotushoito ja valtimonsisäiset hoidot (trombektomia ja valtimonsisäinen liuotushoito). Sekä laajassa aivoinfarktissa hemikraniektomia vähentää kuolleisuutta.
Laskimonsisäinen liuotushoito tehdään jos oireiden alkamisesta alle 4,5h ja CT poissuljettu vuoto eikä vasta-aiheita: verenvuoto tai alttius vuodolle (hoitotasolla oleva AK hoito, hallitsematon hypertensio, 2vk aikana suuret toimenpiteet, aiempi SAV tai aivoverenvuoto) tai laaja-alaiseksi kehittynyt aivoinfarkti (ei oikeen pelastettavaa)
Valtimonsisäisiä hoitoja harkitessa tarvitaan CTA. 6h sisällä oireiden alusta (tämän jälkeen kuvantamalla selvitetään pelastettavan alueen mahis). Vaihtoehtoina on trombektomia eli tukos poistetaan mekaanisesti tai valtimonsisäinen liuotushoito.
Hemikraniektomiassa avataan kallo ja annetaan aivoille tilaa turvota (infarkti turvottaa) ja estetään näin lisävahingot.
Selvitetään aivoinfarktin etiologia ja aloitetaan siihen kohdistettu hoito eli sekundaaripreventio.

Question 11

6. 4. TIA: tutkiminen ja hoito (6p)

Answer 11

 Amaurosis fugax
 Riskitekijät ja TIA:n mahdollinen etiologia
 Uusiutumisriski iso joten sekundaaripreventio, 10-20% saa aivoinfarktin seuraavan 90pvän aikana, joista 50% seuraavan 2vrk aikana

Question 12

7. TIA-kohtauksen ja migreenin auraoireen erotusdiagnostiikka – miten tutkit, mitä jatkotutkimuksia erikoissairaanhoidossa voidaan tehdä?

Answer 12

 Amaurosis fugax
 Migreenipotilaalla ei ole statuslöydöksiä laisinkaan. Myöskään kuvantamisissa ja labroissa ei tule löydöksiä.
 Hyvä anamneesi aiheeseen liittyen: aiemmat sairaudet (Diabetes?? migreeni, RR tauti) ennakko-oireet, onko ensimmäistä kertaa, oireen tarkka kuvaus ja kesto jne. Hyvä neurologinen status + sydän- ja verisuonistatus, RR.
 ESH: EKG, CT+CTA/MRA, kol arvot, gluk
 TIA etiologian selvittely ja AVH sekundaariprevention aloitus

Question 13

8. Virusmeningiitin oireet, diagnostiikka ja hoito

Answer 13

Oireet: kuume, pns, pahoinvointi ja oksentelu, väsymys, niskajäykkyys tavallinen muttei aina.
Ei kuulu: sekavuus, tajunnan häiriöt, paikallset oireet (epäile enkefaliittia, aivoabsessia tai bakteerimeningiittiä)
DG: Kliininen kuva tärkein. Likvornäyte tarvittaessa bakteerimeningiitin poissulkemiseksi (viljelyt). Virusnäyte on kirkas, leuk hieman koholla lymfosytäärisesti, prot vähän koholla, muuten normaali. CRP yleensä normaali tai lievästi koholla. Erottaa enkefaliitista kliininen kuva.
Hoito: oireenmukainen, tarvittaessa iv nesteytys, pahoinvointiin metoklopramidi, pns NSAID, hoitopaikka valitaan DG varmistuttua yleistilan mukaan (kotihoitoakin voi harkita). Oireiston pitkittyessä/vaikeutuessa uusi dg arvio tarpeen.

Question 14

9. Virus- ja bakteerimeningiitti

Answer 14

Virusmeningiitti eli aseptinen meningiitti (eli aivokalvotulehdus) on bakteerimeningiittiä yleisempi ja tavallisin aiheuttaja on enterovirus kuten coxsackie ja ECHO, tavallisin syksyllä ja alkutalvesta.
Oireet: kuume, päänsärky, pahoinvointi ja oksentelu, väsymys, niskajäykkyys tavallinen muttei aina.
Ei kuulu: sekavuus, tajunnan häiriöt, paikallset oireet (epäile enkefaliittia, aivoabsessia tai bakteerimeningiittiä)
DG: Kliininen kuva tärkein. Likvornäyte tarvittaessa bakteerimeningiitin poissulkemiseksi (viljelyt). Virusnäyte on kirkas, leuk hieman koholla lymfosytäärisesti, prot vähän koholla, muuten normaali. CRP yleensä normaali tai lievästi koholla. Erottaa enkefaliitista kliininen kuva.
Bakteerimeningiitti eli aivokalvotulehdus = subaraknoidaalitilassa sijaitseva tulehdus. Pääasialliset aiheuttajat pneumokokki, meningokokki ja Haemophilus influenzae tyyppi b. Alkoholisteilla ja immunosuppressoiduilla varsinkin myös muita aiheuttajia, näillä enemmän subakuutti oirekuva.
Oireet: korkea kuume, päänsärky, niskajäykkyys, alentunut tajunnantaso (80%), pahoinvointi, kouristelu, meningokokkitaudeissa petekiat ja endotoksiinisokki, ikä ääripäissä taudinkuva usein poikkeava esim. pelkkä alentunut yt/tajunnantaso. 95%:lla kuitenkin 2: pns, kuume, niskajäykkyys tai tajunnantason lasku
DG: kliininen kuva + labrat: CRP koholla, veriviljelyt, likvor (samea, leuk + granulosyyttejä, viljely +, prot +, gluk matala, laktaatti +, CRP +)
Hoito: mikrobilääkehoito viiveettä (Keftriaksoni 2g x 2 iv ja vankomysiini 15mg/kg x2 iv) lopullinen AB aiheuttajan mukaan. Hoidon kesto: pneumokokki 10-14pvä, meningokokki 7vrk ja muissa 21-28vrk. Kortisonihoito jos pneumokokki (alentaa kallonsisäistä painetta ja vähentää sekundaarivaurioita (kuulovauriot)
Oireenmukainen hoito: kouristuksiin diatsepaami 10mg boluksin, tarv. fosfenytoiiniloudaus 18mgFE/kg, nestehoito, kuumeen hoito, altistuneiden ehkäisevä lääkitys

Question 15

10. Meningiitit (6p)

Answer 15

Virusmeningiitti, Bakteerimeningiitti, subakuutti ja krooninen meningiitti (tuberkuloosi, sienet, borrelia, kuppa, sarkoidoosi, SLE, primaarinen keskushermostovaskuliitti, pahanlaatuiset kasvaimet), puutiaisenkefaliitti

Question 16

Parkinsonin taudin kliiniset diagnoosikriteerit

Answer 16

1. Hypokinesia + ainakin yksi seuraavista
   a. lepovapina
   b. rigiditeetti
   c. tasapainoepävarmuus (ei muuta syytä)
2. Muut syyt poissuljettu
3. Diagnoosin tueksi ainakin kolme seuraavista:
   a. alku toispuoleinen
   b. oireisto asymmetristä
   c. lepovapina
   d. etenevä oireisto
   e. levodopa auttaa
   f. levodopa voi aiheuttaa dyskinesiaa

Question 17

Parkinsonin taudin lääkkeellinen ja lääkkeetön hoito TK-lääkärin näkökulmasta.

Answer 17

Potilaan kokonaistilanteen, toimintakyvyn, lääkityksen, ravitsemustilan ja kuntoutuksen tarpeen arviointi. Lääkehoidon yhteisvaikutusten huomioon otto. Potilaan toimintakyvyn heikentyessä on arvioitava ajokyky sekä kotihoidon, apuvälineiden yms. tukipalvelujen ja eläkkeensaajan hoitotuen tai omaishoidon tuen tarve.
Kuntoutus: fysioterapia ja kotitreeniohjeet ja liikuntaan kannustaminen, puheterapia,
Depression hoito: masennuslääkkeet, kirkasvalohoito, sähköhoito
Kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta voi olla impulssiongelmiin apua
Ortostaattiseen hypotensioon: riittävä nesteytys, nopeiden ylösnousujen välttäminen, suolaa ruokavalioon, tukisukat jne.

Question 18

Vastaanotollesi tulee 65-vuotias mies, jolla ollut kahden vuoden ajan jatkuvasti pahenevaa käsien vapinaa.

a) Mihin kiinnität huomiota anamneesissa?
b) Mihin kiinnität huomiota statuksessa?
c) Tarvitaanko diagnostiikassa laboratoriotutkimuksia? Jos tarvitaan, niin mitä?
d) Vapinan eroitusdiagnostiikka.

Answer 18

Vastaanotollesi tulee 65-vuotias mies, jolla ollut kahden vuoden ajan jatkuvasti pahenevaa käsien vapinaa.
a) Mihin kiinnität huomiota anamneesissa?
Muut sairaudet (RR, AVH, diabetes, dementia, psykiatriset)
Lääkitys
Sukuanamneesi (liikkumisvaikeudet, dementia)
Aivovammat
b) Mihin kiinnität huomiota statuksessa?
Tarkkaile: Kasvojen ilmeikkyys, myötäliikkeet, asento, elehtiminen, puhe, ryhti, kävely
Testaa: tasapaino, lihastonus, silmien liikkeet, toistoliikkeet, refleksit, koordinaatio
Lepo vai aktiovapina, asento tai intentiovapina tai toimintaspesifinen,
c) Tarvitaanko diagnostiikassa laboratoriotutkimuksia? Jos tarvitaan, niin mitä?
Diagnoosi on kliininen, mutta RR, S-lipidit ja voi ottaa PVK, TSH, Ca, Pi, S-B12-vit, krea, ALAT
aivojen CT tai MRI (parkinsonin taudissa normaali, vaskulaarisessa parkinsonismissa infarktit ja valkean aineen muutokset, muiden tautien poissulku)
Jos epätyypillinen niin SPECT-b-CIT
d) Vapinan eroitusdiagnostiikka.
Fysiologinen vapina, asento- tai aktio vapina, ortostaattinen, lääkkeiden aiheuttama, vaskulaarinen parkinsonismi, Lewyn-kappale tauti, harvinaiset parkinsonismit, dystoniat, levottomat jalat

Question 19

2. Vertaile Parkinsonin tautia ja essentiaalista tremoria. Eroitusdiagnostiikka? Missä ja miten tutkit potilaan, missä jatkohoito tapahtuu? (6p)

Answer 19

• Essentiaalinen: aktiovapina, symmetrinen, pään alueella ääni + pään vapina, nopeampi taajuus, alkoholi helpottaa ja beetasalpaaja, levodopa ei
• Parkinson: lepovapina, epäsymmetrinen, päänalueella leuka vapisee (ei ääni, pää vähän ehkä), taajuua matalampi, levodopa auttaa (alkoholi/beetasalpaaja ei)
• Fysiologinen vapina, asento tai aktio vapina, ortostaattinen, lääkkeiden aiheuttama, vaskulaarinen parkinsonismi, Lewyn-kappale tauti, harvinaiset parkinsonismit, dystoniat, levottomat jalat
  PTH tutkin neurologisen statuksen ja yleistatuksen.
  Tarkkaile: Kasvojen ilmeikkyys, myötäliikkeet, asento, elehtiminen, puhe, ryhti, kävely
  Testaa: tasapaino, lihastonus, silmien liikkeet, toistoliikkeet, refleksit, koordinaatio, hajuaisti
  Lepo vai aktiovapina, asento tai intentiovapina tai toimintaspesifinen
  Herätessä epäily Parkinsonismista niin lähete ESH neurologian poliklinikalle.

Question 20

1. Parkinsonin tauti (6p)

Answer 20

Parkinsonin taudissa tapahtuu substantia nigran eli nigrostriataalisen radan tuhoutuminen ja muutenkin dopamenergisten hermoratojen rappeutuminen. 
Motoriset oireet:  
-	Puheen hiljentyminen ja monotonisuus
-	silmien räpyttelyn vähentyminen
-	totisuus
-	lepovapina
-	käsialan muuttuminen (pienentynyt, tullut epäselväksi)
-	hienomotoriikan kömpelöityminen esim. napitus, ruokavälineiden käyttö
-	myötäliikkeiden väheneminen
-	askeltamisen ja pukeutumisen hidastuminen
-	ryhdin muuttuminen
-	vaikeus kääntää kylkeä sängyssä
-	olkapään jähmeys ja kipu
Ei motoriset oireet:
-	Ummetus
-	hajuaistin heikkeneminen
-	unihäiriöt
-	masennus
-	ahdistuneisuus
-	väsymys
-	kognition heikkentyminen
-	impulssikontrollin häiriöt

Question 21

5. Vastaanotollesi tulee potilas, joka kertoo, että hänellä on ollut viimeisen vuoden aikana vapinaa. Aikaisemmin potilas kuvaa vapinaa esiintyneen vain jännittäviin tilanteisiin liittyen, mutta nyt oiretta on ilmennyt jatkuvammin ja jännittävien tilanteiden ulkopuolella. Lisäksi potilas kertoo, että hän on huomannut kävelyaskeleidensa lyhentyneen ja tämän johdosta kävelyvauhti on hidastunut vuoden takaisesta. Potilas on itse ajatellut vaivojen liittyneen ikään, mutta hän ajattelu nyt kuitenkin tulla vastaanotolle tarkistuttamaan oireensa. (10p)
   a) Mitä tarkennat potilaan anamneesissa?
   b) Mitä tutkit kliinisesti? Kuvaa vain kohdennetut tutkimukset, älä luettele koko neurologista statusta!
   c) Mitä jatkotutkimuksia määräät potilaalle tarvittaessa?
   d) Mikä on todennäköisin diagnoosi? Mitkä ovat erotusdiagnostiset vaihtoehdot?

Answer 21

Muut sairaudet (RR, AVH, diabetes, dementia, psykiatriset)
Lääkitys
Sukuanamneesi (liikkumisvaikeudet, dementia)
Aivovammat

b) Mitä tutkit kliinisesti? Kuvaa vain kohdennetut tutkimukset, älä luettele koko neurologista statusta!
Tarkkaile: Kasvojen ilmeikkyys, myötäliikkeet, asento, elehtiminen, puhe, ryhti, kävely
Testaa: tasapaino, lihastonus, silmien liikkeet, toistoliikkeet, refleksit, koordinaatio, hajuaisti

c) Mitä jatkotutkimuksia määräät potilaalle tarvittaessa?
Diagnoosi on kliininen, mutta RR, S-lipidit ja voi ottaa PVK, TSH, Ca, Pi, S-B12-vit, krea, ALAT
aivojen CT tai MRI (parkinsonin taudissa normaali, vaskulaarisessa parkinsonismissa infarktit ja valkean aineen muutokset, muiden tautien poissulku)
Jos epätyypillinen niin SPECT-b-CIT
d) Mikä on todennäköisin diagnoosi? Mitkä ovat erotusdiagnostiset vaihtoehdot?
Parkinsonin tauti. Erotusdiagnostisesti voisi olla essentiaalinen vapina tai fysiologinen vapina

Question 22

5. Vastaanotollesi tulee potilas, joka kertoo, että hänellä on ollut viimeisen vuoden aikana vapinaa. Aikaisemmin potilas kuvaa vapinaa esiintyneen vain jännittäviin tilanteisiin liittyen, mutta nyt oiretta on ilmennyt jatkuvammin ja jännittävien tilanteiden ulkopuolella. Lisäksi potilas kertoo, että hän on huomannut kävelyaskeleidensa lyhentyneen ja tämän johdosta kävelyvauhti on hidastunut vuoden takaisesta. Potilas on itse ajatellut vaivojen liittyneen ikään, mutta hän ajattelu nyt kuitenkin tulla vastaanotolle tarkistuttamaan oireensa. (10p)
   a) Mitä tarkennat potilaan anamneesissa?
   b) Mitä tutkit kliinisesti? Kuvaa vain kohdennetut tutkimukset, älä luettele koko neurologista statusta!
   c) Mitä jatkotutkimuksia määräät potilaalle tarvittaessa?
   d) Mikä on todennäköisin diagnoosi? Mitkä ovat erotusdiagnostiset vaihtoehdot?

Answer 22

Muut sairaudet (RR, AVH, diabetes, dementia, psykiatriset)
Lääkitys
Sukuanamneesi (liikkumisvaikeudet, dementia)
Aivovammat

b) Mitä tutkit kliinisesti? Kuvaa vain kohdennetut tutkimukset, älä luettele koko neurologista statusta!
Tarkkaile: Kasvojen ilmeikkyys, myötäliikkeet, asento, elehtiminen, puhe, ryhti, kävely
Testaa: tasapaino, lihastonus, silmien liikkeet, toistoliikkeet, refleksit, koordinaatio, hajuaisti

c) Mitä jatkotutkimuksia määräät potilaalle tarvittaessa?
Diagnoosi on kliininen, mutta RR, S-lipidit ja voi ottaa PVK, TSH, Ca, Pi, S-B12-vit, krea, ALAT
aivojen CT tai MRI (parkinsonin taudissa normaali, vaskulaarisessa parkinsonismissa infarktit ja valkean aineen muutokset, muiden tautien poissulku)
Jos epätyypillinen niin SPECT-b-CIT

d) Mikä on todennäköisin diagnoosi? Mitkä ovat erotusdiagnostiset vaihtoehdot?
Parkinsonin tauti. Erotusdiagnostisesti voisi olla essentiaalinen vapina tai fysiologinen vapina

Question 23

Olet päivystäjänä keskussairaalassa
a) mitkä ovat epileptisen tajunnanhämärtymiskohtauksen ja transientin globaalin amnesian oirekuvat ja mitä eroa niillä on
B) Miten selvittelet, tutkimukset ja erotusdiagnostiikka

Answer 23

TGA oirekuva on anterogradinen amnesia eli kyvyttömyys luoda uusia muistoja. Potilas toistelee jatkuvasti samoja kysymyksiä, mutta on muuten täysin asiallinen ja orientti. Kohtaus kestää muutamista tunneista vuorokauteen. Ei muita oireita. Voi esiintyä myös jonkinasteinen retrogradinen amnesia.
Tajunnanhämärtymiskohtaus on epileptinen kohtaus. Se voi alkaa suoraan tajunnan hämärtymisellä tai paikallisalkuisen epileptisen kohtauksen oireilla kuten: motoriset oireet (raajakouristelu, katseen, pään tai vartalon asentoon liittyvä oire, ääntely tai puheen pysähtyminen), aistioireet (näkö-, kuulo-, haju- tai makuaistimukset, huimaus, tasapainohäiriö), autonomisia eli tahdosta riippumattomia oireita (tykytys, vatsatuntemukset, hikoilu, punastuminen, kalpeneminen, silmäterien laajeneminen, syljen eritys, seksuaaliset reaktiot) tai psyykkiset oireet (puheen tuoton häiriö, muistihäiriö, deja-vu, ymmärryksen häiriöt, pelko, ahdistus, hyvänolontunne, harhat). Lisäksi kohtaukseen saattaa liittyä automatismeja eli ainakin osittain koordinoituja monimutkaisia epätarkoituksenmukaisia toimintoja tai liikkeitä joiden suorittamisesta potilas ei ole tietoinen esim. suun maiskuttelua ja nieleskelyä, touhuamista, kuljeskelua, vaatteiden hypistelyä, riisuutumista jne.

B) Miten selvittelet, tutkimukset ja erotusdiagnostiikka ,
TGA ei löydy selittäviä tekijöitä tai löydöksiä, epileptinen kohtaus näkyy EEG:ssä, voi olla MRI muutoksia, statusmuutoksia. TGA uusii harvoin vs. epileptinen kohtaus joten läheisten anamneesi tärkeä.

Question 24

. status epilepticus määritelmä ja hoito (x4)

Answer 24

 Kohtaus on ohimenevä oire, joka aiheutuu epänormaalista ja liiallisesta neuronaalisesta toiminnasta aivoissa
 Status epilepticus on tila, jossa epileptinen kohtaus kestää yli 30min tai kohtaukset toistuu niin tiheästi ettei potilas toivu niiden välillä. Yli 5min kestänyttä epileptistä kohtausta hoidetaan kuten uhkaavaa status epilepticusta
 Tila syntyy kohtauksen lopettavien mekanismien pettämisestä tai alkumekanismi joka johtaa poikkeavan pitkän kohtausoireen syntyyn
 Kuolleisuus, aivojen vaurioituminen ja vammautumisen riski lisääntyy kohtauksen keston myötä
 Tyyppejä: tajuttomuuskouristuskohtaus, paikallisalkuinen tajunnanhämärryskohtauksin ilmenevä, Absence eli poissaolotyyppinen
 Etiologia: uusi epileptinen oireilu, aiempi todettu epilepsia, aivovammat, alkoholi (alkoholin lopetus), AVH, kasvaimet, infektio/inflammaatio, metaboliset syyt
 Ennuste: 1/3 toipuu ennalleen, 1/3 jää neurologisia haittoja, 1/3 kuolee
 Ensihoito: buccaalinen midatsolaami 0,25mg/kg ad 10mg
I. vaiheen lääkehoito: bentsodiatsepiini (iv tai posken limakalvo)
a. Diatsepaami 2,5-10mg ad 30-50mg, 2-3min/15-30min
b. Loratsepaami iv 4mg (ad 8mg), 2-3min/12-24h
II. vaiheen lääkehoito: antileptit
a. Fosfenytoiini 18mgFE/kg, 150mgFE/min (matala RR tai johtumishäiriöt este)
b. Levetirasetaami 20mg/kg, 2000mg/15min
c. Lakosamidi 5-6mg/kg, 200-400mg/5min
d. Valproaatti 15-20mg/kg, 200mg/min
Jos ei näillä rauhoitu = RSE = refractory status epilepticus = hoitoresistentti –”-
III. Hoito teho-osastolla yleisanestesialla. Riittävän syvä anestesia EEG-monitorointia hyödyntäen, paikassa jossa verenkierron invasiivinen seuranta ja ventilaattorihoito mahdollisia (teho- tai valvontaosasto). cEEG monitorointi
a. Propofoli 1-2mg/kg ad 10mg/kg, 2-10mg/kg/h
b. (Tiopentaali 3-5mg/kg, 3-5mg/kg/h, immunosuppressiivinen, kertyy rasvaan)
c. Midatsolaami 0,2mg/kg ad 2mg/kg, 3-5mg/kg/h
d. Lääkkeitä jatketaan potilaalle sopivina ylläpitoannoksina 12-24h kuluessa (2-3 antileptiä vaikutusmekanismeiltaan toisiaan tukien)
e. syyn poisto jo ennen nukutusta (aivokasvain, metabolia…)
Jos kestää hoidosta huolimatta yli 24h on kyseessä super-refractorinen SE eli SRSE

Question 25

5. Olet akuuttilääketieteen etupäivystäjänä keskussairaalassa. Ambulanssi tuo päivystykseen tajuttoman 56-vuotiaan miehen, jonka sivullinen on nähnyt kaatuvan. Kaatumisen jälkeen silmännäkijän mukaan ”koko keho tärissyt”. Potilaan ulkoinen habitus on siivoton. Ensitutkimuksissa potilas ei reagoi kivulle ja molemmat pupillit ovat laajat ja valojäykät. a) Mikä on työdiagnoosi? Mitä tutkimuksia teet tai pyydät välittömästi? Mitä tutkimuksia ja missä järjestyksessä pyydät akuuttien tutkimuksien jälkeen? b) Miten potilasta hoidetaan työdiagnoosisi perusteella? Kenelle hoito kuuluu? Mitä jatkoselvittelyitä tilanteen stabiloiduttua tehdään ja missä?

Answer 25

 Status epilepticus, Metanoli, alkoholi + trauma  CT, EEG, labrat (mm. alko/huum)  mahdollisesti tiamiinin anto (alkoholistit ja aliravitut)  silminnäkijöiden haastattelu tärkeää  Perustutkimuksiin kuuluvat: o EKG ja THX o B-Gluk, aB-verikaasut, verivilj o S-CRP, B-PVK+T o S-CK, S-CK-MBm, S-TnT o S-Krea, S-Urea, S-Na, S-K, S-Ca-ion o S-ALAT, S-GT, NH4+ o P-APTT, P-INR o PLV+Uricult o harkinnan mukaan B-EtOH, S-ALKO, intoksikaationäytteet. o Epilepsialäälepitoisuudet o EEG  Herkästi, jos potilas on kouristanut ennen tajuttomuutta tai epäillään ns. nonkonvulsiivista status epilepticusta  Voi antaa viitteitä myös metabolisista häiriöistä (esim. maksakooma) tai infektioista (esim. herpes-enkefaliitti) o Likvori  Aina paikallaan epäiltäessä bakteeri-infektiota (tai tulehduksellisesta keskushermostosairautta) tai jos tajuttomuuden syy ei muuten selviä  Perustutkimukseen kuuluvat: ulkonäkö (ksantokromia), solut, proteiini, glukoosi, bakteerivärjäys + viljely (infektioepäily), bakteeriantigeenit tarvittaessa, 2 varaputkea, jatkotutkimukset harkinnan mukaan o Pään CT  yleensä tajuttoman potilaan ensisijainen kuvantamistutkimus o Aivojen magneettikuvaus  yleensä harkitaan jatkotutkimuksena CT:n jälkeen  Lisää tarkkuutta takakuopan, aivorungon ja aivojen valkean aineen alueilla o TT-angiografia, MK-angiografia, TT-perfuusio  Tarpeen, jos mahdollinen aivoverisuonilöydös vaikuttaa hoitolinjoihin – esim. epäiltäessä basilaaritromboosia, sinustromboosia, aivovaskuliittia tai kaulasuonen dissekaatiota b) Miten potilasta hoidetaan työdiagnoosisi perusteella? Kenelle hoito kuuluu? Mitä jatkoselvittelyitä tilanteen stabiloiduttua tehdään ja missä? Potilasta hoidetaan status epilepticuksena. Hoito tapahtuu erikoissairaanhoidossa tapaukseen sopivana monialaisena tiiminä. ESH määrätään epilepsia kohtausestolääkitys, fosfenytoiini viimeistään 24h kohtauksesta.

Question 26

1. Status epilepticuksen hoito (10p)

Answer 26

 Tavoitteena saada kliiniset kohtausoireet ja aivojen poikkeava sähköinen purkaustoiminta loppumaan mahd nopeasti, jokaisessa yksikössä hoito-ohjeet status-epilepticukseen  0. Ensihoito: o kun kohtaus kestää yli 5min, 112! o midatsolaamia 0,25mg/kg (max 10mg), intranasaalisena/bukkaalisena (posken limakalvolle) tai rektaalista diatsepaamia 10mg, hoitoon ohjeistettu omainen/hoitaja voi antaa lääkkeen ensiapuna o ensihoito: 1. peruselintoimintojen turvaaminen 2. lisähapen turvaaminen maskilla 3.  1. ensivaiheen lääkehoito sairaalan ulkopuolella tai sairaalassa (32% reagoi) o jos suoniyhteyttä ei saa kts yllä o diatsepaami 5-10mg iv tai loratsepaami 4mg iv o molempien vaikutus alkaa 2-3min, diatsepaamin vaikutus kestää 15-30min ja loratsepaamin 12-24h. Diatsepaami turvallisempi, ei aiheuta hengityslamaa samallai (5mg naisille, 10mg alkoholisteille ja isoille miehille, 2,5mg mummukoille) o sairaalassa välittömien hoitotoimien jälkeen: anamneesin selvittely: epilepsia tiedossa? muut sairaudet? vammat? päihteet? status: neurologisia löydöksiä, infektiota, trauman merkkejä  2. vaiheen lääkehoito: jos kohtaus ei lopu/uusiutuvat (37% reagoi) o ei saa viivyttää anestesiaa (jos ei mahdollisuutta 2. vaiheen lääkkeelle, anestesialääkäri voi aloittaa propofolianestesian) o Kyllästysannos 2. vaiheen lääkettä: fosfenytoiini/fenobarbitaali/valproaatti/levetirasetaami/lakosamidi o yleisin fosfenytoiini iv infuusio painon mukaan (EKG seuranta, sydämen johtumiseen vaikuttaa, laskee verenpainetta pro-epanutiini) o peruselintoimintojen seuraaminen kaikkien toisen vaiheen lääkkeiden aikana, dg varmistus EEG:llä mahd. pian, EEG:llä myös anestesian syvyyden seuranta  3. Vaiheen lääkehoito (31%, kohtaus kestää yli 60min) o siirretään potilas yksikköön, jossa verenkierron invasiivinen seuranta ja ventilaattorihoito, etiologian selvitys ja hoito: aivojen kuvantaminen, infektiot, autoimmuunitutkimukset o dg uudelleen arviointi o anestesian ja EEG seuranta: (tiopentaali), propofoli, midatsolaami > kliinisten kouristusten loppuminen ja purskevaimentuma o propofolia jatketaan 12h ja sitten hidas lopetus 6-12h aikana, midatsolaami ja tiopentaali kumuloituvat joten niitä ei tarvitse lopettaa hitaasti o superrefraktaarinen status epilepticus  Jos alkoholia: tiamiini  STESOLIDI!  Jatkohoito: kohtauksen lauettu riittävän pitkä parenteraalinen epilepsialääkitys: fosfenytoiini viimeistään 24h kuluttua kyllästysannoksesta o vaikeissa tilanteissa voidaan yhdistää useampia epilepsialääkkeitä o potilaan aiemmat oraaliset epilepsialääkkeet annetaan nenä-mahaletkun kautta ennen anestesian lopettamista

Question 27

Commotio cerebri, hoito | 3. Lievän aivovamman (kommootio) tutkiminen ja hoito (6p)

Answer 27

Kommootio cerebri eli entiseltä nimeltään aivotärähdys eli hyvin lievä aivovamma. Edellytyksenä aivovamman syntymiselle on jokin päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, jonka merkkinä akuuttivaiheessa jokin seuraavista: 1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku 2. muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia PTA 3. vamman aiheuttama sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus 4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu) Aivotärähdyksessä aivotoiminnanhäiriö on ohimenevä ja lyhytkestoinen eikä siihen liity hetkellistä pidempää tajuttomuutta tai amnesiaa eikä kuvantamislöydöksiä (ei kyllä kuvata edes). Tarkka tutkiminen, ei oikeen muuta. GCS, pupillit, neurologinen status ja vitaalitoiminnot. Hoitona päänsärkyyn parasetamolia ja 24h jälkeen tarvittaessa nsaid, unilääkkeitä tai rauhoittavia syytä välttää pari vrk. Lepoa tai rasituksen keventämistä 1-2vrk, jonka jälkeen asteittainen fyysisen kuormituksen lsääminen. Töihin tavallisesti 1-3vrk kuluttua.

Question 28

1. diabeettisen polyneuropatioiden oirekuvat

Answer 28

Sensoriset oireet: pistely, kihelmöinti, polttelu, allodynia, hyperalgesia, usein voimistuvat levossa, nukkumisongelmia, usein alaraajojen ääreisosista alkava, tyypillisesti symmetrinen oirekuva Motoriset oireet: lihasatrofia ja -heikkous Autonomiset oireet: ortostatismi, suolisto-oireita, erektiohäiriöitä

Question 29

2. Diabeettinen neuropatia. (x2)

Answer 29

Hyperglykemian aiheuttama (ääreis)hermojen rappeuma Oireet: - Sensoriset oireet: pistely, kihelmöinti, polttelu, allodynia, hyperalgesia, usein voimistuvat levossa, nukkumisongelmia, usein alaraajojen ääreisosista alkava, tyypillisesti symmetrinen oirekuva - Motoriset oireet: lihasatrofia ja -heikkous - Autonomiset oireet: ortostatismi, suolisto-oireita, erektiohäiriöitä - kipupiirros anamneesin tukena ja apuna - Ohutsäieneuropatia, autonominen neuropatia, diabeettinen amyotrofia, rintarangan radikulopatia, mononeuropatia ja multippeli mononeuropatia Tutkimukset: - fP-Gluk, tarvittaessa sokerirasituskoe, PVK+T, B12,La, Gt, TSH, Krea - ENMG: polyneuropatian tyyppi ja vaikeusaste Hoito: - syy/altisteiden hoito ensisijaista eli sokeritaudin hoito (+ alkoholin lopetus, B12 vit substituutio jos puutos) - kivun hoito: o trisykliset antidepressantit: amitriptyliini 10-25mg x1 ad 100mg/vrk iltaisin siedon mukaan o SNRI: duloksetiini, venlafaksiini o Pregabaliini, gabapentiini

Question 30

5. Vastaanotollesi tulee perusterve 62-vuotias potilas, ei säännöllisiä lääkityksiä käytössä. Potilaalla on ollut kuukauden ajan lisääntynyttä alaraajojen heikkoutta ja kävelyn jonkinlaista kömpelyyttä. Potilaan mukaan ”jalat eivät tunnu omilta”. a. Mitä anamnestisia lisätietoja haluat? b. Mitä kliinisiä tutkimuksia teet? c) Kirjoita lähete ESH neurologille potilaasta (saat keksiä itse anamnestisia tietoja ja statuslöydöksiä).

Answer 30

Onko potilaalla diabetes/alkoholin käyttöä/B12 vitamiinin puutos? Onko virtsaamisessa tai ulostamisessa ollut ongelmaa, b. Mitä kliinisiä tutkimuksia teet? Kattava neurologinen status ja onko löydöksiä esim. motorista heikkoutta, tuntopuutoksia, lihasatrofiaa, kipupiirros. c) Kirjoita lähete ESH neurologille potilaasta (saat keksiä itse anamnestisia tietoja ja statuslöydöksiä). 62v potilas, DMII, jolla alraajoissa lisääntynyttä heikkoutta ja kävelyn kömpelyyttä

Question 31

3. muistisairauksien seulonta perusterveydenhuollossa

Answer 31

Ensimmäisellä vastaanotolla arvioidaan, onko muistitutkimustarvetta, kl. neurologinen status. Ohjelmoidaan/tehdään tk/tth:ssa seulontatutkimukset: muistihoitajalle tai KSH/terveydenhoitajalle määräyksiin CERAD, ADCS-ADL ja muistikysely läheiselle, GDS, lääkityksen ja avuntarpeen kartoitus, onko ajokorttia, RR istuen ja seisten, paino ”Muisti” labrat: pvk, La, Na, K, Ca-ion, Krea, Alat, FB-gluk, TSH, B12-vit, E-folaatti, ALB, prot, (GT, syfiliskoe), lipidit, EKG (thx) Edellämainittujen jälkeen potilas takaisin vastaanotolle LÄHEISEN KANSSA. Neurologinen status, kognitiivisten toimintojen kliininen arviointi keskeistä, karkea erotusdg. esim depressio vs. muistisairaus. Kun epäily: jatkot ESH tai paikallinen muistipoliklinikka: Cerad yli 55/60v 1 tai 2 poikkeamaa muissa osioissa, vaikka ADL ok. Jos nuori/harjaantunut: jatkoon vaikka cerad normaali. Muistipoliklinikalla muistiasiantuntijalääkärin arvio, TT/MK, tarvittaessa neuropsykologinen tutkimus, SPECT, PET, likvorin biomarkkerit (beta-amyloidi ja tau proteiinit) DG eteenpäin: dg suomennos, hoitosuunnitelma, kuntoutus ja palvelusuunnitelma, ehyt hoitoketju: A. Alzheimer-lääkitys, muu lääkehoito ja tilaa pahentavat tekijät pois B. ravitsemus, liikunta, ADL toimien tukeminen, sosiaalinen virikkeellisyys, vertaistuki (muistiyhdistykset) C. DG pohjainen ohjaus ja neuvonta: potilas ja omaishoitaja (muistihoitajan ohjaus, ensitietopäivät, sopeutumisvalmennus halukkaille) D. tarvittavat konkreettiset tukitoimet ja niihin liittyvät lähetteet/lausunnot B, C-Kela, muut, Sos.toimi: potilaan ja omaishoitajan tueksi (eläkettä saavan hoitotuki, omg tuki, kuljetustuki, jaksohoito, päiväkeskus, avustaja, ateriapalvelu), maininta kuka tekee mitäkin ja missä E. Ajokyvyn, edunvalvonnan tarpeen ja tarvittaessa oikeustoimikelpoisuuden arviointi F. Seuraava kontrolli/jatkohoitopaikka Varhaisseuranta muistipoliklinikalla (6-9 kk lääkkeen aloituksesta). Jatkoseuranta 6-12 kk välein omalla lääkärillä TK/ KSH- lääkehoidon ja hoito- ja palvelusuunnitelman tarkistus

Question 32

4. Muistisairauden hälytysmerkit – Milloin epäilen alkavaa muistisairautta?

Answer 32

Hälytysmerkkejä ovat: G. Potilas tai omaiset huolissaan potilaan lähimuistista, vaikka sosiaalinen toimintakyky säilyy H. muistioire haittaa töitä tai arkiaskareita I. sovittujen tapaamisten unohtelu, epätarkoituksenmukaista terveyspalvelujen käyttöä, vaikeus noudattaa hoito-ohjeita J. vaikeus löytää sanoja tai potilas käyttää epäasianmukaisia sanoja K. päättely- ja ongelmanratkaisukyky heikentynyt L. Käsitteellisen ajattelun heikkeneminen esim. taloudellisten asioiden hoitamisen vaikeus M. esineiden katoaminen ja niiden käyttötavan ja tarkoituksen ymmärtämisen vaikeutuminen N. mielialamuutokset, ahdistuneisuus ja apaattisuus yhdessä lähimuistin heikkenemisen kanssa O. persoonallisuuden muuttuminen, sekavuus, epäluuloisuus tai pelokkuus P. aloitekyvyn heikkeneminen ja vetäytyminen voivat edeltää muistioiretta Q. näkökykyyn perustuvan havainnoinnin vaikeudet-, vaikeus löytää tarvitsemaansa esinettä tavaroiden joukosta, harhat, näetyn väärin ymmärtämiset MCI = lievä kognitiivinen heikentyminen

Question 33

5. Alzheimerin tauti.

Answer 33

Yleisin rappeuttava muistisairaus. Hitaasti ja tasaisesti etenevä aivosairaus, johon liittyy aivoalueiden, niiden välisten yhteyksien ja neurokemiallisten järjestelmien selektiivinen vaurioituminen. Alussa muistin ja tiedonkäsittelyn muutoksia. Aivoihin kertyy beeta-amyloidia (normaali ikääntyminen), mutta myös tau- tai fosfo-tau proteiinia.

Question 34

6. Lewyn kappale -tauti.

Answer 34

Rappeuttava muistisairaus, jossa Lewyn kappaleita kertyy limbisen järjestelmän rakenteisiin kuten amygdalaan ja aivokuorelle. Puolella myös AT muutoksia. Alkaa hitaasti ja ydinpiirteet: tarkkaavuuden, vireyden ja tiedonkäsittelytoimintojen vaihtelu, toistuvat yksityiskohtaiset näköharhat ja ekstrapyramidaalioireet eli parkinson tyyppiset oireet (jähmeys, hitaus, kävelyvaikeus, joskus vapina), muistimuutokset ei alussa tyypillisiä.

Question 35

7. Työskentelet terveyskeskusvastaanotolla. Vastaanotollesi tulee 76-vuotias nainen poikansa kanssa. Potilaalla on perussairauksina hypertensio hyperkolesterolemia, tyypin 2 diabetes ja sepelvaltimotauti. Säännöllisinä lääkityksinä potilas käyttää kandesartaania 16mg x1, statiinia 10mg x1, metoprololia 47,5mg x1 sekä Primaspania 50mg x1. Diabeeteksen hoito ruokavaliolla. Potilas on leski, asuu yksin. Poika kertoo, että hän on joutunut huolehtimaan äitinsä vaativammista paperi- ja talousasioista kahden vuoden ajan. Lisäksi hänen mukaan äidillä on ollut viimeisten 6kk aikana unohduksia lääkkeiden otossa, ja lisäksi pankkikortin PIN-koodin muistamisessa on ollut vaikeuksia. PIN-koodi on nykyään muistilapullalompakossa pankkikortin vieressä. Potilas etsii pojan mukaan jatkuvasti silmälasejaan ja toistelee asioita. Lisäksi hän ärtyy aiempaa helpommin. Kotiin on ostettu uusi pyykinpesukone muutamaa kuukautta aiemmin, potilas ei ole oppinut käyttämään tätä. Koti on siisti ja ruuanlaitto onnistuu Henkilökohtaisen hygienian huolehtimisessa ei ole ongelmaa, ja potilas asioi itsenäisesti lähikaupassa. Ajoittain ruokaan saattaa lipsahtaa tuplasuolat. Potilas käy päivittäisillä kävelylenkeillä ystävänsä kanssa, yksin lenkkeillessä kulkee vain tuttuja lenkkipolkuja. Hän on ollut innokas taiteen ja maalauksen ystävä ja on käynyt kansanopistolla maalaustunneilla vuosikymmeniä, nyt potilas on jättäytynyt näiltä pois. Äiti pitää poikaansa turhana huolehtijana, ja kertoo vastaanotolla muistavansa lääkkeiden ottamiset hyvin. Hän ei omasta mielestään tarvitse apua arjessa, tosin kysyttäessä hän myöntää käyttävänsä muistilappuja arjen tukena. (6p) a) Mitä sairautta tai oireyhtymää epäilet potilaan oireiden taustalla? Mainitse ainakin yksi erotusdiagnostinen vaihtoehto, ja kerro, miksi se olisi mahdollinen. b) Tarvitseeko potilas lisäselvittelyitä terveyskeskuksessa ja kuka nämä lisäselvitykset tekisivät? c) Milloin lähettäisit potilaan jatkotutkimuksiin? Mitä jatkotutkimuksia suosittelisit potilaalle? d) Jos epäilemäsi sairaus tai tila diagnosoidaan, aloittaisitko tilaan lääkityksiä tai muita hoitoja?

Answer 35

a) Mitä sairautta tai oireyhtymää epäilet potilaan oireiden taustalla? Mainitse ainakin yksi erotusdiagnostinen vaihtoehto, ja kerro, miksi se olisi mahdollinen. Todennäköinen vaihtoehto on Alzheimerin tauti, mutta erotusdiagnostinen vaihtoehto on myös verisuoniperäinen dementia (hypertensio, hyperkolesterolemia, DMII, sepelvaltimotauti, ei tiedä syökö lääkkeitään, unohtelua, persoonan muutosta jne.), Todennäköisesti molemmat. b) Tarvitseeko potilas lisäselvittelyitä terveyskeskuksessa ja kuka nämä lisäselvitykset tekisivät? Potilas lähetetään muistihoitajalle, joka tekee CERAD tutkimuksen sekä selvityksen omaiselle ja potilaalle tämän toimintakyvystä kotona sekä ADCS-ADL testi, GDS ja lääkityksen sekä avuntarpeen arviointi, onko ajokorttia, RR istuen ja seisten ja paino, muistilabrat. Sitten takaisin vastaanotolle läheisen kanssa, neurologinen status, kognitiivisten toimintojen kliininen arviointi, karkea erotusdg esim. depressioon. c) Milloin lähettäisit potilaan jatkotutkimuksiin? Mitä jatkotutkimuksia suosittelisit potilaalle? Muistipolille ja pään kuvaus. d) Jos epäilemäsi sairaus tai tila diagnosoidaan, aloittaisitko tilaan lääkityksiä tai muita hoitoja? Jos kyseessä on Alzheimer niin aloittaisin Souvenaid ravintovalmisteen sekä Alzheimer lääkityksen (koliiniesteraasin estäjät Donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini tai liiallisen glutamaattivaikutuksen esto memantiini, AKE + memantiini keskivaikeaan vaiheeseen siirryttäessä) ja suosittelisin potilaalle muistiryhmiä (muistiyhdistyksen järjestämiä), missä suoritetaan erilaisia muistiharjoitteita sekä liikuntaharjoitteita. Lisäksi tukiryhmiä omaisille. Kotiapua, joka antaa lääkkeet, että ottaa ne varmasti oikein.

Question 36

1. Levottomat jalat diagnostiikka ja hoito

Answer 36

Levottomien jalkojen oireyhtymä tarkoittaa jaloissa yksinomaan levon aikana esiintyvää, vaikeasti kuvattavaa epämiellyttävää tuntemusta, joka pakottaa liikuttamaan jalkoja ja johtaa vaikeaankin unettomuuteen. Dopamiinitoimintaa salpaavat lääkkeet voivat aiheuttaa akatisiaa eli kävelypakkoa. Statuksessa alaraajojen kliininen tutkimus (turvotukset, suonikohjut, staasi-ihottuma, alaraajojen valtimoverenkierto, tunto, lihaskato). Levottomia jalkoja epäillessä P-Ferrit, tarv. P-krea. Diagnostiikka on kliininen. Hoito: unihygieeniset ohjeet ja rauta, nämä ei kuitenkaan usein riitä hoidoksi. Lievissä tapauksissa nukahtamislääkkeet tai pienet määrät bentsoja, mutta haitat voi ylittää hyödyt. Hyvä teho on todettu dopaminergisesti vaikuttavilla lääkkeillä pienenä annoksena iltaisin (pramipeksoli 0.09-0.36mg, ropiniroli 0.25-0.3mg). Pitkään kestävän hoidon haittavaikutuksia ei tunneta. Myös pregabaliini 300mg (erityisesti kivuliaissa). Vaikeissa tapauksissa opioidit esim. tramadoli 50-100mg iltaisin. Akatisiaa epäiltäessä pienennetään sille altistavaa lääkeannosta tai vaihdetaan. Tarvittaessa tilapäisesti propranololia 20mg x3 tai pieniä bentsoannoksia.

Question 37

. Benigni positionaalinen ja tensionaalinen huimaus a. Erotusdiagnostiikka: oireet ja löydökset (3p) b. Hoitomahdollisuudet ja missä hoidat (3p)

Answer 37

1. Tarkkaile normaalia liikkumista, kävelyä, tasapainoa, apuvälineiden ja tuen tarvetta 2. Pikkuaivotestit 3. Aivohermot/aivorungon toimintaa painottuen ponsin alaosaan ja ydinjatkoksen yläosaan projisoituen aivohermoihin 4. Tunnon distaalisesti: vibraatio-, kosketus-, asentotunto 5. Akillesheijasteet Erotusdg tarkkaile: 1. NHS aristus/niskan liikkuvuus, kallonpohjan lihasten palpaatioarkuus, muut yläkropan tules vaivat 2. autonomisen hermoston tutkiminen: ortostaattinen koe, pulssireaktiot 3. KNK-status, pään nykäisytesti (katseen pitäisi pysyä vakaana), asennonvaihdostestit, Unterberger (se kävely silmät kiinni ja kääntyykö) 4. Leukanivelet, hampaisto, purenta 5. Kardiorespiratorinen tila, pulssi, ortostaattinen koe 6. Kilpirauhasen palpaatio 7. Dix-hallpike Huimauksia on: 1. Neurologinen (proprioseptisen informaation häiriö = perifeerinen vika tai sentraalinen vika) a. Tensionaalinen huimaus (perifeerinen) - liiallista: keinuttava välillä kaatava tunne (voi olla tensio pns, käsien puutumista ja parestesiaa, niskalihakset jännittyneet) b. polyneuropatia, selkäydinvaurio - vajausta – pahentaa huimausta c. pikkuaivoperäinen (sentraalinen) - nystagmus d. aivorunkoperäinen (sentraalinen) – useita aivohermolöydöksiä 2. Otologinen (perifeerinen syy) a. Hyvänlaatuinen asentohuimaus: ei kuulo tai CNS oireita, Dix-hallpike aiheuttaa nystagmuksen, kiertohuimaus b. vestibulaarineuroniitti : spontaani nystagmus, huimaus, oksentelu 3. Systemaattinen (sairaus/lääke häiritsee tasapainojärjestelmää) a. verenpainelääkkeet, nukutusaineet, alkoholi, rauhoittavat lääkkeet b. analgeetit, antiepileptit c. vestibulotoksiset – aminoglykosidit, streptomysiini d. kardiovaskulariset syyt: ortostatismi tai esim. rytmihäiriö e. endokriiniset/metaboliset syyt: alkoholi, DM, kilppari, munuais vt. f. hematologiset syy: anemia, polysytemia vera g. infektiot esim. otiitti, sinuiitti, systeemi-infektio, syfilis 4. Psykogeeninen a. paniikkihäiriö 5. Vanhuksen monitekijäinen huimaus eli bresbyvertigo a. ikäkuulo ja ikänäkö b. pikkuaivoatrofia, näköongelmat, polyneuropatia, tasapainoelimistön rappeutuminen, lääkitys, sivuvaikutukset, RR, syke, ortostatismi b. Hoitomahdollisuudet ja missä hoidat (3p) PTH. Asentohuimauksen hoito tapahtuu Epleyn manööverillä tai Lempertin manööverillä. Tensionaaliseen huimaukseen lähete fysioterapeutille, joka antaa harjoitteluohjeet NHS-rentouttamiseen. Lisäksi hieronta jne. Altistavien tekijöiden hoito esim. työergometria, purentaongelmat, näkö). Tarvittaessa lääkehoito: akuutissa kipulääke ja relaksantti, kroonisessa amitriptyliini/nortriptyliini tai titsanidiini