Neuroanestesia Flashcards
Homem de 50 anos apresenta tumor cerebral e será submetido a craniotomia para ressecção. Anestesia geral com desflurano em dose maior que 1 CAM está contraindicada porque esse anestésico causa aumento da:
A) pressão intracraniana B) atividade epileptiforme C) taxa metabólica cerebral D) pressão de perfusão cerebral E) NDA
Resposta A
O desflurano produz redução dose-dependente da resistência vascular cerebral e do consu- mo cerebral de oxigênio, com aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracrania- na. Produz diminuição da resistência vascular sistêmica e não causa aumento da atividade epileptiforme.
Paciente é submetido a anestesia geral com propofol e remifentanil com monitorização da entropia para avaliação do estado de consciência perioperatória. Em um determinado momento durante a cirurgia, o monitor mostrou valor de entropia de estado (SE) de 50 e entropia de resposta (RE) de 65. Como você interpreta esses dados?
A) despertar intraoperatório
B) aumento do estímulo álgico
C) aumento da temperatura corporal
D) necessidade de administrar bloqueador neuromuscular E) NDA
Resposta B
O monitor de entropia apresenta duas variáveis: entropia de estado (SE) e entropia de res- posta (RE). A SE varia de zero (EEG isoelétrico) a 91 (completamente acordado), enquanto a RE varia de zero a 100. Quando a atividade eletromiográfica é baixa, os valores de SE e RE podem ser iguais, mas, com o despertar e aumento da eletromiografia facial, RE se eleva e se torna maior que SE. A faixa anestésica está entre 40 e 60. Se a SE se eleva além desta faixa, o fabricante recomenda aumento da dose hipnótica. Por outro lado, se a SE está na faixa anes- tésica, mas a RE apresenta valores 10 unidades acima da SE, indica aumento da intensidade do estímulo álgico, com a necessidade de suplementação de analgésicos.
Mulher de 19 anos e 60 kg, vítima de acidente de trânsito, chega ao hospi- tal em coma. Ao exame, não abre os olhos, emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso. Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à esquerda. A pupila direita está dilatada, sem resposta à luz. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal direito. Após a intubação traqueal e controle ade- quado da ventilação, foi iniciada a infusão de 60 gramas de manitol seguida de piora do edema cerebral. Essa piora pode ser explicada por:
A) vasodilatação cerebral
B) redução da viscosidade sanguínea
C) lesão da barreira hematoencefálica
D) osmolaridade plasmática acima de 320 mOsm E) NDA
Resposta: C
A barreira hematoencefálica íntegra é necessária para prevenir a entrada do manitol no teci- do cerebral. Se a barreira não estiver íntegra, o manitol pode entrar no cérebro, reter líquidos e produzir edema cerebral.
Paciente vítima de trauma crânio-encefálico apresenta hematoma intra- cerebral com pressão intracraniana de 35 mmHg, pressão arterial média de 80 mmHg e saturação periférica de oxigênio de 93%. Está intubado em ventilação mecânica. Qual é a conduta mais indicada para este paciente?
A) usar PEEP de 7 cmH2O B) administrar noradrenalina C) manter PaCO2 em 30 mmHg D) administrar corticosteroids E) NDA
Resposta B
Este paciente apresenta pressão de perfusão cerebral (PPC) de 45 mmHg (PPC = PAM – PIC). Portanto, deve receber drogas vasopressoras (fenilefrina, noradrenalina, dopamina) para aumentar a pressão arterial média com consequente aumento da PPC acima de 70 mmHg. O uso de PEEP reduz a drenagem venosa cerebral aumentando ainda mais a PIC. A hiperventilação com PaCO2 abaixo de 35 mmHg leva a vasoconstricção cerebral com risco de isquemia. O uso de corticosteroides não reduz a PIC.
Paciente de 60 anos submetido à ressecção de astrocitoma grau II apresenta concentração plasmática de sódio de 127 mEq.L-1, dosagem de sódio urinário de 30 mEq.L-1 e osmo- lalidade plasmática de 260 mOsm.L-1. O diagnóstico provável desse quadro é:
A) diabetes insipidus B) hipoaldosteronismo C) síndrome perdedora de sal D) síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético E) NDA
Resposta D
A síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético deve ser suspeitada em qualquer paciente com hiponatremia que apresente os seguintes dados laboratoriais: sódio urinário > 20 mEq.L-1; dosagens baixas de ureia, ácido úrico e creatinina plasmáticos; sódio sérico < 130 mEq.L-1; osmolalidade plasmática < 270 mOsm.L-1; e urina hipertônica em re- lação ao plasma.
O fármaco que apresenta a relação mais favorável entre consumo de oxigênio e fluxo sanguíneo cerebrais é:
A) propofol B) etomidato C) midazolam D) dexmedetomidina E) NDA
Resposta C
Embora todos os fármacos reduzam tanto o consumo de oxigênio como o fluxo sanguíneo cerebral, a melhor relação cabe ao midazolam com mais de 30% de redução da taxa metabó- lica cerebral e com mínima alteração no fluxo sanguíneo.
Paciente politraumatizado apresenta escore 7 na Escala de Coma de Glasgow e equimo- se mastóidea. Realizou a última refeição há 4 horas. É contraindicação absoluta: A) intubação orotraqueal B) inserção do combitube C) intubação nasotraqueal D) inserção de máscara laríngea
Resposta C
A equimose em região mastóidea leva à suspeição de ocorrência de fratura basilar de crânio. A intubação nasotraqueal está contraindicada, já que existe a possibilidade da introdução da cânula dentro do cérebro ou da órbita.
Quanto a monitorização em neurocirurgia, é INCORRETO afirmar que:
A) a extração cerebral de oxigênio maior que 42%, medida no bulbo jugular, pode indicar isquemia cerebral;
B) as ondas A, na monitorização da pressão intracraniana, indicam diminuição da complacência intracraniana;
C) os valores de pressão cerebral de O2 abaixo de 10-15mm Hg associam-se à mau prognóstico em pacientes vítimas de TCE;
D) o aumento de 20% na amplitude e diminuição de 4% da latência do potencial evocado somatossensitivo podem traduzir isquemia medular.
Resposta D
A medida da saturação de O2 no bulbo jugular (SJO2) permite avaliar a extração de oxigênio cerebral de forma difusa, e valores de ECO2 > 42% ou SJO2 < 55% associam-se com isquemia cerebral. A pressão cerebral de O2 permite avaliar a oxigenação cerebral de forma difusa e valores abaixo de 10-15mmHg têm sido associados a mau prognóstico em TCE. Ondas A de platô ou de Lendberg na PIC indicam diminuição da complacência intracraniana, acompa- nham sinais e disfunção cerebral e do tronco e estão associadas a mau prognóstico e hernia- ção. O PESS é uma monitorização muito utilizada para cirurgia de coluna, e diminuição de 50% na amplitude e aumento de 10% na latência se associam à injúria medular.
Homem, 24 anos, estado físico 1 da ASA, vítima de traumatismo crânio- encefálico (TCE) grave. Após atendimento inicial, não foram observadas lesões extracra- nianas e o paciente é encaminhado para craniectomia descompressiva. Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade, é verdadeiro afirmar que a:
A) hipocapnia deve ser evitada nas primeiras 24 horas.
B) monitorização da pressão intracraniana (PIC) não está indicada.
C) pressão de perfusão cerebral (PPC) deve ser mantida acima de 90 mm Hg. D) autorregulação cerebral é mantida com valores de PPC entre 70 e 90 mm Hg.
E) glicemia acima de 200 mg.dL-1 na admissão se associa a melhor prognóstico funcional.
Resposta A
A isquemia cerebral é o fator secundário mais importante no prognóstico após TCE. Assim, os valores de PIC e PPC são preditores de prognóstico neurológico. A monitorização da PIC está indicada em pacientes vítimas de TCE grave (Glasgow < 8), se a tomografia computado- rizada é anormal ou se outros fatores de risco estão agregados (idade > 40, pressão arterial sistólica < 90 mm Hg). A PPC deve ser mantida entre 50 e 70 mm Hg. Tentativas agressivas de elevar a PPC devem ser evitadas, devido à perda da autorregulação cerebral e dissociação entre o fluxo sanguíneo (FSC) e as necessidades metabólicas cerebrais. A elevação da PPC causa aumento passivo do volume sanguíneo cerebral e PIC com edema vasogênico e maior aumento da PIC. Hipocapnia profilática (PaCO2 < 30 mm Hg) não é recomendada no ma- nejo do TCE e deve ser evitada nas primeiras 24 horas após a lesão, quando o FSC estará criticamente reduzido. Após o TCE, a hiperglicemia é um achado comum e está associada à gravidade da lesão. A glicemia acima de 180 mg.dL-1, após a admissão, se correlaciona com maior mortalidade e pior prognóstico funcional.
A respeito da produção de líquor, pode-se afirmar que:
A) aumenta sempre que ocorre aumento de pressão intracraniana. B) não sofre influência dos níveis de pressão ventricular cerebral.
c) diminui na vigência de processos expansivos intracranianos.
D)diminui apenas em quadros expansivos infratentoriais.
e)aumenta em casos de perda de parênquima cerebral.
Resposta B
A produção de líquor (0,4ml.min-1) se mantém constante em regimes de hipotensão ou hi- pertensão intracraniana e ou ventricular cerebral.
A identificação precoce de hemorragia intracraniana e ausência de fluxo sanguíneo cerebral, por meio da monitorização do índice bispectral (BIS), pode ser feita pela:
A)elevação do índice e da taxa de supressão.
B)diminuição do índice e da taxa de supressão.
c) diminuição do índice e elevação da taxa de supressão.
D)elevação do índice e diminuição da taxa de supressão.
e)estabilização do índice e diminuição da taxa de supressão.
Resposta C
A hemorragia intracraniana e a perda da reatividade vascular aumentam a pressão intracra- niana (PIC) e reduzem a perfusão cerebral. Em consequência da menor perfusão cerebral, a atividade neuronal diminui e se lentifica. Essa resposta se manifesta como sofrimento neu- rológico na monitorização do BIS, por meio da diminuição dos valores do índice e elevação da taxa de supressão.
Em relação à monitorização da função neurológica, pode-se afirmar que a:
A) pressão intracraniana normal é maior do que 25 mm Hg.
B) curva de pressão intracraniana é composta de cinco ondas.
C) pressão intracraniana (PIC) mede a função e a recuperação neurais.
D) onda de pressão do líquido cerebroespinhal não oscila com o ciclo cardíaco.
E) onda A ou de platô surge na curva da pressão intracraniana (PIC), quando existe lesão neurológica grave.
Resposta E
A monitorização da pressão intracraniana (PIC) pode ser obtida pela inserção de um trans- dutor no espaço subaracnóideo, no espaço peridural ou intraventricular. A PIC não mede a função ou recuperação neural. A onda de pressão do líquido cerebroespinhal oscila com o ciclo cardíaco, tendo como valores de normalidades pressões menores que 20 mm Hg. Registros contínuos da PIC identificam três ondas: A ou de platô, que surge quando existe lesão neurológica grave e está relacionada a prognóstico ruim; B, que reflete a complacência intracraniana; e C, que indica pequenas quantidades de volume acrescido dentro do crânio.
A conduta inicial, no paciente com traumatismo cranioencefálico é:
A)verificação do estado neurológico por meio da escala de Glasgow
B) liberação das vias aéreas
c) contenção da hemorragia intracerebral
D) realização de radiografia de tórax
e) correção da volemia
Resposta B
Independente do mecanismo do trauma, da gravidade das lesões apresentadas e do estado clínico, a verificação da perviabilidade da via aérea e a estabilização da coluna cervical são prioridades.
Paciente vítima de queda, confuso, com discreta perda de sensibilidade na mão direita, abre os olhos espontaneamente; emite palavras desconexas e localiza dor ao ser estimu- lado; não consegue obedecer a alguns comandos verbais. A tomografia mostrou pequeno hematoma subaracnoideo. Classificação de Hunt e Hess e escala de coma de Glasgow:
A) II e 10 B) II e 12 C) III e 11 D) III e 12 E) IV e 10
Resposta D
De acordo com a classificação de Hunt e Hess, o paciente que apresenta vertigem, confusão mental ou alteração motora focal é classificado como III. Pela escala de coma de Glasgow, o paciente é pontuado pelas características que apresenta ao exame físico, recebendo 4 pontos, se abre os olhos espontaneamente; 3 pontos, se fala palavras sem sentido e 5 pontos, se con- segue localizar a dor, quando estimulado.
Na hemorragia intracraniana com perda da reatividade vascular, a pres- são de perfusão encefálica (mmHg) no transoperatório deve ser mantida em torno de:
A) 05 B) 15 C) 30 D) 60 E) 160
Resposta D
A hemorragia intracraniana e a perda da reatividade vascular aumentam a pressão intracraniana (PIC) e reduzem a perfusão; a manutenção da pressão arterial normal é necessária para manter a perfusão encefálica. A técnica anestésica deve manter a pressão de perfusão encefálica em PPE > 50 a 60 mmHg.
