Neurookulistyka

Question 1

Klasyfikacja zaburzeń nerwu wzrokowego (5)

Answer 1

Zapalenie (neuritis)
Niedokrwienna neuropetia
Ziarninująca neuropatia
Toksyczna neuropatia
Wrodzona neuropatia n.II

Question 2

Zapalenie nerwu wzrokowego (neuritis) - jakie wyróżniamy ze względu na lokalizację: (3)

Answer 2

• papillitis - obrzęk tarczy n.II
• pozagałkowe zapalenie (neuritis retrobulbaris) - bez zmian w tarczy n.II i dnie oka
• neuroretinitis (obrzęk tarczy n.II + proces zapalny rozszerza się na otaczającą siatkówkę, figura gwiazdy w plamce)

Question 3

Papillitis/przednie neuritis - objawy w dnie oka (3)

Answer 3

• obrzęk tarczy n.II (Zatarcie granicy)
• zmniejszenie fizjologicznego zagłębienia (obrzęk, uniesienie tarczy)
• mogą być drobne, płomykowate wybroczyny na i wokół tarczy n.II

Question 4

Poinfekcyjne zapalenie n.II to: + objawy

Answer 4

ostre papillitis u dzieci wywołane: świnką, ospą wietrzną, szczepieniami (po 1-3 tygodniach od zdarzenia)

Objawy:

• ciężkie pogorszenie widzenia, może być obustronne
• neuro: bóle głowy, niezborność ruchów

Question 5

Ostre demielinizacyjne zapalenie n.II - u kogo, objawy

Answer 5

• typowo u młodych kobiet (śr.31 lat)
• towarzyszy SM
• nagłe znaczne pogorszenie funkcji (zwykle jednostronne) w ciągu godzin/dni (czasem aż do utraty wzroku)
• zaburzenie widzenia barw
• ubytki w polu widzenia (gł. ubytek centralny)
• bóle głowy (i/lub ból pozagałkowy który nasila się przy ruchach oka - CHARAKTERYSTYCZNE)
• dno oka bez zmian na początku choroby (papilitis tylko w 1/3 przypadków)
• kolejna wznowa zapalenia w odc. pozagałkowym - zblednięcie tarczy n.II, postępująca atrofia n.II

Question 6

Zaburzenia ruchomości gałki w SM

Answer 6

Charakterystyczne: zab. odwodzenia chorego oka, oczopląs drugiego oka podczas odwodzenia
Prawidłowa konwergencja

Question 7

Leczenie zap. n.II w SM

Answer 7

i. v. metylprednisolon 1g/d 3-5 dni:
- przyspiesza poprawę widzenia
- zmniejsza ryzyko nawrotu SM w ciągu 2 lat (ale nie w ciągu 5)
- nie wpływa na ostateczny wynik ostrości wzroku w dłuższej obserwacji

Question 8

Prognozowanie w ostrym demielinizacyjnym zap. n.II w SM

Answer 8

93% - poprawa w 5 tygodni
70% - odzyskuje niemal wyjściową funkcję
-u połowy osób z uszkodzeniami istoty białej w MRI w ciągu 5 lat nawróci zap.n.II

-mogą utrzymywać się zab. widzenia barwnego, poczucia kontrastu i ubytki w polu widzenia

Question 9

Przednia niedokrwienna nietętnicza neuropatia n. II (nonarteritic AION) - w jakim wieku, czynniki ryzyka

Answer 9

-wyst. w wieku 40-60lat

Czynniki ryzyka:

• płeć męska
• systemowa arteriopatia
• nadciśnienie
• cukrzyca
• hiperlipidemia
• sprzyjająca morfologia tarczy n.II: ciasna, stłoczone nn. krwionośne, hipermetropijna, małe oko
• druzy tarczy nasilają zaburzenia ukrwienia

Question 10

Przednia niedokrwienna nietętnicza neuropatia n. II (nonarteritic AION) - leczenie

Answer 10

Nie wykazano korzyści sterydami

Stos. ASPIRYNĘ 75mg/d jeśli nie ma przeciwwskazań

Question 11

Przednia niedokrwienna neuropatia n.II (giant cell arteritis) - co to

Answer 11

• zapalenie tętnic rzęskowych tylnych krótkich (jest ich 20 w tylnym biegunie oka i zaopatruje błonę naczyniową)
• powoduje martwicę niedokrwienną głowy n.II

Question 12

Przednia niedokrwienna neuropatia n.II (giant cell arteritis) - objawy

Answer 12

• Nagła, jednostronna utrata widzenia (<6/60) - poniżej największej litery na tablicy Snellena
• bóle głowy, utrata wagi, tkliwość skóry czaszki
• bolesność żuchwy podczas żucia
• prodromalne epizodyczne przejściowe utraty widzenia u około 10% pacjentów (spowodowane złą perfuzją)

Question 13

Przednia niedokrwienna neuropatia n.II (giant cell arteritis) - dno oka:

Answer 13

• obrzęk tarczy n.II z typowym zblednięciem
• przytarczowe krwotoczki, kłębki waty
• podwyższone OB, CRP
• rozważyć pilną biopsję t. skroniowej (decyzja w ciągu kilku dni)

Question 14

Przednia niedokrwienna neuropatia n.II (giant cell arteritis) - postępowanie

Answer 14

Pilna interwencja!! bo w drugim oku też może dojść w ciągu kilku h do nieodwracalnego pogorszenia lub utraty funkcji

Pilne leczenie sterydami (1g metylprednizolonu i.v 1x/d przez 3 dni)
-kontynuacja prednizolonem doustnie

Leczenie może trwać kilka lat, więc stosować profilaktykę zabezpieczającą przed osteoporozą

Question 15

Dziedziczna neuropatia n. II Lebera: objawy

Answer 15

• nagłe bezbolesne znacznego stopnia pogorszenie funkcji do 6/60 lub mniej (utrata)
• drugie oko zwykle zajęte do 2 mcy - ubytki w polu widzenia (duży paracentralny intensywny mroczek)
• teleangiektazje przy tarczy n.II (wczesna faza) i zblednięcie w cz. skroniowej (później)

Question 16

Dziedziczna neuropatia n. II Lebera: przyczyna, u kogo

Answer 16

• mutacja w mitochondrialnym DNA
• typowo u młodych mężczyzn
• rzadko występuje
• matka nosicielka

Question 17

Dziedziczna neuropatia n. II Lebera: - leczenie

Answer 17

Obecnie nie ma skutecznego leczenia, większość ma złą prognozę (utrata widzenia)

-badania kliniczne: Idebenone (CoQ10) - u niektórych nawet poprawa

Question 18

Zaburzenia n.II toksyczne i w zab. odżywiania: dla kogo typowe i jakie objawy?

Answer 18

Typowe dla mężczyzn alkoholików i palących (zła dieta, deficyty białkowe i wit. B)

• pogorszenie widzenia powoli, obustronne, bezbolesne
• na początku najczęściej zaburzenia i utrata widzenia barw
• dno oka: prawidłowa tarcza n.II lub zblednięcie skroniowe
• ubytki w polu widzenia: obustronne, symetryczne paracentralne

Question 19

Leczenie toksycznej neuropatii n.II

Answer 19

W deficycie wit. B12 lub u palaczy: hydroksykobalamina (wit.B12) i.m.

Question 20

Neuropatia n.II indukowana etambutolem - co to etambutol?

Answer 20

chemioterapeutyk o działaniu p/prątkowym stos. w złożonej terapii tbc(gruźlica) z izoniazydem i rifampicyną
-ryzyko wzrasta z dawką >15mg/kg/dzień

Question 21

Neuropatia n.II indukowana etambutolem - objawy

Answer 21

• zwykle nagła utrata widzenia z pogorszeniem rozpoznawania barw czerwonych i zielonych
• obraz oftalmoskopowy: prawidłowa tarcza n.II lub później obrzęk tarczy i wybroczynki płomykowate, a jeszcze później zblednięcie i zanik tarczy n.II

Question 22

Podwyższone ciśnienie wenwątrzczaszkowe - co je powoduje?

Answer 22

Krwawienia wewnątrzczaszkowe, zab. wrodzone, ZOMR, urazy

-> powodują blokadę systemu komorowego i absorpcję pmr przez pajęczynówkę (ucisk, obrzęk)

Question 23

Obrzęk tarczy n.II - papilloedema w podwyższ. ICP

Answer 23

Obrzęk tarczy n.II spowodowany podwyższonym ciśn. wewnątrzczaszkowym (ICP) (opony mózgowe otaczają n.II w postaci jego osłonek, wzrost ICP przenosi się na wzrost ciśn. w obszarze n.II -> obrzęk tarczy n.II)
Prawie zawsze obustronny
Ostrość wzroku na początku nie pogorszona

Question 24

Systemowe objawy podwyższonego ciśn. wewnątrzczaszkowego

Answer 24

bóle głowy, nudności, wymioty

Question 25

Wczesna postać papilloedema - objawy

Answer 25

- Ostrość wzroku ok - przekrwienie tarczy n.II - zatarte granice tarczy n.II (uniesona, obrzęknięta) - zblednięcie włókien przytarczowych - utrata spontanicznej pulsacji żylnej (zastój żylny przez przepełnione naczynia)

Question 26

Utrwalony papilloedema - objawy

Answer 26

- uniesienie tarczy n.II - zatarcie granic tarczy - poszerzenie obszaru tarczy (bo obrzęk) - poszerzenie żył - drobne nacz. krwionośne częściowo zamknięte - przytarczowe krwotoczki i ogniska waty(zmiany siatkówkowe), twarde wysięki promieniście wokół plamki, figura gwiazdy - przy dłuższym czasie może dojść do obniżenia ostrości wzroku - przejściowe zab. widzenia kilkusekundowe (w jednym/obu oczach) - ubytki pola widzenia (poszerzona plama ślepa)

Question 27

Długo trwający papilloedema

Answer 27

- różnie z ostrością wzroku (najczęściej obniżona) - zawężone pole widzenia + ubytki - tarcza n.II: wygląd "korka od szampana" (mocno uniesiona ku górze) - Z czasem wybroczyny mogą się wchłaniać, wysięki twarde głównie utrzymują się - Małe, białe wtręty na powierzchni tarczy to grudki amyloidowe

Question 28

Atroficzny papilloedema

Answer 28

końcowe stadium papilloedema - ciężkie pogorszenie ostrości wzroku (aksony kom. zwojowych siatkówki są uszkodzone) - biała tarcza n.II, niewyraźne granice (z powodu gliozy)

Question 29

Diagnostyka różnicowa papilloedema: (6)

Answer 29

1. Zakrzep ż. Środkowej siatkówki: da obrzęk tarczy n. II, ale spowodowany zastojem żylnym 2. papillitis i uveitis 3.Podwyższone ICP z powodu: guzów, choroby G-B (Ucisk n. II przez zwiększoną objętość tkanek oczodołu; W chorobie Gravesa-Basedowa zapalenie też w mięśniach i tłuszczu oczodołu, nagromadzenie glikozaminoglikanów; jeżeli sterydoterapia i immunosupresja są nieskuteczne –>odbarczenie oczodołu, bo ryzyko trwałego uszkodzenia n. II) 4. Guzy n.II:glioma, meningioma 5. Białaczki, chłoniaki, ziarniniaki 6. Wrodzone anomalie tarczy n.II (to nie obrzęk, ale zacierają granice tarczy): druzy, włókna rdzenne: - Druzy (głównie głębokie) powodują zatarcie granic tarczy n. II i ucisk n. II - Włókna rdzenne –mielinizacja włókien, które normalnie nie powinny być zmielinizowane we wnętrzu gałki ocznej, czasami postępuje i głównie nie ma wpływu na funkcję

Question 30

Papilloedema a pseudopapilloedema:

Answer 30

Papilloedema: - obrzęk tarczy n.II - zatarte granice - przekrwienie tarczy - kręte naczynia - brak zagłębienia fizjologicznego - obustronny Pseudopapilloedema: - relatywnie wyraźne granice - widoczne zagłębienie - uniesiona tarcza - bez obrzęku - bez wybroczyn - prawidł. ostrość wzroku

Question 31

Mielinizacja włókien nerwowych w dnie oka wygląda:

Answer 31

pierzaście, nic się z tym nie robi, nie zaburza funkcji

Question 32

Przyczyny uszkodzenia skrzyżowania wzrokowego

Answer 32

Guzy: gruczolak przysadki, czaszkogardlak, oponiak, glejak, struniak, guzy zarodkowe, guzy nosogardzieli, przerzuty Zmiany nienowotworowe: tętniaki, torbiel torebki Rathkego, dysplazja włóknista, torbiel śluzowa zatoki klinowej, torbiele opony pajęczej, histiocytoza X Inne schorzenia: procesy demielinizacyjne, zapalenia, ropień przysadki, urazy, martwica popromienna, zapalenie naczyń

Question 33

Ubytki w polu widzenia spowodowane uciskiem od dołu na skrzyżowanie wzrokowe:

Answer 33

kwadrantowy ubytek całkowity skroniowo górą(ruchy ręki), pogorszenie widzenia dołem (połowicze skroniowe, liczenie palców) Ubytki skroniowe, bo od strony nosowej jest ucisk na krzyżujące się włókna nerwowe

Question 34

Ubytki w polu widzenia spowodowane uciskiem od góry i tyłu na skrzyżowanie wzrokowe:

Answer 34

kwadrantowy ubytek całkowity skroniowo dołem (ruchy ręki), pogorszenie widzenia górą (połowicze skroniowe, liczenie palców) +zaburzenia widzenia barw

Question 35

Ubytki w polu widzenia w zależności od miejsca uszkodzenia promienistości wzrokowej i kory wzrokowej

Answer 35

Ubytki jednoimienne przeciwstronne: 1.Cz. skroniowe promienistości - jednoimienne kwadrantowe górne z oszczędzeniem centrum 2. Cz. przednio-ciemieniowe promienistości - jednoimienne kwadrantowe dolne 3. Cz. główna promienistości - jednoimienne połowicze 4. Przednia kora wzrokowa - jednoimienne połowicze z oszczędzeniem centrum 5. Biegun kory wzrokowej (potylicznej) - jednoimienne połowicze TYLKO CENTRUM