Nevrologi

Question 1

CNS-farmaka må krysse blod-hjerne-barrieren. Det er flere faktorer som kan gjøre dette mulig. Hvilke?

Answer 1

Høy lipidløselighet
Høy fri konsentrasjon i plasma
Liten molekylstørrelse
Ikke-ionisert ved fysiologisk pH

Question 2

Hva er behandlingsmålet ved bruk av antiepileptika? (På cellulært nivå)

Answer 2

Hemme ukontrollert spredning av aksjonspotensiale mellom nevroner

Question 3

Hvilke fire virkningsmekanismer har vi for antiepileptika?

Answer 3

1. Stimulering av GABA-transmisjon
2. Hemming av Na-kanaler
3. Hemming av Ca-kanaler
4. Hemming av eksitasjon (via glutamat, synaptisk frøsetting eller Ca-kanaler)

Question 4

Behandling av epilepsi deles i to “prinsipper”. Hvilke to er det snakk om, og nevn noen medikamenter som inngår under hvert punkt.

Answer 4

1. Akutt anfallsbehandling
   - Benzodiazepiner (diazepam - Stesolid)
   - Fosfofenytoin/fenytoin (Pro-Epinatuin, Epinat)
2. Profylaktisk behandling
   - Resten av antiepileptikaene vi kjenner (Lamotrigin, Karbamazepin, Valproat, Levetiracetam, Topiramat)

Question 5

Det er to medikamenter som virker på GABA-transmisjon.

1. Hvilke?
2. Hva er en felles fare ved disse medikamentene?

Answer 5

1. Benzodiazepiner og Barbiturater

2. Stor avhengighetsrisiko ved bruk av disse medikamentene

Question 6

Hva er virkningsmekanismen til benzodiazepiner?

Answer 6

Allosterisk binding til regulatorisk sete på GABA-reseptoren. Dette fører til mer frekvent åpning av ionekanalen og influx av Cl som hyperpolariserer cellen.

Question 7

Nevn noen benzodiazepiner

Answer 7

Klonazepam (Rivotril)
Diazepam (Stesolid, Valium, Vival)
Midazolam (Buccolam)

Question 8

Benzodiazepiner har kjent avhengighetsrisiko. Hvilket farmakokinetisk trekk bidrar særlig til avhengighetsrisiko?
A) Høy affinitet til GABA-reseptorer
B) Høy absorpsjonshastighet
C) Lang halveringstid

Answer 8

B) Høy absorpsjonshastighet
Distribusjonskinetikken generelt er viktig fordi det er denne som bestemmer “rusfølelsen”. Om stoffet absorberes raskt vil man få en euforisk “high”. Spesielt om stoffet også har kort halveringstid og raskt går ut av kroppen og gir “abstinensfølelse”.

Question 9

Medikamentene som binder seg til Na-kanaler har liten effekt hos “friske” (altså de uten epileptisk aktivitet). Hvorfor?

Answer 9

Disse medikamentene binder seg hovedsakelig til hyperaktive nevroner. Dvs jo høyere fyringsaktivitet et nevron har, jo mer effektiv blokkering har disse medikamentene. De har altså en “selektiv” effekt i områder med epileptisk aktivitet.

Question 10

Vi bruker hovedsakelig tre medikamenter fra gruppen med Na-hemmende effekter. Nevn noen.

Answer 10

Karbamazepin (Tegretol, Trimonil)
Okskarbamazepin (Trileptal)
Lamotrigin (Lamictal)
Valproat (Orfirill)

Question 11

Du har en ung kvinne på kontoret som nylig har fått diagnostisert epilepsi.
1. Hvilket antiepileptikum vil du ikke gi henne om hun tenker å bli gravid? Hvilke andre ting er viktig å huske på ved en eventuell graviditet?

2. Hva er viktig å huske på om hun står på p-piller?

Answer 11

1. Skal helst stå på monoterapi (kun ett medikament) og det bør ikke være valproat (Orfiril). Hun bør også få folattilskudd om hun blir gravid.
2. Epilepsimedisiner kan interagere med p-piller og endre både p-pillens og/eller antiepileptikaens farmakokinetiske egenskaper.

Question 12

Fenytoin følger nulte ordens kinetikk. Hva betyr det?

Answer 12

Utskillelsen av legemiddelet skjer med jevn hastighet. Dette betyr at halveringstiden øker med konsentrasjonen av medikamentet, og er ikke konstant slik som ved første ordens kinetikk.

Question 13

Beskriv kort hvordan banen for smertesignalering går

Answer 13

1. Smerte oppfattes av nociseptorer og aktiverer C-fibre
2. Signalet går inn til ryggmargen hvor nevronet synapser og krysser over til tractus spinothalamicus
3. Thalamus
4. Somatosensorisk cortex

Question 14

Én måte å behandle smerte på er å redusere sensibiliteten til nociseptorene via perifere analgetika. Nevn noen slike legemidler.

Answer 14

NSAIDs (tradisjonelle NSAIDs og koksiber)

Paracetamol

Question 15

Hvordan virker NSAIDs?

Answer 15

Hovedeffekt: Antiinflammasjon

Dette skjer gjennom COX-1 og/eller COX-2-inhibisjon som igjen gir redusert syntese av prostaglandiner og tromboksan A2.

Question 16

Hvilke roller har henholdsvis COX-1 og COX-2 i kroppen?

Answer 16

COX-1:

• Blodplater: Stimulerer til platepluggdannelse via Tromboksan A1
• Magesekk: Lager prostaglandiner som beskytter mageslimhinnen

COX-2:

• Nyre: Opprettholder nyreperfusjon
• Endotel: Hindrer blodaggregering

Question 17

I en inflammasjonsprosess er det viktigere å hemme COX-2 enn COX-1. Hvorfor?

Answer 17

COX-2 induseres av inflammasjon og vil i slike situasjoner produsere flere prostaglandiner og vedlikeholde inflammasjonen

Question 18

Vi har to undergrupper av NSAIDs. Hvilke?

Answer 18

Tradisjonelle NSAIDs og koksiber

Question 19

Du behandlet pasienten med et legemiddel av type (tradisjonelle) NSAIDs. En uke inn i behandlingen får pasienten sterke magesmerter. Hvordan virker NSAIDs på mageslimhinnen?

Answer 19

Hemning av COX-1 vil gi reduksjon av prostaglandiner som beskytter mageslimhinnen mot sur pH. COX-1-hemning vil gi nedsatt produksjon av tromboksan A2 og økt blødningstendens. Gastritt og magesår.

Question 20

Hva kan man gjøre for å unngå denne bivirkningen?

Answer 20

Gi protonpumpehemmere og slik redusere syresekresjon i gaster

Question 21

Pasienten bruker fra tidligere lavdose acetylsalisylsyre (ASA) som tromboseprofylakse etter tidligere gjennomgått hjerteinfarkt. Hvordan vil ASA påvirke blodplatene?

Answer 21

ASA gir redusert blodplateaggregering

Question 22

Hvorfor er virketiden på ASA lengre enn halveringstiden?

Answer 22

ASA binder irreversibelt til COX-1 i blodplater. Fordi blodplater ikke har cellekjerne kan de ikke produsere nytt COX-1, og virketiden vil altså vare til blodplatene fornyes.

Question 23

Hvordan kan NSAIDs påvirke nyrefunksjonen?

Answer 23

Prostaglandiner har vasodilaterende effekt på den afferente arteriolen i nyren. NSAIDs nedsetter prostaglandinsyntesen ved å hemme COX-2. NSAIDs vil derfor gi redusert GFR

Question 24

For hver av følgende påstander om COX-2-hemmere, velg RIKTIG eller GALT:
Bruk av COX-2-hemmer er ikke assosiert med økt kardiovaskulær risiko
De fleste NSAIDs er assosiert med økt kardiovaskulær risiko
COX-2-hemmere er antatt å gi mindre gastrointestinale bivirkninger enn uselektive COX-hemmere
Selektive COX-2-hemmere reduserer prostasyklindannelsen, i mindre grad tromboxan A2 dannelsen

Answer 24

Bruk av COX-2-hemmer er ikke assosiert med økt kardiovaskulær risiko = Galt
De fleste NSAIDs er assosiert med økt kardiovaskulær risiko = Riktig
COX-2-hemmere er antatt å gi mindre gastrointestinale bivirkninger enn uselektive COX-hemmere = Riktig
Selektive COX-2-hemmere reduserer prostasyklindannelsen, i mindre grad tromboxan A2 dannelsen = Riktig

Question 25

Din pasient er 70 år. Under er det en rekke påstander når det gjelder bruk av NSAIDs til eldre. For hver av de gitte påstander velg RIKTIG eller GALT. Det er velkjent at eldre kan ha fysiologisk redusert nyrefunksjon Det er ingen kjent risiko å anvende NSAIDs til eldre Eldre kan ha sykdomstilstander som kan gi redusert nyrefunksjon Samtidig bruk av ACE-hemmer vil typisk kunne gi redusert nyrefunksjon Samtidig bruk av statin vil typisk kunne gi redusert nyrefunksjon

Answer 25

Det er velkjent at eldre kan ha fysiologisk redusert nyrefunksjon = Riktig Det er ingen kjent risiko å anvende NSAIDs til eldre = Galt Eldre kan ha sykdomstilstander som kan gi redusert nyrefunksjon = Riktig Samtidig bruk av ACE-hemmer vil typisk kunne gi redusert nyrefunksjon = Riktig Samtidig bruk av statin vil typisk kunne gi redusert nyrefunksjon = Galt

Question 26

Nevn navn på noen NSAIDs

Answer 26

Tradisjonelle: Acetylsalisylsyre (Aspirin), Diklofenak (Voltarol, Voltaren), Ibuprofen (Ibux), Ketoprofen (Orudis), Naproksen (Napren, Naproxen) Koksiber: Eforikoksib (Arcoxia), Celekoksib (Celebra)

Question 27

Hva er virkningsmekanismen til Paracetamol?

Answer 27

Hemmer COX-1 og COX-2

Question 28

Paracet metaboliseres via CYP2E1 i lever. Nevn en kjent substans som kan indusere dette enzymet.

Answer 28

Alkohol

Question 29

Vi har smertestillende som virker sentralt på smertesignalering, opioider. Hvilke reseptorer binder disse medikamentene til?

Answer 29

μ-reseptor, κ-reseptor, δ-reseptor

Question 30

Hva er forskjellen på opiater og opioider?

Answer 30

Opiater er substanser med molekylær likhet med morfin Opioide forbindelser er alle substanser som gir morfinlignende effekt ved å virke på opioidreseptorer og som kan reverseres med Naloxon

Question 31

Hvordan virker opioider?

Answer 31

Binder G-proteinkoblede opioidreseptorer. Disse danner cAMP som fører til: Økt utstrømning av K+ Redusert innstrømning av Ca2+ Netto effekt: Hyperpolarisering av cellen og redusert smertestimulering av somatosensorisk cortex

Question 32

Nevn noen vanlige bivirkninger av opioider

Answer 32

``` Kvalme Sedasjon Opstipasjon Respirasjonsdepresjon, hostedempende effekt Pupillekonstriksjon Toleranse, avhengighet ```

Question 33

Regulering av reseptormediert signaltransduksjon er en vanlig virkningsmekanisme for legemidler. Klassifiser disse vanlig brukte medikamentene utfra deres virkning via de aktuelle reseptorene? Svar med ett av alternativene på hver av følgende: Morfin Metadon Buprenorfin

Answer 33

Morfin - AGONIST Metadon - AGONIST Buprenorfin - PARTIELL AGONIST

Question 34

Opiater kan brukes for å lindre intense smerter. Buprenorfin (Temgesic®) er et opiat som er partiell agonist på μ opioid reseptorer, mens morfin er en full agonist. Ta stilling til samtlige av følgende utsagn: (RIKTIG / GALT) En høy dose buprenorfin gir like stor effekt som en høy dose morfin En høy dose buprenorfin har en additiv effekt til morfin En høy dose buprenorfin vil redusere effekten av morfin Buprenorfin kan gi lik effekt som en lav dose morfin

Answer 34

En høy dose buprenorfin gir like stor effekt som en høy dose morfin = GALT En høy dose buprenorfin har en additiv effekt til morfin = GALT En høy dose buprenorfin vil redusere effekten av morfin = RIKTIG Buprenorfin kan gi lik effekt som en lav dose morfin = RIKTIG

Question 35

Nalokson er en kompetitiv opioid reseptor antagonist (μ-, δ- og κ-reseptorer) med høy affinitet og uttalt førstepassasjemetabolisme. Ta stilling til samtlige av følgende utsagn: Nalokson har lav biotilgjengelighet ved per oral administrasjon I en kombinasjonstablett med buprenorfin/nalokson må buprenorfinmengden økes for å overkomme naloksons effekt Nalokson motvirker/hemmer effekten av den fulle agonisten morfin men ikke den partielle agonisten buprenorfin

Answer 35

Nalokson har lav biotilgjengelighet ved per oral administrasjon = RIKTIG I en kombinasjonstablett med buprenorfin/nalokson må buprenorfinmengden økes for å overkomme naloksons effekt = GALT Nalokson motvirker/hemmer effekten av den fulle agonisten morfin men ikke den partielle agonisten buprenorfin = GALT

Question 36

Kodein virker som en svak opioidagonist, og er et prodrug. Det aktiveres gjennom CYP2D6 i lever. Vurder om følgende utsagn er RIKTIG eller GALT Pasienter med genetisk høy CYP2D6‐aktivitet har sterkere effekt av kodein Legen bør redusere dosen av kodein ved samtidig bruk av CYP2D6-hemmende medikamenter CYP2D6 katalyserer en typisk fase II reaksjon

Answer 36

Pasienter med genetisk høy CYP2D6‐aktivitet har sterkere effekt av kodein RIKTIG Legen bør redusere dosen av kodein ved samtidig bruk av CYP2D6-hemmende medikamenter GALT CYP2D6 katalyserer en typisk fase II reaksjon GALT