Nowotwory przewodu pokarmowego Flashcards
(188 cards)
0
Q
rak przełyku - czynniki ryzyka
A
alkohol, papierosy
gorące posiłki, konserwowe mięso, solone ryby,
neidobory wit A, B12, C, E
zespół Plummera-Vinsona (niedobory Fe)
zakażenia wirusowe/grzybicze/bakteryjne
choroba refluksowa, przełyk Barreta
achalazja, uchyłki, zwężenia pooparzeniowe
1
Q
rak przełyku - lokalizacja
A
rak płaskonabłonkowy —> środkowa część przełyku
rak gruczołowy —> dolny odcinek piersiowy i część brzuszna przełyku
2
Q
rak przełyku - ogólnie
A
jeden z najczęściej rozpoznawanych nowotworów
6-7 dekada, < mężczyźni
m.c -> płaskonabłonkowy
kalafiorowaty guz
owrzodzenie w środkowej części
zmiana okrężna -> znaczne zwężenie przełyku
3
Q
wczesny rak przełyku przeważnie przebiega….
A
bezobjawowo
4
Q
rak przełyku - objawy
A
pierwsze/niecharakterystyczne: nudności, odbijanie
wymioty bezpośrednio po jedzeniu
później: dysfagia (stałe –> +płynne), odynofagia, bóle za mostkiem, osłabienie, postępujący ubytek masy ciała
5
Q
rak przełyku - Dx
A
RTG z śr. cieniującym - zwężenie/guz
Ezofagoskopia,
EUS - głębokość nacieku/stan węzłów chłonnych
TK/PET - naciek tkanek, stan węzłów, przerzuty
zintegrowane systemy obrazowania PET/TK
Torakoskopia
6
Q
rak przełyku - DDx
A
rak wpustu achalazja uchyłek zwężenie pooparzeniowe * Decydujące znaczenie ma badanie HIST-PAT materiału z endoskopii
7
Q
Rak przełyku - Leczenie chirurgiczne
Podstawowy sposób leczenia to…
A
operacja
*u > 50% niemożliwa (naciekanie narządów, uogólnienie choroby, choroby współistniejące)
8
Q
Rak przełyku - wskazania do wycięcia przełyku
A
zmiana tylko w ścianie przełyku
bez przerzutów
dobry stan chorego
+ konieczne wycięcie regionalnych węzłów chłonnych
coraz częściej metoda Torakoskopowa
9
Q
odtworzenie ciągłości przełyku przy pomocy
A
żołądka -> pyloroplastyka
jelita cienkiego
wstawki z jelita grubego
10
Q
rak przełyku - zalecane leczenie
A
skojarzone: wielolekowa chemioterapia i radioterapia przedoperacyjna oraz leczenie chirurgiczne
11
Q
rak przełyku - leczenie paliatywne
A
- stent samorozprężalny zakładany endoskopowo
- umożliwia odżywianie się płynami, może wywołać martwicę ściany przełyku, przesunąć się/ zatkać - waporyzacja guza (koagulacja laserem Nd:YAG)
- Brachyterapia - energia promieniowania Irydu do niszczenia guza (192Ir)
- Chemio/Radioterapia
- przetoka odżywcza - gastrostomia klasyczna/ przezskórna endoskopowa gastrostomia
12
Q
rak przełyku - rokowanie
A
złe:
80% umiera w 1 roku po rozpoznaniu
13
Q
rak żołądka - ogólnie
A
2x częściej mężczyźni
spada częstość ca żołądka umiejscowionego obwodowo a rośnie zapadalnośc na raka bliższej części żołądka i wpustu
14
Q
rak żołądka: podział
A
95% -> rak gruczołowy
15
Q
rak żołądka: klasyfikacja Laurena
A
typ jelitowy = Lauren I: częściej w miejscach endemii r.ż/ czynniki środowiskowe
typ rozlany = Lauren II: gorsze rokowanie/ predyspozycja genetyczna
16
Q
r.ż: typy wzrostu
A
- polip: dobrze odgraniczony
- w formie naciekającej: słabo odgraniczony
- mieszany
17
Q
r.ż: szczególnym rodzajem wzrostu jest…
A
linitis plastica:
- rozległy naciek ściany
- często podśluzówkowy
- wczesne meta do w.ch
18
Q
r.ż: najczęstsza lokalizacja
A
odźwiernik
19
Q
r.ż a głębokość nacieku
A
rak wczesny: bł. śluzowa
rak zaawansowany: przekracza bł. śluzową
20
Q
r.ż: szerzenie się/ przerzuty
A
pozostałe warstwy, okoliczne narządy
przerzuty drogą chłonną do w.chł
21
Q
r.ż: Czynniki ryzyka
A
dieta bogata w sól/ uboga w warzywa i owoce produkty wędzone H.pylori - w młodym wieku zanikowe zapalenie błony śluzowej/ brak HCL w soku żołądkowym metaplazja jelitowa stan po resekcji żołądka niedokrwitość złośliwa przewlekłe owrzodzenie żołądka polipy żołądka
22
Q
R.Ż: objawy wczesnego okresu choroby
A
niewielkie bóle wczesne uczucie sytości niesmak w ustach utrata łaknienia, osłabienie niestrawność
= dyspepsja
23
Q
R.Ż: objawy późniejszego okresu
A
spadek masy ciała bóle nabrzusza niedokrwistość smoliste stolce dysfagia wymioty
24
r.ż - skrajne zaawansowanie choroby, objawy
guz w nadbrzuszu
wyniszczenie
przerzuty odległe --> w.ch nadobojczykowe (Virchowa) płuca, wątroba
25
r.ż: Dx
- endoskopia - >= 10 wycinków z różnych miejsc --> HIST-PAT podstawą rozpoznania
- RTG gopp -> z podwójnym kontrastem
- USG --> meta do wątroby/ w.chł
- EUS --> naciek/ tkanki
- TK/PET
- Laparoskopia i USG laparoskopowe --> jama otrzewna, naciek na błonę surowiczą
26
r.ż: DDx
choroba wrzodowa
guz łagodny i chłoniak -> gastroskopia/ hist-pat
meta do w.ch i naciek żoładka przez raka innych narządów -> TK
27
r.ż: powikłania
przedziurawienie guza
krwawienie z guza
niedrożność odźwiernika/ wpustu
28
r.ż: leczenie rak wczesnego
bez meta do w.ch: endoskopowa resekcja śluzówkowa
naciek bł. podśluzowej: prawie całkowita resekcja ż. i regionalnych w.ch i odtworzenie ciągłości metodą Roux-Y
wieloogniskowy/ w okolicy wpustu: całkowita resekcja i Roux-Y
29
r.ż: leczenie raka zaawansowanego
zmiana ogr do 1/3 dalszej cz. ż. - prawie całkowita resekcja i zespolenie ż-jelitowe
inne umiejscowienie - całkowita resekcja i Roux-Y
zajęcie narządów - poszerzenie operacji
30
r.ż: zawsze obowiązuje wycięcie regionalnych
węzłów chłonnych
31
r.ż: operacje paliatywne
zwężenie/niedrożność cz obwodowej: zespolenie omijające ż-jelitowe
zwężenie/niedrożność okolicy wpustu: wytworzenie kanału w guzie (laser, koagulacja argonowa) i samorozprężalny stent/ gastrostomia lub jejunostomia odżywcza
krwawienia - częściowe wycięcie żołądka z guzem
32
r.ż: Chemioterapia
mało wrażliwy na chemię
- po resekcji radykalnej: adiuwantowa
- po ox paliatywnej: paliatywna
- neoadiuwantowa: zmniejszenie masy guza przed ox
33
r.ż: chemioterapia wielolekowa:
fluorouracyl
cysplatyna
mitomycyna
adriamycyna
* ew. chemioterapia dootrzewnowa i radioterapia śródoperacyjna (brachyterapia)
34
r.ż: rokowanie
złe
ale najlepiej rokuje typ jelitowy
5 letnie przeżycie operowanych = 20-30%
35
chłoniak żołądka
- MALT - lymphoma rozwija się w wyniku zakażenia H.pylori
36
2gim co do częstości nowotworem żołądka jest
chłoniak nieziarniczy
37
m.c lokalizacja chłoniaka żołądka
przedodźwiernikowo, rzadko trzon, najrzadziej dno
38
chłoniak żołądka objawy
1wszy to często krwawienie z p.p
| Dx: endoskopia i hist-pat
39
chłoniak żołądka: leczenie
MALT - eradykacja H.pylori ---> remisja u 60%
| brak efektu: resekcja żołądka + radioterapia
40
żołądek - guzy podścieliskowe (stromalne) = GIST
ból nadbrzusza/ krwawienia, spadek m.c/
przebieg powolniejszy niż rak
Dx: EUS i hist-pat
Rx- usunięcie chirurgiczne, chemioterapia przedłuża życie w przypadkach nieoperacyjnych
41
polipy żołądka
```
< bezobjawowo, czasem krwawienia
Dx przypadkowa w gastroskopii
Rx - uszypułowane 1-2cm - usunięcie endoskopowe
nieuszypyłowane, duże - operacyjnie
Rokowanie: dobre
```
42
Naczyniak wątroby
```
< bezobjawowo, ew. ucisk/ból
< 5cm
Dx: obrazowanie
Rx: chirurgiczne
* jeśli > 10cm rozważyć wycięcie naczyniaka z częścią wątroby
```
43
Gruczolak wątroby występuje przeważnie u...
kobiet, w wieku rozrodczym stosujących środki antykoncepcyjne
44
gruczolak wątroby - objawy/Dx itd
< bezobjawowy
Dx: obrazowanie i biopsja cienkoigłowa
DDx: pierwotne i przerzutowe nowotwory wątroby
powikłania: pęknięcie gruczolaka i krwawienia do j.otrzewnej
leczenie zachowawcze: zaniechanie p.o antykoncepcji
chirurgiczne: wycięcie z częścią wątroby
45
Rak wątrobowokomórkowy (r.wk) - info ogólne
pierwotny npl wątroby
pojedyńczy/wieloogniskowy
raki otorbione -> mniejsza złośliwość
46
r.wk - epidemiologia
3x częściej u mężczyzn
Europa: pierwotne npl wątroby 30x rzadziej niż meta
47
r.wk: Czynniki ryzyka
```
WZW: HBV, HCV
wrodzone metaboliczne choroby wątroby - np. hemochromatozy
marskość wątroby
zespół Budda-Chiariego
palenie tytoniu
niektóre pasożytnicze choroby wątroby
```
48
r.wk: szerzy się....
wewnątrzwątrobowo, rozgałęzieniami żyły wrotnej
lub
drogą krwionośną żyłami wątrobowymi do płuc i innych
49
duże znaczenie dla zmniejszenia częstości zachorowań na r.wk mają...
szczepienia przeciw wzw
50
pierwszym objawem r.wk może być
spontaniczne pęknięcie guza i krwawienie do:
1. miąższu wątroby ---> powiększenie, napięcie torebki Glissona i bardzo silny ból w prawym nadbrzuszu
2. jamy otrzewnej
51
r.wk objawy:
| początkowo rośnie powoli bezobjawowo, później...
```
bóle nadbrzusza
objawy dyspeptyczne
żółtaczka
utrata masy ciała
pogarszający się stan ogólny
powiększenie wątroby
wodobrzusze
krwawienie do p.p (*znaczne zaawansowanie nowotworu)
```
52
r.wk: Dx
USG: postacie wczesne, ew. + biopsja
CEUS: USG ze śr. cieniującym (unaczynienie zmian ogniskowych)
TK: naciek naczyń
Angio-TK: bardziej czułe, kontrast do t.wątrobowej
MR: stopień zaawansowania nowotwory
53
r.wk: Leczenie
| szanse na wyleczenie daje...
hemihepatektomia lub przeszczep wątroby
54
r.wk: Leczenie
| Manerw Pringle'a stosowany jest...
w czasie resekcji wątroby w celu zmniejszenia krwawienia
| ---> zaciśnięcie więzadła wątrobowo-dwunastniczego (t.w.właściwa i ż.wrotna)
55
r.wk: inne metody leczenie
```
termoablacja
wybiórcza embolizacja t.wątrobowej
-> zalecane przy pęknięciu i krwotoku
krioterapia, radioterapia, chemioterapia miejscowa (leki przez port do t.w.właściwej) lub systemowa
celem jest martwica guza
```
56
r.wk: powikłania
niewydolność wątroby
przetoka żółciowa
ropień wątroby
krwawienia do j.otrzewnej
57
r.wk: średni czas przeżycia od rozpoznania wynosi
6 miesięcy
58
w wątrobie najczęściej rozwijają się przerzuty...
krwiopochodne, głównie przez żyłę wrotną
| i jest 2gim po płucach miejscem przerzutowania nowotworów złośliwych
59
W wątrobie najczęściej są przerzuty z...
jelita grubego, żołądka, trzustki, nerki, tarczycy, płuca, piersi
* u 10% nie udaje się ustalić
60
przerzuty w wątrobie mogą występować
jednocześnie z guzem pierwotnym, z opóźnieniem.
| mogą być pierwszym objawem nowotworu złośliwego
61
przerzutów do wątroby należy szukać u
każdego chorego na nowotwór złośliwy
62
meta do wątroby: objawy
< obj. guza pierwotnego
złe samopoczucie, spadek masy ciała, ból prawego podżebrza
ew. wodobrzusze, żółtaczka, pow. wątroby, obrzęk kończyn dolnych
63
przerzuty do wątroby: Dx
wzrost stężena ag. rakowo-płodowego - w przypadku meta z j.grubego
TK, i spiral-TK (meta <1cm)
BAC jeśli niepewne badania obrazowe
64
meta do wątroby: wskazania do operacji
usuwać przerzuty z raka j.grubego/ nerki i rakowiaka
nie więcej niż 4 przerzuty < 5cm
65
meta do wątroby: p/wskazania do operacji
przerzuty w innych narządach
przerzuty naciekające okoliczne tkanki i narządy
naciekające naczynia wnęki wątroby
66
meta to wątroby, leczenie chirurgiczne:
segmentoktomia lub lobektomia
wyłuszczenie guza z min. 1cm marginesem
jeśli npl w okreżnicy poprzecznej --> wycięcie guza i meta w 1 operacji
67
meta w wątrobie: podejście wielokierunkowe
neoadiuwantowa chemioterapia, systemowa/regionalna
| embolizacja gałęzi ż.wrotnej, ablacje - krio/termo, 1-wielo etapowe resekcje przerzutów
68
meta do wątroby: rokowanie
z j.grubego: 5 letnie przeżycie - 30%
z innych narządów: bardzo złe
meta pojawiające się po upływie 2 lat od usunięcia ogniska pierwotnego rokują lepiej.
69
Rak pęcherzyka żółciowego (r.p.ż) to najczęściej
gruczolakorak
70
r.p.ż: często nacieka...:
```
przewody żółciowe
wątrobę
żyłę wrotną
t.wątrobową
węły chłonne
okoliczne narządy
```
71
r.p.ż: epidemiologia
3x częściej kobiety otyłe
peak po 70 r.ż
u 80% - kamica pęcherzykowa (wyj: pęcherzyk porcelanowy)
72
r.p.ż: objawy
początek bezobjawowy
później: żółtaczka mechaniczna,
utrata apetytu, spadek m.c,
palpacyjny guz pod prawym łukiem żebrowym
73
r.p.ż: Dx
CEA, CA 19-9 we krwi zwiększone
USG/TK/MR -> zgrubienie ściany/naciek/w.chłonne
ECPW -> zwężenie środkowego odcina p.ż.w
74
r.p.ż: odróżnienie śródoperacyjne zmnienionego zapalnie pęcherzyka od raka jest praktycznie
niemożliwe
| -> o rozpoznaniu decyduje dopiero hist-pat
75
r.p.ż: leczenie chirurgiczne
radykalne usunięcie z w.ch -> rzadko możliwe
często wycina się również odcinki zew-wątrobowych przewodów żółciowych
Czasem jest tylko możliwe odbarczanie żółtaczki zespoleniami omijającymi lub protezowanie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
76
r.p.ż: rokowanie
bardzo złe
5 letnie przeżycie: 5-12%
77
rak dróg żółciowych (r.d.ż)
| to najczęściej
gruczolakorak
78
r.d.ż: lokalizacja
przewody zew-wątrobowe
79
r.d.ż:
| Guz klatskina...
w połączeniu prawego i lewego przewodu wątrobowego
80
r.d.ż:
| Czynniki ryzyka
wrodzone wady
| choroby d.ż: torbiele, przewlekłe zapalenia, kamica, pasożyty, stwardniające zapalenie
81
r.d.ż:
| Najwcześniejszy i najważniejszy objaw to:
żółtaczka mechaniczna bez bólów i gorączki
82
r.d.ż: inne objawy/późniejsze
ból pod prawym łukiem żebrowym
powiększenie wątroby
83
r.d.ż:
| Objaw Courvoisera
wyczuwalny niebolesny powiększony p.ż
| jeżeli guz jest w p.ż.w za ujściem przewodu pęcherzykowego
84
r.d.ż: Dx
Bilirubina, CEA, CA 19-9 powiększone
USG/TK -> posz d.ż nad guzem i zwężenie poniżej, prawidłowy obraz trzustki
ECPW, MRCP -> miejsce zwężenia/niedrożności p.żółciowego
EUS, LUS -> ułatwienie Dx, zaawansowanie zmian
85
r.d.ż: DDx
```
kamica przewodowa
guz i zapalenie trzustki
rak brodawki większej dwunastnicy
ucisk na przewody żółciowe przez inne narządy
lub przerzuty do wątroby
```
86
r.d.ż:
| Radykalne usunięcie guza to jedyne postępowanie
dające szanse na przeżycie
87
r.d.ż:
| drogi zew-wątrobowe - leczenie
wycięcie nacieczonego przewodu i regionalnych w.ch wnęki wątroby
88
r.d.ż:
| przewody wew-wątr
paliatywny drenaż endoskopowy lub przezskórny
89
r.d.ż
| rokowanie po operacjach radykalnych
przeżycie 5 letnie ok 10%
90
```
rak trzustki (r.t)
>95% raków zew-wydz cz. trzustki stanowi rak wywodzący się z
```
nabłonka przewodów trzustkowych
| najczęściej w obrębie głowy gruczołu
91
r.t:
| ma tendencję do
```
miejscowego rozrostu i nacieku:
p.ż.w
żyła wrotna,
żołądek,
dwunastnica,
jelito grube
```
92
r.t:
| często daje przerzuty do
okolicznych węzłów chłonnych
93
r.t
| częściej u...
mężczyzn
| w wieku 60-80 lat
94
r.t:
| Czynniki ryzyka
papierosy
genetyka
tłuste mięso z dużą ilością środków konserwujących
dieta uboga w warzywa/owoce, bogata w tłuszcze
otyłość
PZT
ekspozycja stała na: aluminium, promieniowanie jonizujące i pestycydy
długotrwała insulinozależna cukrzyca
95
r.t
| objawy:
ból nadbrzusza w nocy/ promieniujący do L podżebrza lub do kgs piersiowego, piekący gniotący
*zmiana pozycji ciała z pochyleniem ku przodowi zmniejsza natężenie bólu
96
r.t:
| objawy c.d
żółtaczka mechaniczna i objaw Courvoisiera mogą być pierwszym objawem guza głowy trzustki (naciek guza na pżw)
*czasem pierwszy objaw to wędrujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych
97
r.t
| objawy c.d 2
spadek masy ciała (zab. apetytu, zab wchłaniania/trawienia
nudności/wymioty
nagle nowa DM lub dekompensacja DM
98
r.t
| Dx
CEA, CA 19-9: znacznie zwiększone
badania obrazowe + mikroskopowe (biopsja cienko/gruboigłowa)
USG doppler -> ocena naciekania
TK = 'złoty standard' -> pow. gruczołu, posz. przew trzustkowy, zatarcie budowy zrazikowej trzustki
99
r.t
Dx
c.d
LUS -> drobne meta do otrzewnej/wątroby
EUS + BAC = potwierdzenie rozpoznania
ECPW i sok trzustkowy do badań
MRCP i MR -> stan przewodów, naciekania
FDG-PET -> uwidocznienie guza po podaniu i.v znacznika
Sonoelastografia -> zmodyfikowane EUS -> moduł elastyczności tkanek -> npl w kolorze niebieskim (najmniej elastyczny)
100
r.t
| przyczyna bólu
posz. przewodów i nadmierne ich wypełnienie, także stan zapalny trzustki i tkanek okołotrzewnych i nacieczenie nerwów
101
r.t
| u >80% występuje
bardzo silny ból
*mało skutecznie zwalczany
102
r.t
| ból
opiaty są nieskuteczne
jak i: endoskopowa sfinkterotomia, i odbarczenie dróg/przewodów żółciowych
* skuteczne, czasem na krótko: wycięcie/blokada splotu trzewnego
ew. naświetlanie okolicy trzustki promieniami rtg
103
r.t
| leczenie endoskopowe
stent do pżw
- w przypadku guza okolicy okołobrodawkowej
- ustąpienie żółtaczki, poprawa wątroby i stanu odżywienia
104
r.t
leczenie chirurgiczne
*często rozpoznawany jest za późno i radykalna operacja jest niemożliwa u
70-90%
105
r.t
leczenie chirurgiczne
metody operacji:
rak głowy: resekcja sposobem Whipple'a lub Traverso
rak ogona i/lub trzonu: resekcja obwodowa z wycięciem śledziony
rak głowy i trzonu / wieloogniskowy: całkowite wycięcie trzustki
106
'poszerzone wycięcie trzustki':
zmieniony miąższ trzustki, regionalne w.ch, sploty nerwowe i tkanka łączna przestrzeni zaotrzewnowej
107
r.t
leczenie operacyjne
nieoperacyjny rak głowy trzustki naciekający dwunastnicę:
zespolenie żołądka i pżw z izolowaną pętlą jelita cienkiego
108
r.t
| leczenie skojarzone
chemioterapia po operacjach raka trzustki
radioterapia klasyczna/ śródoperacyjna (brachyterapia)
109
r.t
| rokowanie:
rak głowy i trzonu -> bardzo złe
5 letnie przeżycie po resekcji = 3-25%
*lepsze wyniki po resekcjach ogona trzustki
110
r.t
| operacje
Whipplea - wycięcie głowy trzustki
| Traverso - wycięcie głowy trzustki z zachowaniem odźwiernika
111
rak brodawki większej dwunastnicy
rzadki
bezbólowa żółtaczka mechaniczna, często objaw Courvoisiera
Dx -> jak r.t, wycinek z brodawki większe dwunastnicy
leczenie chirurgiczne jak rak głowy trzustki
rokowanie: po operacji 5 letnie przeżycie 30%
112
nowotwory jelita cienkiego (n.j.c)
| łagodne:
mięśniaki, tłuszczaki, naczyniaki, włókniaki, nerwiaki
113
n.j.c
| złośliwe:
gruczolakoraki, rakowiaki, chłoniaki, guzy podścieliska p.p, mięsaki gładkokomórkowe
114
n.j.c
| objawy
bóle brzucha i biegunki
* krwawienie to często 1wszy objaw
czasem żółtaczka
115
n.j.c
| Dx
krew utajona w stolcu
endoskopia z biopsją -> XIInica i cz.bliższa j.czczego i dalsza krętego
endoskopia kapsułkowa, RTG ze śr.cieniującym
TK, arteriografia t.krezkowej górnej
116
n.j.c
| powikłania
niedrożność (zwężenie, wgłobienie)
| przedziurawienie
117
n.j.c
leczenie chirurgiczne
*tyczy się guzów łagodnych dających objawy i guzów złośliwych)
wycięcie odcinka jelita
| jeśli uszypułowane: pętlą diatermiczną
118
n.j.c
| rokowanie
łagodne złośliwe
| dobre złe
119
rak jelita grubego
| - kiedy komórki atypowe przekraczają...
blaszkę mięśniową błony śluzowej i naciekają co najmniej warstwę podśluzową
120
r.j.g
| fazy choroby
polip->dysplazja->rak przedinwazyjny->rak inwazyjny
faza przedkliniczna nawet 10 lat
121
r.j.g
| w polsce
2ga przyczyna zachorowań i zgonów z powodu nowotworów
| zapadalność rośnie z wiekiem
122
r.j.g
| w 65% lokalizuje się w...
okrężnicy esowatej i odbytnicy
*w 20% -> rakowi odbytnicy/okrężnicy towarzyszą równoczesne zmiany jak polipy lub drugie ognisko raka
123
r.j.g:
| zapadalność na raka metachronicznego wynosi
5%
124
r.j.g
| po 50 rż
gwałtownie rośnie częstość zachorowań
125
r.j.g
| czynniki ryzyka poza wiekiem
genetyczne
nieswoiste zapalne choroby jelit
środowiskowe: dieta ubogoresztkowa, bogatobiałkowa i bogatotłuszczowa
wieloletnie palenie tytoniu, spożywanie alkoholu
napromieniowanie miednicy mniejszej
126
r.j.g
| czynniki ochronne
dieta bogata we włókna roślinne, jarzyny,
| owoce i ubogą w tłuszcze i mięso
127
r.j.g
| w 85% stanowią...
gruczolakoraki
128
r.j.g
| drogi szerzenia się
w obrębie j.g
naczynia krwionośne/chłonne do w.ch
i odległych narządów
szerzenie śródotrzewnowe/wzdłuż włókien nerwowych
129
r.j.g
| Klasyfikacja Dukesa
```
A - guz ograniczony do ściany jelita
B - guz przekracza ścianę jelita
C - przerzuty w w.ch
C1 - przyokrężniczych
C2 - wzdłuż naczyń krwionośnych
D - meta odległe
```
130
r.j.g
| badania przesiewowe
per rectum
na krew utajoną -> co roku > 50rż
> 50rż: sigmoidoskopia co 3-5lat, kolonoskopia co 10 lat
grupa dużego ryzyka: kolonoskopia co 1-2 lata
131
r.j.g
Dx
badania podstawowe
per rectum: 30% raków w zasięgu palca
kolonoskopia: wycinki, usunięcie polipów, ew. kolonoskopia śródoperacyjna
RTK klp - meta
TK j.brzusznej
132
r.j.g
ocena możliwości radykalnej operacji
= określenie rozmiarów guza i przerzutów
```
USG v PET wątroby, przestrzeni zaotrzewnowej, miednicy mniejszej
USG przezodbytnicze (endorektalne - ERUS), ew 3D ERUS - dokładna lokalizacja, naciek, zajęcie w.ch
MR z cewką doodbytniczą
```
133
r.j.g
| najdokładniejsza ocena zaawansowania raka odbytnicy
MR z cewką doodbytniczą
134
r.j.g
| wzrost CEA po operacji świadczy o
obecności przerzutów odległych lub miejscowej wznowie
135
r.j.g - rak okrężnicy
| objawy jeśli guz jest w prawej połowie okrężnicy
1wszy objaw to często niedokrwistość z niedoboru Fe, oraz:
dyskomfort w j.brzusznej
zmiana rytmu wypróżnień
rozlane bóle brzucha
136
r.j.g - rak okrężnicy
| objawy późniejsze
utrata masy ciała
niedrożność
ciemne/smoliste stolce
guz w j.brzuszne
137
rak okrężnicy
| guz w lewej połowie okrężnicy, objawy:
podobnie jak w prawej, jednak często wzdęcia i domieszka krwi w stolcu
138
przedziurawienia jelita w raku okrężnicy zdarzają się
rzadko
139
r.j.g - okrężnicy
| DDx
CU, CD, zap uchyłków, polipy, gruczolaki
| -> kolonoskopia i hist-pat (decyduje)
140
r.j.g - okrężnicy
| Leczenie chirurgiczne
operacja - metoda z wyboru, margines > 5cm (+krezka, w.ch, naczynia)
141
rak okrężnicy
leczenie operacyjne
technika 'no touch'
podwiązanie naczyń przed uwalnianiem i przygotowaniem jelita do wycięcia (zapobieganie przerzutom)
142
r.j.g
leczenie chirurgiczne
objawy niedrożności i ruchomy guz j.g
prawa połowa
resekcja prawej połowy j.g i zespolenia okrężnicy poprzecznej z j.cienkim
143
r.j.g
leczenie chirurgiczne
lewa połowa
stent (zamienienie pilnej Ox na planową)
ew. doraźne wycięcie i zespolenie jelita opróżnionego podczas operacji i zabiezpieczenie linii szwów przetoką odbarczającą
alternatywnie operacja Hartmanna
144
r.j.g
leczenie chirurgiczne
niedrożność i nieruchomy guz
przetoka odbarczająca powyżej przeszkody
145
r.j.g
| operacja ma na celu
usunięcie niedrożności i nowtworu i odtworzenie ciągłości p.p
146
r.j.g
leczenie
jeśli nacieka inne narządy
operacje poszerza się o część zmienioną narządu
* niski stopień zaawansowania = metoda laparoskopowa
147
r.j.g
Dx raka metachronicznego
należy
rozważyć ponownie operację radykalną
148
r.j.g
operacje paliatywne
cel
dbarczenie jelita zwężonego/zamkniętego naciekiem
149
r.j.g
| operacje paliatywne
wycięcie jelita z guzem i zespolenie + ew. przetoka jelitowa
zespolenia omijające
przetoka (sztuczny odbyt, kolostomia)
endoskopowoe udrożnienie zwężonego miejsca promieniami lasera: Nd:YAG
150
r.j.g
operacje paliatywne
c.d
stent w zwężone miejsce (endoskopowo)
- w miejsce zwężenia
- nie dalej niż 60 cm od odbytu
* zarośnięcie światła, migracja stentu jako powikłania
151
r.j.g
| powikłania pooperacyjne
zakażenia rany pooperacyjnej
ropnie wewnątrzotrzewnowe
rozejście się zespolenia, częściej okrężniczo-odbytniczego
niedrożność mechaniczna
152
r.j.g - okrężnicy
| leczenie wspomagające
meta do w.ch: Fluorouracy, i lewamizol lub fluorouracyl i kwas foliowy
także immunoterapia (interleukina 2)
153
r.j.g - okrężnicy
| rokowanie
5 letnie przeżycie ok 31% w PL
154
```
rak odbytnicy (r.o)
najbardziej typowy objaw
```
krwawienie podczas oddawania stolca
155
r.o
| objawy
zmiana rytmu wypróżnień
bóle w odbytnicy
stałe parcie na mocz
uczucie niepełnego wypróżnienia
ołówkowate stolce
nietrzymanie gazów/stolca
156
r.o
| postepowanie z wyboru
operacja
157
r.o
| guz > 10 cm od brzegu odbytu
```
resekcja przednia (wyciecie odbytnicy od strony j.brzusznej)
i zespolenie okrężniczo-odbytnicze
```
158
r.o
| guz <10 cm od brzegu odbytu
zależnie od rozleglosci nacieku:
resekcja przednia
brzuszno kroczowe odjęcie odbytnicy z odbytem
wycięcie dwustronne odbytnicy i zespolenie
okrężnicy z kanałem odbytu
159
r.o
| standardowo wycina się...
regionalne w.ch i krezke odbytnicy
160
r.o
| jesli rak w polipie lub naciek nie przekracza bl.miesniowej ....
polipektomia miejscowa
lub
miejscowe wyciecie guza z fragmentem sciany odbytnicy przez rozwarty odbyt
161
r.o
| leczenie wspomagajace
radiochemioterapia:
przed/po Ox (fluorouracyl z kwasem foliowym)
*popromienne krwotoczne zapalenie odbytnicy
Rx: dieta ubogoresztkowa, śr.zmiekczajace masy kalowe, Fe p.o, steroidy, sufasalazyna, wlewki doodbytnicze steroidów
162
monitorowanie po Ox j.grubego
kontrole co 3-6 miesięcy
gr wysokiego ryzyka: co rok przez 3 lata TK klp i brzucha i TK miednicy po raku odbytnicy jeśli nie byli napromieniani
163
Dziedziczny rak jelita grubego
- przczyna 10-20% raków j.g (genetyczna predyspozycja)
- wysoka predyspozycja dziedziczona AD:
rodzinna polipowatość gruczolakowata j.g
dziedziczny niepolipowaty rak j.g
164
FAP
| % zachorowań na raka j.g
1%
165
FAP
| Etiologia
mutacja w genie supresorowym APC na chromosomie 5q21
166
FAP
| objawy jelitowe
Polipy (setki, tysiące) w młodym wieku
--> biegunka, krew w stolcu
100% -> rozwój nowotworu, ok 40 rż
167
FAP
| objawy pozajelitowe
polipy w wyższych odcinkach p.p
wrodzony przerost barwnikowy siatkówki
nowotwory -> wątrobiaki, rak brodawkowaty tarczycy, nadnerczy, włókniakowatość naciekowa
168
FAP
| postacie kliniczne
zespół Gardnera
łagodna forma FAP
zespół Turcota
169
FAP
| zespół Gardnera
Polipy w jelicie
kostniaki
przebarwienia siatkówki
torbiele gruczołów łojowych
włókniakowatość naciekowa
zmiany uzębienia - zmiana liczby zębów, zaostrzone korzenie zębowe
170
Łagodna forma FAP
polipy jelita - do stu
| polipy dna żołądka - rzadko
171
zespół Turcota
polipy i nowotwory p.p
nowotwory złośliwe OUN (rdzeniaki)
172
FAP
| Dx
brak mutacji NIE WYKLUCZA
rozpoznanie na podstawie danych rodowodowo-klinicznych
mutacja u osoby zdrowej NIE OZNACZA ROZPOZNANIA (a predyspozycję)
173
FAP
DDx
Polipowatość związana z genem MUTYH
Polipowatość związana z genem MUTYH uwarunkowana recesywnie:
< 100 polipów w j.g
ryzyko npl < 60 r.ż
ryzyko npl w endometrium
174
FAP
DDx
Rodzinna polipowatość młodzieńcza
mutacje: BMPRIA i MADH4
mnogie polipy p.p - u 75% zanikają do 10 r.ż
ryzyko npl
makrocefalia, wady serca, układu nerwowego i moczowo-płciowego
175
FAP
DDx
Zespół Peutza-Jeghersa
mutacje LKB1
liczne hamartomatyczne polipy bł.śluzowej j.cienkiego, j.g, żołądka
przebarwienia (melanoza) bł.śluzowej i skóry wokół ust, narządów płciowych, skóry twarzy i rąk,
zwiększone ryzyko npl trzustki, piersi, płuc, jajnika, macicy
176
FAP
DDx
inne nienowotworowe polipy p.p
hamartomatyczne
hiperplastyczne
zapalne
177
FAP
| zalecenia
APC + ----> fiberosigmoidoskopia od 10 rż co rok
proktokolektomia po stwierdzeniu
polipów w endoskopi
bad. obrazowe i endoskopowe (npl)
APC - ----> Fiberosigmoidoskopia w 18/25/35 r.ż
kolonoskopia co 3-5 lat od 50 r.ż
178
HNPCC
| % raków j.g
5%
179
HNPCC
| etio
mutacje: geny naprawy DNA -MMR/MSH2/MLH1/MSH6/PMS2
180
HNPCC
| wiek zachorowania
40-50 rż
181
HNPCC
| lokalizacja
częściej prawostronna
182
HNPCC
| >= 2 przypadki u
krewnych 1 stopnia
183
HNPCC
| inne cechy
raki synchroniczne i metachroniczne j.g
25%
transmisja pionowa - npl w kolejnych pokoleniach
u krewnych: zwiększone ryzyka raka endometrium, jajnika, żołądka, trzustki, dróg żółciowych, jc i dróg moczowych
184
HNPCC
| Zmodyfikowane kryteria Amsterdamskie:
1. min. u 3 członków rodziny rak j.g lub: trzonu macicy, j.c, dróg moczowych (jeden z chorych jest krewnym 1 stopnia dwóch pozostałych) Wykluczono FAP
2. min 2 z chorych osób to krewni 1 stopnia w 2 różnych pokoleniach
3. min u 1 chorej osoby raka zdiagnozowano < 50 r.ż
185
HNPCC
| Typy kliniczne
Lynch 1 - miejscowo specyficzny rak j.g
Lynch 2 - rak j.g, endometrium, jajników, j.c, żołądka, przewodów żółciowych, dróg moczowych
Muir-Torre - guzy jak Lynch 2 i raki skóry
186
HNPCC
| Dx
mutacje MMR*
| * niepełna penetracja (80% w ciągu życia zachoruje)
187
HNPCC
| zalecenia
dieta ubogotłuszczowa, błonnik, ograniczenie czerwonego mięsa
prewencja farmakologiczna: ASA, slindak, piroksykam, Ca, wit C
pełna kolonoskopia co 1-2 lata od 20-25 r.ż lub wlew kontrastowy, ew 5-10 lat od najwcześniejszego zachorowania w rodzinie
badania ginekologiczne od 35 r.ż
USG j.brzusznej co rok gdy w rodzine npl śródbrzusza
*ew profilaktyka raka piersi
