Obstetrícia Flashcards
(133 cards)
1
Q
Como o fluido intravascular materno, o plasma e os volumes de eritrócitos mudam durante a gravidez?
A
Durante a gravidez o fluido intra vascular materno aumenta de 1000 a 1500,o plasma aumenta 50% a quantidade de ele troce tus também aumenta mas em menor proporção 25% evoluindo com anemia fisiológica da gestação
2
Q
Como o estado da coagulação muda durante a gravidez?
A
.Durante a gestação a mulher está no estado hiper código lá viu aumento dos fatores I VII IX X XII e diminuição dos fatores XI e XIII e antitrombina III. Plaquetas mantém normalidade ou diminui 10 %
3
Q
Qual é a perda sanguínea média da mãe durante o parto normal de um recém-nascido? Qual é a perda sanguínea maternal média durante a cesárea?
A
Normal 300-500
Cesárea 800-1000
Contração uterina 500 ml de auto transfusão
4
Q
Qual é a alteração do débito cardíaco de uma gestante em comparação a uma mulher não gestante?
A
 O débito cardíaco de gestante aumenta cerca de 35% no primeiro trimestre apenas 50%. Esse aumento se deve a elevação do romance histórico cerca de 25 a 30% elevação da frequência cardíaca cerca de 15%. O trabalho de par aumento débito cardíaco de 10 a 25% no primeiro estágio e 40% no segundo estágio. O maior aumento do débito cardíaco ocorre logo após o parto quando o valor chegar até 80% acima do normal, após 48 horas o débito cardíaco volta valores preparar e após duas semanas volta a valores pré gestacional

5
Q
Em uma gravidez sem complicações, que mudanças ocorrem na pressão arterial, na resistência vascular sistêmica e na pressão venosa central?
A
. Em uma gravidez normal a redução da pressão arterial até a 20ª semana e volta a subir para valores pré gestação mais. A uma redução da resistência vascular. A Pressão venosa central não se altera pois apesar do aumento do volume plasmático há uma compensação pela redução da resistência vascular/
6
Q
O que é a síndrome da hipotensão supina? Quais são os sintomas que acompanham a síndrome?
A
A síndrome da hipotensão suquinho né consiste na redução do débito cardíaco quando a gestante está em decúbito dor sal fazendo com que o útero grave dico realize com pressão contra a veia cava inferior reduzindo a pré carga e o débito cardíaco. Isso aumenta o risco de trombose venosa inferiores edema e pode causar náuseas vômito desmaio e sudorese
7
Q
Quais são os mecanismos compensatórios que a maioria das mulheres tem que as previnem de ter a síndrome da hipotensão supina?
A
Um dos mecanismos é o desvio do retorno venoso para o plexo para vertebral com isso o sangue venoso é drenado para ver a partir dela pra veia cava superior. Outro mecanismo consiste no aumento do tornos simpático basal aumentando o tônus Vascular periférico e mantendo retorno adequado
8
Q
Como a hipotensão maternal pode ser minimizada pelo médico que cuida da paciente gestante?
A
.Realizando decúbito lateral esquerda ou desenho do útero
9
Q
Quais são algumas alterações ecocardiográficas durante a gravidez?
A
Aumento das câmeras direita 20% esquerda 10% a uma hipertrofia ventricular esquerda, aumento da fração de injeção. 25% das mulheres podem ter insuficiência mitral. Podem haver pequenas efusões pericárdico
10
Q
- Quais são alguns aspectos das vias aéreas superiores que passam por mudanças fisiológicas na gravidez? Quais são
algumas implicações clínicas dessas mudanças?
A
Aumento da capilaridade, edema das mucosas piora progressiva do Malanpati
11
Q
- Como a ventilação por minuto muda durante a gravidez
em relação a níveis de mulheres não gestantes? Como a muda
como resultado da mudança na ventilação por minuto?
A
A uma redução da capacidade residual funcional, aumento do volume corrente, aumento da frequência respiratória, levando ao aumento do volume minuto em cerca de 50%
12
Q
Como a pao2 maternal muda durante a gravidez?
A
Pao2 aumenta durante o início da gestação provavelmente em função da hiper ventilação materna. A partir do avanço da gestação pao2 provavelmente pelo resultado do fechamento das vias aéreas e shunt intrapulmonar
13
Q
Como as características de ligação da hemoglobina
mudam durante a gravidez?
A
A A curva de dissociação da hemoglobina gestante se desloca para direita afinidade do oxigênio pela hemoglobina
14
Q
Como o consumo de oxigênio se altera durante a gravidez
e no parto?
A
. O consumo de oxigênio aumenta 20% no termo 45% no primeiro estágio do trabalho de parto e 75% no segundo estágio trabalho de parto
15
Q
Quais são as alterações nos volumes pulmonares que
ocorrem na gravidez?
A
. A redução da capacidade residual funcional 20% ( resultado da queda do volume de reserva expiratório e volume residual) aumento do volume corrente e aumento do volume minuto. Essas alterações se deve principalmente ao crescimento do útero grave dico e compressão diafragmatica
16
Q
Por que a paciente gestante dessatura rapidamente com
apneia?
A
Por causa da redução da capacidade residual funcional, aumento do consumo de oxigênio pelo -20%, e em posição sua Pina é uma redução do retorno venoso e de forma que ocorreria uma redução do débito cardíaco e consequentemente uma taxa de extração geral de oxigênio maior.
17
Q
Quais são as alterações gastrointestinais na gravidez que deixam a mulher vulnerável ao refluxo gástrico?
A
O deslocamento do estômago pelo útero, reduzindo a competência do EEI. O estrogênio e progesterona reduzem o tonus do eei. A placenta secreta gástrica que faz aumentar a secreção de íons hidrogênio. Aumento da pressão integrar entrar gástrica pela compreensão pelo útero.
18
Q
Como a paciente gestante pode ser manejada clinicamente em relação ao risco de refluxo gástrico?.
A
Tratada como estômago cheio:
Indução de anestesia em sequência rápida uso de antiácidos particulado os antagonistas do receptor H2. Os antiácidos não particulados como o citrato de sódio de 30 ml funcionam rapidamente. A metoclopramida pode diminuir significativamente o volume gástrico em até 15 minutos, na
ausência de administração anterior de opioides, e o receptor H2 pode aumentar o pH do fluido gástrico em aproximadamente
1 hora.
19
Q
Como a concentração alveolar mínima (CAM) da anestesia com anestésicos voláteis muda na gravidez?
A
Reduz em 40%.
20
Q
Como os espaços epidural e subaracnoide mudam na gravidez? Como é a diferença de sensibilidade a anestésicos locais em mulheres gestantes versusnão gestantes? Como os requisitos de dosagem para a anestesia neuroaxial são afetados por essas mudanças?
A
Durante a gravidez espaço epidural e intratecal são reduzidos em função do aumento da pressão intra abdominal. Além disso há ingurgitamento das veias peridural. Por causa da redução do espaço e cultural a necessidade de reduzir o volume do anestésico local para se alcançar o mesmo nível de anestesia. Além disso, O espaço entre atenção também está reduzido facilitando a propagação do anestésico local. Uma maior sensibilidade aos anestésicos locais, ainda não explicada por quê.
21
Q
Como o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração
glomerular mudam na gravidez? Como isso afeta os limites superiores normais de creatinina e de nitrogênio da ureia sanguínea em pacientes gestantes?
A
Eles aumentam, o nível da cretina cai até 50% do pré gestacional
22
Q
O fluxo sanguíneo hepático muda durante a gravidez? Como as concentrações de proteína plasmática e a atividade da colinesterase plasmática são alteradas pela gravidez?
A
Fluxo sanguíneo hepático não se altera significativamente, uma redução da concentração de proteínas plasmática as secundárias eu a hemo diluição e atividade das colinesterase e pseudocolinesterase está reduzida de 25 a 30%, porém sem impacto clínico na atividade
23
Q
Como o sangue maternal e fetal são fornecidos para a placenta?
A
O sangue da mãe é fornecido para a placenta pelas artérias uterinas. O sangue do feto é fornecido para a placenta por duas artérias umbilicais. O sangue rico em nutrientes é transferido da placenta para o feto via uma única veia umbilical. Os dois determinantes mais importantes da função placentária são o fluxo sanguíneo uterino e as concentrações relativas e características das substâncias a serem trocadas pela placenta.
24
Q
Qual é a taxa de fluxo sanguíneo uterino a termo?
A
. O fluxo de sangue uterino aumenta durante a gestação de aproximadamente 100 ml/min antes da gravidez a 700 ml/min a termo. Deve-se manter um fluxo de sangue uterino adequado para assegurar que a circulação placentária é suficiente e,
portanto, garantir o bem-estar fetal. Cerca de 80% do fluxo de sangue uterino é introduzido na placenta, e 20% apoiam o miométrio. O fluxo de sangue uterino a termo representa cerca de 10% do débito cardíaco.
25
Quais são os determinantes do fluxo sanguíneo?
Durante a gravidez, o fluxo de sangue uterino tem a autorregulação limitada, e a vasculatura uterina é, em essência, maximamente dilatada sob as condições normais de gravidez. O fluxo de sangue uterino é proporcional à pressão de perfusão de sangue média sob o útero e inversamente proporcional à resistência da vasculatura uterina. A menor pressão de perfusão pode resultar da hipotensão sistêmica secundária à hipovolemia,
à compressão aorto-cava, ou à resistência sistêmica menor decorrente da anestesia geral ou neuroaxial. Isso pode resultar
da compressão da veia cava (posição supina), das contrações uterinas (em particular a taquissistolia, como pode ocorrer com a administração da ocitocina) ou da significativa contração muscular abdominal (manobra de Valsalva durante a expiração). Além disso, a hipocapnia extrema ( < 20 mm Hg) associada à hiperventilação secundária à dor no trabalho de parto pode reduzir o fluxo de sangue uterino ao ponto da hipoxemia fetal e da acidose. A anestesia epidural e espinhal não altera o fluxo de sangue uterino, desde que a hipotensão da mãe seja evitada. As catecolaminas endógenas induzidas pelo estresse ou pela dor e
os vasopressores têm a capacidade de aumentar a resistência arterial uterina e diminuir o fluxo de sangue no útero.
26
Que fatores afetam a transferência de oxigênio entre a mãe e
o feto?
Fluxo sanguíneo
Gradiente de pressão parcial
Capacidade de difusão da placenta e estado ácido básico da mãe.
27
Como é a alteração das curvas de dissociação da hemoglobina fetal e maternal? Qual é o efeito disso?
A curva da mãe está deslocada para a direita e a fetal para a esuqerda
28
Qual é a fetal normal?
PaO2 de 40
29
Que fatores afetam a troca placentária de drogas e outras
substâncias? Qual é a forma mais confiável de minimizar a
transferência fetal de uma droga?
Lipossolubilidade, tamanho d molécula, gradiente de concentração, ligação a proteínas, grau de ionização. A forma mais confiável de reduzir a passagem de droga para o feto é reduzindo a concentração materna.
30
Que drogas comumente usadas na anestesia têm uma
capacidade limitada de cruzar a placenta? Quais cruzam
prontamente a placenta?
Capacidade limitada: bloqueadores musculares. A succinylcholine é muito ionizada, o que limita sua passagem, apesar de muito baixo peso molecular. Atravessa livremente: propofol, anestésicos locais e opioide 
31
Como o pH do sangue fetal afeta as drogas de transferência?
| O que é o aprisionamento do íon?
materno, com um pH cerca de 0,1 menor do que o pH do sangue maternal. O pH inferior do sangue fetal facilita a absorção de drogas pelo feto que são básicas. Drogas fracamente básicas, como os anestésicos locais e os opioides, que atravessam a placenta no estado não ionizado se tornam ionizadas na circulação fetal. Isso resulta em uma concentração acumulada de drogas no feto por duas razões. A primeira delas é que, quando a droga fica ionizada, ela não pode se difundir prontamente de volta para a placenta. Isso é conhecido como aprisionamento de
íons. A segunda é que o gradiente de concentração da droga não ionizada é mantido entre a mãe e o feto.
32
32. Que características da circulação fetal protegem contra a distribuição de grandes doses de drogas a órgãos vitais?
Em
primeiro lugar, cerca de 75% do sangue que vem para o feto via a veia umbilical passa primeiro pelo fígado do feto. Apesar da
menor atividade enzimática do fígado em comparação a adultos, os sistemas da enzima fetal/neonatal são adequadamente desenvolvidos para metabolizar a maioria das drogas. Isso permite que uma quantidade significativa de metabolismo da droga ocorra antes de entrar na circulação arterial fetal e entrega para o coração e o cérebro. Em segundo lugar, a droga dentro do sangue da veia umbilical entra na veia cava inferior via o ducto venoso. Esse sangue é diluído pelo sangue livre de drogas que retorna das extremidades inferiores e da víscera pélvica do feto, resultando numa diminuição da concentração de drogas na veia
cava inferior.
33
Cite os estágios do parto e os eventos que definem cada
estágio.
Primeiro estágio - dilatação
Segundo estágio - expulsivo
Terceiro - dequitação
Quarto - 1 hora
34
O que é uma “parada da fase ativa”? O que é uma “parada
| da descida”?
Quando deixa de dilatar mais de 1cm por hora e não alcança os 10cm de dilatação.
Parada des descida é quando apos 10cm de dilatação não há mais progressão na descida.
35
. No primeiro estágio do trabalho de parto, de que órgãos os
impulsos do nervo aferente se originam, e quais são os níveis
sensoriais associados?
O primeiro estágio do trabalho de parto está associado com dor visceral > contração > dor vem do corpo e colo do útero. O nível é T10-L1
36
No segundo estágio do trabalho de parto, de que órgãos os
| impulsos do nervo aferente se originam, e quais são os níveis
sensoriais associados?
Andor é mais somática > vagina, períneo e pelve > nervo pudendo S2-S4
37
Descreva que técnicas analgésicas beneficiam as mulheres
| gestantes para cada estágio de trabalho de parto.
Primeiro estágio: peridural, analgesia com remi, com óxido nitroso.
38
Quais são alguns efeitos fisiológicos da dor do parto sobre a
mãe?
Estimula o simpático > taquicardia, hipertensão, vasoconstrição, redução do fluxo sanguíneo uterino.
39
Quais são algumas limitações dos medicamentos sistêmicos para o trabalho de parto?
Edição de consciência materna, passagem para o feto.
40
Quais são alguns efeitos de opioides sobre a mãe e o feto que limitam o uso da analgesia no parto?
Sobre a mãe: reduz FR, sonolência, náusea, vômito, prurido, redução do esvaziamento gástrico.
Feto: redução da Fc e depressao respiratória
41
Liste os diferentes medicamentos opioides usados para a analgesia no trabalho de parto, seus metabólitos ativos e o que limita a utilidade deles. Que opioide é usado com mais frequência?
O fentanil é comumente usado para a analgesia da dor do trabalho de parto. Tem curta duração e não tem metabólitos ativos. Se administrado em pequenas doses IV de 50 a 100 μg por hora, não há diferenças significativas no escore Apgar do
neonato e no esforço respiratório em comparação a parturientes que não receberam o fentanil. A morfina era usada com mais frequência no passado, mas seu uso hoje é raro. Seu metabólito ativo (morfina-6-glucuronídeo) tem uma duração prolongada de analgesia, a meia-vida é mais duradoura em neonatos em comparação a adultos e proporciona uma sedação maior para a parturiente. A meperidina ainda é um dos opioides mais frequentemente usados no mundo. A meia-vida da meperidina da parturiente é de 2 a 3 horas, com meia-vida no feto e no recém-nascido significativamente maior (13 a 23 horas) e mais variável. Além disso, a meperidina é metabolizada em um
metabólito ativo (normeperidina) que pode significativamente se acumular após repetidas doses. Com o aumento da dose e a
diminuição do tempo entre as doses, há um risco maior de obter um escore Apgar menor, uma saturação inferior de oxigênio e tempo prolongado de respiração constante
42
Como o remifentanil é usado como analgésico para o
| trabalho de parto, e quais são as indicações para seu uso?
Para aquelas com contraindicação a neuroeixo.
1 estágio 0,25 mcg/kg bolus e manutenção com 0,025mcg/kg/min
2 estágio bolus igual, mas infusão 0,05mcg/kg/min
43
O óxido nitroso pode ser administrado com segurança para a
analgesia no trabalho de parto e no parto?
Um anestésico inalado de 50% de óxido nitroso misturado com oxigênio de 50% pode ser usado para a analgesia do trabalho de parto. A inalação do óxido nitroso para a analgesia
durante o trabalho de parto e o parto deve ser autoadministrada após a instrução apropriada da paciente. Os opioides não devem ser coadministrados para proporcionar um método analgésico seguro não associado à hipóxia ou à perda de consciência. Os resultados eficientes da administração do óxido nitroso durante o trabalho de parto são obtidos ao fazer com que a parturiente inale o óxido nitroso entre as contrações, de modo que uma concentração eficaz de óxido nitroso seja alcançada para a contração uterina. Cerca de 45 segundos de respiração contínua de óxido nitroso são necessários para a analgesia mais eficiente do trabalho de parto com contrações. Os efeitos colaterais são
leves, sendo náusea, vertigem e sonolência mais comuns.
44
Quais são alguns anestésicos locais usados para a analgesia neuroaxial do trabalho de parto e suas complicações em potencial?
Ropi - bloqueio motor
| Buri - cardiotoxica
45
Quais são algumas vantagens e desvantagens da
coadministração de um opioide para a analgesia neuroaxial do trabalho de parto?
Aumenta a analgesia > mais qualidade e duração do bloqueio .
| Desvantagem: prurido, sedação, náusea.
46
Quais são algumas vantagens e desvantagens da coadministração da clonidina e da adrenalina para a analgesia neuroaxial do trabalho de parto?
A clonidina é um adjuvante epidural para os anestésicos usado no bloqueio neuroaxial para a analgesia. A clonidina inibe a liberação da substância P no corno dorsal da medula espinhal
e proporciona analgesia. Também aumenta o nível de acetilcolina no líquido cefalorraquidiano. A clonidina
neuroaxial pode aumentar a analgesia, mas a sedação e a hipotensão estão associadas ao seu uso. A Food and Drug Administration (FDA) emitiu um aviso nas embalagens com relação à significativa hipotensão com a clonidina neuroaxial em obstetrícia, e deve-se ter cuidado. Tem-se mostrado que a adrenalina epidural diminui a dose de anestésico local necessária para a analgesia do trabalho de parto
47
Quais são os benefícios das técnicas neuroaxiais para a analgesia do trabalho de parto?
Os benefícios das técnicas neuroaxiais para a analgesia do trabalho de parto incluem analgesia de trabalho de parto mais eficiente, maiores taxas de satisfação materna, efeitos colaterais
mínimos dos sedativos, concentrações reduzidas de catecolamina da parturiente, facilitação da participação materna ativa durante o trabalho de parto e evita a hiperventilação
48
Durante que estágio do trabalho de parto a analgesia neuroaxial pode ser administrada?
Todos
49
Aanalgesianeuroaxialafetaoprogressodotrabalhodoparto ou a taxa de cesáreas?
A analgesia neuroaxial está associada ao segundo estágio prolongado de trabalho de parto com uma duração aumentada aproximada de 20 minutos ou mais. Essa duração prolongada não é nociva ao feto, desde que o estado do feto seja tranquilizador. Em uma revisão retrospectiva, as mulheres com analgesia neuroaxial não tiveram um aumento da taxa de parto normal com auxílio de instrumentos em comparação a outras mulheres que receberam a analgesia do trabalho de parto com o uso de opioides sistêmicos.
50
Que preparações devem ser feitas antes da administração da
analgesia neuroaxial do trabalho de parto?
Primeiramente devo avaliar a paciente avaliar a vir aérea obter consentimento monitor izar a paciente avaliar a disponibilidade dos equipamentos realizar Higienização da região de função realizar a punção
51
As mulheres em trabalho de parto devem permanecer em
| jejum após a aplicação de uma epidural ou combinação de
epidural e espinhal?
. As parturientes normalmente saudáveis devem ingerir quantidades modestas de líquidos claros durante o trabalho de parto. No entanto, em trabalhos de parto complicados (p. ex., obesidade mórbida, vias aéreas difíceis, estado fetal
preocupante), a decisão de restringir a ingestão oral deve ser individualizada.
52
Cite as camadas de tecido e os ligamentos encontrados na
aplicação da peridural e em que ordem o anestesiologista
encontra cada um?
Pele subcutâneo, ligamento supra espinhoso, ligamentos inter espinhoso, e ligamento amarelo
53
Quais são os interespaços em que o bloqueio neuroaxial para a analgesia do trabalho de parto é usado? Quais são os riscos de usar bloqueio neuroaxial acima ou abaixo dessa faixa de
interespaços?
A agulha é normalmente inserida entre os interespaços L2
e L4. Se a agulha for colocada muito alta, há o risco de perfurar o cone medular se ela perfurar inadvertidamente a dura-máter. Além disso, a cobertura das raízes sacrais necessárias durante o segundo estágio pode ser inadequada. Se o cateter for colocado abaixo de L4, o bloqueio neuroaxial pode não cobrir adequadamente os nervos que inervam o útero e o colo do útero e pode não proporcionar a analgesia necessária no trabalho de
parto de contrações uterinas e dilatação do colo do útero.
54
O que é “dose de teste”, e o que ela avalia?
3 ml de de 1,5% de lidocaína contendo 1:200.000 de adrenalina é injetada. O anestesiologista espera 3 minutos para confirmar que não há aumento na frequência cardíaca ou na pressão arterial e que nenhum sintoma sistêmico de injeção de lidocaína como zumbido ou formigamento perioral surgiu. Além disso, a paciente é solicitada a movimentar suas extremidades inferiores para confirmar que o bólus não foi injetado no espaço intratecal, que deveria resultar no bloqueio motor.
55
Qual é a técnica combinada espinhal-epidural, e quais são
| alguns benefícios dessa técnica?
Na técnica espinha-epidural combinada, uma agulha espinhal é colocada através da agulha epidural, e a dose intratecal de anestésico local ou de opioide é administrada. Uma agulha espinhal com a ponta de um lápis de calibre 24-27 é
comumente selecionada para reduzir o risco de cefaleia pós- punção dural (CPPD). Os benefícios dessa técnica são a analgesia de início mais rápido e nenhum bloqueio motor se os opioides (p. ex., 10 a 20 μg de fentanil) são usados sozinhos no espaço intratecal. Uma desvantagem da técnica espinhal- epidural combinada é a postergação da verificação de um cateter epidural em funcionamento.
56
Uma dose de teste pode ser usada com uma anestesia
| combinada espinhal-epidural?
Uma dose de teste pode e deve ser utilizada com a técnica subaracnoide-epidural combinada. O teste irá confirmar se o cateter é intravascular através de alterações na frequência cardíaca e na pressão arterial, e a colocação não intencional do
cateter intratecal ainda pode ser avaliada, já que a paciente pode ainda ser capaz de movimentar as extremidades inferiores após
doses anestésicas locais espinhais típicas (p. ex., 2,5 mg de bupivacaína) na porção espinhal da técnica espinhal-epidural combinada
57
O que é analgesia epidural controlada pela paciente
| (PCEA) e quais são algumas vantagens de seu uso?
A analgesia epidural controlada pela paciente (PCEA) permite que ela forneça uma mistura anestésica escolhida com ou sem uma infusão secundária por meio de bombas de infusão programáveis. As vantagens da (PCEA) incluem a necessidade reduzida de equipe médica, bloqueio motor menor, satisfação maior da paciente e consumo anestésico local menor. Esse método de analgesia epidural não resulta em eventos adversos
para a mãe ou para o feto
58
O que é bólus epidural intermitente programado e quais
| são algumas vantagens de se uso?
Bolus com intervalo fixo
59
. O que é “bloqueio em sela” e quando ele é utilizado
durante o trabalho de parto e o parto?
Se a anestesia perineal for necessária (p. ex., parto com uso de fórceps, reparo da laceração perineal), a paciente pode ser deixada na posição sentada por 2 a 3 minutos, e pode-se usar o anestésico local hiperbárico para concentrar o bloco sensitivo em direção às fibras sacrais (“bloqueio em sela”). O verdadeiro anestésico de bloqueio em sela (que requer mais tempo na posição sentada) não gera um alívio completo da dor uterina porque as fibras aferentes (que se estendem até T10) do útero
não são bloqueadas.
60
Quais são as contraindicações dos procedimentos neuroaxiais?
Recusa da paciente, coagulopatia, infecção local, choque por vôlei mico, hipertensão entra craniana
61
O fato de se ter conhecimento do vírus da imunodeficiência humana (HIV) é uma contraindicação para a anestesia epidural?
Nem HIV nem hepatite C ou D são contra indicações ao bloqueio meu axial
62
3. 68. Cite as complicações potenciais de um bloco neuroaxial.
Hematoma app Durau, cefaleia pós hak, bloqueie o motor, hipotensão, meningite, lesão medular, prurido, náusea, tremor, retenção urinária, dor lombar, bloqueio prolongado,
63
Quais são alguns efeitos de uma injeção intravascular não
intencional da anestesia local?
Se ocorrer a injeção intravascular acidental do anestésico local, os efeitos dependentes da dose poderão ser leves (zumbido, formigamento perioral, pressão arterial suave e mudanças na frequência cardíaca) ou grandes (convulsões, perda de consciência, arritmias graves e colapso cardiovascular)
64
Que efeitos fisiológicos você espera observar com uma epidural ou anestesia subaracnoide alta?
Tanto o bloqueio epidural alto quanto o bloqueio subaracnoide alto podem resultar em hipotensão grave da mãe, bradicardia, perda de consciência e bloqueio dos nervos motores nos músculos respiratórios. (
65
Quais são as diferenças importantes na realização de procedimentos de suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC) para gestantes em comparação a pacientes não gestantes?
Os guias da ACLS para a gravidez incluem usar o deslocamento uterino, evitar vasos da extremidade inferior para o fornecimento de drogas, compressões torácicas posicionadas
levemente acima do esterno e ausência de modificações do protocolo de desfibrilação, exceto a remoção dos monitores
uterino e fatal antes do choque, a menos que resulte em um atraso significativo. Em qualquer situação de insuficiência cardíaca da mãe com ressuscitação malsucedida, deve-se fazer o parto do feto rapidamente se a mãe não tiver o retorno da circulação espontânea (RCE) dentro de quatro minutos após o início da insuficiência cardíaca. Essa diretriz para a cesárea de emergência aumenta as chances de sobrevivência da mãe e do recém-nascido.
66
Qual é a taxa de hipotensão após o bloqueio neuroaxial?
14%
67
Como a analgesia epidural afeta a temperatura do corpo
| da mãe?
20% faz febre
68
77. Onde a anestesia local é injetada para se alcançar o bloqueio paracervical? Quando um bloqueio paracervical é útil, e quais
são suas desvantagens?
. . Para o bloqueio paracervical, o anestésico local deve ser injetado bilateralmente na submucosa, na lateral e na parte posterior da junção do colo do útero. As fibras sensoriais que se originam do útero, do colo cervical e da vagina superior estão localizadas por essa área. Portanto, esse bloqueio é mais eficaz para ajudar a proporcionar a analgesia durante o primeiro estágio do trabalho de parto e geralmente não é eficaz para o segundo estágio do trabalho de parto. A principal desvantagem do bloqueio paracervical é a possível bradicardia do feto. Em aproximadamente 15% das parturientes que recebem esse bloqueio, a bradicardia fetal se desenvolve 2 a 10 minutos após
69
Quando um bloqueio do nervo pudendo é útil? Quais são as
| desvantagens desse tipo de bloqueio?
. bloqueio do nervo pudendo é útil para a anestesia da vagina inferior e do períneo necessária para o parto com uma episiotomia ou parto por fórceps baixo. Essa técnica pode ser usada quando a anestesia neuroaxial está indisponível. Em geral, o obstetra realiza esse bloqueio, que é realizado transvaginalmente com a mulher na posição de litotomia. A taxa de falha é alta, e as complicações incluem toxicidade anestésica local, hematoma isquiorretal ou vaginal e raramente a injeção
fetal ou o anestésico local.
70
Quais são alguns benefícios da anestesia regional sobre a anestesia geral em uma cesárea?
Não ele pular de aérea, melhor depressão fetal, consciência materna. Porém nenhuma diferença significativa foi mostrada no resultado né o natal após a Cesárea com anestesia regional ou anestesia geral.
71
Quais são os benefícios da anestesia geral sobre a anestesia regional em uma cesárea?
Iniciou rápido e confiável da anestesia e aérea garantida melhor potencial de instabilidade hemodinâmica materna.
72
Quais são algumas vantagens e desvantagens da anestesia subaracnoide para a cesárea em comparação à anestesia epidural?
Anestesia subir aqui noite tem menor latência, facilidade técnica, menor quantidade de anestésico, baixa falha. A desvantagem principal é a maior incidência de hipotensão, duração limitada,risco de cefaleia
73
Que nível de dermátomos da anestesia subaracnoide assegura o conforto adequado da paciente para o parto de cesárea? Como isso pode ser alcançado com uma anestesia subaracnoide ?
É preciso um nível de bloqueio sensitivo em ter quatro. Isso é obtido com 10 a 15 mg de Book vá caina hiperbárica
74
Quais são algumas vantagens e desvantagens da anestesia epidural para a cesárea em comparação à anestesia subaracnoide?
Possibilidade de complementar a 12 se houver Catér ter, ausência de cefaleia pós hak Diana, menos hipotensão. Desvantagem: risco de, potencial injeção intra vascular, maior latência, maior percepção da dor visceral com manipulação do pery tonio
75
Que anestésicos locais e doses são tipicamente administrados para se alcançar uma densidade adequada e o nível de dermátomos da anestesia epidural para a cesárea?
Lidocaína 2%, 15 a 20 ml
| Realizar dose teste
76
Qual é a vantagem da administração de morfina livre de conservantes no espaço epidural para o parto de cesárea? Quais são alguns dos efeitos negativos que podem acompanhar a administração da morfina epidural?
Analgesia prolongada cerca de 24h00. Efeitos colaterais: prurido náusea vômito e depressão respiratória tardia
77
Quais são algumas indicações para a anestesia geral para a cesárea? Quais são alguns benefícios da anestesia geral para a cesárea?
As indicações para a anestesia geral para a cesárea incluem o sofrimento fetal e a necessidade de um parto emergencial para prevenir danos fetais, a hemorragia materna e as contraindicações para a anestesia regional como a coagulopatia ou a recusa da mãe. Os benefícios da anestesia geral para a cesárea incluem uma anestesia mais confiável e o início rápido da anestesia, menos hipotensão e instabilidade hemodinâmica do que a anestesia regional e controle das vias aéreas e ventilação.
78
Quais são as principais causas do aumento da morbidade e da mortalidade associadas à anestesia geral durante a gravidez?
Dificuldade de garantir havia aérea
79
Como a dificuldade com a intubação traqueal pode ser administrada pelo anestesiologista?
Devo ter a disposição dispositivos para resgate de via aérea difícil.Se a hipóxia ocorrer durante a tentativa de laringoscopia paciente
deve ser ventilada manualmente com a bolsa e a máscara enquanto a pressão na cricoide for mantida. Se a intubação falhar, a cesárea pode proceder se o anestesiologista comunicar se consegue ventilar com confiança a mãe com a máscara facial ou a máscara laríngea (ML). Outras opções podem incluir permitir que a paciente retome a ventilação espontânea, acordar a paciente e intubar a traqueia guiada por fibra óptica ou, em circunstâncias dramáticas de ventilação inadequada e hipoxemia, uma via aérea cirúrgica.
80
Qual é a abordagem dada a anestesia geral para o parto de cesárea com relação à preparação, à indução, à manutenção e despertar?
Antes da indução da anestesia geral para a cesárea, um antiácido não particulado deve ser administrado, a pré- oxigenação adequada deve ser realizada e a prontidão cirúrgica, confirmada. A indução de sequência rápida é tipicamente realizada. A manutenção da anestesia é alcançada com uma combinação de um anestésico volátil, propofol, óxido nitroso e
relaxante muscular adicional, se necessário. A administração de opioides e de benzodiazepínico geralmente é adiada até após o parto para evitar a transferência placentária dessas drogas. Após o parto, os anestésicos halogenados devem ser parcial ou completamente substituídos por outros anestésicos para diminuir a atonia uterina. A extubação da traqueia é realizada quando a paciente está acordada e os reflexos das vias aéreas retornaram
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Qual é o nível de exposição do feto ao propofol após a administração das doses de indução para a anestesia geral?
. O nível de exposição do feto ao propofol após sua administração à mulher gestante para a indução da anestesia geral normalmente é baixo. Não é observado nenhum efeito
significativo sobre os escores do comportamento do recém- nascido e os marcadores do bem-estar com doses de indução de
2,5 mg/kg, mas grandes doses de 9 mg/kg estão associadas à
depressão do neonat
82
Quais são algumas das vantagens e desvantagens do etomidato para a indução da anestesia geral para a cesárea?
Assim como o propofol, o etomidato tem um início rápido
por causa de sua solubilidade lipídica alta. Em doses típicas de indução (0,3 mg/kg), diferentemente do propofol, o etomidato tem efeitos cardiovasculares mínimos, tornando-o a escolha apropriada para a indução de anestesia na paciente gestante que está com hemorragia, tem o estado de volume incerto do fluido intravascular e corre o risco de hipotensão. A injeção de etomidato é dolorosa, pode causar tremores musculares, tem
taxas mais elevadas de náusea e de vômito e um risco maior de convulsões em pacientes com limiares decrescentes.
83
. Quais são algumas das vantagens e desvantagens da cetamina para a indução da anestesia geral para a cesárea?
A indução de cetamina (1 a 1,5 mg/kg) gera um início rápido de anestesia, mas, diferentemente do propofol, a cetamina aumenta a pressão arterial, a frequência cardíaca e o débito cardíaco por meio da estimulação central do sistema nervoso simpático. Isso torna-se vantajoso para as mulheres gestantes com comprometimento hemodinâmico, como aquelas que têm uma hemorragia ativa. Se administrada em uma quantidade maior do que a dose de indução típica, a cetamina pode aumentar o tônus do útero, reduzir a perfusão arterial do útero e diminuir o limiar da convulsão.
84
Quais são os efeitos de usar anestésicos voláteis para a cesárea sobre o feto e o recém-nascido?
. A transferência placentária dos anestésicos
voláteis é rápida porque eles são não ionizados, são substâncias altamente lipossolúveis do peso molecular baixo. As concentrações fetais dependem da concentração e da duração dos anestésicos administrados para a mãe. Não há evidências para mostrar que a anestesia neuroaxial é superior à anestesia geral no resultado do neonato. No entanto, o parto de emergência de um feto deprimido, em geral, resulta em um neonato deprimido. Um longo período entre a indução e o parto pode resultar em um neonato levemente anestesiado, mas não asfixiado
85
. Que agentes neuromusculares são tipicamente usados para a cesárea com anestesia geral? Eles resultam em bloqueio neuromuscular do feto ou no relaxamento do útero?
95. A succinilcolina (1 a 1,5 mg/kg IV) permanece sendo o bloqueador neuromuscular de escolha para a anestesia obstétrica por causa de seu rápido início e curta duração de ação. Como é altamente ionizado e pouco lipossolúvel, apenas pequenas
quantidades atravessam a placenta. É normalmente hidrolisada no sangue materno pela enzima pseudocolinesterase e geralmente não interfere na atividade muscular do feto. Se forem fornecidas grandes doses (2 a 3 mg/kg), o resultado são níveis detectáveis no sangue do cordão umbilical, e doses extremas (10 mg/kg) são necessárias para que a transferência resulte em um bloqueio neuromuscular do neonato. O rocurônio é uma alternativa aceitável, pois fornece condições de intubação adequadas em cerca de 60 segundos em doses de 1,2 mg/kg. Diferentemente da succinilcolina, tem uma duração de ação muito maior, diminuindo possivelmente a segurança materna,
caso o anestesiologista não seja capaz de intubar ou ventilar a paciente. Sob condições normais, os bloqueadores
neuromusculares não despolarizantes altamente ionizados e precariamente lipossolúveis não atravessam a placenta em quantidades significativas o suficiente para provocar fraqueza muscular do neonato. Essa impermeabilidade placentária não é relativa, e quando altas doses são fornecidas durante longos períodos, o bloqueio neuromuscular do neonato pode ocorrer. O músculo liso do útero não é afetado pelo bloqueio neuromuscular.
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Quais são os modos de parto para gestações gemelares? Que
técnicas anestésicas podem ser usadas para otimizar o parto?
A maioria das gestações gemelares tem a posição dos fetos vértice-vértice, e a parturiente pode ter parto normal. Se o segundo gêmeo estiver na apresentação pélvica, é importante discutir com obstetras e especialistas em perinatologia o modo
como será feito o parto. Se o parto vaginal for tentado, pode ser necessária a cesárea de emergência se o segundo gêmeo mudar de posição após o parto do primeiro ou desenvolver bradicardia fetal. A anestesia epidural pode facilitar o parto e a extração do segundo gêmeo se for necessário que o obstetra realize um parto instrumentado do segundo gêmeo. No segundo estágio tardio do parto, um anestésico local mais concentrado otimizará a anestesia na região do períneo. As drogas que fornecem um rápido relaxamento uterino (nitroglicerina IV) também podem aumentar as condições do parto. Nessa hora, há chances maiores de que a cabeça fique presa ou de que haja bradicardia fetal.
Sendo assim, um bloqueio mais denso permite uma possível transição para a cesárea.
87
O que é versão cefálica externa e quais são os riscos
| associados?
A apresentação pélvica ocorre em cerca de 3% a 4% de todas as gestações. A versão cefálica externa (VCE) tem uma taxa de sucesso média de aproximadamente 60%. O procedimento envolve rotacionar o feto via palpação externa e pressão das partes do feto. A analgesia neuroaxial pode aumentar o sucesso da VCE. O risco de VCE inclui o deslocamento da placenta, a bradicardia fetal e a ruptura das membranas. O anestesiologista deve estar imediatamente disponível se a VCE estiver sendo realizada caso uma cesárea urgente ou emergente seja necessária.
88
O que é distocia de ombro? Quais são os fatores de risco associados ao desenvolvimento de uma distocia de ombro? Quais são os riscos para o feto durante uma distocia de ombro?
. A distocia do ombro ocorre quando, após o parto da cabeça do feto, a expulsão do bebê é prevenida pela impactação dos ombros do feto com a pelve materna. A distocia de ombro ocorre em aproximadamente 1% a 1,5% de todos os partose trata-se de uma emergência cirúrgica obstétrica. Os fatores de risco incluem macrossomia, diabetes, obesidade, histórico de distocia, indução do trabalho de parto e parto com auxílio de instrumentos. O pH do feto diminui para 0,04 unidade/min entre a saída da cabeça e do tronco. Quando a distocia de ombro é diagnosticada, um conjunto de manobras é utilizado para realizar o parto do bebê, com a manobra final sendo empurrar o feto de volta para cima e prosseguir para uma cesárea de emergência. Casos de distocia de ombro com 7 minutos ou mais têm um aumento significativo no risco de lesão cerebral do neonato. Entre as lesões fetais e as sequelas da distocia de ombro estão a lesão no plexo braquial, a
lesão neurológica da asfixia e a clavícula quebrada. Em geral, essas lesões neurológicas melhoram ao longo do tempo com cerca de menos de 10% de paralisia de Erb permanente.
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Quais são as quatro classificações da hipertensão arterial na gravidez? O que distingue a hipertensão gestacional da hipertensão crônica?
A hipertensão crônica é aquela presente antes das 20 semanas de idade estacionam ai pertençam de estar acional é aquela que surge após 20 semanas.
90
Qual é a porcentagem de pré-eclâmpsia na população em geral? Quais são os fatores de risco associados à pré-eclâmpsia em desenvolvimento?
. A pré-eclâmpsia afeta 7,5% das mulheres gestantes no mundo. Os fatores de risco incluem a primigestante, a hipertensão crônica, o diabetes gestacional/preexistente, a obesidade, o histórico familiar pré-eclâmpsia, a gestação
múltipla e o uso de tecnologia reprodutiva assistida.
91
102. Quais são os novos critérios para o diagnóstico da pré- eclâmpsia?
. Os critérios para o diagnóstico da pré-eclâmpsia são PAS superior a 140 mm Hg ou PAD superior a 90 mm Hg que ocorre após 20 semanas de gestação ou durante o período pós-parto em uma mulher previamente normotensa. Esse aumento na pressão arterial é associado ao excesso de proteína na urina ou ao desenvolvimento de trombocitopenia (plaquetas inferiores a 100.000), insuficiência renal, função hepática deficiente, distúrbios visuais ou cerebrais ou edema pulmonar. A proteinúria é definida como a excreção urinária de 0,3 g de proteína ou mais em uma amostra de urina de 24 horas. (572)
92
O que é a pré-eclâmpsia com características graves?
A pré-eclâmpsia cm características severas é diagnosticada se um ou mais dos seguintes critérios estiverem presentes:
o •PASsuperiora160mmHgouPADsuperiora110mmHg em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de diferença enquanto a paciente está deitada descansando.
o • Trombocitopenia (contagem de plaquetas menor do que 100.000 μL).
o • Função hepática deficiente como indicado pelas
concentrações sanguíneas anormalmente elevadas de enzimas hepáticas (concentração duas vezes maior), quadrante superior direito persistente ou dor epigástrica não responsiva a medicamentos e que corresponde a diagnósticos alternativos, ou ambas.
o • Insuficiência renal progressiva (concentração de creatinina sérica maior do que 1,1 mg/dl ou o dobro de concentração de creatinina sérica na ausência de outra doença renal).
o • Edema pulmonar.
o • Distúrbios visuais ou cerebrais de início recente. (572)
93
O que é a síndrome HELLP?
Uma subcategoria de pré-eclâmpsia grave é a síndrome
HELLP, que é o acrônimo em inglês para Hemolysis, Elevated Liver enzymes e Low Platelet count, respectivamente, hemólise,
enzimas hepáticas elevadas, e baixa contagem de plaquetas.
(572)
94
Qual é o mecanismo da pré-eclâmpsia?
. alha da invasão celular trofoblástica completa das artérias espirais uterinas, criando uma menor perfusão placentária. Isso pode levar a uma hipóxia placentária precoce. Por fim, há um aumento de citocinas e de fatores inflamatórios, conforme observado na sepse. (
95
Qual é o uso clínico do sulfato de magnésio no tratamento
da pré-eclâmpsia? Quais são algumas considerações quando se
usa esse tratamento?
O sulfato de magnésio é usado para a profilaxia da convulsão em mulheres com pré-eclâmpsia. Geralmente, de 4 a 6 g são introduzidos durante 20 a 30 minutos, e então ocorre a infusão contínua de sulfato de magnésio de 1 a 2 g/h até 12 a 24 horas após o parto. As considerações do uso de infusões de sulfato de magnésio nessa população de pacientes incluem a sua potencialização do bloqueio neuromuscular com o uso de
relaxantes musculares despolarizantes e não polarizantes, seu efeito do relaxamento do músculo liso e do útero e o fato de o sulfato de magnésio ser excretado pelos rins, podendo ter efeitos prolongados em pacientes com uma função renal diminuída. (573)
96
Quais são os sinais clínicos da toxicidade do sulfato de
| magnésio? Qual é o tratamento?
. A toxicidade do sulfato de magnésio pode ser observada clinicamente como perda dos reflexos profundos dos tendões, depressão respiratória e comprometimento neurológico. A faixa de nível sanguíneo terapêutico para a profilaxia da convulsão fica entre 6 e 8 mg/dl. A perda dos reflexos profundos dos tendões ocorre em 10 mg/dl com intervalos QT e ampliando o
complexo QRS no eletrocardiograma. A insuficiência respiratória ocorre em 15 a 20 mg/dl, a assistolia ocorre quando
o nível excede 20 a 25 mg/ dl. Se houver toxicidade, o cloreto de cálcio IV (500 mg) ou o gluconato de cálcio (1 g) deve ser administrado. (573)
97
Quais são algumas das considerações anestésicas para a
| analgesia neuroaxial para pacientes com pré-eclâmpsia?
É a técnica preferida, porém devemos ter o cuidado de avaliar plaquetas níveis pressórica os e ponderar o risco benefício
98
Quais são algumas considerações anestésicas no parto
| urgente ou emergente em pacientes com pré-eclâmpsia?
As considerações anestésicas no parto emergente ou urgente em pacientes com pré-eclâmpsia incluem o maior risco de edema nas vias aéreas e dificuldade de intubação, o potencial
para a hipertensão exagerada associada à laringoscopia, a possível atonia uterina secundária ao sulfato de magnésio em combinação com um anestésico inalado e a contraindicação relativa de metilergonovina para o tratamento da atonia uterina, já que sua administração pode precipitar uma crise hipertensiva nesta população de pacientes.
99
112. Quais são algumas causas de hemorragia nas pacientes gestantes? Quando essas causas tipicamente se manifestam?
A placenta prévia, o deslocamento prematuro da placenta e o rompimento do útero são as principais causas de hemorragia no terceiro trimestre e durante o trabalho de parto. A hemorragia
pós-parto ocorre em 3% a 5% de todos os partos normais e se deve tipicamente à atonia uterina, à placenta retida, à placenta acreta ou a lacerações envolvendo o colo do útero ou a vagina.
A morbidade pode ser reduzida por meio do reconhecimento do risco de hemorragia, da quantificação da perda sanguínea, da preparação e do pronto tratamento
100
13. O que é placenta prévia? Quais são os fatores de risco
associados?
. A placenta prévia é uma implantação uterina anormal da placenta na frente do feto. A incidência é de aproximadamente 1 em 200 gestantes. Os fatores de risco incluem idade avançada, multiparidade, técnicas de reprodução assistida, histerotomia prévia e placenta prévia anterior. Classicamente, a placenta prévia se apresenta como sangramento vaginal sem dor que em geral ocorre no pré-termo no terceiro trimestre, embora a maioria das placentas prévias agora seja diagnosticada antes do nascimento via ultrassonografia.
101
Quais são algumas considerações anestésicas e tratamentos cirúrgicos para pacientes com placenta prévia?
A prova de trabalho de parto em algumas pacientes com placenta prévia com base na distância da borda da placenta até o orifício do colo do útero. Nessas situações, a analgesia neuroaxial pode ser apropriada na ausência de sangramento ativo. Obter acesso venoso de grosso calibre na cesárea, aquecedores de fluidos, monitoramento invasivo e a disponibilidade de produtos sanguíneos são indicados. Em uma situação de emergência, a indução da anestesia com cetamina ou etomidato pode ser útil. O protocolo de transfusão maciça pode ser instituído. Se a hemorragia não for controlada com medidas padrão, a equipe de obstetrícia pode considerar (1) ligação da artéria uterina, (2) suturas de B-Lynch, (3) um balão
intrauterino, (4) uso de embolização arterial pela radiologia intervencionista se a paciente estiver estável para o transporte ou (5) histerectomia.
102
O que é abruptio placentae (deslocamento prematuro da
placenta)?
O deslocamento prematuro da placenta é a separação da placenta após 20 semanas de gestação, mas antes do parto. A incidência é de aproximadamente 1 em 100 gestações e está associada a um aumento sete vezes maior na mortalidade da mãe. Os fatores de risco incluem idade avançada, hipertensão, trauma, fumo, uso de cocaína, corioamnionite, ruptura prematura das membranas e histórico de um descolamento prematuro da placenta anterior.
103
.Quais são a apresentação clínica e as considerações
anestésicas para o manejo do deslocamento prematuro da
placenta?
A paciente com deslocamento prematuro da placenta em geral tem contrações uterinas frequentes e dolorosas. Quando a
separação envolve a margem placentária, pode apresentar sangramento vaginal com sensibilidade uterina associada. O deslocamento prematuro da placenta também pode ocorrer sem o sangramento vaginal em que o sangue pode se acumular em grandes volumes (>2l) e pode estar inteiramente oculto dentro do útero. Portanto, o grau de sangramento vaginal pode não refletir a quantidade total de perda de sangue da placenta. O sangramento crônico e a coagulação entre o útero e a placenta podem causar a coagulopatia intravascular disseminada (CID). A hemorragia grave precisa de uma cesárea de emergência e do
uso de anestesia geral.
104
Quais são alguns fatores de risco para a ruptura uterina?
Qual é a incidência da ruptura uterina associada ao parto normal
após uma cesárea anterior?
Os fatores de risco para a ruptura uterina incluem cicatriz
anterior no útero, parto espontâneo rápido, trauma provocado por acidente de automóvel, trauma provocado pelo parto com auxílio de instrumentos, feto grande ou mal posicionado e excessiva estimulação de ocitocina. Após um parto cesariano anterior, o parto normal está associado a uma incidência de 1% ou menos de ruptura uterina. A apresentação da ruptura uterina é variável, mas pode incluir o sangramento vaginal, a cessação de contrações, a bradicardia fetal, a perda da situação fetal e a dor abdominal persistente normalmente não mascarada pela analgesia neuroaxial. Infelizmente, nenhum desses achados é 100% sensível. Um padrão anormal de FCF representa o sinal associado mais comum da ruptura uterina. Embora a dor abdominal persistente entre as contrações esteja altamente
correlacionada à ruptura uterina, isso nem sempre está presente.
105
Qual é a porcentagem aproximada de partos vaginais
associados a alguma quantidade de placenta retida? Quais são algumas opções para o manejo anestésico de pacientes com a placenta retida?
. A placenta retida ocorre quando alguma porção da placenta
não foi espontaneamente expulsa dentro de 1 hora após o parto do bebê. O sangramento uterino continua como resultado da incapacidade de o útero se contrair ao redor da placenta aderente. Cerca de 2% a 3% de todos os partos normais estão associados a alguma parte da placenta retida. O tratamento envolve a exploração manual do útero para a remoção das partes retidas da placenta. O manejo anestésico de pacientes com a placenta retida tem como objetivo o relaxamento do útero, bem como a
diminuição da dor e da ansiedade da paciente. Os métodos anestésicos que podem ser usados para se alcançar isso
inicialmente incluem a sedação IV (mantendo os reflexos das vias aéreas intactos) ou a dosagem do cateter epidural pré- existente. Se o relaxamento uterino for necessário para a remoção assistida da placenta, a nitroglicerina (em bólus de 200 μg) normalmente é eficaz. Além disso, a realocação para a sala de cirurgia e a administração da analgesia neuroaxial podem ser benéficas para uma avaliação minuciosa. Raramente, a indução de anestesia geral com a intubação traqueal e a administração de um anestésico volátil para proporcionar o relaxamento uterino serão consideradas.
106
Quais são alguns fatores de risco para a atonia uterina?
, Os fatores de risco para a atonia uterina pós-parto incluem produtos retidos, longo trabalho de parto, alta paridade, macrossomia, poli-hidrâmnio, aumento excessivo de ocitocina e corioamniotite. A atonia uterina pode ocorrer imediatamente
após o parto ou algumas horas depois.
107
Que medicamentos são usados para administrar a atonia uterina? Quais são seus efeitos colaterais?
O tratamento da atonia uterina é realizado pela
administração de agentes que aumentam o tônus uterino. A ocitocina (infusão aberta de 20 a 40 IU/L ou com algoritmo que fornece 3 IU por vez) normalmente é o tratamento inicial. Essa solução diluída de ocitocina exerce os mínimos efeitos cardiovasculares, mas a injeção IV rápida está associada à taquicardia, vasodilatação e hipotensão. A metilergonovina (0,2mg IM) é um derivado do ergot. Por causa da vasoconstrição significativa, é relativamente contraindicada em pacientes com pré-eclâmpsia e com doença cardíaca. A
prostaglandina F2α (0,25 mg IM) está associada à náusea, taquicardia, hipertensão pulmonar, dessaturação e broncoespasmo. Deve ser evitada em asmáticos. A prostaglandina E1(600 μg oral/sublingual/retal) não tem efeitos cardíacos significativos, mas pode causar hipertermia.
108
Defina placenta acreta, increta e percreta.
A implantação da placenta além do endométrio acarreta a (1) placenta acreta vera, que é a penetração e a aderência ao miométrio; (2) placenta increta, que é a penetração por meio da espessura completa do miométrio, e (3) placenta percreta, que é a penetração através da espessura total do miométrio. Com a placenta percreta, as penetrações podem ocorrer no intestino, na
bexiga, nos ovários ou em outros órgãos e vasos pélvicos.
109
Em uma paciente com a placenta prévia conhecida, como o
| risco de placenta acreta muda de acordo com o número de cesáreas anteriores?
Em pacientes com placenta prévia e nenhuma cesárea, a
incidência de acreta é de aproximadamente 3%. No entanto, o risco da placenta acreta associado à placenta prévia aumenta o número de cesárias prévias. Com uma incisão uterina prévia, a incidência da placenta acreta tem sido relatada como sendo 11%; com duas incisões uterinas prévias, a taxa é de 40% e com 3 ou mais incisões uterinas, a incidência aumenta para acima de 60%. Pacientes com placenta prévia e acreta podem ter uma perda sanguínea rápida e maciça no intraoperatório, com relatos de perda sanguínea média variando de 2000 ml para 5000 ml
110
Qual é a apresentação clínica de uma embolia por líquido amniótico? Quais são algumas condições que podem simular a embolia por líquido amniótico?
A incidência da embolia por líquido amniótico (ELA) está estimada entre 1 e 6 casos por 100.000 partos. As características clínicas da embolia por líquido amniótico incluem início repentino da hipotensão, insuficiência respiratória, hipóxia, coagulopatia intravascular disseminada, estado mental alterado e eventual colapso materno. Esses sinais devem ser diferenciados de outas morbidades mais comuns de gravidez e parto, como hemorragia aguda, inalação de conteúdos gástricos, embolia de ar, tromboembolismo agudo, anestesia subaracnoide alta, anafilaxia, cardiomiopatia no periparto e toxicidade da anestesia local.
111
Como o diagnóstico definitivo de uma embolia por líquido amniótico é feito?
124.O diagnóstico da embolia por líquido amniótico é o
diagnóstico clínico de exclusão porque atualmente não existe nenhum teste laboratorial para diagnosticar a embolia por líquido amniótico. Embora no passado se acreditasse que a aspiração de restos de líquido amniótico como células escamosas fetais da circulação pulmonar materna fosse diagnóstica, a presença de escamas fetais tem sido demonstrada na mulher gestante assintomática. O diagnóstico definitivo é extremamente difícil ou impossível, mesmo no exame após a morte. (576)
112
Quais são as cirurgias não obstétricas comuns que ocorrem durante a gravidez?
. As causas mais comuns das cirurgias não obstétricas que ocorrem durante a gravidez são o trauma, a apendicite e a colecistite. A incidência é de 1% a 2% das gestações.
113
Quando as cirurgias não obstétricas devem ser realizadas durante a gestação?
. Os procedimentos eletivos para a paciente gestante devem ser adiados até pelo menos 6 semanas após o parto. Quando possível, operações não urgentes devem ser adiadas até após o primeiro trimestre para minimizar os efeitos teratogênicos sobre o feto e o aborto espontâneo. O segundo trimestre é considerado a época mais adequada para a intervenção cirúrgica, já que o risco de parto pré-termo é maior no terceiro semestre. No caso de procedimentos muito urgentes, o momento certo deve seguir aquele de mulheres não gestantes.
114
Quais são algumas considerações para o manejo anestésico de pacientes gestantes que passam por cirurgia não obstétricas?
. As considerações para o manejo anestésico de pacientes gestantes submetidas a uma cirurgia não obstétrica incluem consciência da mãe, hemodinâmica, respiração, profilaxia da trombose venosa profunda, analgesia no pós-operatório, prevenção da hipóxia fetal intrauterina e acidose, preocupação com abortoespontâneo ou trabalho de parto pré-termo e monitoramento da FCF e da atividade uterina em geral por 24 horas no pós-operatório. Por essas razões, o anestesiologista deve consultar um obstetra e o perinatologista para determinar um plano para lidar com eventos não esperados, determinar se o monitoramento da FCF e discutir um plano para a cesárea, seja a indicação por causa da mãe ou do feto. Não há evidências de que as técnicas regionais proporcionaram melhores resultados tanto para a mãe quanto para o feto em comparação à anestesia geral para esses pacientes
115
Que anestésicos são teratogênicos?
Como o período gestacional crítico para a organogênese ocorre entre 15 e 56 dias de gestação, as drogas teratogênicas administradas durante esse tempo irão exercer os efeitos mais desastrosos. Em estudos com animais, tem-se demonstrado que
a maioria das drogas, incluindo anestésicos, é teratogênica em pelo menos uma espécie animal. A maior parte dos dados em
relação à administração de anestésicos a mulheres grávidas no primeiro trimestre é retrospectiva. Não há evidências de que os anestésicos sistêmicos e locais usados sejam teratogênicos (com exceção da cocaína) quando administrados durante a gravidez. A neurodegeneração e a apoptose difundida após a exposição a anestésicos têm sido claramente estabelecidas em animais em desenvolvimento, e poucos estudos demonstram déficit cognitivo em animais adultos após a exposição anestésica do neonato. Semelhantemente aos fetos, os efeitos a longo prazo da exposição anestésica nas crianças jovens permanecem
desconhecidos. Alguns estudos, mas não todos, sugerem déficits neurocognitivos que poderiam ocorrer após a exposição anestésica em bebês e crianças pequenas.
116
Como a hipóxia fetal intrauterina e a acidose podem ser prevenidas durante a cirurgia não obstétrica?
. hipóxia fetal intrauterina e a acidose têm sido associadas à hipotensão da mãe, à hipoxemia arterial e a mudanças excessivas na. Durante a cirurgia, as metas são a manutenção da normocarbia e a pressão de perfusão uterina adequada usando fluidos, vasopressores e descolamento uterino se for após 20 semanas de idade gestacional. Recomenda-se que a concentração de oxigênio inalado pela mãe deve ser de pelo menos 50%. O alto consumo de oxigênio da placenta, a distribuição desigual do fluxo sanguíneo materno e fetal na placenta e as características específicas de ligação da hemoglobina previnem que a do feto exceda cerca de 60 mm Hg com altos níveis de oxigênio arterial da mãe
117
. Quando o monitoramento da frequência cardíaca fetal pode
ser realizado durante a cirurgia não obstétrica?
. O monitoramento da FCF via Doppler é possível na 16a a 18a semanas de gravidez, mas a variabilidade como um marcador do bem-estar do feto não é estabelecida até a 25a a 27a semanas. O monitoramento do feto pode provocar o comprometimento do feto e permitir mais otimização da condição materna e fetal com manobras de ressuscitação no útero. Atualmente, não há evidências da eficácia do monitoramento da FCF. Além disso, a interpretação é difícil, já que a maioria dos anestésicos reduz a variabilidade da FCF, a aplicação de anestesia, e a aquisição de sinal podem ser um desafio, e uma pessoa treinada é necessária para a interpretação
dos resultados. A decisão de monitorar ou não a FCF durante a cirurgia não obstétrica deve ser individualizada e discutida em
cada caso com um obstetra e outros membros da equipe
perioperatória.
118
Qual é a causa usual do trabalho de parto prematuro que se
apresenta na paciente gestante após ela ser submetida a uma cirurgia não obstétrica? Como o trabalho de parto prematuro pode ser tratado?
A causa comum de trabalho de parto prematuro que se
apresenta na grávida após uma cirurgia não obstétrica é o processo patológico subjacente que levou à necessidade de cirurgia e não à técnica anestésica. Os procedimentos intra- abdominais não têm mais risco do que os procedimentos periféricos. Os monitores pós-operatórios devem incluir o monitoramento contínuo da FCF e o monitoramento da atividade uterina materna. O trabalho de parto prematuro pode ser tratado
por meio da administração de tocolíticos na consulta com um obstetra. Os tocolíticos comuns incluem terbutalina, indometacina e nifedipina
119
Como a cirurgia laparoscópica pode ser realizada com segurança no terceiro trimestre de gravidez?
. A cirurgia de laparoscopia é uma abordagem segura e aberta durante qualquer trimestre, e as indicações para seu uso são as mesmas para as mulheres não grávidas. O trimestre não influencia a taxa de complicação, e a conversão para a abordagem aberta é baixa (1%). A uma taxa de perda fetal é ligeiramente mais alta, mas uma taxa mais baixa de parto pré- termo é observada em comparação a abordagens de cirurgia aberta. A maioria dos estudos que compara a laparoscopia a técnicas de cirurgia aberta não observa diferença nos resultados fetais ou maternos.
120
Descreva a frequência das contrações uterinas normais e a taquissistolia. Qual é o tratamento para a taquissistolia?
. A atividade uterina normal corresponde a 5 contrações ou
menos em um período de 10 minutos, com uma média de intervalo de 30 minutos, enquanto a taquissistolia é definida como mais do que 5 contrações em 10 minutos, com uma média de intervalo de 30 minutos. Se a contração tônica ou o período de taquissistolia ocorrer durante o trabalho de parto, o tratamento com a nitroglicerina IV ou sublingual pode relaxar brevemente o útero e restabelecer a perfusão fetal. Além disso, o obstetra pode administrar a terbutalina subcutânea
121
135.Qual era a frequência cardíaca fetal projetada para avaliação?
. monitoramento da FCF no intraparto foi desenvolvido para detectar a hipóxia no trabalho de parto e permitir que os
médicos intervenham antes que ocorra a acidose ou o dano ao sistema nervoso central (SNC) do feto a longo prazo. O cérebro do feto responde a estímulos centrais e periféricos: (1)
quimiorreceptores, (2) barorreceptores e (3) efeitos diretos de mudanças metabólicas no SNC. O monitoramento da FCF foi desenvolvido como um método não específico e bruto de acompanhamento da oxigenação e do sofrimento fetal
122
. Qual é a frequência cardíaca fetal (FCF) basal normal?
110-160
123
Defina a variabilidade da FCF, se é ausente, mínima,
| moderada ou marcada.
. A variabilidade de linha de base é determinada pelo exame de flutuações que são irregulares em amplitude e pela frequência durante um intervalo de 10 minutos, excluindo as acelerações e as desacelerações. A variabilidade é classificada como a seguir:
1. a. Variabilidade ausente da FCF: a faixa de amplitude não é detectável . Variabilidade mínima da FCF: a faixa de amplitude é maior do que não detectável e chega a 5 batimentos/minuto ou menos
3. c. Variabilidade moderada da FCF: faixa da amplitude de 6 batimentos/minuto a 25 batimentos/min
4. d. Variabilidade marcada da FCF: faixa da amplitude acima de 25 batimentos/min (579)
124
. Qual é a definição de uma aceleração da FCF?
. Uma aceleração da FCF é um aumento abrupto na FCF definido como um aumento do início da aceleração para o pico em menos de 30 segundos. Além disso, o pico deve ser de 15 batimentos/min ou mais e deve durar 15 segundos ou mais desde o início até o retorno. Antes da 32a semana de gestação, as
acelerações são definidas como tendo um pico de
10 batimentos/min e uma duração de 10 segundos ou mais.
125
A desaceleração tardia em um feto é indicativo de quê?
. As desacelerações tardias são o resultado de insuficiência uteroplacentária relativa à hipóxia do cérebro do feto durante uma contração. A alteração resulta em resposta simpática e aumento da resistência vascular periférica no feto, elevando a pressão sanguínea do feto, que é detectada pelos barorreceptores fetais e resulta em uma desaceleração na FCF. Além disso, a hiperemia relativa causa uma estimulação mediada pelo quimiorreceptor do nervo vago e diminui na FCF. Outro tipo de desaceleração tardia é a descompensação da circulação do
miocárdio e a insuficiência do miocárdio na presença da piora da hipóxia.
126
A desaceleração variável em um feto é indicativo de quê?
. Desacelerações variáveis geralmente são sinônimo de compressão sobre o cordão umbilica
127
Quais são as três categorias no sistema de classificação da
FCF em três níveis para a avaliação geral do feto?
. Um sistema de classificação de três níveis da FCF atualmente é usado para uma avaliação fetal mais geral. Para considerar a classificação como normal, ou categoria I, tudo a seguir se aplica: FCF de linha de base entre 110 e 160 batimentos/min, variabilidade moderada da FCF de linha de base, nenhuma desaceleração variável ou tardia, e presença ou ausência de acelerações. O traçado da categoria II é considerado indeterminado. Os traçados da FCF na categoria II incluem a
taquicardia fetal, as desacelerações prolongadas por mais de 2 minutos, mas menos de 10 minutos e as desacelerações tardias recorrentes com variabilidade moderada de linha de base. Os traçados da categoria III são anormais e estão associados ao estado ácido-base anormal do feto. Esses traçados podem incluir um padrão sinusoidal da FCF ou uma variabilidade ausente da FCF com desacelerações tardias recorrentes, desacelerações variáveis recorrentes ou bradicardia.
128
Como os traçados da FCF da categoria III devem ser
| administrados?
. . Os traçados da categoria III da FCF requerem uma pronta avaliação e esforços para melhorar a condição do feto. As intervenções podem incluir mudança na posição da mãe, tratamento de hipotensão, uso de oxigênio suplementar e tratamento da taquissistolia, se presente. Se o traçado da FCF não melhorar, deve-se proceder ao parto rápido do feto.
129
. Defina os valores de cada categoria do escore Apgar.
Fc 0 ausente 1<100 2>100
Respiratório 0 ausente 1 lenta 2 choro
Reflexo 0 sem resposta 1 caretas 2 choro
Tônus 0 flácido 1 flexão de extremidades 2 ativo
Cor 0 cianose 1 corpo rosa extremidade roxa 2 rosa
130
Durante a avaliação e a ressuscitação neonatal, quando é
apropriado fornecer ventilação de pressão positiva e
compressões torácicas?
ante a avaliação do neonato, se a respiração e o choro não ocorrerem, então a liberação das vias aéreas (boca e então nariz) e o estímulo repetido devem ser realizados. Após isso, o escore Apgar de 1 minuto é determinado com a avaliação das
respirações, da frequência cardíaca e da dor. Caso a apneia ou a frequência cardíaca seja inferior a 100batimentos/min, a
ventilação manual com pressão positiva deve ser fornecida com 21% de oxigênio ou até 100% de oxigênio usando uma máscara facial devidamente ajustada (evitando pressão inspiratória excessiva > 30 cm H2O). Com base nas diretrizes de ressuscitação neonatal de 2015, se o médico começar com o ar do ambiente, recomenda-se que o oxigênio suplementar seja titulado para alcançar os valores apropriados de saturação de oxigênio pré-ductal que seriam observados em um bebê saudável. As diretrizes observam que 100% de oxigênio deveria ser usado se as compressões torácicas são exigidas. As
compressões torácicas, a intubação e a ventilação com pressão positiva com 100% de oxigênio passam a ser indicação caso a frequência cardíaca caia para abaixo de 60 batimentos/min.
131
Qual é a dose de adrenalina fornecida para a ressuscitação
neonatal?
10 mcg/kg
132
A naxolona deve ser administrada na sala de parto para a
ressuscitação neonatal?
A naloxona não é recomendada para uso em recém- nascidos na sala de parto. Se o recém-nascido manifestar depressão respiratória na sala de parto, a ventilação apropriada deve ser mantida até que ele seja transportado para a UTI
neonatal, em que a naloxona pode ser administrada se for
considerada necessária
133
Em neonatos que apresentam líquido amniótico com
| mecônio no parto, quando a aspiração traqueal deve ser
instituída?
. ênfase na ventilação dentro do primeiro minuto de vida
é o bebê que respira de forma ineficiente ou que não respira, desobstruindo as vias aéreas e o uso da ventilação com pressão positiva.
