OPH Cours 13 : Les maladies systémiques et l'oeil Flashcards
Nommez : Catégories de maladies systémiques (9)
- Congénitale
- Traumatique
- Vasculaire
- Néoplasique
- Auto-immune
- Idiopathique
- Infectieuse
- Endocrinienne
- Médicamenteuse
Nommez les pathologies systémiques qui touchent l’oeil (18)
- Artérite temporale (à cellules géantes, voir section «Perte visuelle aigue»)
- Cataractes congénitales (maladies infectieuses associées)
- Diabète
- Herpès zoster (zona opthalmique, voir section «œil rouge»)
- Hypertension artérielle
- Hypertension intracrânienne
- Maladie de Graves
- Migraine
- Néoplasie maligne
- Neurofibromatose
- Polyarthrite rhumatoïde (PAR)
- Sarcoïdose
- Spondylite ankylosante
- Syndrome de Charles Bonnet
- Syndrome de Horner
- Syndrome d’immuno-déficience acquise (SIDA)
- Syndrome de Sjögren
- Trisomie 21
C’est quoi l’effet de l’hypertension artérielle les capillaires du corps? (1)
L’hypertension artérielle a un effet négatif sur tous les capillaires du corps y compris les capillaires rétiniens.
Pour l’hypertension artérielle, on remarque quoi au fond d’oeil dilaté? (2)
- on apprécie une diminution du calibre des vaisseaux rétiniens avec des changements artériosclérotiques.
- Dans le contexte d’une hypertension artérielle sévère maligne, on peut même noter un œdème de la papille bilatérale.
Décrire la clinique d’un augmentation de la tension artérielle aigue ou sévère (diastolique >120mmHg) (3)
- Constriction artériolaire.
- Exsudats durs, exsudats mous, hémorragies en flamme, œdème rétinien.
- Parfois œdème papillaire (HTA maligne).
Décrire la clinique de l’hypertension artérielle prolongée (diastolique > 100mmHg) (4)
- Épaississement et sclérose de la paroi des artérioles, proportionnelle à la durée et à la sévérité de l’HTA.
- Réflète la condition des artérioles ailleurs au niveau de l’organisme.
- Augmentation du reflet artériolaire, croisements artério-veineux anormaux, artérioles avec aspect de fil de cuivre, artérioles avec aspect de fil d’argent.
- Un croisement artério-veineux marqué peut favoriser le développement d’une thrombose de branche veineuse.
Les patients avec HTA maligne sont à risque de développer une insuffisance cardiaque ou rénale et une encéphalopathie hypertensive. Dans ces cas, la tension artérielle doit être diminuée comment? (2)
- de façon contrôlée,
- car une baisse trop rapide de la perfusion tissulaire peut résulter en un infarctus du nerf optique (neuropathie optique ischémique) occasionnant une cécité permanente.
Décrire la conduite de l’hypertension artérielle prolongée (diastolique > 100mmHg) (2)
- Bien contrôler la tension artérielle car l’HTA peut compromettre la circulation rétinienne ou choroïdienne et résulter en une perte de vision ou de champ visuel.
- De même, les patients avec HTA maligne sont à risque de développer une insuffisance cardiaque ou rénale et une encéphalopathie hypertensive.
Décrire la pathophysiologie de la rétinopathie diabétique (3)
- Le diabète peut causer une micro-angiopathie qui touche tous les capillaires du corps y compris les capillaires au niveau de la rétine.
- La présence de capillaires anormaux au niveau de la rétine peut causer le développement des exsudats (œdème maculaire) qui nuit à la vision.
- Le diabète peut également causer une ischémie rétinienne qui mène à la production de VEGF (vascular endothelial growth factor) qui peut provoquer le développement de néo vaisseaux au niveau de l’iris, qui pourrait causer une obstruction du trabéculum et qui pourrait causer par la suite un glaucome néovasculaire.
C’est quoi l’incidence de la rétinopathie diabétique (9)
- Le diabète constitue la première cause de cécité légale en Amérique du Nord chez les 20 à 64 ans.
- Les fluctuations importantes de la glycémie d’un patient pourraient avoir une influence sur l’hydratation du cristallin et peuvent causer des myopisations aiguës.
- Un diabète à long terme représente également un facteur de risque pour la cataracte.
- Toutefois, la complication la plus importante du diabète pour l’ophtalmologiste est la rétinopathie diabétique.
- 25% des diabétiques souffrent de rétinopathie.
- Grâce entre autres à l’insuline, les diabétiques vivent plus longtemps, mais plusieurs d’entre eux développent de la rétinopathie.
- En effet, chez les diabétiques de type 1, 23% présentent de la rétinopathie 5 ans après le diagnostic, 80% en présentent 15 ans après le diagnostic et 90% en présentent 20 ans après le diagnostic.
- Les diabétiques de type 2 ont une incidence légèrement inférieure, bien que plusieurs d’entre eux souffrent déjà de rétinopathie au moment du diagnostic, car le diabète est souvent découvert plusieurs années après son début.
- En effet, 20% des diabétiques de type 2 souffent de rétinopathie au moment du diagnostic et 75% d’entre eux en souffre 15 ans après le diagnostic.
Nommez les atteintes oculaires du diabète (6)
- Myopie
- Cataracte
- Glaucome
- Diplopie
- Infection (guérison ralentie)
- RÉTINOPATHIE
Nommez les étapes de la pathophysiologie de la rétinopathie diabétique (3)
- Épaississement de la membrane basale
- Perte de péricytes
- Non-perfusion
Décrire : Pathophysiologie de la rétinopathie diabétique (6)
- Une élévation chronique de la glycémie est dommageable pour les cellules endothéliales des capillaires rétiniens.
- À la longue, il y a perte des capillaires et développement d’une perméabilité anormale.
- Cette perméabilité anormale permet l’exsudation des lipides qui quittent la microcirculation rétinienne et pénètrent dans la rétine.
- Dans les cas sévères, il y a un développement d’une ischémie rétinienne qui provoque par la suite le développement de néo vaisseaux.
- Ces néo vaisseaux peuvent saigner massivement dans le vitré en créant une hémorragie vitréenne.
- On peut également avoir un développement des néo vaisseaux sur la surface de l’iris qui peut causer un blocage au niveau du trabéculum et qui peut à la longue résulter en glaucome néovasculaire.
Nommez la cause la plus fréquente de perte visuelle reliée au diabète (1)
est l’œdème maculaire.
Habituellement chez les patients atteints de diabète, les capillaires périmaculaires sont comment? (1)
ont une perméabilité anormale.
Les autres causes majeures de perte visuelle causé par le diabète sont reliées à quoi? (3)
- à la rétinopathie diabétique proliférante.
- La prolifération des néovaisseaux est à risque de saigner dans le vitré.
- Ces patients sont également à risque de faire des décollements rétiniens tractionnels.
Décrire le tx de la rétinopathie diabétique (3)
- Le meilleur traitement pour la rétinopathie diabétique est un strict contrôle de la glycémie pour éviter son apparition et pour réduire la progression.
- Dans le traitement d’un œdème maculaire diabétique, on procède habituellement à un traitement de photocoagulation pour coaguler les zones de fuite.
- Les injections intravitréennes de corticostéroïdes sont également utilisées, ainsi que les anti-VEGF.
Le stade initial de l’atteinte rétinienne du diabète s’appelle comment? Décrivez la. (2)
- la rétinopathie diabétique non proliférante.
- Les capillaires développent des fuites et plus tard se bouchent en raison d’anomalies dans la membrane basale des vaisseaux.
Dans la rétinopathie diabétique non proliférante légère à modérée, on peut retrouver quoi comme sx? (4)
-
micro-anévrismes
- dilatations capillaires focales, sacculaires ou fusiformes.
-
hémorragies
- Intra-rétiniennes provenant de capillaires anormaux
- Hémorragies ponctiformes (dot) : petites, rondes.
- Hémorragies rondes (blot) : plus grosses, plus profondes dans la rétine.
- Hémorragies en flammèche: superficielles dans la couche des fibres nerveuses.
- exsudats durs : précipités jaunâtres de lipoprotéines.
-
œdème maculaire
- qui provient de fuites à travers les parois des capillaires ou des micro-anévrysmes.
Avec le temps, certains patients progressent vers la rétinopathie diabétique non proliférative sévère qui se caractérise par quoi? (4)
- une augmentation de la tortuosité vasculaire et de l’activité hémorragique.
- Des zones focales et diffuses d’occlusion capillaire se développent et du boudinage veineux apparaît avec des anomalies microvasculaires intra-rétiniennes (IRMA).
- Des micro-infarctus se produisent dans la couche des fibres nerveuses donnant lieu à des exsudats mous (cotton-wool spots) et prenant l’aspect de taches blanchâtres cotonneuses avec des rebords indistincts.
- Les yeux avec rétinopathie non proliférante sévère ont 40% de chances de passer au stade prolifératif à l’intérieur d’un an.
Nommez la source des baisses de vision les plus sévères chez les diabétiques.
La rétinopathie diabétique proliférative
La rétinopathie diabétique proliférative est à la source des baisses de vision les plus sévères chez les diabétiques.
Décrivez comment (4)
- En réponse à l’ischémie rétinienne prolongée, de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux (néo- vaisseaux) se forment à la surface de la rétine, sur le nerf optique ou même sur l’iris.
- Ces néo-vaisseaux sont fragiles et ont tendance à saigner dans le vitré.
- De plus, la prolifération fibreuse qui accompagne la prolifération néo-vasculaire a tendance à se contracter et à occasionner un décollement rétinien tractionnel.
- Lorsque ces complications sévères surviennent (hémorragie vitréenne massive, décollement rétinien tractionnel), une chirurgie de vitrectomie devient nécessaire dans l’espoir de récupérer une certaine vision.
Nommez les tx de la rétinopathie diabétique (4)
- Contrôle du diabète
- Observation
- Laser
- Chirurgie
Décrire l’effet du contrôle du diabète sur la rétinopathie (2)
- le contrôle de la glycémie a une influence positive sur l’apparition de la rétinopathie.
- Un contrôle strict des glycémies retarde l’apparition, ralentit la progression de la rétinopathie à des stades plus avancés et réduit la nécessité d’intervention au laser d’environ 50%.
Décrire l’effet de l’observation sur la rétinopathie (2)
- les diabétiques avec une rétinopathie non proliférante légère à modérée sans œdème maculaire peuvent être suivis aux 6 à 12 mois.
- Si la rétinopathie évolue vers un stade plus avancé, un traitement doit être considéré même s’il n’y a pas de diminution d’acuité visuelle notée par le patient.
Décrire le tratement au laser pour l’oedème maculaire (4)
- L’œdème maculaire peut être traité en appliquant de la photocoagulation au laser sur la région où il y a fuite vasculaire.
- Ce traitement réduit les risques de diminution de vision de 50%.
- Le but premier du traitement est d’empêcher la baisse de vision et non de redonner de la vision, car les gains de vision sont modestes avec ce traitement.
- Il importe donc d’initier le traitement de l’œdème maculaire lorsque la vision est bonne et que le traitement est indiqué.
Pour déterminer si l’oedème maculaire est traitable, l’ophtalmologiste fait quoi? (1)
effectuera un examen de la macula au verre de contact sous dilatation et complétera au besoin par une angiographie rétinienne.
Décrire le traitement au laser de la rétinopathie proliférante (4)
- se traite par l’administration de 1000 à 2000 brûlures de laser disséminées sur toute la surface de la rétine, à l’exception de la région papillo-maculaire.
- Le traitement est habituellement divisé en plusieurs séances.
- Il agit en réduisant la demande en oxygène de la part des cellules rétiniennes, favorisant la régression des néo-vaisseaux.
- La panphotocoagulation au laser permet de réduire de plus de 50% l’incidence des pertes de vision sévère.
Plus de 10 000 traitements au laser sont effectués au Québec à chaque année pour traiter la rétinopathie diabétique. Nommez les effets secondaires du laser (2)
- sont surtout la diminution du champ visuel
- et de la vision nocturne.
Décrire la chirurgie pour la rétinopathie diabétique (3)
- lorsqu’une hémorragie dense du vitré ne se résorbe pas, elle peut être draînée par vitrectomie, intervention consistant à remplacer le vitré par du sérum physiologique.
- Par cette procédure on peut aussi sectionner les bandes de traction fibreuse qui sont parfois responsables d’un décollement tractionnel de la rétine.
- Du laser se doit d’être ajouté à la fin de l’intervention.
Pour ce qui est de la première référence en ophtalmologie, nommez les recommandations pour : diabète type 1 (2)
- la rétinopathie sévère étant à peu près inexistante au début, une évaluation annuelle en ophtalmologie est recommandée 5 ans après le diagnostic du diabète.
- De façon générale, le dépistage annuel est nécessaire seulement à partir du début de la puberté.
Pour ce qui est de la première référence en ophtalmologie, nommez les recommandations pour : diabète type 2 (2)
- la rétinopathie étant déjà présente au moment du diagnostic du diabète dans près de 20% des cas, une évaluation en ophtalmologie peu après le diagnostic s’impose.
- Le suivi à partir de ce moment se fera selon le stade d’évolution.
Pour ce qui est de la première référence en ophtalmologie, nommez les recommandations pour : Grossesse avec diabète pré-existant (1)
un examen ophtalmologique est recommandé au 1er trimestre et à chaque trimestre par la suite, car l’évolution de la rétinopathie peut être imprévisible en cours de grossesse.
Décrire l’atteinte occulaire de la maladie de Graves (10)
- une proptose (unilatérale ou bilatérale)
- une atteinte de la motilité oculaire qui se manifeste par
- une diplopie,
- un strabisme restrictif
- et une rétraction palpébrale.
- cause la plus fréquente d’exophtalmie uni ou bilatérale chez l’adulte
- (chez l’enfant la cause de proptose la plus fréquente est la cellulite orbitaire).
- L’atteinte oculaire est fréquente et n’est pas toujours corrélée au niveau d’hormones thyroïdiennes, pouvant même survenir chez des patients euthyroïdiens.
- La maladie oculaire peut continuer à se détériorer même après le retour à la normale des épreuves de fonction thyroïdienne.
- Au niveau des paupières, il y a rétraction des paupières inférieures et supérieures avec retard de la paupière supérieure au regard en bas («lid lag»).
- Sur le plan orbitaire, il y a une augmentation du volume de l’orbite, reliée à une infiltration lymphocytaire de la graisse orbitaire et également au niveau des muscles extraoculaires, qui cause une proptose.
- Les muscles extraoculaires sont donc hypertrophiés et fibrotiques et le strabisme restrictif est une complication fréquente de la maladie de Graves.
- La rétraction palpébrale et la proptose peuvent résulter en une exposition cornéenne avec kératite sèche.
- On peut également observer un odème palpébral, une congestion vasculaire conjonctivale et une diplopie par restriction de la motilité extra-oculaire.
- Le nerf optique peut être comprimé et engendrer une perte de vision nécessitant une corticothérapie à haute dose, une radiothérapie ou une décompression orbitaire.
Décrire les manifestations occulaire de la spondylite ankylosante (2)
- 25% des patients atteints de spondylites ankylosantes font des uvéites qui peuvent précéder l’arthrite clinique.
- C’est la pathologie la plus associée à l’uvéite antérieure.
Nommez les signes cliniques : Neurofibromatose (8)
- 6 taches café au lait ou plus
- 2 neurofibromes cutanés ou 1 neurofibrome plexiforme
- Hamartome mélanocytaire de l’iris (nodules de Lisch)
- Taches de rousseur axillaire ou inguinale
- Gliome du nerf optique
- Dysplasie de l’os sphénoïde
- Les manifestations oculaires peuvent impliquer la paupière, l’iris, l’orbite et le nerf optique.
- 95% des individus avec neurofibromatose type 1 ont des nodules de Lisch à l’âge de 6 ans.
Nommez les manifestations oculaires s de la trisomie 21 (3)
- Épicanthus.
- Taches de Brushfield sur l’iris.
- Myopie, strabisme, kératocone, cataracte.
