Osteoporose Flashcards
(48 cards)
1
Q
Aspectos gerais
A
- Desordem esquelética crônica e progressiva, de origem multifatorial, caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, causando fragilidade óssea e aumento do risco
de fraturas - 50% das mulheres e 20% dos homens acima dos 80 anos
- Quem sustenta é o osso
- Fratura -> sd imobilismo -> morte
- Mortalidade > homens
- Pode ocorrer dor óssea, contudo em estágios bem avançados
- cirurgia de fêmur até 48h
2
Q
Fraturas x idade
A
- punho (5ªdec)
- vertebrais (mais após 60 anos)
- fêmur (mais a partir da 7ª dec)
3
Q
Classificação da osteoporose - primária tipo 1
A
- Em mulher
- associada a menopausa
- perda rápida de osso trabecular
- fratura vertebrais comuns
4
Q
Classificação da osteoporose - primária tipo 2
A
- tanto em mulher quanto em homem
- compromete osso trabecular e cortical
- fratura de vértebras e fêmur
- mais comum acima dos 70, mais em homens
5
Q
Classificação da osteoporose - secundária
A
- Endocrinopatias (tireotoxicose, hiperparatireoidismo secundário a vitamina D e hipogonad)
- Drogas (glicocorticoides, antiácidos com alumínio, TSH, anticonvulsivantes, ciclosporina A, antidiabéticas, IBP)
- Doenças genéticas (osteogenese imperfeita)
- AR
- Doenças no TGI
- Tratamento prolongado com heparina
- Transplante
- Imobilização prolongada -> osso precisa de impacto
- Mieloma múltiplo
- CA de mama
- Anemias crônicas
- Mastocitoses
- Antidabéticos
- IBP
6
Q
Fisiologia
A
- Osteoblastos: síntese e mineralização da matriz óssea
- Osteócitos: células quiescentes derivadas dos osteoblastos, que permitem o fluxo intercelular que servirá para nutrição, crescimento e desenvolvimento dos ossos
- Osteoclastos: reabsorção óssea´
- Matriz:
Fase orgânica: colágeno, proteínas e glicosaminoglicanos
Fase inorgânica: hidroxiapatita (fosfato de cálcio) e outros minerais
7
Q
Classificação macroscópica
A
- Osso cortical (compacto) 80%: funções mecânica e protetora, mais resistente
- Osso trabecular (esponjoso) 20%: função metabólica frágil
8
Q
Remodelação óssea
A
- Processo pelo qual o esqueleto adulto é continuamente reparado e reformado a fim de manter a integridade do esqueleto
- Realizado pela unidade básica multicelular (UBM): conjunto celular de Oc e Ob justapostos (face interna do osso
- controlada por hormonios: interleucina, cortisol, testosterona
- Basicamente: ativação dos Oc e Ob com retirada do osso mineralizado e sua substituição por ostéoides mineralizados
Controlada por hormônios sistêmicos, força mecânica, citocinas, PGs (protetora) e fatores locais de crescimento (GH) - Duração: cerca de 3-4 meses
- Produção excessiva de citocinas reduz a força mecânica do paciente e afeta a produção de hormônios sistêmicos
9
Q
Fator de risco - Nutrição
A
- Principais pilares do osso: cálcio, proteínas, P, Mg e Vitamina K
- alta idade: má absorção do cálcio devido
- baixa exposição ao sol: baixa 25 (OH) D
- Declínio da função renal: piora do metabolismo de 25 (OH)D para 1,25 – diidroxicolecalciferol (forma ativa da vit D) -> cumarínico é antagonista
- Consumo de proteínas e sódio + excreção renal de cálcio
- Favorece perda: alimentos ricos em fosforo, bebidas alcoólicas, café, bebidas à base de cola
10
Q
Fatores de risco - exposição solar
A
- Necessária p/ produção de Vit D (fundamental p/ reabsorção de cálcio pelo TGI)
- Fontes alimentares de Vit D: não fazem parte do habito alimentar brasileiro
- No idoso, a síntese cutânea de Vit D é < devido ao envelhecimento da pele
- Exposição diária de pelo menos 15 minutos de alguma parte do corpo (melhor horário para a formação de vitamina D 12h, mas deve -se levar em conta o risco
- Sol antes das 10 e depois das 16
- Fala-se de vitamina D > 50 para idosos, mas ainda não esta em guidelines
11
Q
Sinais e sintomas
A
Assintomática
Fraturas:
Principais locais: punho, região proximal do fêmur
- subtrocantéria é a mais grave
- fratura de vértebra torácica: dor, queda, perda postura, déficit de restrição -> dificuldade de respiração, alterações no TGI -> dor somática e neuropática
- diminuição de ao menos 50% do corpo vertebral = fratura
12
Q
Sinais e sintomas
A
Assintomática
Fraturas:
Principais locais: punho, região proximal do fêmur
- subtrocantéria é a mais grave
- fratura de vértebra torácica: dor, queda, perda postura, déficit de restrição -> dificuldade de respiração, alterações no TGI -> dor somática e neuropática
- diminuição de ao menos 50% do corpo vertebral = fratura
13
Q
Diagnóstico e monitoramento
A
- Nas fases iniciais da OP não há clinica significativa para dx
- A investigação dos fatores de risco é fundamental para identificar os pcts em risco e prevenir as fraturas
- Anamnese e exame físico completos para buscar etiologia
- Uso de mais de 5mg de predinisona (corticoide) por pelo menos 3 meses aumenta o risco de osteoporose
- Olhar o FRAX
14
Q
Exames laboratoriais
A
- OP primaria do tipo I ou II: normais
- Visam identificar presença de fatores secundários
- Devem ser solicitados p/ todos os pct com OP: HMG, VHS, Cálcio, P, proteína total, albumina, FH, creatinina, eletrólitos, glicemia em jejum, cálcio na urina de 24h, vit. D
- VHS acima de 50 na população idosa → investigar causas secundárias, sendo as principais as colagenoses, artrite reumatoide
- Dosagem de cálcio na urina de 24 horas é mais pedido na suspeita de causa secundária
- Indicação de biópsia: se nenhuma causa pra OP for diagnosticada, se a terapeutica não for efetiva, se houver suspeita de mastocitose ou osteomalácia
15
Q
Indicação da densitometria óssea
A
- M>65 anos
- M em deficiência estrogênica com < 45 anos
- M na peri e pós-menopausa com 1 fator de risco maior ou 2 menores
- Mulheres com amenorreia secundaria prolongada (>1 ano)
- Indivíduos com fraturas por trauma mínima ou a tramautica
- Evidencias radiográficas de osteopenia ou fratura vertebral
- H>65 anos ou com hipogonadismo
- Perda de estatura (2,5cm) ou hipercifose torácica
- Uso de corticoide >= 3 meses [anualmente]
- IMS < 19, em idosos IMC <22
- Portadores de dçs crônicas ou uso de medicações associadas à OP
- Monitoramento da evolução da dç e tto
16
Q
Analise dos resultados
A
3 tipos de medidas:
- Valor absoluto (g/cm2): importante para comparar exames prospectivamente
- Valor percentual relativo a uma curva ajustada para a idade, sexo, raça e peso (Z-score): serve para alertar existência de causa secundária para osteopenia ou OP
- Valor percentual relativo a uma curva de jovens entre 20-40 anos (Tscore). compara-se a massa óssea do idoso com a de uma pessoa jovem que possui o mesmo sexo e peso. Usada pela OMS para classificar indivíduos -> diagnóstico e gravidade
17
Q
Classificação pelo desvio padrão - OMS
A
- Até -1: normal
- Entre - 1 e -2,5: osteopenia
- Abaixo de - 2,5: OP
- Abaixo de - 2,5 + fratura: OP estabelecida ou grave
- Para cada - 1 o risco de fratura aumenta até 3 x
18
Q
Monitoramento
A
- OP tipo 1: anual
- OP tipo 2: em intervalo de 2 anos
- Se 1° exame normal: em intervalos de 5 anos
19
Q
Tratamento não farmacológico
A
- Exercícios físicos
- Ação: benéficos sobre o tecido ósseo, melhora o equilíbrios, a elasticidade e força muscular, diminuindo os riscos de quedas e consequentemente de fraturas
- 30-45 min, 3-4x/semana
- Aeróbico melhor = + impacto
- Em OP estabelecida, evitar exercícios de alto impacto pelos riscos de fraturas
- Exercícios devem ter carga (marcha) ou serem feitos contra resistência (musculação leve)
- Cuidado com exercícios de muito impacto -> risco de fratura
- Ação: benéficos sobre o tecido ósseo, melhora o equilíbrios, a elasticidade e força muscular, diminuindo os riscos de quedas e consequentemente de fraturas
- Evitar medicações que possam interferir com o estado de vigília e com os equilíbrios (benzo, antipsicóticos)
- Retirada do uso de glicocorticoide
- Abandono do tabagismo e alcoolismo
- Correção de deficiência visuais (catarata)
- Nutrição adequada
- Redução na ingestão de cafeína: em torno de 300mg de cafeína (em torno de 3 xicaras) por dia é aceitável
- Melhoria do ambiente domestico
20
Q
Fisiopatologia
A
- Osteoblastos -> RANKL -> RANK -> osteoclastos
- Osteoprotegerina inibe o RANKL -> protege o osso
- Prolia (denosumabe) estimula a atividade osteoblástica (atua de forma semelhante à osteoprotegerina, inibindo a ligação do RANKL com o
RANK)
21
Q
Indicações de tratamento farmacológico
A
- Mulheres com OP pós menopáusica: fratura atraumática e baixa DMO ou T-score < - 2,5 DP sem fatores de risco
- Mulheres com T-score limítrofe < - 1,5 DP: se fatores de risco presentes
- Mulheres nas quais as medidas não farmacológicas não foram eficazes: ocorrência de fraturas atraumáticas ou persistência da
perda óssea
22
Q
Cálcio
A
- Carbonato de cálcio
- Citrato de cálcio: melhor - diminui constipação, formação de cálculo renal
- Mulheres após menopausa sem terapia estrogênica = 1000 mg/dia
- > 65 anos = 1000mg/dia
- Mulheres em terapia estrogênica e homens = 1000 mg/dia
- Parte pode ser da dieta
- Cálcio da constipação e deposita nas artérias, exceto cálcio citrato malato
23
Q
Vitamina D
A
- Regulação da absorção intestinal de cálcio
- Fontes alimentares: escassas e não fazem parte do cardápio brasileiro
- Idosos e institucionalizados possuem maior deficiência
Preparados de vit D3 ativa: - calcitriol 0,25 mg/dia (mais usado. Menos nos renais crônicos)
- alfacalcidol 1mg/dia
24
Q
Bifosfonatos
A
Anti-reaborsitivos ósseos: bloqueio da adesão dos osteoclastos à superfície de reabsorção óssea e aumenta
- Dá férias para o osso após 5 anos
25
Bifosfonados - alendronato
- Dose tratamento: 70 mg/sem, com água, em jejum, 30 min antes do café da manhã. Permanecer 30 minutos sem deitar
- Eficácia: previne perda de massa óssea, aumenta DMO na coluna e fêmur e diminui risco de fraturas vertebrais e não-vertebrais
- Efeitos colaterais: esfogite, pirose, plenitude gástrica, desconforto retroesternal, dor
- Contraindicação: hipersensibilidade ao produto, hipocalcemia, osso adinâmico (radioterapia), incapacidade de permanecer sentado ou de
pé após ingestão do medicamento, alterações esofágicas que lentificam o trânsito, ulceras gástricas em atividades, insuficiência renal
grave
- Para indicar uso de bifosfonatos deve-se sempre avaliar cálcio, vitamina e função renal (não indicar quando índice de clearance renal for menor do que 30)
- Alendronato de sódio é a principal medicação utilizada (eficaz) e a mais barata, mas necessita de aderência
- TEM QUE REPOR CÁLCIO E VITAMINA D
26
Bifosfonados - Risendronato
- 35 mg/semana ou 5 mg/dia ou 150 mg/mês VO, adm no mesmo esquema do alendronato
- Eficácia: maior DMO na coluna, previne perda óssea e reduz risco de fraturas na coluna e quadril. Preserva massa óssea e reduz incidência de fraturas vertebrais em OP secundária ao uso de glicocorticoides
27
Ibandronato
- Segunda linha
- Não previne fratura de quadril
28
Ácido Zolendrônico
- Ouro
- Dose: 5 mg/ano EV
- Indicações: tto da OP em indivíduos com intolerância aos bifosfonatos orais e naqueles com múltiplos esquemas terapêuticos
- Ácido Zoledrônico é o mais potente bifosfonato
- Grande vantagem: administração anual; grande desvantagem: alto custo
- Administração deve ser feita em ambiente hospitalar devido a possibilidade de efeitos colaterais - tratar com hiperidratação e administração de analgésicos
- 2 a 3 anos de tempo de uso com bom efeito terapêutica
29
Reposição hormonal - estrógenos
- Ação: anti-reabsortivo ósseo, agindo sobre os receptores osteoblasticos e na produção de calcitonina. Melhora também sintomas climatéricos
- Possui a capacidade de aumentar a massa óssea
- Diminui incidência de fraturas vertebrais relacionadas à OP
- Não esta indicada para o tto da doença estabelecida
- Não é a primeira opção no tto
- Aumenta risco de doenças cardiovasculares e câncer de mama
- Muito indicado para mulheres na menopausa com menos de 65 anos sem FR
- Pode usar em climatério também
- Ver CI
- Ver colaterais
- Ver vantagens
30
SERM
Pouco usados
31
Fitoestrogenios
- Sem eficácia
32
Calcitonina
- Sé se tiver dor óssea
33
Teriparatida
- Usado em falha ou CI a bifosfonato e denozumabe
- Ação: estimula osteoblastos, síntese de osso novo, ganho de massa óssea, possibilitando a restauração da microarquitetura óssea e atenuação do processo de osteoporose grave
- Reduz risco de fraturas vertebrais e não-vertebrais
- Indicação: restrita, devido ao alto custo; precisa: OP severa (T-score < -3,0), com fraturas frequentes que não respondem ao uso dos demais anti-reabsortivos
- Dose: 20 mcg/dia SC por <= 2 anos
- Efeitos adversos: hipercalcemia, náuseas, cefaleia, tonturas, cãibras
- Contraindicações: hipersensibilidade ao produto, hipercalcemia e hiperparatireoidismo
34
Inibidor do rank - denosumabe
- Muito bom porém caro
35
Controle da resposta ao tratamento
- Avaliação periódica da do
- Objetivo principal: verificar se o pct não está perdendo massa óssea sob determinada terapia e nesse caso:
* Enfatizar o uso correto do tto
* Avaliar possibilidade de causa secundaria de OP
* Considerar a mudança ou a adição de terapias
* Encorajar continuação do tto em pcts com massa óssea estável ou com ganhos de massa óssea
36
Duração da terapia
- holiday após 5 anos - bifosfonados
- Ácido zoledrônico - 3 anos
- risco de fratura, osteonecrose de mandíbula
- - Trocar pelo denosumabe por dois anos (tempo recomendado) ou pela teriparatida nesse intervalo ("holiday") e voltar a utilizar os bisfosfonatos, caso não haja usar teriparatida
- o uso das drogas traz proteção adicional por algum tempo após a parada do tratamento
- A suspensão do uso do denosumabe ocasiona uma queda destacável no quadro do paciente
- aumento da DMO ocorre lentamente
37
Fatores de risco - MAIORES
- mulher
- baixa massa óssea
- fratura prévia
- asiática ou caucásica
- idade avançada
- história materna de op e ffp
- menopausa precoce
- corticoide
38
Fatores de risco - menores
- amenorreia
- hipogonadismo
- perda de peso após 25 anos ou baixo imc
- tabagismo, alcoolismo, sedentarismo
- heparina, varfarina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, lítio, metotrexato
- imobilização prolongada
- passado de dieta pobre em cálcio
- doenças
39
Fator de risco - idade
- Após 35 anos
40
Fator de risco - diferença sexual
- Queda hormônios gonadais:
- abruptas nas M
- Gradual nos H
41
Fator de risco - peso
- + tecido adiposo - + níveis de estrogênio
Carga aumentada - + esforço - + estimula a formação de osso
42
Fator de risco - exercício físico
- Contração da musculatura – deformação osso (piezeletricidade) – estimulo a formação
+ fluxo sanguíneo p/ os ossos - + nutrientes - + formação
43
Biomarcadores ósseos
- Produtos da degradação óssea, liberados na circulação ou urina -> traduz a remodelação
- Formação: FA, osteocalcina ou BGP, propeptídeos de colágeno tipo I, propeptídeo C-terminal e N-terminal
- Reabsorção: hidroxiprolina urinária, fosfatase ácida tartarato resistente, hidroxilisina glicosilada urinária, cross-links de piridinolina (NTX e CTX)
- NTX e CTX: principais exames para acompanhamento dos quadros de osteoporose durante a terapêutica
- Nenhum é especifico da OP, podendo ser influenciados por: clearance metabólico, ritmo circadiano e precisão dos teses
- A variabilidade dos biomarcadores depende basicamento: do ritmo circadiano, idade, etnia, status menopausal e certas medicações
- Utilidade: determinar riscos de fratura, resposta terapeutica e indivíduos com alta remodelação
44
Radiografias convencionais
- Sensibilidade e precisão fracas para determinar DMO
- Mostrarão alterações decorrentes da OP quando a perda de massa óssea atingir cerca de 30%
- Solicitadas como um exame complementar, visando estabelecer a presença de fraturas vertebrais
- Esterno e costelas são avaliados na radiografia
- Radiotransparência aumentada que indica osteopenia e afinamento da cortical
45
Técnicas que medem a densidade óssea
- US óssea
- Densitometria óssea
- Objetivos: diagnosticar perda óssea, avaliar risco de fratura e monitorizar tratamento
46
Densitometria óssea
Mede a DMO, em valores absolutos (g/cm2), em todo o esqueleto ou em regiões especificas
Compara os resultados às curvas de normalidade, estabelecendo:
* Dx precoce da dç
* Nível de gravidade
* Risco de fratura óssea
47
Densitometria óssea - escolha do sítio
- Coluna lombar e fêmur proximal são as regiões mais comumente avaliadas, caso não seja possível (condição do paciente, presença de alguma doença uso de prótese) avalia-se o antebraço (punho)
- A escolha do sitio de analise dependerá do tipo de OP, idade do pct, tipo histológico do osso envolvido, presença de alterações morfológicas ou artefatos
- Mulheres pós-menopausa: coluna lombar e fêmur proximal
- Idosos: fêmur proximal e coluna lombar
Obs: se coluna lombar acometida por dç degenerativa, fratura, prótese e/ou osteófitos (falso negativo) – antebraço é uma alternativa
- Duas regiões devem ser sempre avaliadas para que o dx seja feito na maioria dos casos
- Em 30% dos casos há ≠ massa óssea em ≠ locais. Quando isto ocorrer, o menor valor encontrado deve ser utilizado para o dx
- De maneira geral, as medidas da massa óssea apresentam:
* Melhor precisão na coluna lombar
* Alterações mais precoces nas vértebras
A DMO também pode ser avaliada em locais periféricos (rádio, falanges, calcâneo, metatarso e tíbia)
48
Pode interferir na interpretação da densitometria
- Osteoartrose e escoliose
- Fraturas vertebrais (aproximação da trabéculas aumenta a densidade óssea)
- Implantes de silicone
- Comprimidos de cálcio 2 hrs antes do exame
- Nos magros deve-se colocar coxins apropriados
- Objetos metálicos invalidam o exame
