P1 Flashcards
(133 cards)
1
Q
Tuberculose pulmonar QUADRO CLÍNICO
A
tosse por mais de 3 semanas, com expectoração amarelada, febre, sudorese noturna e emagrecimento. Pode apresentar desconforto respiratório, dor torácica e hemoptise.
2
Q
Tuberculose pulmonar DIAGNÓSTICO
A
cultura de escarro (3 amostras, de preferência logo ao acordar – diagnóstico definitivo), PPD ou IGRA (diagnóstico sugestivo) e pesquisa direta de BAAR (diagnóstico sugestivo). Pedir um raio-X (verificar se tem foco pulmonar, subapical / porção média, com necrose ou cavitação).
3
Q
Tuberculose pulmonar TRATAMENTO
A
Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol por 2 meses
E nos 4 meses seguintes Rifampicina e Isoniazida
4
Q
Caso de tuberculose, dava as características clínicas e perguntava a HD, Diagnósticos diferenciais, exames que você pede e que alterações você espera nesse exame
A
HD: tuberculose
DD: neoplasia, pneumonia, sarcoidose, histoplasmose, paracoccidiose
Exames: cultura de escarro (positivo para Mycobacterium tuberculosis), raio-X de tórax (foco pulmonar com necrose ou cavitação), PPD positivo, IGRA positivo, pesquisa direta de BAAR positiva.
5
Q
Tuberculose ganglionar: como é e como tratar?
A
Acomete normalmente a cadeia cervical anterior e é unilateral. Cursa com aumento gradual do gânglio, podendo fistulizar e provocar a saída de material seroso ou purulento. Normalmente é assintomático, mas pode também apresentar linfadenite multifocal e aí cursar com febre, perda de peso e apresentar outros focos de tuberculose. Normalmente acomete crianças e idosos.
Tratamento com RHZE por 2 meses e RH nos 4 meses seguintes.
6
Q
Tuberculose com HIV: diagnóstico, diagnóstico diferencial e tratamento
A
Diagnóstico = raio-X de tórax, cultura de escarro (3 amostras), pesquisa direta de BAAR, PPD, dosagem de CD4, sorologia para HIV.
DD = pneumonia, carcinoma brônquico, sarcoidose, histoplasmose, paracoccidiose
Tratamento = RHZE por 2 meses e RH nos 4 meses seguintes.
7
Q
TB renal, como confirmar e como tratar.
A
TB renal acomete indivíduos > 45 anos, tem curso insidioso, pode cursar com polaciúria, hematúria e disúria. Acomete normalmente a porção média do ureter.
Pedir uma cultura de urina e pesquisa de BAAR na urina.
Tratamento = RHZE por 2 meses e RH nos 4 meses seguintes.
8
Q
Para que se usa o exame IGRA em paciente que vai utilizar imunobiológicos para tratamento de psoríase? (não tem sintomas de TB pulmonar e não refere contato prévio).
A
Mesmo sem sintomas e sem referir contato prévio, sempre deve-se investigar tuberculose latente em pacientes que vão iniciar uso de imunobiológicos porque, se tiverem TB latente, com o início do imunobiológico irão reativar a doença. O IGRA serve para identificar se tem ou não o granuloma.
9
Q
Por que pode ter IGRA (+) sem sinais e sintomas de TB?
A
Indica tuberculose latente
10
Q
IGRA (+) e ausência de sintomas – paciente deve receber tratamento para TB?
A
Sim, porque apresenta TB latente e como vai receber imunobiológico, tem risco de reativar a doença. Prescrever RHZE por 2 meses e RH nos 4 meses seguintes – quando confirmada a cura, pode iniciar o imunobiológico.
11
Q
Qual a importância da imunização?
A
Proteger o indivíduo contra doenças infecciosas que têm vacina.
Evitar a transmissão de doenças infecciosas (eliminação de portadores).
Erradicar doenças (ex: varíola)
12
Q
Qual deve ser o status vacinal atualizado de um homem de 30 anos?
A
O PNI atual cursa com:
Ao nascer: BCG e Hepatite B
2 meses: penta, pneumo 10, VIP e rotavírus
3 meses: meningo C
4 meses: penta, pneumo 10, VIP e rotavírus
5 meses: meningo C
6 meses: penta e VIP
9 meses: febre amarela
12 meses: pneumo 10, meningo C e tríplice
15 meses: DTP, VOP, hepatite A e tetra
4 anos: DTP, VOP e varicela
5 anos: pneumo 23
11-14 anos: HPV (2 doses)
10-19 anos: dT (reforço a cada 10 anos)
adulto: dT a cada 10 anos
13
Q
Quais vacinas dar para paciente de 26 anos que não tomou nenhuma dose?
A
3 doses de hepatite B
1 dose de febre amarela
2 doses de tríplice viral
1 dose de pneumo 23
14
Q
Quais vacinas dar para o paciente idoso?
A
3 doses de hepatite B
1 dose de febre amarela
1 dose de pneumo 23
dT a cada 10 anos
Vacina contra herpes-zoster
15
Q
Como é um caso suspeito de sarampo e como confirmar o diagnóstico?
A
Todo caso suspeito de sarampo deve ser notificado.
Todo indivíduo que independentemente da idade e da situação vacinal, com febre e eritema maculopapular acompanhado de um ou mais dos seguintes sintomas = tosse, coriza, conjuntivite.
Diagnóstico: sorologia para sarampo (IgM e IgG) e PCR de detecção viral em urina ou em swab.
16
Q
Casal soro discordante. Homem é HIV positivo. Eles têm como ter filhos em segurança?
A
O homem deve fazer uso regular de TARV até que a carga viral fique indetectável e a mulher deve fazer uso de PREP para poder ter relação sexual desprotegida. Se o homem estiver com carga viral indetectável por 6 meses e a mulher em uso de PREP, é possível ter relação filhos em segurança. Durante a gestação a mulher deve fazer sorologias para HIV.
17
Q
Pessoa que faz tratamento para HIV mas tem carga viral detectável mas sem sintomas. O que pode estar acontecendo?
A
Ou está no início do tratamento e ainda não conseguiu zerar a carga viral.
Ou está frente a uma cepa resistente aos medicamentos tradicionais. Neste caso, deve-se fazer a genotipagem – normalmente a genotipagem é indicada apenas para gestantes e pessoas infectadas por parceiros que fazem ou fizeram uso de TARV.
18
Q
Importância de detectar cedo HIV.
A
Reduzir a transmissão (na infecção recente a carga viral é bem elevada).
Reduzir a progressão clínica (diminuição da inflamação e portanto, menor imunocomprometimento → menos repercussões agudas).
Reduzir os reservatórios (quanto mais cedo iniciar o tratamento, menos células são infectadas pelo HIV e portanto, maior a chance de cura).
Melhorar a imunidade (evita que mais células sejam infectadas, preservando então o sistema imunológico).
19
Q
4 linfoadenomegalias na AIDS.
A
HIV agudo
sarcoma de Kaposi
linfoma
tuberculose
sarcoidose.
20
Q
Caso de uma pessoa que poderia estar com HIV, aí como fazia pra diagnosticar.
A
Até 10 dias da infecção, é o período de eclipse – não existem testes capazes de identificar o HIV.
Nos primeiros 15 dias da infecção, deve-se realizar um teste de 4° geração (detecta o p24) e a carga viral (RNA viral).
De 20 a 30 dias da infecção, deve-se realizar um teste de 4° geração, carga viral e teste de 3° geração (IgM, IgG, HIV1 e HIV2).
Os testes confirmatórios (western-blot, imunoblot, etc) podem ser usados para confirmar a infecção caso a carga viral for menor de 5000 cópias e haja suspeita de infecção (esses exames detectam outros antígenos do HIV que não são detectados pelos outros exames).
21
Q
Caso de uma grávida que poderia estar com HIV ou estava, não lembro. Tipo, que o teste rápido deu positivo aí o médico mandou ela realizar um western blot e voltar só depois de um mês. Perguntava se a conduta do médico tava certa.
A
Pedir para voltar em 1 mês foi um erro do médico, porque nesse tempo - se a paciente for positiva para HIV - o vírus já replicou e se disseminou intensamente. O certo seria pedir uma carga viral e um teste de 4° geração e voltar assim que os resultados estivessem prontos.
22
Q
Sarcoma de Kaposi
Teve monolike há 7 anos. O que era?
A
HIV agudo
23
Q
Sarcoma de Kaposi. Como que ela contraiu HIV?
A
relação sexual desprotegida, acidente de trabalho com material pérfuro-cortante infectado, compartilhamento de agulhas e seringas, uso de drogas intravenosas.
24
Q
Um exame para dizer o que era (Kaposi).
A
Biópsia
25
HIV agudo e diferencial de uma monolike (fisiopatologia)
Sìndrome monolike cursa com febre, linfonodomegalia, faringite, exantema, úlceras orais, mialgia, artralgia, mal-estar, emagrecimento, diarréia e irritação meníngea. Os possíveis diagnósticos são HIV agudo, mononucleose, toxoplasmose, sífilis, rubéola. O vírus primeiro se liga ao receptor da célula, entrando nela e causando a primeira viremia (assintomática -- o vírus entra na célula e começa a replicar). Depois, sai da célula, sofre um processo de maturação e segue para os linfonodos, onde vai provocar a segunda viremia (início dos sintomas). Após isso, ocorre a transformação celular e o vírus pode entrar em latência. Deve-se suspeitar de HIV agudo quando existir uma síndrome monolike E histórico de risco de HIV (relação sexual desprotegida, acidente de trabalho com material pérfuro-cortante infectado, compartilhamento de agulhas e seringas e uso de drogas intravenosas). No HIV agudo além dos sintomas monolike, apresenta uma queda dos linfócitos TCD4 (porque o HIV infecta essas células).
26
O que deve ser feito no paciente portador de HIV casado com uma mulher soronegativa.
Deve-se orientar o portador a fazer TARV e enquanto a carga viral for positiva, deve-se fazer relações sexuais com uso de preservativos. Se estiver indetectável, pode fazer relação sexual sem preservativos -- porém orientar sobre o risco de outras doenças sexualmente transmissíveis (sífilis, gonorréia, etc).
A mulher soronegativa deve fazer PREP.
27
O que é profilaxia para HIV e quando deve ser indicada?
Existe a PREP e a PEP.
PREP = é indicada para evitar a infecção de pessoas suscetíveis à infecção pelo HIV (profissionais do sexo, casais sorodiscordantes, usuários de drogas injetáveis, alto número de parceiros sexuais, uso irregular ou não uso de preservativos, DST recente, compartilhamento de agulhas / seringas).
PEP = é indicada para reduzir o risco da transmissão do HIV até 72 horas do contato. É indicado para acidentes com materiais pérfuro-cortantes contaminados com HIV ou fonte desconhecida, relação sexual sem uso de preservativo com portador de HIV ou desconhecido.
28
Como deve ser o acompanhamento de um homem HIV + casado com uma mulher sorodiscordante?
O homem HIV+ deve fazer uso correto da TARV a fim de manter a carga viral indetectável.
A mulher deve fazer uso de PREP.
Se a carga viral estiver indetectável, é seguro ter relação sexual desprotegida -- mas sempre orientar a respeito de outras DST (sífilis, gonorréia, etc).
29
O que é PrEP e quando indicada?
PREP é uma combinação de medicamentos antirretrovirais, indicados para pessoas que tem risco de infecção pelo HIV (profissionais do sexo, casais sorodiscordantes, DST prévia, usuários de drogas injetáveis, uso irregular ou não uso de preservativos, etc).
30
Qual o acompanhamento de uma paciente HIV + com desejo de engravidar?
Ela deve fazer uso de TARV para a carga viral ficar indetectável e o parceiro deve fazer PREP (24-48 horas antes da relação sexual desprotegida). Com isso, deve-se atentar aos medicamentos da TARV e fazer as devidas trocas dos medicamentos teratogênicos e fazer a genotipagem (caso tenha alguma cepa resistente, já faz a altleração dos medicamentos). Ao longo do pré-natal deve-se acompanhar a carga viral e no parto, certificar que a carga viral está indetectável e realizar parto via cesárea. A mulher só poderá amamentar caso esteja com carga viral indetectável.
31
HIV+ em TARV com carga viral indetectável e CD4 = 190. Vai viajar para área de risco e pede orientação para vacinação de febre amarela.
Não deve vacinar devido à contagem baixa de CD4 (para tomar a vacina, deve ter CD4>200). Orientar quanto ao uso de repelentes.
32
Homem com exposição há 15 dias (relação sexual desprotegida), manchas na pele, teste rápido de 3° geração não reagente. Prescreveu sorologia para HIV e retorno em 15 dias. A conduta foi correta?
Não. Em 15 dias de infecção, os testes rápidos de 3° geração não detectam a infecção (apenas a partir de 20 dias). Neste caso, deveria pedir um teste de 4° geração e a carga viral. Além disso, o paciente apresenta manchas na pele, o que pode indicar um possível HIV agudo (perguntar sobre febre, dor de garganta, mal-estar, etc).
33
Paciente HIV+ fazia TARV até zerar a carga viral e interrompeu o tratamento. Voltou com manchas arroxeadas no rosto e corpo (não pruriginosas) e história de convulsões e paralisia de membro esquerdo. Quais as hipóteses e como diagnosticar?
Hipóteses = sarcoma de Kaposi, neuro toxoplasmose, neuro tuberculose.
Diagnóstico = sorologias, biópsia das lesões e exames de imagem.
34
Qual a principal infecção oportunista pelo HIV? Qual deve ser a profilaxia?
Toxoplasmose
Profilaxia primária = sulfametoxazol e trimetoprim
Profilaxia secundária = sulfadiazina e pirimetamina
35
Quais doenças oportunistas do HIV devem fazer profilaxia primária?
Toxoplasmose (sulfametoxazol e trimetoprim) -- CD4 < 100
Pneumocistose (sulfametoxazol e trimetoprim) -- CD4 < 200
Tuberculose (Isoniazida) -- depende da prova tuberculínica
MAC (Azitromicina) -- CD4 < 50
36
Pneumocistose -- quando aparece em pacientes HIV positivos? Quais os sintomas? Como diagnosticar e tratar?
Aparece em pacientes HIV+ com CD4 < 200
Sintomas: tosse, febre intermitente, sibilos, roncos, estertores subcrepitantes, desconforto respiratório (pode cursar com insuficiência respiratória)
Diagnóstico: raio-X de tórax com infiltrado intersticial difuso (em vidro fosco), marcadores renais (uréia e creatinina -- avaliar desidratação e sepse) e sorologia para HIV.
Tratamento: sulfametoxazol e trimetoprim → e prevenção 2a com o mesmo medicamento.
37
Controle de infecção hospitalar
Higiene pessoal dos profissionais de saúde e higienização apropriada das mãos.
Esterilização dos instrumentais
Isolamento de pacientes que possam transmitir doença
Isolamento de contato: abscesso drenante, colite
pseudomembranosa, conjuntivite aguda viral, difteria cutânea, germes multirresistentes, escabiose, furunculose, GECA, herpes neonatal e pediculose.
Isolamento respiratório:
TB pulmonar (até 2 semanas de tratamento)
Sarampo (até o 5° dia do exantema)
Caxumba (até o 9° dia da doença)
Coqueluche (até o 7° dia de tratamento)
Meningite meningocócica (até 24 horas do tratamento)
Meningite por hemófilo (até 24 horas do tratamento)
Rubéola (até o 4° dia do tratamento)
Pneumonia (até 24 horas do tratamento)
Isolamento total:
Adenovírus (durante a doença)
Meningococcemia (até 24 horas do tratamento)
Varicela (até a ausência de vesículas)
Zoster disseminado (até a ausência de vesículas)
Medidas de precaução (isolamento das fontes, esterilização, uso de máscaras, aventais, luvas e óculos)
Eliminação de vetores
Cuidado com materiais e despejo correto de itens hospitalares
Higiene/banho dos pacientes
Limpeza do ambiente
Estatística (quantos pacientes tem uma doença, quantos adquiriram no hospital, etc)
38
Procedimentos necessários na UTI de cirurgia para evitar infecção cruzada.
Higienização das mãos, uso de instrumental adequado, uso de luvas, avental, óculos, touca e máscara, preparo do ambiente e prática segura.
Evitar a raspagem de pelos, fazer antibioticoterapia profilática, esterilização de todo o material cirúrgico, uso de antisséptico, identifique e trate infecções presentes antes da cirurgia, minimize o tráfego na sala operatória.
39
Pessoa chega com sorologia de hepatite (anti-HCV +)
O que significa?
pessoa tem anticorpos contra hepatite C -- pode ter imunidade/proteção contra a doença ou pode estar com infecção ativa (avaliar IgM, IgG, PCR e carga viral).
40
Pessoa chega com sorologia de hepatite (anti-HCV +)
Como adquiriu se não teve transfusão?
relação sexual desprotegida ou acidente com material pérfuro cortante contaminado.
41
Que medicamento trata?
combinação de 2 a 3 medicamentos por 12 semanas -- Simeprevir, Sofosbuvir, Ribavirina, etc
42
Ela foi trabalhar em açougue na Alemanha e teve hepatite E, como isso aconteceu?
Hepatite E pode ser transmitida através da manipulação de carnes contaminadas com o VHE.
43
Caso HIV + VHC: como se infectou, a fibrose tem a ver com HIV (CD4 baixo), tratou com IFN – faria esse tratamento hoje, indicou um momento do quadro dela (sem sintomas nem nada) e perguntou se trataria desde aquela época, ela teve conversão Anti-HBs, por que?
Infecção = relação sexual desprotegida, uso de drogas injetáveis, compartilhamento de agulhas/seringas, transfusão sanguínea.
Na coinfecção de VHC e HIV com CD4 baixo, o vírus C acaba provocando uma resposta inflamatória mais exacerbada, causando a fibrose hepática.
Não se trata mais VHC com interferon porque não apresenta resultados tão satisfatórios e também apresenta efeitos adversos significativos.
Mesmo sem sintomas, deve-se SEMPRE tratar hepatite C porque 80% dos casos cronificam e podem evoluir com cirrose hepática, hepatocarcinoma e óbito.
Conversão anti-HBs indica que existe proteção contra o VHB (seja por vacina, seja porque contraiu o vírus e já curou e está protegida).
44
Conduta para paciente anti-HCV +, anti-HBc + e anti-HBs +.
Anti-HCV + = pedir PCR, IgG, IgM e carga viral. Se os resultados vierem positivos para infecção aguda, tratar a hepatite C e orientar o paciente quanto à transmissão (relação sexual desprotegida, compartilhamento de agulhas e seringas, uso de drogas injetáveis).
Anti-HBc + e anti-HBS = significa que o indivíduo está protegido contra hepatite B.
45
AgHBs + e anti-hbc +: qual o acompanhamento?
Significa que existe uma infecção por VHB.
Deve-se tratar o paciente e orientar quanto à transmissão. Tratamento com, por exemplo, Tenofovir.
46
Homossexual, casado com anti-HCV positivo, anti-HBS positivo, HIV + (tinha VHC e HIV e é vacinado para VHB) -- qual a conduta para ele e para o marido?
Orientar quanto ao risco de transmissão de HIV e VHC → usar preservativo.
Tratar VHC e HIV e orientar o marido a usar PREP.
Como está vacinado para VHB, não tem risco de contrair e nem de transmitir. Contudo, avaliar o marido e vaciná-lo caso ainda não tenha sido vacinado.
47
Paciente com múltiplas parceiras, sem uso de preservativos. Tem HBsAg (-), anti-HBs (+), anti-HBc (+), anti-HBe (+), anti-HCV (+), anti-HEV (-). Orientar quanto ao risco de transmissão de hepatites.
Hepatite B: já entrou em contato com o vírus, curou a doença e tem imunidade. Não tem risco de transmissão.
Hepatite C: pedir carga viral, IgG, IgM e PCR -- se estiver com infecção ativa, orientar quanto à transmissão (usar preservativos) e tratar o paciente. Se não estiver com infecção ativa (IgG +, IgM -), está protegido contra a doença e não tem risco de transmitir.
Hepatite E: não está protegido, então tem risco de contrair a doença e de transmitir (fecal-oral)
48
Caso de meningite: quando se suspeita de meningite e como faz o diagnóstico?
Suspeitar de meningite quando o paciente apresentar FEBRE (> 39°C), rigidez de nuca, vômitos, mal estar, cefaléia intensa, distúrbios de consciência, petéquias, convulsões, edema de papila e abaulamento de fontanelas em RN.
Diagnóstico é feito pela coleta de LCR e deve-se sempre pedir uma TC para avaliar HIC, e se não tiver TC no serviço -- fazer uma punção subaracnóidea para retirada de líquor para aliviar a pressão (não fazer a punção lombar porque se tiver HIC, puncionar nesse local pode engasgar a amídala).
49
Meningite meningocócica com púrpuras e extremidades frias: HD e tratamento.
Na meningite meningocócica, quando existe meningococcemia (meningococo na corrente sanguínea) causa vasculite, fazendo com que o paciente apresente púrpuras.
Tratamento é com penicilina cristalina endovenosa, em dose plena por 7 a 14 dias e corticóide EV por 48 horas.
50
Líquor em meningites -- diferenciar fúngica, bacteriana, viral
Viral: (mais grave é causada pelo herpes)
Células < 500
Linfócito
Glicose = normal
Proteínas = normal ou aumentada
Bacteriana: (principal é o meningococo e pneumococo)
Células > 1000
Neutrófilo
Glicose = diminuída
Proteínas = aumentada
Fúngica: (principal é o criptococo - imunodeprimidos)
Células < 100
Linfócito
Glicose = normal ou baixa
Proteínas aumentadas
51
Criança escolar com meningite e 1 das crianças não é vacinada. Qual o agente etiológico, qual o tratamento e precisa de profilaxia na escola?
Agente: Neisseria meningitidis (meningococo)
Tratamento: penicilina cristalina endovenosa, em dose plena por 7 a 14 dias e corticóide EV por 48 horas. Fazer isolamento de contato e respiratório até 24 horas do tratamento
Fazer profilaxia com Rifampicina em todas as crianças e vacinar a criança que não é vacinada (meningo C tem no SUS, meningo B e meningo ACWY tem no particular).
52
Endocardite: diagnóstico e tratamento
Diagnóstico:
Clínico:
Febre que não melhora
Emagrecimento
Sinais periféricos (vasculite, esplenomegalia, AVC, hemorragias, aneurisma, abscessos, glomerulonefrite)
Sopro à ausculta
Elevação de provas inflamatórias (PCR e VHS)
Reações cruzadas
Urina 1
Anticorpo anti ácido tecóico (+) → para infecção por S. aureus
Hemocultura positiva
Ecocardiograma (de preferência transesofágico)
Critérios diagnósticos: 2 major OU 1 major + 3 minor OU 5 minor.
53
Critérios maiores endocardite
1. Hemocultura positiva
2. Sopro cardíaco
3. Abscesso, vegetação ou deiscência de prótese
54
Critérios menores endocardite
1. Febre > 38°C
2. Vasculite (Osler, Janeway, Roth)
3. Outra evidência no ECO
4. Esplenomegalia
5. Elevação de provas inflamatórias
6. Hematúria
7. Acesso venoso central
55
Tratamento endocardite
Clínico: antibioticoterapia endovenosa por no mínimo 4 semanas
Cirúrgico: para ICC refratária, extensão da infecção, embolização recorrente, bacteremia persistente, endocardite de prótese e endocardite fúngica.
56
Quando suspeitar de endocardite, qual o diagnóstico e tratamento.
Sempre suspeitar de endocardite em pacientes com febre e histórico de troca de válvula, pacientes idosos, pacientes que tiveram febre reumática, usuário de drogas endovenosas, portadores de marcapasso e cardiopatas.
Diagnóstico:
MAJOR = hemocultura positiva, sopro e abscesso/vegetação/deiscência de prótese.
MINOR = febre > 38°C, elevação de provas inflamatórias, outro achado no ECO, vasculite, esplenomegalia, hematúria e acesso venoso central.
Tratamento: pode ser clínico (ATB EV por no mínimo 4 semanas) ou cirúrgico (ICC refratária, endocardite de prótese, endocardite fúngica, bacteremia persistente, extensão da infecção e bacteremia persistente.
57
Residente de infecto faz uso de heroína injetável. Qual doença pode ter e quais são os critérios -- explicar.
A residente pode ter endocardite infecciosa, possivelmente por Staphylococcus aureus, porque uso de drogas injetáveis é um risco para endocardite.
Os critérios são:
MAJOR = hemocultura positiva, sopro abscesso/vegetação/deiscência de prótese.
MINOR = febre > 38°C, vasculite, elevação de provas inflamatórias, hematúria, esplenomegalia, outro achado ecocardiológico e acesso venoso central.
58
Paciente com febre, sopro e histórico de prótese valvar. Qual a suspeita inicial? Agentes etiológicos? Exames laboratoriais?
Suspeita inicial = endocardite infecciosa.
Agentes = Streptococcus viridans, Streptococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, fungos.
Exames = ecocardiograma, hemocultura, provas inflamatórias (VHS e PCR) e urina 1.
59
Sepse com foco urinário em mulher de 70 anos com diabetes. Como faz o diagnóstico e o tratamento.
Diagnóstico: hemograma, hemocultura, culturas (pedir urocultura), uréia e creatinina, PCR e procalcitonina, lactato, gasometria arterial/venosa central, eletrólitos, perfil de coagulação (TP, TTPA e plaquetas), bilirrubinas e enzimas hepáticas, troponina, CKMb, ECG e radiografia de tórax.
O tratamento deve começar com rápida expansão volêmica com 30 ml/kg de cristalóide nas primeiras 3 horas e início de antibioticoterapia de amplo espectro (até sair o resultado da cultura). Se a PAM estiver abaixo de 65 mmHg, administrar norepinefrina 0,1 ng/kg/min. Após isso, reavaliar a reposição volêmica de acordo com a frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial e diurese. Além disso, garantir um controle glicêmico, ventilação mecânica, controle de acidose, procedimentos dialíticos se necessário, profilaxia para tromboembolismo venoso e para úlceras de estresse, nutrição e vasopressores e inotrópicos.
60
Cozinheira com tosse crônica evolui com febre e taquicardia.
HD: infecção respiratória que evoluiu para sepse.
Exames a pedir: hemocultura, hemograma, TTPA/TP/plaquetas, eletrólitos, culturas, raio-X de tórax, bilirrubinas e enzimas hepáticas, ECG/CKMb/troponina, gasometria arterial/venosa central, lactato sérico, PCR e procalcitonina, uréia e creatinina.
Conduta: expansão volêmica com cristalóide 30 ml/kg em 3 horas, antibioticoterapia de amplo espectro e, se PAM < 65 mmHg administrar norepinefrina 0,1 ng/kg/min. Ir reavaliando a reposição volêmica conforme os parâmetros clínicos. Além disso, fazer controle glicêmico, dar analgésicos, ventilação mecânica, procedimentos dialíticos, profilaxia para TEV, transfusão, controle de acidose, sedação, profilaxia contra úlcera de stress, nutrição, vasopressores e inotrópicos.
61
Como fazer diagnóstico diferencial de sepse e endocardite infecciosa bacteriana?
Sepse: pedir hemocultura, hemograma, culturas, lactato, gasometria, perfil de coagulação (TTPA, TP e plaquetas), PCR e procalcitonina, eletrólitos, ECG/CKMb/troponina, raio-X de tórax, uréia e creatinina, bilirrubinas e enzimas hepáticas, histórico pessoal (sinais e sintomas de doença infecciosa prévia).
Endocardite infecciosa: hemocultura, ECO, sopro, elevação de PCR e VHS, esplenomegalia, hematúria, acesso venoso central, histórico pessoal (uso de drogas injetáveis, febre reumática, prótese valvar, marcapasso).
62
Menino com dor de garganta, sem tosse e sem coriza. Qual a conduta?
Primeiro identificar se o paciente é de alto risco (tem histórico de febre reumática ou tem contato com pessoas com histórico de febre reumática). Se for de alto risco → colher amostra para cultura e iniciar antibioticoterapia (penicilina benzatina IM dose única ou Amoxacilina VO por 10 dias).
Se não for de alto risco, avaliar se existe suspeita de infecção bacteriana ou viral.
Bacteriana = febre > 38°C nas últimas 24 horas, amígdalas hiperemiadas, aumentadas, com exsudato purulento ou faringe hiperemiada e linfonodomegalia cervical anterior.
Viral = tosse, coriza, conjuntivite, exantema, diarréia, hordéolo, úlceras orais.
Se tiver suspeita de infecção bacteriana, realizar o teste rápido para estrepto. Se vier, positivo → iniciar o tratamento. Se vier negativo → tratar com sintomáticos e colher cultura apenas se o paciente tiver contato com crianças escolares.
Após o tratamento, se o paciente teve melhora em 48 horas → manter a conduta e terminar a antibioticoterapia. Se não tiver melhora, reavaliar (pode ser de etiologia viral, ou outra bactéria, ou uma cepa resistente à terapia prescrita ou má aderência ao tratamento).
63
Qual a importância de tratar faringoamigdalites bacterianas em crianças?
Evitar que tenham febre reumática. Embora a maioria das faringoamigdalites sejam de origem viral, é sempre importante avaliar cuidadosamente o paciente porque se for por agente SBHA é necessário tratar rápido!
64
Como diferenciar faringoamigdalite viral e bacteriana?
Bacteriana = febre > 38°C nas últimas 24 horas, amígdalas hiperemiadas, aumentadas, com exsudato purulento ou faringe hiperemiada e linfonodomegalia cervical anterior.
Viral = tosse, coriza, conjuntivite, exantema, diarréia, hordéolo, úlceras orais.
65
Qual a patogênese dos estafilococos?
Produção de biofilme (tolerância aos ATB)
Cápsula (antifagocítica e antigênica)
Adesinas de superfície (permitem colonizar diversos tecidos)
Peptidoglicanos (impedem a desidratação)
Exoenzimas (hemolisinas, leucocidina Panton-Valentine, toxina esfoliativa e toxina da síndrome do choque séptico)
Enterotoxinas (diarréia)
Beta-lactamase (destruição de ATB beta-lactâmicos)
66
Qual a importância das infecções por estafilococos e como prevenir?
Importância: primeira causa de pneumonia hospitalar e de infecção em sítio cirúrgico e segunda causa de bacteremia hospitalar. É a etiologia mais frequente de infecções comunitárias e tem aumentado a sua importância devido à maior sobrevida da bactéria em populações de risco e resistência progressiva aos ATB existentes.
Prevenção: CCIH, lavagem das mãos, isolamento e descolonização.
67
Quais as formas de transmissão dos estafilococos?
Contato direto (portadores nasais): narinas → colonização transitória das mãos → mão colonizada → transmissão.
Pelo ar através de partículas suspensas
Áreas hospitalares -- berçários, grandes queimados e UTI.
68
Como tratar infecções por estafilococus?
Beta-lactâmicos: meticilina ou oxacilina
Glicopeptídeos: vancomicina
Outros: daptomicina, linezolida, quinolonas, estreptograminas, tigeciclina, lipo glicopeptídeos
69
Pessoa chega com sorologia de hepatite (anti-HCV +)
O que significa?
Pessoa tem anticorpos contra hepatite C - pode ter imunidade/proteção contra a doença ou pode estar com infecção ativa (avaliar IgM, IgG, PCR e carga viral)
70
Pessoa chega com sorologia de hepatite (anti-HCV +)
Como adquiriu se não teve transfusão?
Relação sexual desprotegida ou acidente com material pérfuro cortante contaminação
71
Pessoa chega com sorologia de hepatite (anti-HCV +)
Que medicamento trata?
Combinação de 2 a 3 medicamentos por 12 semanas - Simeprevir, sofosbuvir, ribavirina, etc
72
Ele foi trabalhar em açougue na Alemanha e teve hepatite E, como isso aconteceu?
Hepatite E pode ser transmitida através da manipulação de carnes contaminadas com o VHE
73
Caso HIV + VHC: como se infectou, a fibrose tem a ver com HIV (CD4 baixo), tratou com IFN - faria esse tratamento hoje, indicou um momento do quadro dela (sem sintomas nem nada) e perguntou se trataria desde aquela época, ela teve conversão anti-HbS, porque?
Infecção = relação sexual desprotegida, uso de drogas injetáveis, compartilhamento de agulhas/seringas, transfusão sanguínea
Na coinfecção de VHC e HIV com CD4 baixo, o vírus C acaba provocando uma resposta inflamatória mais exacerbada, causando a fibrose hepática
Não se trata mais VHC com interferon porque não apresenta resultados tão satisfatórios e também apresenta efeitos adversos significativos
Mesmo sem sintomas, deve-se SEMPRE tratar hepatite C porque 80% dos casos cronificam e podem evoluir com cirrose hepática, hepatocarcinoma e óbito
Conversão anti-HbS indica que existe proteção contra o VHB (seja por vacina, seja porque contraiu o vírus e já curou e está protegida)
74
Conduta para paciente anti-HCV +, anti-HbC + e anti-HbS +
Anti-HCV + = pedir PCR, IgG, IgM e carga viral. Se os resultados vierem positivos para infecção aguda, tratar a hepatite C e orientar o paciente quanto à transmissão (relação sexual desprotegida, compartilhamento de agulhas e seringas, uso de drogas injetáveis)
Anti-HbC + e anti-HbS = significa que o indivíduo está protegido contra hepatite B
75
AgHbS + e anti-HBC +: qual o acompanhamento?
Significa que existe uma infecção por VHB
Deve-se tratar o paciente e orientar quanto à transmissão. Tratamento com, por exemplo, Tenofovir
76
Homossexual, casado com anti-HCV positivo, anti-HbS positivo, HIV + (tinha VHC e HIV e é vacinado para VHB) - qual a conduta para ele e para o marido?
Orientar quanto ao risco de transmissão de HIV e VHC -> usar preservativo
Tratar VHC e HIV e orientar o marido a usar PrEP
Como está vacinado para VHB, não tem risco de contrair e nem de transmitir. Contudo, avaliar o marido e vaciná-lo caso ainda não tenha sido vacinado
77
Paciente com múltiplas parceiras, sem uso de preservativos. Tem HbSAg (-), anti-HbS (+), anti-HBC (+), anti-Hbe (+), anti-HCV (+), anti-HEV (-). Orientar quanto ao risco de transmissão de hepatites
Hepatite B: já entrou em contato com o vírus, curou a doença e tem imunidade. Não tem risco de transmissão
Hepatite C: pedir carga viral, IgG, IgM e PCR - se estiver com infecção ativa, orientar quanto à transmissão (usar preservativo) e tratar o paciente. Se não estiver com infecção ativa (IgG +, IgM -), está protegido contra a doença e não tem risco de transmitir.
Hepatite E: não está protegido, então tem risco de contrair a doença e de transmitir (fecal-oral)
78
Tuberculose com HIV
Diagnóstico
Raio-X de tórax, cultura de escarro (3 amostras), pesquisa de BAAR, PPD, dosagem de CD4, sorologia para HIV
79
Tuberculose com HIV
Diagnóstico diferencial
Pneumonia, carcinoma brônquico, sarcoidose, histoplasmose, paracoccidioides
80
Tuberculoe com HIV
RHZE por 2 meses e RH nos 4 meses seguintes
81
Casal soro discordante. Homem é HIV positivo. Ele tem como ter filhos em segurança?
O homem deve fazer uso regular de TARV até que a carga viral fique indetectável e a mulher deve fazer uso de PrEP para poder ter relação sexual desprotegida. Se o homem estiver com carga viral indetectável por 6 meses e a mulher em uso de PrEP, é possível ter relação filhos em segurança. Durante a gestação a mulher deve fazer sorologias para HIV
82
Homem de 21 anos, HSH, procurou o serviço de saúde referindo relação desprotegida há cerca de 3 semanas com parceiro que depois descobriu ser HIV +. Feitos testes rápidos segundo o algoritmo padrão com resultado reagente para HIV. O médico orientou que seria necessário exame confirmatório e solicitou Western-blot, cujo resultado foi não reagente. O paciente foi dispensado com a orientação de fazer novos exames caso houvesse nova exposição. Como você avalia o diagnóstico feito pelo colega? Qual seria a sua conduta e porque?
Eu acredito que o diagnóstico feito pelo colega esteja errado, tendo em vista que se o paciente apresenta 2 testes rápidos positivos, que se forem de marcas diferentes, já é possível confirmar o diagnóstico. Dessa forma, é necessário encaminhar o paciente para um centro de referência para realizar o exame de carga viral. O Western-blot, por sua vez, não diagnostica infecção recente, já que não é capaz de detectar IgM ou Agp24. Caso a carga seja superior a 5000 cópias, confirma-se o diagnóstico, deve-se iniciar a TARV o quanto antes, pois é durante a fase aguda da doença que há maior replicação do vírus. No entanto, caso a carga seja inferior a 5000, o paciente precisa realizar exames complementares para confirmar se não se trata de um falso positivo ou um controlador de elite
83
Em consulta de puericultura de lactente de 3 meses, a mãe refere estar com febre, cefaleia e exantema há 4 dias e pergunta se pode continuar amamentando. Refere ter vacinado antes de gravidez atual sarampo, caxumba e rubéola. Fez pré-natal na UBS, porém o companheiro não realizou pré-natal do casal. Considerando este quadro exantemático febril, quanto ao risco de continuar amamentando, qual diagnóstico você considera ser o mais importante a ser descartado e porque? Essas vacinas aplicadas durante o pré-natal tem algum papel na prevenção ou mesmo ter causado a doença nesse momento?
É de extrema importância descartar a certeza de uma possível infecção por HIV (possivelmente por uma relação sexual desprotegida do marido, visto que ele não realizou o pré-natal com a esposa). Dessa forma, a mãe deve suspender imediatamente a amamentação, pois caso haja infecção, o vírus pode sim ser transmitido por via vertical ao filho, já que durante a fase da aguda é o período de maior replicação do vírus. Por essa razão, é necessário descartar uma infecção por HIV a fim de que o bebê não se encontre com mais riscos de infecção. Por ser um caso cuja principal hipótese diagnóstica é a infecção por HIV, as vacinas aplicadas durante o pré-natal não tem papel na prevenção dessa doença e não podem tê-la causado, pois as vacinas aplicadas em grávidas não contém o vírus vivo, Logo, não teria reação depois de todo esse tempo
84
Jovem casal gay (HSH) um com 23 e outro com 50 anos, pergunta a seu médico como fazer PeEP, uma vez que um deles é soropositivo para HIV. Lembra que o soropositivo tem a infecção há cerca de 25 anos e fez uso no início do tratamento de lopinavir/ritonavir (Kaletra - inibidor da protease) e zidovudina/lamivudina (inibidores da transcriptase reversa) e manteve até 2 anos atrás, quando modificou para lamivudina/tenofovir e dolutegravir e permanece até hoje. Durante todo o tempo de uso das medicações, sua carga viral foi sempre indetectável e seu CD4 atingiu valores normais em 180 dias. Cinco anos após o início do tratamento apresentou lipodistrofia de grau moderado que o levou a uma depressão grave, quando foi internado por 15 dias. Até hoje faz uso de antidepressivos. Relata que aos 40 anos apresentou ainda doença isquêmica cardíaca, que resultou na colocação de 2 stents. Considerando apenas o relatado acima:
A PrEP deveria ser prescrita, explique
Tendo em vista que o parceiro apresenta carga viral indetectável durante os 25 anos de tratamento, não há necessidade de prescrição de PrEP. Isso ocorre, pois todo paciente cuja carga viral está indetectável por no mínimo 6 meses apresenta infecção não transmissível. Indetectável é igual a intransmissível. Assim, o paciente não apresenta risco de infecção, desde que o parceiro siga tomando de forma correta as devidas medicações
85
Essas doenças apresentadas pelo parceiro podem estar relacionadas ao HIV, por quê?
Sim, pois doenças como a lipodistrofia são manifestações clínicas que eram muito comum em pacientes infectados pelo HIV, em uso de TARV e com fatores individuais desencadeadores. Esse quadro é capaz de levar o indivíduo à depressão, conforme relatado acima, pois afeta a estética da pessoa. Além disso, o vírus do HIV também aumenta o risco de alterações cardiovasculares, uma vez que provoca o aumento de citocinas pró-inflamatórias
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Pessoa que faz tratamento para HIV mas tem carga viral detectável mas sem sintomas. O que pode estar acontecendo?
Ou está no início do tratamento e ainda não conseguiu zerar a carga viral
Ou está frente a uma cepa resistente aos medicamentos tradicionais. Neste caso, deve-se fazer a genotipagem - normalmente a genotipagem é indicada apenas para gestantes e pessoas infectadas por parceiros que fazem ou fizeram uso de TARV
87
Importância de detectar cedo o HIV
Reduzir a transmissão (na infecção recente a carga viral é bem elevada)
Reduzir a progressão clínica (diminuição da inflamação e portanto, menor imunocomprometimento -> menos repercussões agudas)
Reduzir os reservatórios (quanto mais cedo iniciar o tratamento, menos células são infectadas pelo HIV portanto, maior a chance de cura)
Melhorar a imunidade (evita que mais células sejam infectadas, preservando então o sistema imunológico
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4 linfoadenomegalias na AIDS
HIV agudo
sarcoma de Kaposi
linfoma
tuberculose
sarcoidose
89
Caso de uma pessoa que poderia estar com HIV, aí como fazia para diagnosticar
Até 10 dias da infecção, é o período de eclipse - não existem testes capazes de identificar o HIV.
Nos primeiros 15 dias da infecção, deve-se realizar um teste de 4ª geração (detecta o p24) e a carga viral (RNA viral).
De 20 a 30 dias da infecção, deve-se realizar um teste de 4ª geração, carga viral e teste de 3ª gestação (IgM, IgG, HIV1 e HIV2).
Os testes confirmatórios (western-blot, imunoblot, etc) podem ser usados para confirmar a infecção caso a carga viral for menor de 5.000 cópias e haja suspeita de infecção (esses exames detectam outros antígenos do HIV que não são detectados pelos outros exames).
90
Caso de uma grávida que poderia estar com HIV ou estava, não lembro. Tipo, o que o teste rápido deu positivo aí o médico mandou ela realizar um western blot e voltar só depois de um mês. Perguntava se a conduta do médico estava certa
Pedir para voltar em 1 mês foi um erro do médico, porque nesse tempo - se a paciente for positiva para HIV - o vírus já replicou e se disseminou intensamente. O certo seria pedir uma carga viral e um teste de 4ª geração e voltar assim que os resultados estivessem prontos
91
Sarcoma de Kaposi
Teve monolike há 7 anos. O que era?
HIV agudo
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Sarcoma de Kaposi
Como que ela contraiu HIV?
Relação sexual desprotegida, acidente de trabalho com material pérfuro-cortante infectado, compartilhamento de agulhas e seringas, uso de drogas intravenosas
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Sarcoma de Kaposi
Um exame para dizer o que era (Kaposi)
Biópsia
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HIV agudo e diferencial de uma monolike (fisiopatologia)
Síndrome monolike cursa com febre, linfonodomegalia, faringite, exantema, úlceras orais, mialgia, artralgia, mal-estar, emagrecimento, diarréia e irritação meníngea. Os possíveis diagnósticos são HIV agudo, mononucleose, toxoplasmose, sífilis, rubéola. O vírus, primeiro, se liga ao receptor da célula, entrando nela e causando a primeira viremia (assintomática - o vírus entra na célula e começa a replicar). Depois, sai da célula, sofre um processo de maturação e segue para os linfonodos, onde vai provocar a segunda viremia (início dos sintomas). Após isso, ocorre a transformação celular e o vírus pode entrar em latência. Deve-se suspeitar de HIV agudo quando existir uma síndrome monolike E histórico de risco de HIV (relação sexual desprotegida, acidente de trabalho com material pérfuro-cortante infectado, compartilhamento de agulhas e seringas e uso de drogas intravenosas). No HIV agudo além dos sintomas monolike, apresenta uma queda dos linfócitos TCD4 (porque o HIV infecta essas células)
95
O que deve ser feito no paciente portador de HIV casado com uma mulher soronegativa
Deve-se orientar o portador a fazer TARV e enquanto a carga viral for positiva, deve-se fazer relações sexuais com uso de preservativos. Se estiver indetectável, pode fazer relação sexual sem preservativos - porém orientar sobre o risco de outras doenças sexualmente transmissíveis (sífilis, gonorréia, etc).
A mulher soronegativa deve fazer PrEP
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O que é profilaxia para HIV e quando deve ser indicada?
Existe a PrEP e a PEP
PeEP = é indicada para evitar a infecção de pessoas suscetíveis à infecção pelo HIV (profissionais do sexo, casais sorodiscordantes, usuários de drogas injetáveis, alto número de parceiros sexuais, uso irregular ou não uso de preservatios, DST recente, compartilhamento de agulhas/seringas)
PEP = é indicada para reduzir o risco da transmissão do HIV até 72 horas do contato. É indicado para acidentes com materiais pérfuro-cortantes contaminados com HIV ou fonte desconhecida, relação sexual sem uso de preservativo com portador de HIV ou desconhecido
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Como deve ser o acompanhamento de um homem HIV + casado com uma mulher sorodiscordante?
O homem HIV + deve fazer uso correto da TARV a fim de manter a carga viral indetectável
A mulher deve fazer uso de PrEP
Se a carga viral estiver indetectável, é seguro ter relação sexual desprotegida - mas sempre orientar a respeito de outras DST (sífilis, gonorréia, etc)
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O que é PrEP e quando indicada?
PrEP é uma combinação de medicamentos antirretrovirais, indicados para pessoas que tem risco de infecção pelo HIV (profissionais do sexo, casais sorodiscordantes, DST prévia, usuários de drogas injetáveis, uso irregular ou não uso de preservativos, etc)
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Qual o acompanhamento de uma paciente HIV, mas com desejo de engravidar?
Ela deve fazer uso de TARV para a carga viral ficar indetectável e o parceiro deve fazer PrEP (24-48 horas antes da relação sexual desprotegida). Com isso, deve-se atentar aos medicamentos da TARV e fazer as devidas trocas dos medicamentos teratogênicos e fazer a genotipagem (caso tenham cepa resistente, já faz a alteração dos medicamentos). Ao longo do pré-natal deve-se acompanhar a carga viral e no parto, certificar que a carga viral está indetectável e realizar parto via cesária. A mulher só poderá amamentar caso esteja com carga viral indetectável
100
HIV + em TARV com carga viral indetectável e CD4 = 190. Vai viajar para área de risco e pede orientação para vacinação de febre amarela
Não deve vacinar devido à contagem baixa de CD4 (para tomar a vacina, deve ter CD4 > 200). Orientar quanto ao uso de repelentes
101
Homem com exposição há 15 dias (relação sexual desprotegida), man chas na pele, teste rápido de 3ª geração não reagente. Prescreveu sorologia para HIV e retorno em 15 dias. A conduta foi correta?
Não. Em 15 dias de infecção, os testes rápidos de 3ª geração não detectam a infecção (apenas a partir de 20 dias). Neste caso, deveria pedir um teste de 4ª geração e a carga viral. Além disso, o paciente apresenta manchas na pele, o que pode indicar um possível HIV agudo (perguntar sobre febre, dor de garganta, mal-estar, etc)
102
Paciente HIV + fazia TARV até zerar a carga viral e interrompeu o tratamento. Voltou com manchas arroxeadas no rosto e corpo (não pruriginosas) e história de convulsões e paralisia de membro esquerdo. Quais as hipóteses e como diagnosticar?
Hipóteses = sarcoma de Kaposi, neuro toxoplasmose, neuro tuberculose
Diagnóstico = sorologias, biópsia das lesões e exames de imagem
103
Qual a principal infecção oportunista pelo HIV? Qual deve ser a profilaxia?
Toxoplasmose
Profilaxia primária = sulfametoxazol e trimetropim
Profilaxia secundária = sulfadiazina e pirimetamina
104
Quais doenças oportunistas do HIV devem fazer profilaxia primária?
Toxoplasmose (sulfametoxazol e trimetoprim) - CD4 < 100
Pneumocistose (sulfametoxazol e trimetoprim) - CD4 < 200
Tuberculose (isoniazida) - depende da prova tubertulínica
MAC (azitromicina) CD4 < 50
105
Pneumocistose - quando aparece em pacientes HIV positivos? Quais os sintomas? Como diagnosticar e tratar?
Aparece em pacientes HIV + com CD4 < 200
Sintomas: tosse, febre intermitente, sibilos, roncos, estertores subcrepitantes, desconforto respiratório (pode cursar com insuficiência respiratória)
Diagnóstico: raio-X de tórax com infiltrado intersticial difuso (em vidro fosco), marcadores renais (uréia e creatinina - avaliar desidratação e sepse) e sorologia para HIV
Tratamento: sulfametoxazol e trimetoprim -> e prevenção 2ª com o mesmo medicamento
106
Tuberculose pulmonar
Quadro clínico
Tosse por mais de 3 semanas, com expectoração amarelada, febre, sudorese noturna e emagrecimento. Pode apresentar desconforto respiratório, dor torácica e hemoptise
107
Tuberculose pulmonar
Diagnóstico
Cultura de escarro (3 amostras, de preferência logo ao acordar - diagnóstico definitivo), PPD ou IGRA (diagnóstico sugestivo) e pesquisa direta de BAAR (diagnóstico sugestivo). Pedir um raio-X (verificar se tem foco pulmonar, subapical/porção média, com necrose ou cavitação)
108
Tratamento tuberculose pulmonar
Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por 2 meses, e nos 4 meses seguintes rifampicina e isoniazida
109
Caso de tuberculose, dava as características clínicas e perguntava a HD, diagnósticos diferenciais, exames que você pede e que alterações você espera nesse exame
Hipótese diagnóstica
Tuberculose
110
Caso de tuberculose, dava as características clínicas e perguntava a HD, diagnósticos diferenciais, exames que você pede e que alterações você espera nesse exame
Diagnóstico diferencial
Neoplasia, pneumonia, sarcoidose, histoplasmose, paracoccidioides
111
Caso de tuberculose, dava as características clínicas e perguntava a HD, diagnósticos diferenciais, exames que você pede e que alterações você espera nesse exame
Exames
Cultura de escarro (positivo para Mycobacterium tuberculosis), raio-X de tórax (foco pulmonar com necrose ou cavitação), PPD positivo, IGRA positivo, pesquisa direta de BAAR positiva
112
Tuberculose ganglionar como é
Acomete normalmente a cadeia cervical anterior e é unilateral. Cursa com aumento gradual do gânglio, podendo fistulizar e provocar a saída de material seroso ou purulento. Normalmente é assintomático, mas pode também apresentar linfadenite multifocal e aí cursar com febre, perda de peso e apresentar outros focos de tuberculose. Normalmente acomete crianças e idosos
113
Tuberculose ganglionar como tratar
RHzE por 2 meses e RH nos 4 meses seguintes
114
Tuberculose renal como confirmar
TB renal acomete indivíduos > 45 anos, tem curso insidioso, pode cursar com polaciúria, hematúria e disúria. Acomete normalmente a porção média do ureter
115
Tuberculose renal como tratar
Pedir uma cultura de urina e pesquisa de BAAR na urina
RHZE por 2 meses e RH nos 4 meses seguintes
116
Para que se usa o exame IGRA em paciente que vai utilizar imunobiológicos para tratamento de psoríase? (não tem sintomas de TB pulmonar e não refere contato prévio)
Mesmo sem sintomas e sem referir contato prévio, sempre deve-se investigar tuberculose latente em pacientes que vão iniciar uso de imunobiológicos porque, se tiverem TB latente, com o início do imunobiológico irão reativar a doença. O IGRA serve para indicar se tem ou não o granuloma
117
Por que pode ter IGRA (+) sem sinais e sintomas de tuberculose?
Indica tuberculose latente
118
IGRA (+) e ausência de sintomas - paciente deve receber tratamento para tuberculose?
Sim, porque apresenta TB latente e como vai receber imunobiológico, tem risco de reativar a doença. Prescrever RHZE por 2 meses e RH nos 4 meses seguintes - quando confirmada a cura, pode indicar o imunobiológico
119
TCM, mulher, 61 anos, natural e procedente de Campo Grande (área rural). Em setembro/2014 apresentou quadro de tosse seca há 1 ano (55 anos na época), que associa a possível engasgo e períodos eventuais de tosse mais intensa com expectoração clara. Há 7 dias episódio de hemoptise ao tossir (laivos de sangue) com duração de 3 dias. Negava perda de peso, febre ou sudorese noturna. Trouxe uma tomografia computadorizada de tórax (22/09/2014) - (sinais de acometimento inflamatório brônquico e parenquimatoso esparsos pelos pulmões, caracterizados por brônquios levemente dilatados e com paredes espessadas, alguns deles preenchidos por secreção, associados a micronódulos centrolobulares, pequenas opacidades nodulares e pequenos focos de consolidação do parênquima, mais evidentes no lobo médio e segmento superior do lobo inferior direito. Opacidade pulmonar nodular escavada no segmento superior do lobo inferior direito, com paredes discretamente espessadas, medindo 3,3 x 1,7 cm). O médico assistente solicitou pesquisa de escarro por teste rápido molecular TB (TRM TB) que foi negativo, feito 2 amostras, encaminhando o material para cultura de micobactérias Como o quadro era muito prolongado apesar do comprometimento geral não tão importante foi decidido pelo tratamento empírico para tuberculose com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol. Após 3 semanas do uso do esquema chegou o resultado da cultura com a identificação de uma micobactéria não tuberculosa (MNT) Mycobacterium avium intracellulare (MAC). Foi mantido o esquema e solicitado novo exame de escarro com baciloscopia negativa e cultura negativa para Mycobacterium tuberculosis e positiva para MAC. Como interpretar o resultado do TRM negativo (método genotípico) e cultura com resultado MAC (método fenotípico)
O quadro da paciente provavelmente não é um caso de TB, pois além da paciente não apresentar sintomas típico dessa infecção (como febre, sudorese noturna, tosse produtiva, emagrecimento), embora tenha alterações pulmonares visíveis na TC, o RNM - exame de alta sensibilidade e especificidade para infecção por M. tuberculosis - apresentou um resultado negativo. Além disso, o teste rápido molecular de tuberculose, um exame definitivo para diagnóstico, também foi negativo. Dessa forma, tudo indica que se trata de um caso de Mycobacterium avium intracellulare no pulmão
120
Jovem do sexo feminino procurou um pronto atendimento com queixas de febre, cefaléia, náuseas e vômitos. Sem outras comorbidades. Ao exame físico apresentava rigidez de nuca. Foi indicado a coleta de líquor por suspeita de meningite. Líquor turvo, celularidade de 420 células com 85% de linfócitos e monócitos, proteína de 40 mg/dL e glicorraquia de 60 mg/dL, bacterioscopia negativa. Considerando como hipótese principal a meningite, haveria alguma medida preventiva para ser feita antes da doença se estabelecer? O que e como colocar em prática?
O quadro descrito indica um caso de meningite viral (celularidade < 500, proteína de 40 mg/dL). Por se tratar de uma paciente jovem, do sexo feminino, uma das possíveis causas dessa meningite viral é o herpes vírus. Esse vírus pode causar lesões cerebrais quando não tratado rapidamente, dessa forma, é preciso começar o tratamento com Aciclovir como medida preventiva, antes da doença se estabelecer. No entanto, não há medidas de profilaxia para a prevenção da meningite viral em si, apenas medidas de prevenção de uma evolução não favorável do quadro
121
Caso de meningite: quando se suspeita de meningite e como se faz o diagnóstico?
Suspeitar de meningite quando o paciente apresentar FEBRE (> 39ºC), rigidez nucal, vômitos, mal-estar, cefaléia intensa, distúrbios de consciência, petéquias, convulsões, edema de papila e abaulamento de fontanelas em RN
Diagnóstico é feito pela coleta de LCR e deve-se sempre pedir uma TC no serviço - fazer uma punção subaracnóidea para retirada de líquor para aliviar a pressão (não fazer a punção lombar porque se tiver HIC), puncionar nesse local pode engasgar a amígdala)
122
Meningite meningocócica com púrpuras e extremidades frias: HD e tratamento
Na meningite meningocócica, quando existe meningococcemia (meningococo na corrente sanguínea) causa vasculite, fazendo com que o paciente apresenta púrpuras
Tratamento é com penicilina cristalina endovenosa, em dose plena por 7 a 14 dias e corticóide EV por 48h
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Líquor em meningites -> diferenciar fúngica, bacteriana e viral
Viral (mais grave é causada pelo herpes)
Células < 500
Linfócitos
Glicose = normal
Proteínas = normal ou aumentada
Bacteriana (principal é o meningococo e pneumococo)
Células > 1000
Neutrófilo
Glicose = diminuída
Proteínas = aumentada
Fúngica (principal é o criptococo - imunodeprimidos)
Células < 100
Linfócito
Glicose = normal ou diminuída
Proteínas = aumentada
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Criança escolar com meningite e uma das crianças não é vacinada. Qual o agente etiológico, qual o tratamento e precisa de profilaxia na escola?
Agente: Neisseria meningitidis (meningococo)
Tratamento: penicilina cristalina endovenosa, em dose plena por 7 a 14 dias e corticóide EV por 48 horas. Fazer isolamento de contato e respiratório até 24 horas do tratamento. Fazer profilaxia com rifampicina em todas as crianças e vacinar a criança que não é vacinada (meningo C tem no SUS, meningo B e meningo ACWY tem no particular)
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Porque pode esperar 7 dias em mordedura de cachorro?
O animal só transmite a raiva quando estiver infectado e fora do período de incubação. A duração máxima dos sintomas nas fases raivosas e paralítica é de 7 dias, sendo que não é possível que a sintomatologia seja subclínica. Além disso, o tempo de incubação do vírus da raiva no humano é em média de 3 meses. Portanto, pode-se esperar o período de 7 dias em pacientes com ferimentos tipo II de animais domésticos e verificar se o animal irá apresentar algum sintoma da raiva animal antes de instituir um tratamento no paciente humano
126
Caso de raiva. Como identificar e como tratar?
O diagnóstico da raiva é clínico ou pós-morte. O paciente irá apresentar hiperexcitabilidade local, hipotensão, sudorese taquicardia, insônia, aerofobia, ansiedade, agressividade, hidrofobia, convulsão, apatia, depressão, coma e paralisia ascendente. O tratamento é realizado de acordo com o tipo de ferimento e a procedência do animal. Se for um ferimento tipo I (ausência de mordedura ou lambedura de pele íntegra) por qualquer tipo de animal, não se deve instituir nenhum tratamento. Se for um ferimento tipo II (arranhadura superficial, lambedura de pele lesada e mordedura única superficial de tronco, MMSS ou MMII) de um animal doméstico são, deve-se observar o paciente e o animal por 10 dias, se for um animal com sinais de raiva, deve-se realizar a vacinação no paciente (4 doses) e se for de um animal selvagem deve-se realizar a sorovacinação. Se for um ferimento tipo III (mordedura em cabeça ou pescoço, mordedura em dedos, lambedura em mucosas ou mordedura ou arranhadura profunda em qualquer parte do corpo) de um animal doméstico são, deve-se realizar a vacinação, se for de um animal com sinal de raiva ou selvagem, deve-se realizar a sorovacinação
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Raiva e tétano: quando indicar tratamento?
O tratamento da raiva humana é realizado de acordo com o tipo de ferimento e a procedência do animal. Se for um fermento tipo I (ausência de mordedura ou lambedura de pele íntegra) por qualquer tipo de animal, não se deve instituir nenhum tratamento. Se for um ferimento tipo III (mordedura ou cabeça ou pescoço, mordedura em dedos, lambedura em mucosas ou mordedura ou arranhadura profunda em qualquer parte do corpo) de um animal doméstico são, deve-se realizar a vacinação, se for de um animal com sinal de raiva ou selvagem, deve-se realizar a sorovacinação
O tratamento do tétano é indicado sempre que existe exposição a situações propícias ao tétano e que há sintomas relacionados à doença. Quando há exposições a situações propícias ao tétano, deve-se avaliar o tipo de ferimento e a história de imunização contra o tétano do paciente. Quando há sintomas da doença, o tratamento se baseia em intubação, ventilação, sedação, imunização passiva, antibioticoterapia (metronidazol), traqueostomia, debridamento, controle da PA e proteção gástrica
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Linfadenopatia febril em um garoto de 17 anos. Quais os possíveis diagnósticos e como diferenciar?
Em pacientes jovens de 17 anos as linfonodomegalias, em sua maioria, são de causa inflamatórias, ainda podendo ser causadas por malformações congênitas ou neoplasias benignas ou malignas. Diante do quadro de linfonodopatia cervical associado à febre, é mais provável que se esteja diante de um quadro inflamatório/infeccioso. Assim, as principais hipóteses diagnósticas são: infecção de vias aéreas, infecção de cavidade oral, síndrome de mononucleose, citomegalovirose e toxoplasmose. A diferenciação dessas doenças pode ser verificada pelo quadro clínico do paciente, maiores informações sobre o linfonodo (tempo de aparecimento, consistência, mobilidade, presença de dor, temperatura e tamanho) e por exames subsidiários como, hemograma para avaliar as séries branca e vermelha e sorologias para mononucleose, citomegalovirose e toxoplasmose
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Menina de 15 anos com linfonodo palpável em região peri jugal, consistência endurecida, pouco aderente a planos profundos. Quais as possibilidades diagnósticas?
Em grande parte dos casos, os linfonodos mais endurecidos apresentam maior chance de malignidade, contudo, também estão mais frequentemente aderidos a planos profundos, diferentemente do caso citado. Assim sendo, as possibilidades diagnósticas mais prováveis são as de causas inflamatórias (infecções de vias aéreas, mononucleose infecciosa, toxoplasmose e citomegalovirose) ou de causas neoplásicas (tumores, metástases, linfomas)
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Diferencie linfonodo inflamatório e neoplásico
O linfonodo inflamatório apresenta evolução rápida, com presença de sinais flogísticos, é doloroso, apresenta pele hiperemiada no local, costuma ser múltiplos desde o início do processo inflamatório, apresentam superfície regular elise, em geral são menores que 2 cm e apresentam celulite nos tecidos vizinhos
O linfonodo neoplásico apresenta evolução progressiva, inicialmente silenciosa, é indolor, apresenta pele inicialmente sem alterações de cor, costumam ser únicos no início do processo neoplásico metastático, apresentam superfície irregular, em geral são maiores que 2 cm e não apresentam celulite nos tecidos vizinhos
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Como confirmar o diagnóstico de uma paciente jovem com linfonodo cervical endurecido, aderido a planos profundo e com febre vespertina?
Nesse caso, a recomendação é que se realize PAAF e biópsia para confirmar o diagnóstico. O diagnóstico de linfonodopatias, após o exame clínico e epidemiológico, segue uma sequência. Se o linfonodo for aderido, endurecido e em crescimento deve-se realizar biópsia, PAAF. Se fibroelástico, pequeno, não aderido, pedem-se sorologias, e, se necessário, pede-se biópsia e PAAF
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Diagnóstico diferencial clínico das linfadenopatias de uma paciente com suspeita de linfoma
Para fazer diagnóstico diferencial de uma paciente com linfonodomegalia com suspeita de linfoma, deve-se considerar, primeiramente, as características do linfonodo: consistência (fibroelástico ou endurecido), mobilidade (móvel ou fixo), tamanho, aderência a planos profundos, dor à palpação, presença/ausência de sinais flogísticos, evolução crônica ou aguda. Além disso, é importante considerar a epidemiologia para a idade do paciente, bem como os dados contidos na anamnese. Como diagnósticos diferenciais: síndrome mono-like, toxoplasmose, CMV, síndrome retroviral aguda, influenza, doença de Castleman, doença da arranhadura do gato
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GECA - paciente foi em um jogo de futebol no Maracanã, comeu algo no meio do jogo e passou mal, qual diagnóstico provável e conduta?
O provável diagnóstico do paciente é GECA (gastroenterite). A GECA é uma inflamação/infecção do trato gastrintestinal, que leva ao quadro de diarréia e vômitos. Podem ser virais (por rotavírus, adenovírus), por parasitas ou bactérias (enterobactérias, principalmente Escherichia coli). A transmissão das gastroenterites bacterianas é via oral-fecal, interpesoal, por águas ou alimentos contaminados após a manipulação sem higienização das mãos (comida que ingeriu no jogo)
A diarréia aguda geralmente é autolimitada, com resolução dentro de poucos dias (1 semana até 14 dias). As fezes são de consistência diminuída/líquidas, com aumento na frequência de evacuações, perda de água e de eletrólitos nas fezes, pode acompanhar vômitos. A apresentação clínica varia de acordo com o patógeno
Para descobrir qual o patógeno da enterobactéria: ECEP/ECET = diarréia aquosa, sem pus, sem sangue, explosiva,com dor abdominal, febre, durando +/- 5 dias, com desidratação moderada a severa. ECE Ag = desconforto abdominal (diarréia persistente); ECEI = cólicas + febre; ECEH = quadro começa com diarréia aquosa, que evolui para diarréia + sangue + febre + dor abdominal; Shigella = disenteria com evacuações frequentes
O diagnóstico é baseado na anamnese, exame físico e exames complementares (geralmente em casos mais graves com repercussão sistêmica)
O tratamento não medicamentoso é a hidratação - soro caseiro (açúcar + sal + água), soluções comerciais e dieta livre de cafeína, leite ou derivados e com baixo teor de gordura
As indicações para internação são: perda hídrica > 5% do peso, dificuldade para tratamento em domicílio, persistência da diarréia e vômitos, (lactentes > 10% do peso), fracasso no tratamento, perdas intensas e persistentes, distúrbios hidroeletrolíticos, choque hipovolêmico
Os antibióticos tem uso controverso devido a ser um quadro autolimitado, é indicado quando há diarréia do viajante, sangue e leucócitos nas fezes, sintomas acima de 1 semana, imunodeprimidos e pacientes hospitalizados
