Cite 4 fatores que impedem que pacientes anêmicos tenham uma produção renal de EPO normal e um funcionamento normal da MO (é esperado um aumento de reticulócitos e de EPO)
Doenças da medula, anemias carenciais (ferro, folato, B12), eritropoese ineficiente e doenças inflamatórias
Como é controlada a velocidade da síntese de Hb e de qual íon é dependente?
Depende de ferro e é controlada por 2 genes (crm. 11 e 16) por coordenação entre o estímulo à diferenciação dos precursores e síntese dos componentes da Hb. Disponibilidade de transferrina e heme intracelular também afetam a velocidade.
Como é denominado o aumento das formas jovens na série branca do hemograma?
Desvio à esquerda: quanto mais jovens as séries aumentadas, pior o prognóstico.
Como é denominado uma hemoglobina elevada? Quais podem ser as causas e qual outro parâmetro pode estar alterado?
Eritrocitose ou Policitemia, causando elevação nos níveis de EPO por tabagismo (hipoxemia crônica), doping, neoplasia.
EPO baixo: policitemia vera
Como é determinada a diferenciação/proliferação de determinadas linhagens a partir de uma célula tronco hematopoética?
De acordo com a demanda, diversos fatores são produzidos pelas céls estromais da medula (exceto EPO produzida no rim e Trombopoetina no fígado), que vão criar um pool
de células tronco progenitoras já comprometidas com suas linhagens específicas sobre as quais outros fatores agem para estimular a diferenciação/proliferação desejada
O que pode causar diminuição de progenitores eritroides (anemia normocítica normocrômica)?
Falha primária da MO (anemia aplásica ou mielodisplasia) ou doenças crônicas secundárias
O que é Eritropoese Ineficaz?
É quando >10-15% dos blastos morrem dentro da própria MO, sem produzir céls maduras, aumentando os níveis séricos de DHL e bilirrubina indireta (sérica) e diminuindo a contagem de reticulócitos
Por que devemos olhar o RDW (Red Cell Distribution Width) para análise de alteração no VCM?
Para termos certeza de que não estamos diante de uma população microcítica em meio a um total normocítico
Quais as causas de anemia hipocrômica microcítica?
Ocorrem quando há um defeito na produção da hemoglobina (talassemia, deficiência de ferro ou anemia sideroblástica)
Quais fatores biodinâmicos afetam a taxa de produção de hemácias e como?
Varia de acordo com a taxa de destruição, demanda por oxigênio e capacidade de entrega de oxigênio. Essa última é percebida pelos rins, que produzem EPO e essa vai até a MO estimular a proliferação a partir de precursores eritroides já comprometidos. Além de aumentar a síntese de receptores de transferrina e dimunuir a de hepcidina (↑ absorção de Fe)
Quais os primeiros sinais de uma perda abrupta de sangue?
São mais resultantes de hipovolemia do que da anemia, como hipóxia, hipotensão postural e taquicardia.
Quais os valores de referência da contagem de eritroblastos no sangue periférico?
Não devem ser encontrados eritroblastos no sangue periférico, sendo um indicativo de Leucemia (URGÊNCIA)
Quais situações, além de anemias hemolítica ou megaloblástica, podem levar a macrocitose?
Doença hepática, hipotireoidismo e alcoolismo
Quais são os dois principais indicativos da capacidade de produção da MO?
Razão entre os precursores eritroides e mieloides (Razão E/M ou E/G) e a contagem de reticulócitos no sangue periférico
Quais são os melhores parâmetros a serem analisados na série vermelha do Hemograma?
Hemoglobina e Volume Corpuscular Médio (VCM)
Quais são os sinais que podem estar presentes em um caso de anemia?
Palidez de mucosa, taquicardia, cardiomegalia e sopros; além de sinais de ICC em idosos
Quais são sintomas comuns de anemia?
Dispneia, fraqueza, letargia, palpitação e cefaleia
Qual a causa mais comum de leucocitose por monocitose ou linfocitose?
Infecções virais como pelo EBV ou Hepatite. Também se pode pensar em Leucemia Linfoide Crônica
Qual a causa mais comum de neutrofilia (aumento dos neutrófilos)?
Secundário a um processo inflamatório, mas pode estar relacionado a neoplasias não hematológicas, hemólise ou PTI (púrpura trombocitopênica idiopática)
Qual a definição de anemia?
“Diminuição na capacidade carregadora de oxigênio ou do volume de hemácias por unidade de volume de sangue, se comparados com os valores estimados para idade e sexo” (↓ Hb)
Qual a diferença na série branca do hemograma entre leucemia crônica e leucemia aguda?
Crônica: aumento de todas as formas jovens
Aguda: blastos (céls atípicas) acima de 20%
A deficiência de ferro causa qual anemia? Quais os grupos de risco?
Anemia Hipocrômica Microcítica. Crianças em crescimento, mulheres que menstruam, adolescentes e doadores frequentes de sangue
Qual o QC típico da anemia ferropriva?
Estomatite angular, Coiloníquia, Picacismo e Língua despapilada
Como o Fe3+ é transportado no sangue? Qual a proteína de estoque intracelular e qual carga o íon deve ter?
É transportado pela Transferrina e armazenado pela Ferritina na forma Fe2+
Quais são as principais alterações frente a baixos níveis intracelulares de ferro?
Diminuição da síntese de Ferritina e aumento da concentração de receptores de Transferrina
O que faz a Hepcidina?
Controle hormonal dos níveis de Ferro ao inibir a liberação pelos Macrófagos e Céls. Intestinais
Quais as alterações encontradas em um Hemograma de um paciente com Anemia Ferropriva?
Reticulócito baixo, níveis baixos de ferro sérico, baixa ferritina sérica e elevação da concentração de receptores de Transferrina
Qual o principal diagnóstico diferencial da Anemia Ferropriva?
Talassemia, diferenciadas pela morfologia das células e a cinética do ferro (RDW aumentado na ferropriva)
Como diferenciar eritropoese deficiente secundária à falta de ferro da alteração do metabolismo do ferro que acompanha o processo inflamatório?
Ferropriva: Transferrina alta, Ferritina baixa, hepcidina baixa;
Inflamatória: Transferrina normal/baixa, Ferritina normal/alta, citocinas aumentadas, hepcidina alta.
Qual a principal doença associada à anemia sideroblástica?
Mielodisplasia, onde aparece como uma anemia refratária com sideroblastos (eritroblastos com muito ferro dentro das mitocôndrias) e anormalidade nas 3 séries
Qual a principal causa de anemia ferropriva?
Perda crônica de sangue, especialmente uterina ou gastrointestinal
Qual o tratamento da anemia ferropriva?
O principal é o tratamento da causa base, mas deve também ser administrado ferro VO
Quais as principais causas de anemia macrocítica?
Deficiências de Ác. Fólico e de Vitamina B12, que leva à anemia megaloblástica por serem componentes essenciais na síntese de DNA, levando a incapacidade de divisão celular dos precursores
Por que anemia perniciosa e pacientes submetidos a gastrectomias podem desenvolver anemia megaloblástica?
Deficiência no Fator Intrínseco, necessário para a absorção ileal de Vitamina B12 (produzido pelas céls. parietais gástricas)
Qual a principal causa de baixa ingesta de Vitamina B12? e de Folato?
Vegetarianismo estrito (B12) e Cozimento dos Alimentos (Folato)
Como é possível que indivíduos com deficiência de folato possam ter níveis séricos normais dessa vitamina?
A deficiência de Vitamina B12 (Cobalamina) leva a deficiência de uma enzima que participa das reações que modificam o folato até sua forma ativa
No que diferem os sinais clínicos da deficiência de Vitamina B12 e de Folato?
A deficiência de B12 cursa com atrofia da mucosa da língua e neuropatia (por desmielinização progressiva dos neurônios da medula e córtex), enquanto a de folato cursa com defeitos de fechamento do tubo neural, comumente relacionado ao alcoolismo
Quais as principais alterações no perfil eritropoiético nas anemias macrocíticas?
VCM alto, Reticulócito baixo, Plaqueta/Leucócito baixos, DHL/Bilirrubina altos
Como diferenciar anemias megaloblásticas de hemolíticas por meio de um parâmetro do hemograma?
Nas anemias hemolíticas, embora possam haver céls. macrocíticas, isso ocorre às custas de reticulócitos que, portanto, estão aumentados
Qual o tratamento de anemias megaloblásticas?
Reposição da vitamina deficiente
Porque a hemólise pode aumentar várias vezes antes da anemia aparecer?
Porque o corpo responde com uma hiperplasia e uma expansão da MO (pode aumentar em até 6-8x)
Qual a morfologia dos eritrócitos nas talassemias?
São as únicas anemias hemolíticas que cursam com hipocromatose e microcitose
Porque, diferente da α talassemia, a β talassemia só traz clínica após o nascimento?
Porque a cadeia β da hemoglobina só começa a ser preponderante à hemoglobina fetal (cadeia γ) após o nascimento (3-6m)
O que leva à hemólise na β talassemia major?
A falta da cadeia β leva a um aumento relativo dos níveis da cadeia α, que se deposita e leva à hemólise e eritropoese ineficaz
Qual o QC esperado de uma β talassemia major?
Anemia severa, icterícia, hepatoesplenomegalia (hemólise extra-vascular), expansão da MO (fácies típica e fraturas), aumento do Ferro sérico (↑ absorção e transfusões)
Qual o tratamento para uma β talassemia major?
Transfusões regulares e quelação de ferro. O tratamento definitivo é a TMO
O que causa a supressão dos 4 genes da cadeia α da hemoglobina?
αº talassemia homozigota, que leva à hidropsia fetal, doença incompatível com a vida além do estágio fetal
O que é a Hemoglobina H?
Hemoglobina de um paciente com supressão de três genes da cadeia α da hemoglobina
O que fazer frente a uma anemia hipocrômica microcítica com níveis normais de Ferro sérico ou a persistência da anemia frente a correção da cinética do ferro?
Investigar para talassemia (HPLC/eletroforese da hemoglobina)
Porque eritrócitos com membranopatias (esferocitose/eliptocitose hereditária) sofrem hemólise?
São incapazes de passar pela microcirculação, especialmente a esplênica
Qual o QC comum das membranopatias hereditárias?
Tríade anemia (hemolítica), icterícia flutuante (possível colelitíase) e esplenomegalia
Quais os achados laboratoriais das membranopatias hereditárias? Qual teste ordenar?
Reticulócitos aumentados, hiperbilirrubinemia, teste de Coombs negativo (descarta causa auto-imune) e presença de microesferócitos. Fazer o teste de fragilidade osmótica
Qual o tratamento das membranopatias hereditárias?
Esplenectomia
Por que a deficiência de G6PD causa anemia hemolítica?
Enzima importante no controle do estresse oxidativo
Qual o QC comum da deficiência de G6PD?
Normalmente assintomático, com crises de anemia hemolítica aguda em resposta a estresse oxidativo (drogas ou infecções), sendo autolimitado
Quais os achados laboratoriais da deficiência de G6PD?
Anemia normocítica e normocrômica pós-infecção, com reticulócito aumentado e Coombs negativo
Por que a Hemoglobina S leva a uma alteração morfológica dos eritrócitos após a saída da MO?
A HbS desoxigenada é polimerizada e leva a uma falcização, cursando com hemólise e consumo de NO (vasoconstrição) e vasoclusão
O que é a síndrome torácica aguda, típica consequência aguda da crise vaso-oclusiva da anemia falciforme?
Dor torácica aguda acompanhada de febre, tosse, taquidispneia ou presença de um novo infiltrado no RX de tórax
Porque é realizado US Doppler Transcraniano frequente em portadores de anemia falciforme?
Avaliação da chance de ocorrência de um AVC, tratado com transfusão e pior a cada recidiva
Porque crianças menores de 5 anos portadoras de anemia falciforme podem morrer por infecção?
Ainda não sofreram auto-esplenectomia (por processos vasoclusivos no baço) e o órgão não funciona adequadamente. Febre em tais pacientes é uma urgência médica porque pode evoluir para sepsis e morte
O que é o sequestro esplênico?
O aprisionamento de hemácias na circulação esplênica leva a anemia grave aguda e hipovolemia (Palidez súbita, cansaço e esplenomegalia) com aumento do reticulócito
O que são crises aplásicas?
Queda súbita de Hb e cessação da atividade da MO após infecção por Parvovírus B19 ou deficiência de folato, é auto-limitada
Como são identificadas as AHAI (anemias hemolíticas auto imunes)?
Pelo teste de Coombs/TAD (teste anti-globulina direto) positivo
Qual o tratamento das AHAI?
Tratamento da causa base
O teste de Eluato é positivo em qual AHAI?
Na AHAI por anticorpos quentes
Qual a diferença no QC da AHAI quente e fria?
Na quente são episódios isolados de icterícia (hemólise extra-vascular por IgG), esplenomegalia e os sintomas da anemia são mais pronunciados. Na fria, IgM se liga à hemácia e causa hemólise intra-vascular, com acrocianose e hemoglobinúria
Qual o QC comum à Anemia de Fanconi e à Anemia Aplásica?
Pancitopenia decorrente da hipoplasia da MO e substituição por tecido gorduroso (sem fibrose ou células neoplásicas)
Qual a causa da Anemia de Fanconi, seu QC e tratamento?
A perda da capacidade de regeneração do DNA pode levar a insuficiência da MO e malformações congênitas, tratado com TMO
Quais as causas da Anemia Aplásica, seu QC e seu tratamento?
Comumente idiopática mas relacionado à ação de clones de linfócitos T contra a medula, causando agudamente anemia (reticulócito baixo), leucopenia e trombocitopenia. Tratado com TMO ou imunosupressão
Qual a tríade da HPN (Hemoglobinúria Paroxística Noturna)?
Hemólise intravascular crônica (relação com o gene pig-a, âncora da membrana), trombose venosa e aplasia medular
Quais os achados laboratoriais da HPN?
Anemia ou pancitopenia com baixa haptoglobina e alta DHL, teste de Ham positivo (sensibilidade anormal à lise pelo complemento em pH ácido). Teste diagnóstico de escolha: Citometria de Fluxo
Qual o tratamento da HPN?
TMO
