P2- CIRROSE e CARCINOMA CELS RENAIS Flashcards
(38 cards)
1
Q
FIGADO
A
2
Q
ANATOMIA NORMAL
A
recebe sangue
(ambas entram inferiormente pelo hilo)
- veia porta (60%)
- arteria hepatica (40%)
coisinhas
TRIADE PORTAL
- art hepatica (rico oxigenio)
- veia porta (rico em nutrientes, pouco 02)
- ducto biliar
3
Q
HISTOLOGIA NORMAL
A
TRIADE PORTAL
(slide 8)
- VP.AH,DB
VEIA PORTA E ARTERIA HEPATICA
- ambas limitadas p cels endoteliais
- veia porta mais larga com paredes finas (AH é o oposto)
DUCTO BILIAR
- tamanho semelhante a arteria hepatica
- epitelio cuboide
TECIDO CONJUNTIVO FIBROSO
- rodeia estruturas do trato portal
CELS INFLAMATORIAS
- pode ter , pe, alguns linfocitos
- NAO E NORMAL neutrofilos ou plasmocitos
LOBULOS
- hexagonais
- ao redor das terminacoes da veia hepatica (centrolobular)
- tratos portais a periferia
- dividido em 6 acinos triangulares
a) vasc p ramos da AH e da VP
b) quanto mais distante do espaco porta, menos oxigenados (3 menos oxigenado) logo mais suscetivel a isquemia
(ver slide 13) - flow sangue da triade para a veia centrolubular e flow biliar é oposto
HEPATOCITOS
(ver slide 15)
- citoplasma eosinofilico grnaular
- nucleo redondo central
- nucleolo prooeminente
- lâminas ou placas anastomosadas, que se estendem dos tratos portais até as veias centrais terminais
- banhados por mistura de sangue venoso portal e arterial hepatico
ESPACO DE DISSE
- abaixo das cels endoteliais onde se projetam abundantes microvilosidades dos hepatocitos
SINUSOIDES VASCULARES
- entre as placas trabeculares dos hepatócitos
- sangue atravessa os sinusoides e sai pelas veias centrais terminais através de orifícios na parede da veia
CELS KUPFFER
- macrofagos intra sinusoidais
- secretam potentes mediados inflamatorios
células estreladas hepáticas
- space of Disse
- abundância de gotículas de gordura intracitoplasmáticas
- presença de processos citoplasmáticos bem ramificados
- armazenam vitamina A
4
Q
———————————————————————————————————————————————–
A
5
Q
CIRROSE
A
6
Q
DEFINICAO
A
- chronic, progressive liver disease
CARACTERISTICAS
- fibrose difusa
- nodulos regenerativos
- distorcao arquitetura do parenquima do figado
POSSIVEIS CONSEQUENCIAS
- insuf hepatica
- hipertensao portal
- risco aumentado de carcinoma hepatocelular
7
Q
INSUFICIENCIA HEPATICA
A
AGUDA
- devido a destruicao heaptica massiva e repentina
- doenca hepatica aguda associada a encefalopatia e coagulopatia
- ocorre dentro de 26 semanas da lesao figado inicial na ausencia de lesao anterior
CRONICA
- mais comum
- years of insidious, progressive liver injury
- associado a avancada cirrose
(com remodelacao de…)
a) nodulos parenquimatosos
b) bandas fibrosas que rodeiam nodulos
c) vascular shunting
NAO E SINONIMO DE CIRROSE
- nem toda cirrose leva a insuf hep cronica
- nem toda insuf heoatica é cirrotica
- algumas doencas q levam a cirrose tem patologias e morfologias distintintas
8
Q
ETIOLOGIA
A
hepatite viral cronica B e C
figado gordo (esteatose)
- alcoolico ou nao alcoolico (metabolico)
metabolico
- hereditary hemochromatosis, alpha-1 antitrypsin deficiency, Wilson disease
imune
- autoimmune hepatitis, primary biliary cholangitis, primary sclerosing cholangitis
obstrucao biliar cronica
drogas
cirrose criptogenica (idiopatica)
9
Q
PATOGENESE
A
cels estreladas principais resp p deposicao tecido fibroso
- quando quiscentes, armazenam lipidos incluindo vitamina A
- lesoes agudas ou cronicas, diferenciam se em miofibroblastos fibrogenicos
se estimulo e inflamacao persistem
- comeca deposicao extracelular de matriz e formacao de cicatriz
- CAPILARIZACAO SINUSOIDE
a) perda simultânea da fenestração das células endoteliais sinusoidais
INDEPENDENTEMENTE DA CAUSA
- ativacao cels estreladas, c formacao de MEC e colagenio e consequente fibrose c nodulos regenerativos
- dim massa hepatocelular e da sua funcao
- alt fluxo sang
septos fibrosos densos
- areas de perda de hepatocitos atraves de, pe, deposicao de colagenio p miofibroblastos
- rodeiam hepatocitos sobreviventes e levam a fibrose difusa
nodulos regenerativos
- nas doencas hepaticas cronicas
- hepatocitos sobreviventes replicam se p tentar restaurar parenquima
- predominantes na maioria das cirroses
10
Q
CLINICAL FEATURES
A
geral
- anorexia, fadiga, perda de peso
especifico
SINTESE DE PTN
- ascite
- hematomas
- leuconíquias (unhas brancas)
EXCRECAO BILIAR
- ictericia, prurido
METABOLISMO NITROGENIO
- Encefalopatia hepática
METABOLISMO DO ESTROGENIO
- atrofia testicular
- ginecomastia
- eritema palmar
- aranhas vasculares (angioma)
COMPLICACOES
- HIPERTENSAO PORTAL
a) asctie
b) esplenomegalia
c) varizes esofagicas e gastricas - INSUF HEPATICA
a) coagulopathy
b) hepatic encephalopathy
c) hepatorenal syndrome
d) hepatopulmonary syndrome
e) portopulmonary hypertension - CARCINOMA HEPATOCELULAR
(VER SLIDE 43)
11
Q
DIAGNOSTICO
A
- ultrassom, TC ou RM
- elastografia
- biopfia figado
laboratorio
Child-Pugh score / grade
- 5 parametros cada um avaliado 1-3, indo o score de 5 a 15
(albumin / bilirubin / prothrombin time / ascites / hepatic encephalopathy) - A (5, 6), B (7 - 9) and C (10 - 15)
Model for end stage liver disease (MELD) score
- 3 parametros
(bilirubina / creatinina / INR) - usada p prioritizar necessidade de transplante figado
Albumin bilirubin (ALBI) score / grade
- 2 parametros
(bilirrubina e albumina) - alternative of Child-Pugh score / grade
diagnostico final
BIOPSIA
(confirmacao morfologica)
- técnicas de histoquímica
(Alterações arquiteturais mais bem apreciadas com técnicas de histoquímica)
a) TRICOMIO:
(mostra normal deposicao de colagenio num trato portal; realca trato portal e veia central)
b) RETICULINA:
(mostra laminas normais de hepatocitos, usado e util p avaliar arquitetura laminas dos mesmos)
12
Q
TRATAMENTO
A
a tratar
- causa da cirrose
- evitar causas adicionais de lesao figado
- complicacoes
se meld sup a 15
- referir a centro de transplante
13
Q
MACRO
A
- nodulos parenquimatosos rodeados de densas camadas de fibrose
- conversao da capsula lisa numa superfície irregular com áreas deprimidas de cicatrização e nódulos regenerativos salientes
14
Q
MICRO
A
- fibrose hepatica difusa
- substituição da normal arquitetura lobular por nodulos parenquimatosos separados por bandas de tecido fibroso
15
Q
LAMINA – 60
A
- arteria, veia e ducto biliar
- infiltrado inflamatorio
(varias pintas pequenas roxas)
——————————————
- NODULOS PARENQUIMATOSOS
- NUCLEOS ESMERILADOS
a) poderão relacionar-se com deficiência de α-1 anti-tripsina
b) aspeto branco no interior - REACAO DUCTULAR
(ve se bem na 63, varios ductos pequenitos)
a) proliferacao de ductos aquando da lesao hepatica (hiperplasia de ductos biliares) - INTERFACE HEPATICA
a) “necrose em pedacos”
b) apoptose de hepatócitos e inflamação na interface estroma-parênquima
(interface trato portal e lobulo)
c) infiltrado mononuclear, predominantemente de linfócitos T CD8+ - BANDAS DE FIBROSE
a) c infiltrado inflamatorio
b) delimitam nodulos parenquimatosos - ATIVIDADE LOBULAR
a) infiltrado inflamatório no centro do lóbulo
16
Q
————————————————————————————————————————————-
A
————————————————————————————————————————————-
17
Q
RIM
A
18
Q
NORMAL ANATOMIA
A
- retroperitoneu
- rodeado por gordura e tecido areolar conjuntivo
FASCIA GEROTA
- tecido fibromembranoso que rodeia o rim
GLANDULA ADRENAL
PELVE RENAL (BACINENTE)
- Porção proximal do ureter no rim dilatada em forma de funil constituindo o ponto de convergência de dois ou três cálices principais
HILO RENAL
- arteria e veia renal
- bacinete e ureter
CAPSULA
CORTEX
- aspeto granular devido à presença de glomérulos
MEDULA
- zona mais clara e central
- 8 a 20 pirâmides de base externa
(cada um abre no respetivo calice renal)
(cada uma separada da outra por extensoes do cortex denominadas colunas renais)
- não possuindo glomérulos
NEFRONIO
- um rim tem cerce de 1M
- constituido
a) corpusculo renal
(glomerulo…)
b) tubulo renal
19
Q
NORMAL HISTOLOGIA
A
CELS INTERCALADAS
- cels epiteliais especializadas no tubulo coletor
(balanco acido base) - intercaladas entre as células principais, que regulam o equilíbrio de sódio e água
MACULA DENSA
- area com cels especializadas que revestem tubulo distal na regiao do glomerulo
- sensiveis a niveis a conc de NaCl
- nivel de NaCl diminui
a) diminui resistencia das arteriolas aferentes, aumento a Ph no glomerulo
b) aumenta secrecao renina das cels granulares justaglomerulares, componente essencial do SRAA
TUBO CONTORNADO PROXIMAL
- epitélio cúbico simples
- células grandes
- bordadura em escova (microvilosidades na membrana plasmática do pólo apical)
- cortex
TUBO CONTORNADO DISTAL
- epitélio cúbico simples
- células mais pequenas
- sem bordadura em escova
- cortex
20
Q
NEOPLASMAS DO RIM
A
21
Q
CLASSIFICACAO NEOPLASMAS
A
(ver slide 18)
BENIGNOS
- angiomiolipoma
- adenoma papilar
- oncocitoma
MALIGNOS
- carcinoma
a) cels claras
b) cels renais papilares
c) cromófobo
d) dos ductos colectores
22
Q
BENGINOS – ANGIOMIOLIPOMA
A
- fam dos PEComas
(Perivascular epithelioid cell tumor) - neoplasia mesenquimatosa benigna
- proporcoes de tecido adiposo, m liso e vasos
(é carateristico cels adiposas maturas, vasos sang e cels m liso no parenquima renal) - maioria esporadico e isoladas
- mais no esquerdo
macro
- áreas amarelas, brancas e congestivas
(depende proporção de cada componente)
micro
- morfologia trifásica
- (+) actina, s100, HMB45 e melan A
presente 25 a 50% dos doentes com esclerose tubular
- afeta ambos os rins
- perda funcao nos genes TSC1 ou TSC2 que sao supressores tumorais
- lesoes cortex cerebral
- angiogibromas
- tumores benginos nao usuais noutos locais
23
Q
MALIGNOS
A
carcinoma cels renais
(85% cancros renais nos adultos)
- cels claras
- papilar
(papilar e claras mais no tubulo proximal)
(epitelio tubular) - cromofobo
(mais no distal)
(cels intercaladas) - ducto coletor
(coletor)
(cels principais)
CELS CLARAS
(ver slide 29)
- 70%
- tubulo contornado proximal
- MACRO
(amarelado devido a alta concentração de lipidos) - MICRO
(cels claras poligonais com citoplasma com glicogenio ou lipidos) - PROGONOSTICO
(depende fase do tumor)
24
Q
CARCINOMA CELS RENAIS
A
25
EPIDEMOLOGIA
- 85 % cancros renais adultos
- maioria 6-7 decada
- predominantemente masculino (2:1)
- incidencia e mortalidade a aumentar
- mais paises desenvolvidos
26
FATORES DE RISCO
**TABACO**
- principal
**outros**
- OBESIDADE
- HIPERTENSAO
- TERAPIA COM ESTROGENIOS SEM OPOSIÇÃO
- EXPOSICAO A METAIS PESADOS...
(36)
27
ETIOLOGIA
- maioria ESPORADICO
- 4% por variantes familiares
*1) Von Hippel-Lindau (VHL) syndrome*
- ad
- gene VHL
- carcinoma cels claras
*2) Hereditary leiomyomatosis*
- ad
- gene Fumarate Hydratase (FH)
- carcinoma papilar
*3) Hereditary papillary carcinoma*
- ad
- gene MET
- carcinoma papilar
*4) Birt-Hogg-Dubé syndrome*
- ad
- gene BHD
- oncocitoma, cels claras, tumor hibrido oncocitico/cromofobo c ares cels claras
*5) Esclerose Tuberosa*
- gene TSC1 e 2
- angiomiolipomas
28
DIAGNOSTICO
**biopsia guiada por imagem**
- massas renais pequenas isoladas
- podem ser usadas para planeamento de tratamento
(patologia nao pode ser prevista atraves de clinica)
29
CLINICA
**triade CCR**
(9% doentes)
- hematúria
- massa abdominal
- dor flanco
**outros**
- perda peso
- anemia
- febre
- sindromes paraneoplasicas
**crescimento do tumor**
- ocorre em muitos doentes
- tumor pode ser apenas descoberto ja com diametro de 10cm
(crescimento assintomatico)
- podem protruir nos calices e pelve renal e ate ulcerar paredes do sistema coletor e ESTENDER SE ATE AO UETER
- tendem a invadir veia renal
(podendo crescer coluna solida cels q se ESTENDEM ATE VEIA CAVA INFERIOR E POR VEZES ATE AURICULA DIREITA
30
TRATAMENTO
(depende do subtipo)
- resseção
(nefrotomia parcial ou radical)
- imunoterapia com inibidores checkpoint
- anticorpos monoclonais
- quimio e radioterapia considerados ineficazes
31
PROGNOSTICO
**Fatores**
*CLASSIFICACAO WHO PARA CELS CLARAS E PAPILARES*
- GRADE1
a) nucleolo basicamentr ausente em 400x
- GRADE 2
a) proeminente em 400
- GRADE 3
a) em 100
- GRADE 4
a) pleomorfismo nuclear extremo
b) cels gigantes multinucleadas
*ESTADIAMENTO*
- TNM
(ver slide 46)
*SUBTIPO HISTOLOGICO*
- cels claras
- cels papilares
- cromofobo
- ducto renal
(... slide 49)
**sobrevivencia em 5 anos**
- 68% geral
(mas estadio 5 com 5%)
**invasao**
- 1/3 invade gordura peri renal ou gg ling regionais
- veia renal
- pode seio renal
**metastases**
- 1/3 com metastases distantes
- mais pulmao, pelvis e femur
-. tmb para locais pouco habituais como cavidade nasa, oral, parotida, laringe...
32
**CARCINOMA CELS CLARAS**
33
CARACTERISTICAS
- mais freq dos CCR
- mais homens
- mais lesoes unilat solitarias
- 6-7 decada
- células claras ou eosinófilas e com rede capilar proeminente
- cels claras do epitelio do tubulo proximal
a) de qq lado do cortex
b) rodeadas por capsula pseudofibrosa
34
ETIOLOGIA
- 95% esporadica
- perda sequencias braco curto cromossoma 3
a) perda gene VHL
(envolvido complexo ubiquitina ligase involvido em marcar ptn p serem degradadas como a HIF 1 q causa expressao de genes que promovem angiogenese, VEGF, e estimulantes crescimento cel, IGF1) slide 53
35
MACRO
- massas corticais esfericas amarelo-branco-cinza q distorcem contorno renal
(amarelo por conc elevada lipido e glicogenio cels tumorais)
- areas de
a) hemorrgaia
b) necrose
c) grandes e pequenos cistos
- margens bem definidas e confinadas na caps renal
36
MICRO
- cels redondas ou poligonais com citoplasma amplo e claro
- estroma escasso
- rede vascular capilar proeminente
- padroes arquiteruais
( ninhos, macicos, trabeculas, tubulos, papilas...)
- maioria tumores bem diferenciados mas alguns com atipia nuclear e cels gigantes
37
IHQ
**+**
- ccr
- cd10
- pax2 e 8
- vimentina
**-**
- ck7
38
LAMINA
63 - PIELONEFRITE CRONICA
83 - CARCINOMA CELS RENAIS
**PIELONEFRITE CRONICA**
(mais teorico)
*TIREOIDIZACAO TUBULAR*
- tubulos renais preenchidos com cilindros coloidais
*ATROFIA TUBULAR*
- cels epiteliais achatads
(sobreviventes tornam-se cuboidais ou até escamosas, perdendo sua borda em escova normal)
- encolhimento tubular
(reducao diametro dos tubulos)
*FIBROSE INTERSTICIAL E INFLAMACAO*
- infiltrado inflamatório linfoplasmocitário difuso intenso com centros germinativos.
*ENDARTERITE OBSTRUTIVA DOS VASOS*
- inflamacao do endotelio das arterias
- pode levar a estenose, trombose e oclusao
- diferentes tipos, un dos quais a obliterativa
- PAS+ rodeado por cels inflamatorias
(na lamina mesmo) : IGGAETF
- INFILTRADO INFLAMATORIO
- GLOMERULO
(varias bolinhas roxas)
- GLOMERULO ESCLEROSADO
a) fibrose e perda de sua função devido a lesões crônicas
b) ocorre quando há depósito excessivo de matriz extracelular e colágeno
- ATROFIA TUBULAR
(em cima)
a) epitelio passa de cubico a mais achatado
- ENDARTERITE OBLITERANTE
a) proteina Tamm-Horsfall
b) material PAS + rodeado por cels inf
c) estreitamento parietal por material celular amorfo
d) estreitamento do lumen
- TIROIDIZACAO TUBULAR
a) tubulos renais preenchidos com cilindros coloidais
- FIBROSE INTERSTICIAL
a) fibrose entre tubulos
**CARCINOMA CELS RENAIS**
- PSEUDOCAPSULA FIBROSA + INFITRADO INFLAMATORIO PERIFERIA
a) limites bem definidos
b) tumor mt vascularizado
c) pouco estroma e mts cels neoplasicas
- ARQUITETURA
a) ninhos/macicos´
b) trabeculas
- FINA REDE VASCULAR
- CELULAS
a) citoplasma claro ou eosinofilico c limites bem definidos e de conteudo glicogenio e lipidos
b) nucleos de limites irreg e com pequenos nucleolos
