Palliativ medicin

Question 1

Vad är definitionen av palliativ vård?

Answer 1

Hälso-och sjukvård i syfte att förebygga och lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig livshotande sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala & existentiella behov samt organiserat stöd till närstående.

Finns definitioner från WHO och IAHPC (The International Association for Hospice and Palliative Care).

Question 2

Var kan man utöva palliativ medicin?

Answer 2

Behöver inte utföras på en palliativ vårdorganisation, utan kan ses som ett vårdinnehåll/förhållningssätt (medbestämmande, identifiera patientens mål och värderingar, ifrågasätta nytta utav insatser, lindra lidande, helhetssyn på patientens liv och situation).

Question 3

Vad innebär palliativ vård enligt WHO?

Answer 3

(1) lindra smärta och andra plågsamma symtom,

(2) bekräfta livet och betrakta döden som en normal process,

(3) inte påskynda eller fördröja döden,

(4) integrera de psykosociala och andliga aspekterna av patientvården,

(5) stödja patienten i att leva så aktivt som möjligt fram till döden,

(6) stödja de närstående under patientens sjukdom och i deras sorgearbete,

(7) genom ett tvärprofessionellt förhållningssätt inrikta sig på patientens och de närståendes behov,

(8) främja livskvalitet som kan påverka sjukdomsförloppet positivt,

(9) vara tillämplig i ett tidigt sjukdomsskede, tillsammans med andra terapier som syftar till att förlänga livet, såsom kemoterapi och strålning, samt även de undersökningar som behövs för att bättre förstå och ta hand om plågsamma kliniska komplikationer.

Question 4

Hur ser palliativ vård ut som organisation i Sverige?

Answer 4

­Allmän palliativ vård (80%): Sker inom all vård och omsorg.
­
Specialiserad palliativ vård (20%): Sker utav specialister i palliativ medicin. Finns även rådgivningsteam, multiprofessionella team, hospice (typ av specialiserat palliativt boende) och palliativ slutenvård.

Question 5

Varför är det viktigt att identifiera den döende personen?

Answer 5

Viktigt för att kunna bedöma/förutse möjliga kommande vårdbehov och planera för hur dessa ska mötas, för att minska lidande. Exempelvis planering av symptomlindring och för vårdplanering (vårdform, plats, vårdbegränsningar).

OBS! Detta är viktigare än att försöka förutse hur lång tid patienten har kvar i livet, eftersom det oftast är väldigt svårt.

Question 6

Vilka symptom finns i livets slutskede?

Answer 6

Många patienter i palliativ sjukdomsfas har, oavsett diagnos, besvärliga symptom (medelantalet för varje patient är 11 symptom). Vanliga symtom sista året i livet är kraftig trötthet, smärta, andnöd, avmagring (tappar matlust/matleda), periodisk förvirring, depression, ångest, insomni, förstoppning.

Question 7

Vilka identifieringsinstrument finns för identifiering av person i livets slutskede?

Answer 7

­Prognostic indicator guidance (PIG): Syftar till att identifiera personer med kort förväntad överlevnad. Innehåller tre frågor läkare kan ställa sig för att lättare identifiera patienter som närmar sig livets slut: (1) Skulle du bli förvånad om den här patienten avlider nom de närmsta månaderna/veckorna/dagarna? (74% sensitivitet), (2) Finns generella tecken på allmän försämring/avtackling* som lett till ökat behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande behandling? (3) Finns sjukdomsspecifika tecken på försämring?
­
Supportive and palliative care indicators tool (SPICT): Syftar till att identifiera personer med svår (livsbegränsande) sjukdom samt till att bedöma dess vårdbehov för att planera för en god vård. Inte ett prognostiskt verktyg.

Question 8

Vad är generella tecken på allmän försämring/avtackling?

Answer 8

Nedsatt funktionsnivå (t.ex. ligger/sitter mycket och/eller ökat behov av stöd i allt fler dagliga aktiviteter), avancerad sjukdom med instabila/tilltagande komplexa symptom, patienten svarar sämre på behandlingar eller har minskad reversibilitet, försämrat nutritionsstatus (t.ex. tilltagande viktnedgång, >10% senaste 6 månaderna, aptitlöshet/matleda), upprepade akuta inläggningar, S-albumin <25g/L (dåligt prognostiskt tecken).

Question 9

Vad avlider patienter i?

Answer 9

Cancer
Organsvikt (hjärta, lunga)
Skörhet & demens

Question 10

Hur är förloppet för patienter som avlider i cancer?

Answer 10

Ofta hög funktionsnivå ända till de tre sista månaderna. Sjukdomsspecifika tecken på försämring inkluderar anorexi/kakexi (viktnedgång, aptitlöshet, sväljningssvårigheter, muntorrhet), förvirring, dyspné-leukocytos, lymfocytopeni, CRP-stegring.

Question 11

Hur är förloppet för patienter som avlider i organsvikt?

Answer 11

(ffa hjärt-& lungsvikt): Fluktuerande funktionsnedsättning med påtagligt nedsatt funktion de tre sista månaderna.
Sjukdomsspecifika tecken på försämring:
­

Hjärtsvikt (NYHA 3b-4): Vilodyspné eller dyspné vid liten ansträngning, upprepade inläggningar, svåra symptom trots optimerad behandling, tilltagande njursvikt.
­

KOL: Upprepade inläggningar (allt mer frekventa skov), svår sjukdom (t.ex. FEV1<30%), nedsatt fysisk aktivitet, anorexia.

Question 12

Hur är förloppet för patienter som avlider i skörhet och demens?

Answer 12

Nedsatt funktionsnivå hela sista åren i livet, men stort beroende av hjälp sista månaden.
Sjukdomsspecifika tecken på försämring:
­

Skörhet: Gradvis försämring av fysisk funktionsnivå, låg gånghastighet, viktnedgång, svaghet.
­
Demens: Gradvis försämring av fysisk funktionsnivå och kognition, stort ADL-behov, ätproblem, viktnedgång, återkommande feber/pneumoni.

Question 13

Vilka olika typer av samtal kan hållas vid svår sjukdom?

Answer 13

framtidssamtal
brytpunktssamtal

Question 14

Vad ingår i framtidssamtal?

Answer 14

Information i tidigt skede (månader/år innan patienten förväntas avlida) av allvarlig sjukdom om dess förväntade förlopp. Genomförs oftast inom andra sjukvårdsinstanser än palliativvården.

Question 15

Vad ingår i brytpunktssamtal?

Answer 15

Sker vid övergång till palliativ vård (i livets slutskede) när det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande. Etiskt beslut baserat på medicinsk bedömning och/eller patientens vilja.
Till för att skapa delaktighet, valfrihet, planering, dokumentera en vårdplan, etablera tydliga kontaktvägar och praktiskt stöd.

Question 16

Tips för att prata om svår sjukdom och döden?

Answer 16

Vad vet du om din sjukdom? Hur tänker du kring din situation och framtiden? Vill du att jag berättar hur jag tror att sjukdomen kommer att utveckla sig och vad vi då kan göra för dig? När du tänker framåt, är du orolig/rädd och isåfall för vad? Hur vill du leva resten av ditt liv? Vad är viktigt för dig? Mening med livet? Vad finner du glädje i? Om du blir försämrad, har du funderat vart och hur du vill vårdas? Målsättning med vården? Vad är viktigt för patienten vid livets slut? Önskan? Värderingar? Vilka åtgärder ska utföras och vilka ska avstås?

Question 17

Vad kan man tänka på då vården och patienten/närstående är oense?

Answer 17

Bjud in till samtal, var ordentligt påläst gällande skälen till vården. Lyssna, bekräfta att du uppfattar deras känslor, sammanfatta/upprepa, förklara lugnt och enkelt hur du ser på situationen, tala baserat på vetenskap (eller beprövad erfarenhet), etiska skäl och juridiska skäl.

Question 18

Hur svarar man på frågan “hur lång tid har jag/min närstående kvar”?

Answer 18

Vänd på frågan - Vad tror du själv? Svara ungefärligt (år, halvår, månader, veckor, dagar).

Question 19

Vad betyder palliativ vård? begrepp

Answer 19

förebygga och lindra lidande (fysisk, psykisk, social eller existentiell).

Question 20

Vad betyder total pain? begrepp

Answer 20

helhetssyn på människans lidande. Ångest, ensamhet och dödsångest kan förstärka kroppsliga symtom. Omvänt kan tex svår smärta aktivera dödsångest eftersom smärtan blir en påminnelse om att man har en sjukdom som hotar livet.

Question 21

Vad betyder terminal fas? begrepp

Answer 21

patienten är i livets allra sista fas med somnolens, äter/dricker knappt, cirkulationsförändring (perifer kall, marmorering), cheyne-stokes-andning (andningsuppehåll).

Question 22

Vad betyder preterminal fas? begrepp

Answer 22

tiden strax före terminal fas, dvs vaken men svårt sjuk, trött, dålig aptit, vilar mycket.

Question 23

Vad betyder tidig palliativ fas? begrepp

Answer 23

obotbar sjukdom, mår fortfarande bra, men aktiv sjukdomsbromsande behandling pågår, målet är förlängt liv.

Question 24

Vad betyder sen palliativ fas? begrepp

Answer 24

sjukare, fler symtom, målsättning ffa livskvalité och symtomkontroll.

Question 25

Vad betyder roburerande? begrepp

Answer 25

stärkande behandling, ofta kortisonbehandling i uppiggande syfte.

Question 26

Hur kan du planera för symptomlindring och trygghet?

Answer 26

• Låt patienten berätta, var nyfiken – vad är besvärligt? Vad är viktigt?
• Anamnes, undersökning, bedömning – utreda eller ej? Planera åtgärd.
• Information – återkom och upprepa, hur fungerar det hemma, stötta närstående, mot slutet info om döendet och praktiska aspekter efter döden.
• Dokumentera vårdplan:
  o Vilka risker finns? Vad kan förväntas hända? Vad göra och inte göra?
  o Fundera på framtida sjukhusinläggning, antibiotika iv, kirurgi, nutrition, ventilation.
  o Förebygg och planera/ordinera i förväg – specifik behandling om möjligt annars generell nästan alla behöver lindrande läkemedel parenteralt i livets slut.
• God omvårdnad och trygghet – använd hela teamets kompetens (rehab, samtal, omvårdnad etc), praktiskt (behövs hemtjänst? Vak? Telefonnummer om något tillstöter?).

Question 27

Vad finns det för symptom i livets slutskede?

Answer 27

ångest och oro
smärta
andnöd
illamående
anorexi-kakexi
terminal förvirring
rosslig andning

Question 28

Hur beaktar du ångest och oro i livets slutskede?

Answer 28

• Anamnes – fokus för oron? Kan vi påverka/ändra något? Genes? Utlöst av andra symtom? Bakomliggande depression eller generell ångest? Organisk orsak? Läkemedelsbiverkan?
• Behandling – riktad och/eller symtomatisk. Icke-farmakologisk (samtal, taktil massage, avslappning) eller farmakologisk (bensodiazepin, peroralt eller parenteralt).

Question 29

Hur beaktar du smärta i livets slutskede?

Answer 29

• Smärtanamnes – debut och utveckling? Utbredning? Karaktär? Intensitet (VAS eller NRS)?
• Behandling – utifrån smärttyp (noiceptiv –> opioid, neurogen –> tex Gabapentin, skelettsmärta –> NSAID/kortison). Tänk på förstoppningsprofylax (tex cilaxoral/movicol) vid opioidbehandling samt på njurfunktion (kodein/morfin ska undvikas vid njursvikt, fentanyl och metadon är okej). Subcutan sprutpump kan användas vid sväljsvårigheter.

Question 30

Hur beaktar du andnöd i livets slutskede?

Answer 30

• Vid tex lung- (tumör, KOL, hjärtsvikt etc), neurologisk (motorneuronsjukdom) och generell sjukdom som ger allmän svaghet. Utred orsak till andnöd? Ska det utredas (beroende på vart patienten befinner sig i slutskedet)?
• Behandling – riktad om möjligt, annars generell. Syrgas har klar roll vid hypoxi vid livsuppehållande behandling, men svag indikation vid dyspné/hypoxi i symtomlindrande vård i livets slut. Istället bättre med opioider.

Question 31

Hur beaktar du illamående i livets slutskede?

Answer 31

• Behandling – riktad (tex förstoppning, svampinfektion, infektion) eller generell med antiemetika (antihistamin vid rörelseillamående, neuroleptika vid generellt illamående, steroid om cytokiner + svullnad kring tumör, lågdos propofol i extremt nödfall).

Question 32

Hur beaktar du anorexi-kakexi i livets slutskede?

Answer 32

• Aptitlöshet och nedsatt kaloriintag, men även pga att inflammatoriska cytokiner orsakar metabola och hormonella förändringar som ger upphov till nedbrytning av vävnader (katabol fas  förlorar muskel- och fettvävnad). Trots näringstillförsel finns svårigheter att återuppbygga vävnader. Kan ge steroider för att försöka bryta den katabola nedbrytningen och få patienten att må bättre, bli piggare och återfå aptit. Steroider får ge i kurer (Betapred 0,5mg 8x1 i en period) då det annars förlorar all sin effekt, även risk för steroidutlöst diabetes.
• Matleda i livets slut - anhöriga kan ibland önska näring/dropp, men att äta allt mindre är en naturlig del i döendet och det är inget som är besvärligt/smärtsamt för patienten. TPN i livet slut ger INTE förlängd överlevnad eller bättre symtomlindring utan kan ge upphov till illamående, övervätskning och sämre mående.

Question 33

Hur beaktar du terminal förvirring i livets slutskede?

Answer 33

Behandling – symtomatiskt med neuroleptika (Haldol 1-3mg/d bäst), dock ej ensamt.

Question 34

Hur beaktar du rosslig andning i livets slutskede?

Answer 34

• Drabbar 25-92%, orsakas av slem i luftvägarna som inte kan hostas upp av den döende. Ljudet beror på sekretets oscillerande rörelse i övre luftvägarna i samband med in- och utandning, alltså inte pga vätska i lungorna.
• Behandling – icke-farmakologiskt med sidoläge och försiktig sugning i munhålan. Farmakologiskt med Robinul, Buscopan och Morfin-Scopolamin (uppföljning viktigt!).