Pathologies des voies biliaires Flashcards
(125 cards)
1
Q
Quel est le synonyme de la lithiase biliaire ?
A
Calcul biliaire
2
Q
Qu’est-ce qui cause une lithiase biliaire?
A
La précipitation de certains composant de la bile
3
Q
Nommez des exemples de composants qui se précipitent et engendre une précipitation?
A
Calcium et cholestérol
4
Q
Quelles sont les trois types de calculs biliaires ?
A
- Calculs de cholestérol
- Calculs pigmentaires noirs
- Calculs pigmentaires bruns
5
Q
Quel est le calcul le plus fréquent dans les pays occidentaux
A
Cholestérol
6
Q
Quelle est la composition d’un petit/moyen calcul biliaire de cholestérol?
A
Microcristaux de cholestérol
7
Q
Quelle est la composition d’un gros calcul biliaire de cholestérol?
A
Mixte avec un centre en microcristal de cholestérol et une couche extérieure de sels de calcium
8
Q
Quelles sont les deux facteurs principaux qui entrent dans la pathogénèse des calculs de cholestérol?
A
- Lithogénicité de la bile
- Hypomotricité vésiculaire
9
Q
Quand est-ce que le cholestérol est soluble dans l’eau?
A
Lorsqu’il est sous forme de miches formées d’acides aminés et de phospholipides
10
Q
Quand est-ce que la solubilisation du cholestérol dans la bile est possible?
A
Lorsque les concentrations adéquates de cholestérol, acides biliaires et phospholipides sont présentes dans la vésicule biliaires
11
Q
Qu’est-ce qui se passe si le cholestérol est en quantité excessive dans la bile?
A
Il est non solubilisé et il y a formation des agglomérations successives puis des calculs
12
Q
Quel est “l’outil” qui permet d’illustrer les concentrations adéquates pour éviter la cristallisation du cholestérol?
A
Le triangle de Small (voir page 25)
13
Q
Quelles sont les 3 facteurs favorisant la sursaturation de la bile en cholestérol?
A
1) Hypersécrétion de cholestérol biliaire (âge, obésité, sexe féminin, perte de poids, grossesse, oestrogène, médicament)
2) Hyposécrétion d’acides biliaires (maladies ou résections iléales ou hépatiques, âge, perte de poids, grossesse, oestrogènes, médicament)
3) Hyposécrétion d’acides biliaires
4) Combinaison des 3 facteurs
14
Q
Quelles sont les deux mécanismes de l’hypomotricité vésiculaire qui engendre la formation de lithiase?
A
1) La stase biliaire due à l’hypomotricité accroit la réabsorption hydrique. La bile épaissie (boue biliaire) implique une concentration plus élevée des facteurs lithogéniques prêts à précipiter
2) Les microcalculs formés dans la vésicule biliaire ne sont pas évacués avec l’excrétion quotidienne de bile en raison de l’hypomotricité. Les microcalculs peuvent donc s’accumuler et grossir pour devenir de vrais calculs.
15
Q
Quelles sont les facteurs de risque de l’hypomotricité vésiculaire?
A
- Grossesse
- Jeûne
- Nutrition parentérale
- Somatostatine
16
Q
Qu’est-ce qui cause des calculs pigmentaires noirs et pourquoi ils sont noir?
A
Une hyperconcetration de conjugué de bilirubine dans la bile.
Le mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium causent une coloration noir
17
Q
Où est-ce que les calculs pigmentaires noirs sont les plus fréquents?
A
- Asie
- Chez patient avec hémolyse
- Chez patients avec cirrhose
18
Q
Qu’est-ce qui cause les calculs pigmentaires bruns?
A
Les bactéries et le mucus jouent un rôle initiateur dans leur formation.
19
Q
Où est-ce que se forme les calculs pigmentaires bruns et quelle est la particularité?
A
Ils sont forment dans les voies biliaires plutôt que dans la vésicule biliaires comme tous les autres calculs.
20
Q
Quelle est la composition des calculs pigmentaires bruns?
A
- Pigments
- Sels de calcium
- Glycoprotéines
21
Q
Les calculs pigmentaires bruns sont souvent associé à quoi?
A
Infection, obstruction inflammation
22
Q
Vrai ou faux: les calculs pigmentaires bruns sont parfois radio-opaques
A
Faux, jamais
23
Q
Voir le tableau page 27 pour voir un résumé des types de calculs biliaires
A
…
24
Q
Quelles sont les facteurs de risques généraux des calculs?
A
- Règle des 4F : female, forty, fatty, fertile
- Incidence génétique : risque 5 fois plus grand si un parent 1er degré a présenté cette pathologie dans le passé
- Perte de poids rapide ou chx bariatrique
- Hypertriglycémie
25
Vrai ou faux: la diète est un facteur de risque des calculs en général?
Faux, le rôle est peu connu
26
Quelle est la présentation possible d'un calcul au niveau de la vésicule biliaire?
Lithiase vésiculaire
27
Quelle est la présentation possible d'un calcul au niveau du canal cystique?
Colique biliaire ou hépatique qui peut évoluer vers une cholécystite si le calcul reste enclavé dans le canal cystique et que l'inflammation s'y développe
28
Quelle est la présentation possible d'un calcul au niveau du canal cholédoque?
Accident de migration calculeuse, il se présente de deux façons: cholédocholithiase qui peut évoluer vers une angiocholite lorsqu'il y a une surinfection bactérienne
29
Quelle est la présentation possible d'un calcul au niveau de l'ampoule de Vater?
Pancréatite aiguë
30
Quelle est la présentation possible d'un calcul au niveau de l'iléon?
Iléus biliaire
31
Voir page 28 pour un dessin des localisation possible des calculs
...
32
Comment sont découvert les calculs vésiculaires (situés dans la vésicule biliaire) ?
Fortuitement, car ils sont asymptomatiques.
33
Qu'est-ce qui se passe si des calculs vésiculaires sont découvert chez un patient avec des symptômes abdominaux?
Les symptômes ont une origine autre que biliaire
34
Vrai ou faux: dès qu'il y a des calculs vésiculaires, il faut faire une cholecystectomie (ablation de la vésicule biliaire) ?
Faux, il n'y a pas d'avantage à faire ça comme traitement pour la majorité des patients avec cette condition
35
Quelles sont les indications de cholécystectomie ?
- Suspicion ou risque de malignité
- Polype vésiculaire > 10 mm et calcul
- Vésicule porcelaine (paroi épaissie par du calcium)
- Calculs > 30 mm ou associés à des calculs cholédociens
- Maladie hémolytique chronique
- Suite à une transplantation hépatique
36
Quand est-ce qu'on parle de colique biliaire ou hépatique?
Lorsque le calcul s'enclave au niveau du col de la vésicule biliaire ou du canal cystique
37
Quelle est l'évolution général d'une colique biliaire ?
L'obstruction est transitoire et le calcul se désenclave spontanément en moins de 4 à 6h.
38
Qu'est-ce qui se passe si l'obstruction due à une colique biliaire est prolongée?
L'inflammation se développe dans la vésicule biliaire et on parle alors de cholécystite
39
Quelles sont les manifestations cliniques de la colique biliaire ?
- Douleur transitoire à l'épigastre ou hypochondre droit
- Peut être associée à une irradiation dans le dos
- Douleur après un repas ou souvent nocturne
40
Quel est l'examen de choix de la colique biliaire?
Échographie (sensible à + de 95% du temps)
41
Vrai ou faux: dans une colique biliaire, le bilan sanguin est normal
Vrai
42
Quel est le traitement de choix pour une colique biliaire obstruée?
Cholécystectomie
43
Pourquoi est-ce que les patients sont opérés en situation de colique biliaire obstruée?
Pour éviter:
- Récidives d'épisodes douloureux
- Visites à l'urgence
- Cholécystites aiguës
- Pancréatites aiguës
- Ictères obstructifs
- Risques annuel de 1% de complications
44
Quelles sont les deux voies pour la cholécystectomie?
- Laparoscopique
- Ouverte
45
Laquelle des deux voies de la cholécystectomie est la première option?
Laparoscopique, car réduit le temps de séjour, la douleur postopératoire et la convalescence. Les cicatrices sont également moins importantes
46
Dans quelle situation ont utilise la voie ouverte de la cholécystectomie?
Si une laparoscopie est impossible, si une complication survient durant la chirurgie ou si suspicion de tumeur
47
Vrai ou faux: les complications de la cholécystectomie sont relativement fréquentes
Faux, rares
48
Nommez les complications de la cholécystectomie?
- Diarrhée post-cholécystectomie : complication la plus fréquente : elle est due à l'augmentation des sels biliaires libérés dans le grêle.
- Traumatisme de la voie biliaire
- Fuites biliaires
- Péritonite et abcès
- Hémorragie post-opératoire
- Décès péri-opératoire
49
Quand est-ce que les traitements non chirurgicaux sont utiles pour la colique biliaire obstruée?
Lorsque le risque chirurgical est trop élevé
50
Quels sont les traitements non chirurgicaux de la colique biliaire?
- Dissolution du calcul par voie orale avec acide ursodésoxycholique
- Extraction per-cutanée ou radiologique du calcul
51
Quand est-ce que le calcul biliaire est plus facilement traitable par voie orale (acide...)?
Lorsque les calculs sont petits, peu nombreux, non calcifiés et que le canal cystique est perméable
52
Vrai ou faux: après un traitement par voie orale les récidives sont fréquentes, car les facteurs qui ont menés au calcul sont encore présents ?
vrai
53
Quel est le pourcentage de patient ayant des lithiases vésiculaires qui sont touchés par une cholécystite aiguë?
20%
54
Quelle est la physiopathologie d'une cholécystite aigue?
1) Calcul s'enclave dans le col de la vésicule hilaire et l'obstrue de façon prolongé
2) Réaction inflammatoire avec distension vésiculaire, épaississent de la paroi qui devient érythémateuse, production d'un liquide exsudait en péri-vésiculaire
55
Au départ d'une cholécystite aiguë, le processus inflammatoire est ..., mais elle compliquera le tableau dans ... des cas
stérile : il n'y a pas de surinfection bactérienne
75%
56
Quelle est la présentation clinique d'une cholécystite aiguë?
- Douleur similaire à colique biliaire, mais prolongée (plus de 4 à 6 heures)
- Douleur et défense à l'hypocondre droit
- Signe de Murphy : pression hypocondre droit et demande patient prendre grande inspiration. Si le patient bloque soudainement sa respiration pendant l'inspiration, le signe de Murphy est positif. Il y a présence d'une vésicule biliaire inflammée.
- Fièvre et leucocytose
57
Quelles sont les examens de choix pour une cholecystite aiguë?
- Échographie abdominale
- Scintigraphie HIDA: si le diagnostic est incertain à l'échographie
- TDM : moins fiable que l'échographie pour démontrer la cholélithiase
58
Quelles sont les traitements d'une cholécystite aigue?
- Cholécystectomie : elle se doit d'être effectuée rapidement dans la majorité des cas.
Antibiothérapie : débutée dans tous les cas en raison de la surinfection bactérienne fréquente (75%). Les antibiotiques sont généralement cessés rapidement après la cholécystectomie
59
Quand est-ce que la cholécystectomie ne se fait pas rapidement lors d'une cholécystite aiguë?
Lors de cas complexes où il y a présence de comorbidité pouvant nécessiter une antibiothérapie avec drainage percuté suivi de cholécystectomie 6 à 8 semaines plus tard.
60
Qu'est-ce qu'un accident de migration calculeuse ?
C'est le blocage d'un calcul vésiculaire alors que celui-ci passe dans le canal cholédoque
61
Quelle est la présentation clinique d'un accident de migration calculeuse?
Identique à colique hépatique, mais perturbation du bilan hépatique au niveau cytolytique (augmentation AST et ALT) ou cholestatique (augmentation de la bilirubine et de la phosphatase alcaline)
62
Quelles sont les deux tableaux de l'accident de migration calculeuse?
- Cholédocholithiase
- Angiocholite
63
Qu'est-ce qu'une cholédocholitiase?
Calcul s'enclave dans la voie biliaire principale soit le canal cholédoque. Il provient généralement de la vésicule biliaire, mais peut, très rarement, se former directement dans le canal
64
Quelle est la présentation clinique de la cholédocholithiase?
- Douleur de type biliaire avec ou sans ictère
- Présentation peut évoluer vers une angiocholite, une pancréatite et même une cirrhose biliaire secondaire (rare)
- Au contraire, elle peut être asymptomatique et découverte fortuitement. Le traitement est tout de même indiqué (++)
65
Quels sont les moyen diagnostique de la cholédocholithiase?
- Échographie
- Cholangio-IRM : CPIRM): il s'agit d'une résonance magnétique des voies biliaires. Elle permet de visualiser l'arbre biliaire de façon détaillée et d'obtenir des images similaires à celles de la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP), sans injecter de contraste.
- Cholangiographie pendant l'opération: pendant laparotomie, on injecte le produit de contraste de façon rétrograde dans les voies biliaires, ce qui permet leur visualisation grâce à des rayon X
66
Comment traiter une cholédocholithiase?
- Sphinctérotomie endoscopique et extraction de calcul par cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP)
- Exploration chirurgicale lors d'une cholécystectomie
67
Qu'est-ce que l'ERCP?
Une technique d'imagerie et d'intervention consistant à introduire un endoscopie jusqu'à l'ouverture de la papille de Vater, dans le duodénum, et injecter le produit de contraste dans les voies biliaires avec un cathéter provenant de l'endoscopie. Le produit de constraste est ensuite visualisé à l'aide d'imagerie à rayon X. Différentes interventions peuvent ensuite être effectuées par endoscopie tel que la sphinctérotomie et l'extraction du calcul
68
Qu'est-ce qu'une angiocholite?
Obstruction partielle ou complète au niveau des voies biliaires avec une surinfection bactérienne
69
Qu'est-ce qui cause une angiocholite?
Elle est causé le plus souvent par un calcul, mais une obstruction bénigne ou maligne peut également être en cause
70
Quelles sont les bactéries impliquées dans une angiocholite?
Bâtonnet gram négatif ou anaérobes
71
Quelle est la présentation clinique de l'angiocholite?
- Triade de Charcot : douleur hypo droit, fièvre et ictère
- Tableau clinique similaire aux cholédocholithiase, mais associé à de la fièvre
72
Qu'est-ce qui permet de diagnostiquer une angiocholite?
- Anomalies du bilan hépatique (augmentation de la bilirubine, enzymes hépatiques et phosphatase alcaline) avec tableau de cholédocholithiaes
73
Quels sont les traitements d'une angiocholite en aigue ?
- Antibiotiques large spectre
- Si antibiothérapie n'est pas efficace, il est nécessaire d'effecter un drainage du cholédoque. La voie endoscopique sera privilégiée à la voie transhépatique
- Lorsque la condition du patient sera stabilisée, il faudra traiter la cause primaire de l'angiocholite par une cholécystectomie
74
Quels sont les traitements d'une angiocholite lorsque le patient est stabilisé?
Il faut traiter la cause primaire de l'angiocholite par cholécystectomie
75
Quelle est la première cause de pancréatite aiguë et expliquer la physiopathologie?
La lithique biliaire. La pancréatite aiguë se développe suite à une obstruction (souvent transitoire) du canal de Wirsung ou de l'ampoule de Vater par un calcul provenant de la vésicule biliaire.
76
Pourquoi est-ce quel'ERCP est controversé pour le traitement de la pancréatite aiguë?
Étant donné que l'obstruction se résorbe généralement spontanément
77
Quand est-ce que la cholécystectomie est indiquée lors d'une pancréatite aiguë?
Lorsque la pancréatite est résolue
78
Lors d'un épisode de cholécystite, la vésicule biliaire peut s'accoler à un organe adjacent et entrainer la formation d'une ...
fistule entre ceux-ci
79
Vrai ou faux: les fistules billio-biliaire ou bilio-entérique sont souvent asymptomatiques
Vrai
80
Pourquoi est-ce que les calculs évacués par la vésicule biliaire qui arrivent du duodénum sont habituellement éliminés dans les selles sans obstructions?
Étant donné que le diamètre du tube digestif est plus grand
81
Comment est-ce qu'une fistule billio-entérique peut être créé?
Par une inflammation des structures adjacentes, un calcul peut perforer la vésicule biliaire et le duodénum.
82
Qu'est-ce que permet une fistule billio-entérique?
Le passage de calculs de diamètres supérieurs à la lumière de la voies biliaires. Ces calculs peuvent causer une obstruction dans le grêle. On parle donc d'iléus biliaire
83
Quelle est la région de l'intestin la plus à risque d'une obstruction biliaire ?
L'iléon
84
Comment diagnostiquer un iléus biliaire ?
- TDM : montrer la présence d'un iléus intestinal sur blocage mécanique au niveau de l'iléon
- Radiographie, on peut voir le calcul dans l'iléon et des bulles d'air dans le foie ou dans les voies biliaires en raison de la fistule
85
Qu'est-ce que la cholangite sclérosante?
Une maladie auto-immune chronique et évolutive. C'est une inflammation qui cause des sténoses des voies biliaires extra et intra-hépatiques
86
Qu'est-ce qui cause la cholangite sclérosante?
On ne sait pas
87
Plus de ... des patients avec une cholangite sclérosante ont une maladie inflammatoire associée?
90%
88
Quelles sont les éléments diagnostic d'une cholangite sclérosante?
- Cholestase au bilan hépatique
- IRM voies biliaires permet mettre en évidence sténoses multiples au niveau des voies biliaires intra et extra hépatique
89
Pourquoi est-ce que l'ERCP n'est pas indiqué pour faire le diagnostic d'une cholangite sclérosante ?
Étant donné qu'il y a un risque associé de cholangite
90
Quelles sont les complications de la cholangite sclérosante?
- Cirrhose biliaire : secondaire à l'obstruction. Calculs de cholestérol ou de bilirubine se forment en amont des sténoses
- Cholangite: risque augmenté si manipulation iatrogénique par ERCP
- Cholangiocarcinome: diagnostic est difficile puisqu'il peut être difficile de différencier une sténose maligne d'une sténose bénigne
- Cancer du côlon: programme dépistage est souhaiter pour ce cancer
91
Vrai ou faux: il n'y a pas de traitement pour la cholangite sclérosante mise à part la transplantation hépatique dans les cas de cirrhose ou cholangiocarcinome?
Vrai
92
Qu'est-ce que la cholangite auto-immune (différence avec sclérosante) ?
Sténose inflammatoire des voies biliaires lors de la maladie à IgG4
93
Quel est le traitement d'une cholangite auto-immune?
Corticothérapie
94
Les cholangites infectieuse atypique sont des cholangite qui touche les ... (CMV, cryptosporidium) ou des infections .... dans des régions endémiques
- Patients immunosupprimés
- parasitaires
95
Où est-ce que peuvent se développer les cholangiocarcinomes?
À plusieurs niveaux de la voie biliaire:
- Intrahépatique
- Hile hépatique (tumeur de Klatstkin)
- Extrahépatique
- Ampoule de Vater
96
Quelle est la manifestation la plus fréquente d'un cholangiocarcinome?
Ictère
97
Qu'est-ce qui cause un ictère?
- L'obstacle à l'excrétion de la bile (et de la bilirubine qu'elle contient), et ce, peu importe le niveau d'obstruction dans les voies biliaires.
98
Quelles sont les différents moyens diagnostic pour le cholangiocarcinome?
- Bilan sanguin on remarque une hyperbilirubinémie conjuguée et augmentation de la phosphatase alcaline
- Imagerie par échographie ou IRM: permet voir dilatation des voies biliaires en lien avec l'obstruction tumorale
- Échoendoscopie : permet visualiser précisément la lésion et faire une biopsie pour le diagnostic histologique
- ERCP: non indiqué pour le diagnostic en raison du risque de cholangite
99
Quel est le traitement curatif d'un cholangiocarcinome?
Chirurgie : Le Whipple
100
Quel est le traitement palliatif d'un cholangiocarcinome?
- Prothèse via ERCP
- Drainage par voie percutanée trans-hépatique
- Chimiothérapie palliative
- Drainage chirurgical très rare
101
Quel est le pronostic pour un cholangiocarcinome?
- Survie à 5 ans: 5% si inopérable ou 30 à 40% si chirurgie à visée curative
- 70% des patients sont incurable au moment du diagnostic
102
Vrai ou faux: le cancer de la vésicule biliaire est souvent asymptomatique à ses débuts?
Vrai
103
Quand est-ce que le cancer de la vésicule biliaire devient symptomatique et quels sont les symptômes?
- Lorsque la tumeur devient trop volumineuse
- Douleur à l'hypocondre droit, perte de poids, ictère
104
Vrai ou faux: il est possible de palper une masse à l'examen physique pour un cancer de la vésicule biliaire?
Vrai
105
Comment faire le diagnostic d'un cancer de la vésicule biliaire?
- Par imagerie (échographie, TDM, etc.)
- Parfois découvert lors de la cholécystectomie ou lors de l'analyse en pathologie
106
Quel est le traitement d'un cancer de la vésicule?
Chirurgie si absence de métastases ou d'envahissement vasculaire: on effectue en chirurgie une résection hépatique avec la vésicule biliaire et une dissection ganglionnaire
107
Vrai ou faux: le pronostic pour un cancer de la vésicule biliaire est bon même sans opération?
Faux, il est de 5% à 5 ans si non opéré
108
Les polypes sont ... et peuvent être inflammatoires ou ...
asymptomatiques
adénomateux
109
Où est situé le sphincter d'Oddi et quel est son rôle?
Dans l'ampoule de Vater et contrôle la vidange de la bile dans le duodénum
110
Qu'est qu'une dysfonctionnement du sphincter d'Oddi?
C'est un défaut de relaxation du sphincter, ce qui altère la vidange de la vésicule et du cholédoque
111
Quelles sont les trois types de présentation clinique pour une dysfonctionnelle du sphincter d'Oddi?
Type 1: douleur et anomalie biochimique ET dilatation du cholédoque
Type 2: douleur et anomalie biochimique OU dilatation du cholédoque
Type 3: Douleur SANS anomalie biochimique NI dilatation du cholédoque
112
Comment faire le diagnostic d'un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi?
Manométrie du sphincter d'ordi via ERCP
113
Quel est le traitement d'un dysfonctionnement du sphincter d'oddi?
Sphinctérotomie par ERCP si dysfonctionnement de type 1
Les types 2 et 3 sont des concepts mis en doute
114
Qu'est-ce que la vésicule porcelaine?
C'est lorsque les parois de la vésicules sont calcifiées
115
Comment identifier une vésicule porcelaine?
Par radiographie ou TDM
116
Quel est le traitement d'une vésicule porcelaine ?
Cholécystectomie, car risque de néoplasie
117
Qu'est-ce que la cholécystite aiguë alithiasique et chez qui est-elle observée?
Cholycystite aiguë sans lithiase observée chez des patients très faibles, donc mortalité et morbidité élevée
118
Quelle est la cause de la cholécystite emphysémateuse?
Des bactéries productrices de gaz (anaérobes)
119
Quelles sont les complications d'une cholécystite emphysémateuse?
Gangrène et perforations fréquentes
120
Quel est le traitement d'une cholécystite emphysémateuse?
Cholécystectomie d'urgence
121
Qu'est-ce que le syndrome de Mirizzi?
Un calcul biliaire enclavé dans le canal cystique ou dans poche de Hartmann qui cause, par compression extrinsèque, une obstruction du canal hépatique commun.
122
Vrai ou faux: le bilan hépatique sanguin est perturbé dans un syndrome de Mirizzi?
Vrai
123
Quelle est la mesure normal du cholédoque?
En bas de 7mm
124
Vrai ou faux: La dilatation isolée du cholédoque est symptomatique et avec anomalies biochimiques
Faux, asymptomatique et sans anomalies
125
Quelles sont les différentes étiologies d'une dilatation isole du cholédoque?
- Cholécystectomie
- Dilatation kystiques des voies biliaires :
Cholédochocèle
Kyste fusiforme du choléoque
Kyste sacculaire au niveau de la voie biliaire extrahépatique
Kyste au niveau de la voie biliaire intrahépatique (maladie de Caroli)
