Pediatric fractures Flashcards

Question

Diafysär tibiafraktur

Answer 1

Diafysär tibiafraktur är vanlig i alla åldrar efter varierande grad av trauma. Dessa frakturer kan i de flesta fall behandlas konservativt. Att gipsa underbenet med patienten sittande, och med hängande ben, är en bra metod, då tyngdkraften rätar ut felställningar och ger god smärtlindring. Man kan gipsa upp till knät i sittande. Initialt får oftast en viss kvarvarande spetsfotställning accepteras, då man annars ventralbockar i frakturen. Med frakturen stabiliserad kan patienten därefter läggas och gipset kan då utan problem förlängas upp på låret. Remodelleringspotentialen är god. Hos individer med ett par års kvarvarande tillväxt kan ad latus-felställning accepteras, men rotations- och vinkelfelställningar måste minimeras. Vid vinkelfelställningar på gipsat ben kan "månsning" tillgripas. Man genomsågar då gipset i höjd med felställningen och på den konkava sidan till cirka tre fjärdedelar. Efter detta vidgas spalten med gipsspridare, och diastasen fixeras med ett radergummi eller en korkbit som naturligtvis inte får trycka mot benet. Man förstärker därefter med gips. Rotationsfelställningar är nog inte helt ovanliga. Graden av rotation kan inte bedömas med konventionell röntgen, utan skall bedömas kliniskt. Benet fixeras i helbensgips under den första hälften av behandlingstiden (3-4 veckor) och efter denna tid är benet oftast så stabilt att man kan gipsa om utan problem. Vid hyggligt stabila frakturer från mitten av benet och nedåt kan man oftast klara sig med underbensgips därefter. De proximala frakturerna kräver helbensgips hela tiden. Gipstiden är avhängig åldern. De minsta kan klara sig med total gipstid på cirka 4 veckor, äldre barn med 8–10 veckor. Vid öppna frakturer kan externfixation övervägas: Diafysär tibiafraktur Vid påtagligt instabila frakturer hos äldre barn med tvärfrakturer kan flexibla märgspikar (TEN eller Nancy) vara ett alternativ till konservativ behandling.

Answer 2

Proximal tibiafyseolys ses oftast hos prepubertala ungdomar, där en kraftig aktiv extension kan vara tillräcklig. Större trauma krävs dock oftast. Felställningen brukar inte vara lika uttalad som vid de distala femurfyseolyserna men det är alltid viktigt med distalstatus. I de flesta fall går det att reponera en proximal tibiafyseolys slutet med efterföljande gipsbehandling i 5–6 veckor. Om frakturen är instabil bör man överväga internfixation med stift eller skruv. Vid skruvosteosyntes måste man dock vara medveten om risken för tillväxtstörningar. I fallet på bilden nedan bedömdes kvarvarande tillväxt som ringa, varför skruvar användes.

Answer 3

Eminentiafraktur är barnets korsbandsskada, då senan är starkare än benet. Vid trauma, som hos vuxna ger ett rupturerat korsband, får man hos barn oftast en upplyftning av eminentia. Om felställningen överstiger 0,5 cm kan fragmentet oftast reponeras genom att knäleden extenderas, gärna efter tappning, och fixeras i detta läge i knäkappa eller helbensgips. Nackdelen med en knäkappa är att den gärna migrerar i distal riktning på grund av benets konfiguration. Detta kan undvikas om foten inkorporeras i gipset. Gipstid 5-6 veckor och patienten tillåts belastning. Kan fragmentet inte reponeras slutet måste kirurgi tillämpas. Fragmentet kan oftast reponeras transartroskopiskt eller via mindre artrotomi och fixeras med skruv, stift, smartnails eller sutur. Var dock observant på att fysen inte fixeras med skruv. Gipsbehandling i 5–6 veckor.

Answer 4

Patellafrakturer är inte speciellt vanliga hos barn. Felställning på 2 mm kan accepteras och behandlas med knäkappa. Viktigt att röntgenkontrollera efter ca 1 vecka. Om större felställning operation. Differentialdiagnos är patella bipartita, som är en kongenital patellavariation Vid patellaluxationer kan osteochondrala fragment slås av från patella eller laterala femurkondylen. Vid betydande hemartros kan detta misstänkas och diagnostiken bör skärpas med röntgen patella axial och CT, MR och/eller artroskopi bör övervägas.

Answer 5

Distal femurfraktur ses oftast efter större trauma och är en fyseolys av typ Salter-Harris 1 eller 2 (se bakgrund i översikten om övre extremitetsfrakturer hos barn, länk överst i denna översikt). Vid betydande felställning är risken för kärl- och nervskador stora och det är detta som avgör hur allvarlig frakturen är. Frakturen i sig är för det mesta möjlig att reponera slutet. Trots reposition är frakturen inte speciellt stabil, utan kräver fixation av två korslagda (icke gängade) Kirschnertrådar från kondylerna, över fysen och upp i metafysen. Alternativet vid ett stort metafysärt fragment är att skruvfixera detta utan att engagera fysen. Fixationen behöver kompletteras med helbensgips i 5 veckor. Externfixation är ett bra alternativ till gips i svåra fall, eftersom man då har bättre möjlighet att kontrollera cirkulationen och ger kärlkirurgen fri tillgång om det skulle visa sig nödvändigt. Vid större trauma är det stor risk att fysen skadas, vilket medför tillväxtstörning. Tyvärr finns ingen möjlighet att diagnostisera eller förebygga en möjlig tillväxtstörning.

Answer 6

Diafysära femurfrakturer är relativt vanliga och kan orsakas av tämligen trivialt våld. Hos barn som inte är gångare måste alltid barnmisshandel uteslutas. Diagnosen är klinisk och radiologisk. Eftersom våldet oftast är lindrigt är risken för stora blödningar liten. Tidigare var sträckbehandling den vanligaste terapin även för äldre barn. Diafysär femurfraktur Häftsträck Häftsträck används till barn med en vikt på upp till 20 kg. För tyngre barn blir risken för hudskador orsakade av sträcket för stor. Häftsträck anbringas på det frakturerade benet och oftast också det friska benet. Det finns speciella häftsträck där en lång klisterremsa som sträcker sig från ljumsken medialt till trochanter major lateralt anbringas. Sträcket fixeras inte till foten utan sträcklinan anbringas under foten. Klisterremsan fixeras med elastisk binda. Sträcket belastas med 10 procent av kroppsvikten. Detta brukar innebära att stjärten precis lättar från madrassen. Behandlingstiden brukar vara 2-3 veckor och kan efter ett par initiala dagar på sjukhus skötas i hemmet. Viktigt att regelbundet kontrollera häftsträcket, så att det inte glider och åstadkommer hudskador. Frakturen är läkt då barnet reser sig. Röntgenkontroll vid 2–3 veckor. Ben-bålgips Ben-bålgips kan vara ett bra alternativ efter en kort tids sträckbehandling. Relativt stora felställningar kan accepteras på grund av en fantastisk remodelleringspotential. Trådsträck I distala femur parallellt med fysen och cirka 2 cm proximalt om denna borras en gängad Steinmann-pinne in. Fördelen med ett gängat stift är att risken för sidoglidning är mindre. Benet läggs i så kallad 90-90-ställning, det vill säga 90 graders flexion i höft och knä, och belastas med cirka 10 procent av kroppsvikten. Problemet med sträckbehandling är att patienten blir sängliggande under lång tid, vilket tar relativt stora resurser i anspråk både på sjukhus och i hemmet. Detta har inneburit att trådsträck inte används speciellt ofta utan andra behandlingsalternativ är mer gynnsamma. Extern fixation Extern fixation kan liknas vid ett inbyggt sträck. Man skruvar in två skruvar proximalt och två distalt om frakturen. Patienten kan mobiliseras och återgå till skolan inom några veckor. Mest lämpligt vid sned-/spiralfrakturer. Extern fixation Flexibla intramedullära spikar Flexibla intramedullära spikar (TEN, Nancy) är lämpliga till barn med tvärfrakturer och en vikt på max 55 kg. Fördelen med metoden är att tillväxtzonerna inte engageras. Spikarna införes vanligtvis från distala femur. Det krävs två mindre hudincisioner, en medialt och en lateralt, prylhål i benet, och från dessa uppföres spikarna i märghålan. I de flesta fall kan de därefter trixas förbi frakturen. Mindre barn kan opereras på vanligt bord om man har bra assistans. Om de är lite tyngre, och om man är ensam, är i allmänhet extensionsbord att föredra. Barnet tillåts full belastning efter operation. Flexibla intramedullära spikar Konventionell märgspik Vid operation med konventionell märgspik hos växande individer har fall av caputnekros rapporterats. Metoden bör därför reserveras för individer med ringa kvarvarande tillväxt - flickor från ca 14 års ålder och pojkar från ca 15 års ålder. Orsaken till detta är att arteria circumflexa medialis, som är av stor betydelse för försörjningen av caput femoris, går medialt om trochanter major och lätt skadas vid märgspikning. Laterala femurspikar är då ett bra val.

Answer 7

Höftfyseolys är oftast en kronisk åkomma. Den drabbar framför allt prepubertala ungdomar (10-16 år). Överviktiga pojkar är klart överrepresenterade. Besvären är oftast diffusa och majoriteten klagar över ont i knät. Radiologiskt är förändringarna primärt mycket diskreta, vilket medför att diagnosen initialt ofta missas. Detta leder till långvariga besvär och risk för ökande glidning, vilket i sin tur leder till ökad risk för framtida besvär. Överviktiga prepubertala pojkar med knä- eller höftsmärtor och inskränkt inåtrotation i höften får anses ha höftfyseolys tills motbevisat! Höftfyseolys Glidningen ses bäst på sidobild på höftleden, men kan vara diskret. När diagnosen är ställd skall höften avlastas och patienten bör läggas in för kirurgi. Denna kan utföras dagtid. Vid kronisk glidning skall felställningen inte reponeras, då detta ökar risk för caputnekros. Akut glidning kan reponeras, vilket åstadkoms genom att benet försiktigt inåtroteras då patienten läggs på sträckbordet för operation. Detta underlättar också kirurgin. Caput fixeras vanligen med en skruv. Ingreppet kan oftast utföras perkutant. Eftersom caput glider bakåt måste skruvingången ligga längre ventralt än vid collumskruvningen, för att skruvändan skall kunna placeras centralt i caput. Glidning på den kontralaterala sidan förekommer i mellan 20 och 50 procent av fallen. Profylaktisk kirurgi på denna sida får avgöras från fall till fall. Används LIH-spiken möjliggör detta forsatt tillväxt av collum.

Answer 8

Ovanliga frakturer. bencystor samtidigt? Frakturer av dessa slag kräver i de flesta fall osteosyntes. Om cysta bör denna bentransplanteras.

Answer 9

Traumatiska höftledsluxationer är ovanliga och orsakas oftast av kraftigt våld, dock inte alltid. Bakre luxation är vanligast, men caput kan även luxera framåt. Status och röntgen ger diagnos. Det kan vara av värde att utföra en CT för att utesluta frakturer runt acetabulum, åtminstone på högenergiskadorna. Det går nästan alltid att reponera dessa slutet i narkos. Höftledsluxation påverkar cirkulationen till caput femoris. Det finns därför en risk för att patienten senare kan utveckla en caputnekros. Om besvären blir långdragna är därför ny röntgen, scint eller MR av värde.

Answer 10

Avulsionsfrakturer runt höftled är inte helt ovanliga hos idrottsaktiva ungdomar. Dessa skador är en följd av att senor är starkare än skelett. Behandlingen är i de allra flesta fall vila i 4–6 veckor. NSAID kan ge god smärtlindring. Det är viktigt att töja drabbad muskel innan man återgår till aktivitet. Hos äldre barn med betydande motorisk påverkan kan CT eller MR övervägas inför ev kirurgi.

Answer 11

högenergitrauma Hos små barn som klarar sig från interna blödningar kan röntgen visa förvånansvärt lite. Anledningen är ett mycket elastiskt skelett. Eventuellt kan man se kompression av en bäckenskovel, vilken spontant kan fjädra ut. Röntgenundersökningen är viktig och bör alltid kompletteras med CT. Bäckenfrakturer hos äldre barn påminner om de vuxnas och bör behandlas enligt samma principer. Föreligger en bäckenfraktur med felställning bör alltså ortoped med god kunskap om bäckenfrakturer konsulteras. Risken för massiva frakturblödningar anses inte vara lika stor som hos vuxna, men om cirkulationspåverkan tillstöter skall frakturen stabiliseras genom lindning eller extern fixation.

Pediatric fractures Flashcards

(36 cards)