Perte visuelle aigue Flashcards
Nommer 14 diagnostics différentiels de la perte visuelle aiguë
- Artérite temporale
- Changements métaboliques
- Cécité corticale
- Choriorétinopathie séreuse centrale
- Décollement rétinien
- Glaucome aigu (à angle fermé)
- Hémorragie vitréenne
- Hyphéma (voir trauma)
- Kératites (voir oeil rouge)
- Névrite optique
- Neuropathie optique traumatique
- Occlusion rétinienne
- Oedème cornéen
- Perte visuelle fonctionnelle
Examen physque: Décrire les aspects important de l’histoire de la maladie à rechercher lors d’une perte visuelle aiguë
Âge
- Une personne âgée aurait plus tendance à souffrir d’un phénomène vasculopathique ou une dégénérescence maculaire exsudative.
- Une jeune personne par contre est plus à risque de développer une maladie inflammatoire telle que névrite optique ou uvéite.
Est-ce que la perte visuelle est transitoire, permanente ou progressive ?
- Une perte visuelle transitoire telle qu’on retrouve dans l’amaurose fugace est généralement le signe d’une ischémie transitoire d’origine vasculaire
- Une perte visuelle progressive pourrait être reliée à un phénomène tumoral ou compressif au niveau du nerf optique.
Est-ce que la perte visuelle est monoculaire ou binoculaire ?
- Une perte visuelle monoculaire est presque toujours attribuable à une pathologie antérieure au chiasma.
- Un problème binoculaire suggère une atteinte du chiasma ou rétrochiasmatique.
Est-ce qu’il y a une douleur ou un inconfort associé à la perte visuelle ?
- Une atteinte de l’acuité visuelle indolore peut suggérer un problème relié à la rétine, car la rétine ne possède pas de nerfs sensitifs.
- Une atteinte visuelle douloureuse peut représenter, un phénomène au niveau du segment antérieur comme l’uvéite ou l’ulcère de cornée.
- Une inflammation du nerf optique (névrite optique) peut causer une atteinte visuelle douloureuse lors des mouvements oculaires.
Examen physque: Décrire les aspects important de l’examen physique à rechercher lors d’une perte visuelle aiguë
L’acuité visuelle
La prise de l’acuité visuelle devrait s’exécuter un oeil à la fois en utilisant des lunettes, des verres de contact ou le trou sténopéïque.
Champ visuel par confrontation
- Une perte visuelle aiguë peut impliquer une atteinte du champ visuel même avec une acuité visuelle normale.
- Par exemple: un patient avec un décollement de la rétine qui touche seulement la rétine inférieure en dehors de la macula conserve quand même une acuité visuelle de 6/6, mais les champs visuels par confrontation démontrent un scotome supérieur.
- De la même manière, un patient avec un ACV occipital droit aura une acuité visuelle normale de 6/6, mais les champs visuels démontreront une hémianopsie homonyme gauche.
Réflexes pupillaires
- L’évaluation des réflexes pupillaires est très utile dans le contexte de l’évaluation d’une perte visuelle aiguë.
- L’acuité visuelle représente une mesure subjective, alors que les réflexes pupillaires sont un phénomène entièrement objectif : un patient peut faire semblant de ne rien voir (subjectif), mais il ne peut pas faire semblant d’avoir une atteinte des réflexes pupillaires (objectif).
- Concrètement, un patient avec une perte visuelle secondaire à un trouble de conversion devrait avoir des tests subjectifs anormaux, mais il y aura préservation des réflexes pupillaires.
Examen physqiue: Quelles sont les pathologies rechercher lors de l’évaluation des réflexes pupillaires?
Lors de l’évaluation des réflexes pupillaires, on recherche entre autres un déficit pupillaire afférent (pupille de Marcus-Gunn).
Les pathologies fréquentes qui causent un déficit pupillaire afférent sont
⇒
- Névrite optique
- Tumeur compressive du nerf optique
- Neuropathie optique traumatique
- Lésion rétinienne très importante telle que le décollement rétinien total ou la thrombose de l’artère centrale de la rétine ou thrombose veineuse
- Glaucome avancé.
Toutefois, une petite lésion rétinienne ne cause pas de déficit pupillaire afférent. Les kératites et les cataractes ne causent également pas de déficit pupillaire afférent.
Oedème cornéen: Décrire
En temps normal, la cornée est dans un état de déshydratation relative ce qui permet sa clarté.
Dans le contexte d’une crise de glaucome aigu, la tension intraoculaire augmente de facon très rapide, ce qui cause un influx d’humeur aqueuse dans la cornée
Certaines maladies de la cornée peuvent entraîner un oedème de la cornée ; telle la dystrophie endothéliale de Fuch’s.
Hyphéma: Quelle est la physiopathologie
= Trauma direct à l’oeil qui entraîne rupture de vaisseau sanguin intraoculaire, ce qui implique la présence de sang dans la chambre antérieure.
Étiologies:
- La majorité des hyphémas sont d’origine traumatique.
- Par contre, on peut rencontrer un hyphéma spontané secondaire à un saignement des néo-vaisseaux de l’iris que l’on retrouve dans le contexte d’un diabète, de l’inflammation chronique ou d’ischémie rétinienne secondaire à une thrombose artérielle ou veineuse de la rétine.
Hyphéma: Quelle est la présentation clinique
- Un petit niveau de sang en inférieur pourrait nuire un peu à la vision alors qu’une hémorragie importante peut causer une cécité quasi complète.
- Niveau de sang dans la chambre antérieure
- Pression intraoculaire peut être ↑↑
- Risque de re-saignement: 2-5 jours post trauma
Hyphéma: Quel est le traitement
- Repos
- Dilatation, gouttes de corticostéroïdes
Changements métaboliques: Lesquels peuvent causer une perte visuelle aiguë?
- La grande majorité des cataractes progressent lentement. Toutefois, parfois les patients remarquent une perte visuelle de façon aiguë, surtout s’il s’agit d’une cataracte unilatérale.
- Même dans le contexte d’un cristallin qui est clair, des changements soudains de glycémie vont modifier l’hydratation du cristallin.
- Des changements importants d’hydratation du cristallin causent des changements d’erreur de réfraction et une myopisation aiguë pourrait causer une perte visuelle aiguë.
- La grossesse peut aussi provoquer des changements réfractifs qui se stabilisent après l’accouchement.
Hémorragie vitréenne
- Définir
- Causes fréquentes
La présence de sang dans la cavité vitréenne, ce qui peut causer une perte visuelle de la même manière qu’une hémorragie dans la chambre antérieure.
Les causes fréquentes d’hémorragie vitréenne sont :
- Traumatisme
- Saignement d’une néovascularisation rétinienne (diabète, rétinopathie diabétique proliférante, séquelle d’occlusion veineuse)
- Saignement qui provient de déchirure rétinienne ou d’un décollement du vitré postérieur
Décollement rétinien: Quelle est la physiopathologie
- Lors d’un décollement rétinien, il y a une séparation entre la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire.
- Un soulèvement de la rétine en dehors de la macula peut causer une atteinte du champ visuel mais s’il y a également décollement de la zone maculaire, il y a perte visuelle importante.
- Un décollement rétinien en supéro-temporal va donc produire l’apparition d’un voile noir en inféro-nasal.
- La grande majorité des décollements rétiniens sont attribuables au départ à une déchirure de la rétine périphérique.
Décollement rétinien: Quels sont les facteurs de risque (5)?
- Myopie importante
- Âge
- Histoire de chirurgie intraoculaire
- Histoire de trauma oculaire (++)
- Histoire familiale posisitve
Décollement rétinien: Quelle est la présentation clinique
- Corps flottants (points noirs)
- Flash lumineux (photopsie), éclairs (phosphènes)
- Voile noir qui monte ou descend
- Baisse de vision centrale (s’il y a une atteinte maculaire). Apparition d’un déficit dans le champ de vision qui progresse de la périphérie vers le centre
- Fond d’oeil surtout vu avec ophtalmoscope indirect et pupille dilatée pharmacologiquement ⇒ Difficile à voir avec ophtalmoscope direct et pupille non dilatée
- Si avancé, déficit pupillaire afférent
Décollement rétinien: Quelle est la conduite à tenir
- Y penser à l’histoire clinique
- Référer en ophtalmologie le jour même ou le lendemain
Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC): Définir
Il s’agit d’une affection de la fovea ou il y a accumulation de liquide séreux, surtout chez les jeunes.
Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC): Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques
- En santé
- 9 H : 1F
- 30-50 ans
- Association avec stress, fatigue
Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC): Quelle est la présentation clinique
- Baisse vision légère à modérée
- Vision déformée: métamorphopsie, micropsie
- Soulèvement localisé de la rétine dans la région maculaire
Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC): Quelle est la conduite à tenir
Se résorbe seul en 1 à 6 mois, les séquelles sont rares
Parfois besoin de traitement
Référer en ophtalmologie en quelques jours
Nommer 2 occlusions rétiniennes artérielles
- Occlusion de l’artère centrale rétinienne
- Occlusion de branche artérielle rétinienne
Occlusion centrale: Quelle est la cause principale
Thrombose ou embolie provenant des artères carotidiennes ou du côté gauche du coeur.
Occlusion centrale: Quelle sont les caractéristiques épidémiologiques
- Habituellement patients > 60 ans
- Homme plus fréquent
Occlusion centrale: Nommer 4 maladies systémiques associées
- HTA
- Diabète
- Athérosclérose
- Cardiopathies emboligènes
Occlusion centrale: Quelles sont les caractéristiques à l’examen physique
- À l’examen du fond d’oeil dilaté
- une pâleur papillaire, et une diminution du calibre des vaisseaux rétiniens avec également apparition de « boxcarring »
- la présence de colonnes de globules rouges séparées par intervalles claires qui témoigne d’une insuffisance vasculaire importante.
- Quelques heures après l’occlusion: développement d’un oedème rétinien diffus et donc perte de la transparence rétinienne normale.
- Comme la rétine est très mince au niveau de la région fovéolaire, il y a persistance du reflet de la choroïde sous-jacente au niveau de la fovea qui donne l’aspect typique de la tache dite « cherry-red spot » ⇒ Le signe de « cherry-red spot » est fortement suggestif d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine.
- Présence d’un déficit pupillaire afférent
- Parfois souffles carotidiens
Occlusion centrale: Quelle est la présentation clinique
À l’examen du fond d’oeil, on note une occlusion artérielle localisée à un des 4 quadrants.
Il y a un oedème localisé au niveau de la rétine dans le quadrant nourri par l’artère atteinte.
On recherche intensivement une cause embolique dans l’artère rétinienne (dite plaque de Hollenhorst). Les plaques de Hollenhorst qui occluent les vaisseaux rétiniens sont habituellement d’origine carotidienne.
Occlusion veineuse rétinienne (OVR) : Quelle est la présentation clinique
- Présentation variable, allant d’un légère diminution de l’acuité visuelle monoculaire jusqu’à une détérioration marquée, subite, de la vision dans les cas plus graves.
- Multiples hémorragies rétiniennes
- OEdème nerf optique
- Exsudats rétiniens
- Veines dilatées et tortueuses
Artérite temporale : Quelles sont les caractéristiques à l’examen physique?
- Dans les phases précoces de la maladie: l’examen physique pourrait être normal à l’exception d’une certaine sensibilité au niveau de la région temporale.
- L’artère temporale peut être élargie, indurée, non pulsatile et sensible à la palpation.
- Au fond d’oeil: la papille est pâle, oedématiée et souvent il y a présence de petites hémorrhagies en flammèche. Une fois que l’oedème est résorbé, la papille est atrophique et blanche.
- Il y a présence d’un déficit pupillaire afférent
Artérite temporale : Quelles sont les 3 investigations effectuées
La vitesse de sédimentation
- Elle est habituellement très élevée dans les cas d’artérite temporale.
- Cependant une vitesse de sédimentation basse ne permet pas d’exclure ce diagnostic, surtout si le patient prend des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour d’autres raisons (20% peuvent avoir une vitesse de sédimentation normale).
- * La vitesse de sédimentation doit être demandée d’urgence.*
La protéine-C réactive : Est aussi élevée et les prises de sang démontreront une anémie.
Biopsie de l’artère temporale
- Le diagnostic est confirmé par la biopsie de l’artère temporale à la recherche des cellules géantes.
- Le traitement aux stéroïdes à haute dose est débuté immédiatement sans attendre les résultats de la biopsie (et même avant de procéder à la biopsie. Les résultats de la biopsie ne seront pas affectés par le traitement avant plusieurs jours.
- Le diagnostic est confirmé par la biopsie de l’artère temporale à la recherche des cellules géantes.
Glaucome aigu: Quelle est la présentation clinique
- Douleur marquée d’un oeil
- Hyperhémie conjonctivale
- Vision embrouillée
- Halos autour des lumières
- Céphalées frontales
- Nausées, vomissements, douleurs abdominales
- Oeil dur à la palpation (la tension intra-oculaire est habituellement supérieure à 40mmHg)
- La pupille est caractéristiquement en semi-mydriase.
