Pharmacothérapie de l'épilepsie + cas clinique Flashcards
(39 cards)
Quand faut-il débuter un traitement pour l’épilepsie?
Chez la majorité des patients, le traitement pharmacologique est initié après au moins 2 épisodes
- puisque le risque de récidive dans
les 2 ans suivant une première crise est de seulement 50%, tandis que
le risque de récidive après 2 crises monte à 70%.
- l’instauration d’un traitement après la première crise n’améliore pas le pronostic à long terme
**Toutefois, chez les patients avec un risque élevé de récidive, on instaure le traitement après le premier épisode
Quels sont les facteurs associés à un risque élevé de récidive de crise d’épilepsie?
on instaure le traitement après le premier épisode
► Anomalies à l’électro-encéphalogramme (EEG);
► Anomalies structurelles causant l’épilepsie (ex. : tumeur cérébrale, malformation cérébrale);
► Examen neurologique anormal.
► Syndrome connu associé à convulsions
(sclérose tubéreuse, neurofibromatose)
Quelle est la principale raison pourquoi l’on débute à faible dose et augmenter graduellement les doses d’antiépileptiques?
Minimiser EI SNC
Seront présents quand même mais moindres et vont s’atténuer
Quels antiépileptiques sont des bons choix chez un patient avec des occupations intellectuelles exigeantes?
Lamotrigine
au contraire acide valproique, phénobarbital et topiramate à haute dose mauvais choix
Quels antiépileptiques sont des bons choix chez un patient obèse?
Topiramate (perte de poids)
Quels antiépileptiques sont à utiliser avec prudence chez un patient sous diurétiques?
- oxcarbamazépine
- carbamazépine
augmentent le risque
d’hyponatrémie (blocage Na)
Interactions pharmacodynamiques des antiépileptiques
Lamotrigine + carbamazépine ou oxcarbazépine
- neurotoxicité (ataxie, diplopie, vision brouillée)
Acide valproïque + topiramate - hyperammoniémie, hépatotoxicité (Suivre l'ammoniac aux 6 mois pendant toute la durée du traitement)
Particularités du suivi des concentrations plasmatiques de la phénytoïne
médicament fortement lié à l’albumine. La
concentration plasmatique mesurée représente la concentration
plasmatique totale, qui inclut la fraction libre (fraction active) et la
fraction liée à l’albumine.
- corriger concentration avec le résultat d’albumine
Effets indésirables cognitifs les plus fréquents des antiépileptiques
► Difficultés d’attention et de concentration (distractivité);
► Troubles de mémoire.
Les antiépileptiques avec le profil d’effets indésirables cognitifs le moins
favorable
► Première génération : Phénobarbital (diminution QI)
► Deuxième génération : Topiramate (troubles du langage et de la mémoire; dose-dépendant).
Facteurs de risque d’un rash avec les antiépileptiques
► Utilisation de doses initiales élevées (particulièrement en
ce qui concerne la lamotrigine);
► Augmentation rapide des doses;
► Histoire antérieure de rash avec un autre antiépileptique.
l’incidence est plus élevée avec :
► Phénytoïne (10%);
► Carbamazépine (~9%);
► Lamotrigine (~6%).
Test de laboratoire nécessaires au suivi de l’acide valproïque
- Concentration plasmatique
- AST/ALT
- FSC
- Ammoniaque
- Poids
Test de laboratoire nécessaires au suivi de la carbamazépine
- Concentration plasmatique
- AST/ALT
- FSC
- Natrémie
Test de laboratoire nécessaires au suivi de la phénytoïne
- Concentration plasmatique
- AST/ALT
- FSC
- Albumine
Test de laboratoire nécessaires au suivi du topiramate
- Gaz veineux
- Chlorémie
- Créatinine
Quand considérer l’arrêt du traitement antiépileptique ?
La majorité des experts
recommandent de considérer de
cesser le traitement après 2 ans sans crise si le risque de
récidive est faible.
Certains cliniciens attendent
plus longtemps : jusqu’à 5 ans.
Pour les enfants, données probantes indiquent 2 ans sans récidive aussi
Effets indésirables accrus des antiépileptiques chez les enfants
► Augmentation du risque d’hépatotoxicité avec l’acide valproïque, particulièrement chez <2 ans et si maladie
métabolique;
► Augmentation du risque de réactions paradoxales
(hyperactivité, insomnie, agressivité) avec phénobarbital et
benzodiazépines;
► Augmentation de l’incidence de rash avec lamotrigine :
Adultes 3 cas/1000 vs enfants 1 cas/100;
► Effets indésirables cognitifs avec phénobarbital et topiramate
Quels antiépileptiques peuvent réduire les Cp d’oestrogènes?
Carbamazépine, eslicarbazépine, oxcarbazépine,
phénobarbital, perampanel (doses >12 mg/jour), phénytoïne,
topiramate (doses >200 mg/jour).
Si utilisation de CO et antiépileptique inducteur, quelles précautions faut-il prendre?
recommandé d’utiliser un contraceptif oral avec 50 mcg d’éthinylestradiol.
► Devrait maintenir des taux d’oestrogène acceptables (bien
qu’aucune donnée probante n’appuie ceci);
► Surveillance des saignements est importante;
► Toutefois, aucune formulation contenant 50 mcg d’EE
disponible au Canada (OvralMD discontinué).
= experts recommandent 2 comprimés contenant
30 mcg d’éthinylestradiol
Si on prescrit la COU chez une patiente prenant un antiépileptique inducteur, quelles précautions faut-il prendre?
- utiliser Lévonorgestrel (Plan B)
- pas Ulipristal car substrat 3A4
- doubler dose : 1,5 mg q12h X 2 doses OU 3 mg x 1 dose
(aucune donnée probante ne le démontre, mais on devrait le faire quand même)
Quelle est l’interaction entre la lamotrigine et les CO?
Contraceptifs oraux diminuent Cp LMT ~ 50% (induction UGT1A4 par éthinylestradiol)
- Récidive des crises possible pendant période de prise concomitante et toxicité lamotrigine possible lors de période d’arrêt CO
- Utiliser autre AE si possible ou diminuer dose lamotrigine pendant période d’arrêt ou prendre CO en continu
Quel est l’effet de la grossesse sur les crises d’épilepsies?
► 50-60% : il n’y a aucun changement. Facteur prédictif : aucune crise dans l’année précédant la grossesse.
► 15-25% : amélioration.
► 15-35% : aggravation. Causes d’aggravation : changements hormonaux et métaboliques, vomissements, diminution du sommeil, diminution de l’adhésion au traitement.
*Risque de status epilepticus idem à hors grossesse (0-1,8%)
*augmentation du risque de crises pendant période périnatale
antiépileptiques à privilégier en grossesse
Plusieurs experts considèrent que la lamotrigine et le lévétiracétam sont les agents à privilégier en grossesse.
Quels antiépileptiques sont des bons choix chez une patiente sous contraceptifs oraux?
Bons choix : lévétiracétam, divalproex de
sodium, gabapentin.
Prudence : oxcarbazépine, topiramate,
lamotrigine.
À éviter : carbamazépine, phénytoïne,
phénobarbital, primidone.
