PK des antipsychotropes et urgences psy

Question 1

Antipsychotique en formulation sublinguale

Answer 1

asénapine

absorption quasi-nulle
ne pas boire ni manger dans les 10 min suivant la prise

Question 2

Antipsychotiques à prendre avec nourriture

Answer 2

lurasidone
Doit être pris avec un minimum de 350 calories : la prise avec la nourriture triple le Cmax et double l’ASC

ziprasidone
Prendre avec de la nourriture pour absorption (idéalement avec 500 calories)

*désavantage car molécules sensées être + neutres sur le poids

important est que prise quotidienne constante, au même moment et avec même qté nourriture, sinon absorption variable = efficacité et tolérance variable
si prise à jeûn, doses 2 fois + élevées requises

Question 3

Interventions lors du switch quetiapine régulier au XR

Answer 3

Ajuster le moment de prise
→ 3-4 heures avant le coucher
* sinon risque d’insomnie et de somnolence diurne si prise trop tard

Question 4

Après combien d’injections l’Invega Trinza est considéré efficace?

Answer 4

Injections q 3 mois

Équilibre après 7-8 injections!
mais en pratique après 4 injections on obtient déjà une bonne Cp, donc si pas 20-25% amélioration des symptômes après 4 injections ne devrait pas être mieux après 7-8!

Question 5

Avantage Abilify Maintena Vs Invega Sustenna

Answer 5

Abilify Maintena = Suspension à reconstituer, fractionnable!! donc on peut ajuster les doses.

tandis que Invega Sustenna en Seringues pré-remplies, NON fractionnables

Question 6

Principales interactions avec la clozapine et l’olanzapine

Answer 6

1A2 (hydrocarbures fumée, ciprofloxacine, fluvoxamine)

Question 7

Principales interactions avec la rispéridone

Answer 7

2D6 (fluoxétine, bupropion)

Question 8

Principales interactions avec la quetiapine

Answer 8

3A4 (Carbamazépine, clarithromycine)

Question 9

Principales interactions avec ziprasidone

Answer 9

3A4 (kétoconazole)

Question 10

Principales interactions avec l’aripiprazole et brexpiprazole

Answer 10

2D6, 3A4 (fluoxétine, bupropion, carbamazépine)

Question 11

Principales interactions avec lurasidone

Answer 11

3A4 (Kétoconazole, ritonavir)

Question 12

Principales interactions avec l’asénapine

Answer 12

1A2 (ciprofloxacine)

Question 13

ISRS plus à risque de syndrome de retrait

Answer 13

Paroxétine
• T1/2 court : plus à risque de syndrome de retrait
* ce risque s’explique aussi par les propriétés anticholinergiques plus puissantes de cet ISRS

Question 14

Médicaments ou paramètres pouvant ↑[Lithium] sérique :

Answer 14

-	Âge avancé 
(Vd et clairance rénale ↓)
-	Déshydratation 
(↑ Li)
-	Diète pauvre en sodium, hyponatrémie 
(↑ réabsorption Na et Li)
-	Fonction rénale diminuée 
(CI relative si Clcr inférieure à 30 mL/min)
-	HTA et/ou IC 
(↓ filtration glomérulaire) 

Rx💊 : 
-	AINS 
(↓ filtration glomérulaire)
-	Antibiotiques : métronidazole 
(↓ clairance Li)
-	IECA/ARA 
(↓ clairance Li, ↑ réabsorption Na et Li / InteRx peut se développer à tout moment lors d’une prise concomitante avec Li)
-	Diurétiques 
(déplétion du Na = ↑ réabsorption Na et Li / Éviter thiazidique)

Question 15

Quand faire lithémie après changement de dose?

Answer 15

5 jours post- Δ dose (soit ~5 T1/2)

12h post-dose (immédiatement avant dose suivante si prise BID)

Question 16

Médicaments contre-indiqués avec l’administration d’une Benzodiazepines parentérale dans le Tx de l’agitation

Answer 16

• Prise de Clozapine
• Administration d’olanzapine IM (si impossible, espacer de 1 heure minimalement)

risque de détresse respiratoire!

Question 17

BZD dans le traitement de l’agitation (doses, indications, contre-indications)

Answer 17

Lorazépam 1 à 2 mg po/IM/SC q1h si agitation
(0,25-0,5 mg pts âgés)

• la plus étudiée et utilisée

monotx si
• Intox avec un stimulant
• Sevrage alcool (doses différentes selon sévérité, données avec lorazepam, Diazépam et chlordiazépoxide)
• Psychose ou manie aigue

Pas un premier choix si
❌Délirium, Intox avec un dépresseur SNC (alcool, opioïdes)

Contre-indication absolue à utilisation parentérale si
❌Prise de Clozapine
❌Administration d’olanzapine IM

Question 18

Antipsychotiques dans le traitement de l’agitation

Answer 18

Olanzapine
PO : 5 à 10mg q2h si agitation (idéalement q4)
IM : 5 à 10mg IM si agitation (espacer d’une >1h si BZD parentérale)
❗️somnolence, anticholinergique

Rispéridone
PO : 1 à 2mg q2h si agitation
❗️REP (même à 0,5 mg), hypoTA, tachycardie réflexe, ↑prolactine (qq hres après 1 dose)

Halopéridol 2 à 5 mg PO/IM/SC q1h si agitation
*recommandé en 2e intention car moins bien toléré que AP2 (+++ de REP!) et pas plus efficace
le + utilisé en pratique : Haldol 2,5 mg avec Ativan 1 mg

Question 19

Délai Sx sevrage à l’alcool

Answer 19

Le sevrage peut commencer dans les 4 à 12 heures suivant la dernière consommation d’alcool ou la réduction importante de la quantité consommée.

Les symptômes culminent généralement dans les 24 à 36 heures

Signe le + fiable : tremblements posturaux ou d’intention (tendre les mains pour ramasser un objet ou marcher)
Transpiration profuse, tachy, HTA. Angoisse, No, céphalées

Question 20

2 volets du traitement du sevrage à l’alcool (molécules et doses)

Answer 20

A. BENZODIZÉPINES
Traiter les symptômes de sevrage et Prévenir les complications
• Efficacité tous idem
→ lorazepam le + utilisé
Léger (PO) : 2-4mg QID jrs1-2, 1-2mg QID jr 3-4, 1mg QID ensuite
Modéré : 2mg PO q2h ou 1-2mg IM q1-2h ad résolution sx
Grave : 1-2mg IV q10-15min (max 20mg/h ou 50mg/8h)
• vérifier si patient prenait déjà BZD
• diminution de la dose en fct des Sx (échelle CIWA)
*considérer que Sx de sevrage culminent généralement dans les 24 à 36 heures

B. Supplémentation en Thiamine (Vitamine B1)
Prévenir l’encéphalopathie de Wernicke
• 250 mg par voie IM ou IV pendant les 3-5 premiers jours puis 100 mg PO TID chronique
❗️perfusion toujours avant ou pendant soluté dextrose
(si risque faible: thiamine PO seulement)

Question 21

Sx diagnostics du Syndrome malin et Tx

Answer 21

Rigidité musculaire et hyperthermie❗️ 
et au moins 2 des sx suivants:
• atlération de l’état de conscience
• Hypertension
• Tachycardie
• Transpiration profuse
• Tremblements
• Incontinences
• ↑CK (faible corrélation)
• ↑ GB 

Cause = blocage dopaminergique excessif

Traitement :
• Arrêt de traitement des agents bloquants dopa, réintro
d’agents pro dopa, s’il y a lieu
• Hydratation et réplétion électrolytique
• Contrôle de la température corporelle
• Monitorage des fonctions cardiovasculaire, respiratoires,
rénales

Question 22

Critères diagnostic sur la toxicité sérotoninergique

Answer 22

Ingestion ou surdosage d’agents sérotoninergiques

Toxicité sérotoninergique si :
- clonus spontané 
ou
- clonus inductible ou oculaire 
AVEC agitation ou diaphorèse ou hypertonie et fièvre
ou
- tremblements avec hyperréflexie

Question 23

Traitement de la toxicité sérotoninergique

Answer 23

Retirer l’agent en cause
❗️attention si retrait d’un agent anticholinergiques (donner atropine pour éviter rebond)

Charbon activé si moins d’une heure post ingestion Traitement de support
• Hydratation, oxygénation
• Traitement de la fièvre
• Électrolytes
- Rechercher signes de rhabdomyolyse, déséquilibre acido basique
• Correction des signes vitaux
Traitements spécifiques (hx de cas)
- Antagoniste sérotoninergique comme cyproheptadine
(Periactin) > Olanzapine PO ou IM

Question 24

Prise en charge du syndrome cannabinoïde

Answer 24

Épisodes cycliques de nausées et vomissements, pouvant aller jusqu’à 5 à l’heure lors d’utilisation chronique de cannabis
→ stimulation des récepteurs TRVP1 par le THC accumulé dans les graisses (en raison de l’arrêt ou d’un stress ou autres causes inconnues) = effet émétique

Traitement le plus efficace: de nombreuses douches chaudes!!
Intérêt de la Capsaicine topique (modulateur de la substance P, comme les récepteurs TRVP1 )

Rémission
Jours, semaines, mois…
Rechute fréquente en phase hyperémétique si reconsommation
Nécessité d’aller en cure de désintoxication

Question 25

Distinguer les principales variables qui influencent la cinétique des psychotropes (à considérer dans l'analyse d'un TDM)⭐️

Answer 25

Âge Sexe Fumeur • si oui, nombre de cigarettes/j ou joints Diagnostic ``` Médicament concerné par TDM • indication du TDM • Date/heure du prélèvement • Dose • Fréquence d'administration • Forme pharmaceutique • depuis quand • dernier changement (type et date) • date et heure dernière prise du médicament • observance (oublis, même h chaque jr) • EI ? (sévérité) ``` Comédication • nom des médicaments et doses (si possible)

Question 26

Antipsychotiques avec une forte élimination rénale

Answer 26

Élimination hépatique, sauf rénale pour : - rispéridone - palipéridone *Ajustement Invega Sustenna (et Trinza) IR Légère (clairance de la créatinine ≥ 50 à < 80 ml/min) • Instauration : Jour 1 = 100 mg, Jour 8 = 75 mg (deltoïde) • Entretien : 50 mg (deltoïde ou fessier) avec possibilité d’augmenter ad 100 mg selon tolérabilité ❌ (théoriquement) si IR Modérée ou grave (clairance de la créatinine < 50 ml/min)

Question 27

Concentrations plasmatiques thérapeutiques de la clozapine⭐️

Answer 27

Selon plusieurs experts, un dosage plasmatique ( à l’équilibre, au creux) de 1071 à 1377 nmol/L doit être atteint - plusieurs répondent sous le seuil de 1070 nmol/L - la dose optimale peut exiger des concentrations ≥ 1 500 nmol/L VALEURS DE RÉFÉRENCES Écart recommandé par l 'AGNP-TDM = 350-600 ng/ml (1070-1835 nmol/L) Au labo de l HEJ • 306-1836 nmol/L, seuil crititque à 3058 nmol/L «Pour certains patients, une concentration supérieure à 1836 nmol/L peut être nécessaire pour l'obtention d'un effet thérapeutique.» *En pratique dose souvent DIE HS (car somnolence), donc si dosage AM = 12 heures post-dose donc pas un vrai creux = surestimation des dosages

Question 28

Utilités du monitoring des Cp de la clozapine

Answer 28

↑taux réponse, atteinte Cp cible + rapidement ↓E2, risque rechute • Utilité démontrée pour sécurité (surdosage ↑risque convulsion) et nécessité d’optimiser l’utilisation de la clozapine (souvent option chez pts réfractaires)

Question 29

Après combien de temps de traitement l'on peut dire que la clozapine a atteint sa pleine efficacité?

Answer 29

- Ad 30% de réponse après 6 semaines - On va chercher un autre 20% après 3 mois - Et un autre 10 à 20% après 6 MOIS

Question 30

Libération (majeure ou significative) du Risperdal Consta débute combien de temps après l' injection?

Answer 30

3 semaines donc Supplémentation PO pour au moins les 3-6 premières semaines du début du Consta → 2mg PO = 25mg IM q 2 semaines Équilibre atteint à la 4ième injection (après environ 6 sem)

Question 31

Dans quel muscle faut-il administrer les deux premières injections d'Invega Sustenna et pourquoi?

Answer 31

Deltoïde Concentration plasmatique maximale (Cmax) 28 % plus élevée avec les doses uniques (50 à 150 mg) injectées par voie IM dans le muscle deltoïde, comparativement au muscle fessier

Question 32

Posologie initiale et d'entretien de l'Invega Sustenna

Answer 32

2 doses test de palipéridone 3 mg ou rispéridone 1 mg DIE avant (pour s'assurer que ⌀dystonie aigu) • Sevrage progressif AP Per Os s'il y a lieu dès le début du Tx • Régime d’initiation x 1 semaine (sauf si déjà sous AP injectable) puis maintien Jour 1: 150 mg IM (deltoïde) Jour 8: 100 mg IM (deltoïde) Entretien Jour 36 et q1mois par la suite: 50 à 150 mg IM (deltoïde ou glutéal) ❗️IR Légère (clairance de la créatinine ≥ 50 à < 80 ml/min) • Instauration : Jour 1 = 100 mg, Jour 8 = 75 mg (deltoïde) • Entretien : 50 mg (deltoïde ou fessier) avec possibilité d’augmenter ad 100 mg selon tolérabilité ❌(théoriquement) si IR Modérée ou grave (clairance de la créatinine < 50 ml/min) *si passage LA à Invega Sustenna • Débuter le jour de la prochaine injection prévue • Pas de régime d initiation nécessaire = Débuter avec une dose de maintien (entre 50 mg et 150 mg)

Question 33

Doses équivalentes palipéridone vs rispéridone

Answer 33

3mg pali = 1,5mg rispé

Question 34

Doses équivalentes Invega Sustenna vs Trinza

Answer 34

Les patients sont transférés à la dose correspondante d’Invega Trinza soit 3.5 fois la dose stable d’Invega Sustenna

Question 35

Indications des antipsychotiques injectables

Answer 35

Invega Sustenna : - traitement de la schizophrénie et du trouble schizo- affectif chez l’adulte Invega Trinza: - traitement de la schizophrénie chez l’adulte stabilisé avec la forme mensuelle de palmitate de palipéridone pendant un minimum de 4 mois. Abilify Maintena : - traitement de la schizophrenie chez les patients adultes, en phase aigue et dans le traitement d’entretien. - en monothérapie pour le traitement d’entretien du ⭐️trouble bipolaire de type I chez les adultes. (Rispersal consta moins utilisé, utile si patients ont besoin de petites doses car Invega Sustenna dose minimale 50 mg)

Question 36

Posologie initiale et d'entretien de l'Abilify Maintena

Answer 36

2-3 doses test d'aripiprazole avant Dose départ = 400mg IM (deltoïde à favoriser) q1mois (~20mg PO DIE; si E2 : 300mg pour 15mg PO DIE) poursuivre antipsychotique PO x 14jrs après 1ère inj - si pt prenait autre AP que aripiprazole sevrage + graduel ad 4sem peut-être indiqué *Possible de devancer 2e injection à 21jrs plutôt que 28 si pt refuse de prendre PO au début

Question 37

Pour quels antipsychotiques de 2e génération un TDM est recommandé?

Answer 37

L ' olanzapine est de niveau 1 selon l 'AGNP-TDM • Grande variabilité interindividuelle (implication CYP 1A2) • TDM recommandé pour optimiser la réponse La risperidone est de niveau 2 selon l AGNP-TDM • Polymorphisme CYP 2D6 • TDM surtout recommandé pour optimiser la réponse

Question 38

ISRS plus à risque d'accumulation chez personnes âgées

Answer 38

Fluoxétine | • T1/2 long +++ : moins de risque de syndrome de retrait, mais plus à risque d accumulation chez PA

Question 39

Principal CYP à considérer dans le risque d'interaction avec les ADT

Answer 39

ADT tous inhibiteurs modérés du 2D6 (sauf doxépine)

Question 40

ISRN plus à risque de syndrome de retrait

Answer 40

venlafaxine

Question 41

Espacer dose bupropion SR de .....

Answer 41

minimum 8 heures

Question 42

Particularités de la vortioxétine

Answer 42

AD multimodal: Modulateur de la sérotonine Effet positif sur les performances cognitives démontré, mais cet élément n'a pas été étudié avec autres AD Désavantages : nausées + persistantes après 5 jrs, demie-vie plus longue

Question 43

Pour quels antidépresseurs un TDM est recommandé?

Answer 43

* ADT: raison de sécurité (niveau 1, éviter surdosage, valeurs de référence bien définies) * ISRS: peu toxique, optimisation (niveau 3) * Venlafaxine: niveau 2 (2D6) TDM intéressant car la dose n est pas un facteur prédictif fiable pour déterminer la réponse à un Rx • Utilité: non réponse, EI, lorsque Pt stable pour connaître sa Cp optimale Valeurs de référence

Question 44

Quand doser le lithium?

Answer 44

5 jours post-Δ dose ou début de Tx (soit ~5 T1/2) 12h post-dose (immédiatement avant dose suivante si prise BID) 1 mmol/L = 1mEq/L Δ de 300 mg de carbonate de lithium = Δ de 0,2 – 0,4 mmol/L de [Li]sérique

Question 45

Concentrations plasmatiques thérapeutiques du lithium

Answer 45

Index thérapeutique étroit : 0,6 – 1,2 mmol/L (efficace et sécuritaire pour majorité) Cibles Aigu 0,8 – 1,2 mmol/L Entretien 0,6 – 1,0 mmol/L (en pratique, 0.8, même 0.6-0.8) *Patients > 60 ans : 0,4 – 0,6 mmol/L Δ de 300 mg de carbonate de lithium = Δ de 0,2 – 0,4 mmol/L de [Li]sérique

Question 46

Médicaments ou paramètres pouvant ↓[Lithium] sérique :

Answer 46

- Enfants (Vd et clairance rénale ↑) - Grossesse (Vd et clairance rénale ↑) Rx💊 : - Théophylline, Caféine (clairance rénale ↑)

Question 47

Symptômes initiaux de la toxicité au lithium

Answer 47

(apparaît généralement lorsque la concentration plasmatique est > 1,2 mmol/L, mais elle peut parfois survenir à un dosage sanguin thérapeutique) ► Malaises digestifs : perte d’appétit, nausées, diarrhées, vomissements; ► Polyurie, polydipsie; ► Fatigue, faiblesse musculaire, somnolence; ► Tremblements aux mains et aux jambes; ► Ataxie, incoordination; ► Dysarthrie, troubles d’élocution *toxicité modérée si Cp = 2,0 à 2,5 mmol/L et on doit arrêter lithium, 1-2 jrs. Si Cp > 2,5 mmol/L, la vie du patient est en danger et il faut arrêter le lithium stat. (possibilité de dommages cérébraux irréversibles)

Question 48

Après combien de temps peut-on répéter la dose d'olanzapine PO (Tx agitation)?

Answer 48

PO : q 2 heures si petite dose ou q 4 heures idéalement (pas q 1 heure) IM : • 2e injection de 5 à 10 mg possible 2 heures apres la 1ère injection • Si 3e injection nécessaire, délai minimum de 4 heures après la 2e injection

Question 49

Les BZD (lorazépam) sont un choix intéressant en monothérapie de l'agitation dans quelles indications spécifiques?

Answer 49

Intéressant en monotx si • Intox avec un stimulant • Sevrage alcool (données avec lorazepam, Diazépam et chlordiazépoxide) • Psychose ou manie aigue En pratique, sont rarement utilisées seules (malheureusement), souvent combinées à un antipsychotique

Question 50

EI limitants utilisation de l'halopéridol dans le Tx de l'agitation et prise en charge

Answer 50

• Réactions extrapyramidales (REP) : Dystonie aigue et akathisie On craint particulièrement la Dystonie oro-pharyngée - Traitement de la Dystonie aigue : Benztropine 2mg PO/IM, Lorazépam 2mg PO/IM - Traitement de l’Akathisie aigue : Lorazépam 2mg PO/IM • Allongement de l’intervalle QTc et risque de Torsades de Pointes(TdP)

Question 51

Physiopatho du sevrage à l'alcool

Answer 51

Consommation chronique R-OH = ↑GABA et ↓NMDA downregulation Récepteurs GABA et upregulation Récepteurs NMDA. Si arrêt brusque R-OH = effet inhibiteur du système GABA insuffisant et hyperactivité du système catécholaminergique via activation des récepteurs NMDA

Question 52

Proportions de patients qui feront un delirium tremens 2e au sevrage alcoolique?

Answer 52

3 à 5% Stade IV: Taux de mortalité ad 15% le sevrage alcoolique peut donc être mortel si non pris en charge! (ou séquelles si stade III convulsions)

Question 53

Rx pouvant causer syndrome malin et mécanisme

Answer 53

Associé aux AP (AP1 > AP2 ; cloz), mais aussi métoclopramide, ADT, ISRS, retrait d’agents pro-dopa (mais incidence très rare: 0,5 à 2,4%) Pathophysio pas claire ! Blocage dopaminergique massif : • Hypothalamus : hyperthermie et tr du SNA • Voie nigro-striée : REP • ↑activité sympathique 2e (↑tonus muscu, TA, pouls labiles, dissipation inefficace de la chaleur) • Prédispo génétique probable Début ds les 10jrs suivant intro/modif dose AP, mais peut survenir plusieurs mois après

Question 54

Complications du syndrome malin

Answer 54

* IRA avec rhabdomyolyse (séquelle poss.) * Arrêt cardiorespiratoire * Embolies, convulsions, septicémie * Coagulation intravasculaire intradisséminée Mortalité ad 10-50%, morbidité fréquente (séquelle de rhabdo)