Pneumonia - CLM

Question 1

Em que posição as pneumonias se encaixam entre as causas de morte no Brasil?

Answer 1

A PAC posiciona-se como a 3ª principal causa de morte no Brasil, apesar da queda de 25,5% no número de mortes de 1990 para 2015.

Question 2

Quais os sintomas mais característicos da PAC? Cite outros que podem ser encontrados.

Answer 2

Principais: dor torácica, tosse produtiva (purulenta ou piossanguinolenta), dispneia
Outros: febre, calafrios, anorexia, astenia, mialgia

Obs: em idosos principalmente pode se apresentar diferentemente, sendo a febre não tão comum e tendo ocorrência de confusão mental , queda do estado geral, exacerbação de outra doença

Question 3

Como é o exame físico da PAC?

Answer 3

Expansibilidade reduzida
FTV aumentado
Submacicez ou macicez
MVF reduzido, crepitações finas, sopro tubário (som bronquial em região de som vesicular), pectorilóquia (fônica -> afônica, conforme gravidade),

Question 4

Cite uma complicação comum da PAC e as alterações que provoca no exame físico.

Answer 4

Derrame pleural: 
Pode haver retrações
FTV abolido 
Macicez 
MVF abolido, egofonia acima da região do derrame

Question 5

Quais as alterações encontradas no Rx de tórax na PAC?

Answer 5

Consolidações: padrão alveolar em infecções bacterianas e padrão intersticial em infecções virais
Presença de broncograma aéreo
Respeita a fissuras
Diminuição do lobo acometido

Question 6

Qual o escore de avaliação da PAC indicado para uso ambulatório e como funciona sua classificação?

Answer 6

CRB-65 
Confusão mental (>8 pontos no abbreviated mental test) 
Respiratory (FR > 30irpm) 
Blood preassure ( PAs <90 ou PAd < 60) 
65 (idade >= 65)

Cada um dos critérios soma um ponto

Question 7

De acordo com sua pontuação, como são classificados os pacientes e qual a conduta indicada segundo o CRB-65?

Answer 7

0 -> mortalidade de 1,2% -> acompanhamento ambulatorial
1-2 -> mortalidade 8,15% -> avaliar tratamento hospitalar
3-4 -> mortalidade 31% -> internação UTI

Question 8

Em nível ambulatorial quais são os agentes etiológicos mais comuns de PAC?

Answer 8

Pneumococo
Mycoplasma pneumoniae 
Chlamydophila pneumoniae 
Vírus 
Haemophilus influenzae

Question 9

Quais são os agentes mais comuns em pacientes internado graves?

Answer 9

Pneumococo 
Bacilos gram - 
H. influenzae 
Legionella
S. aureus

Question 10

A partir de qual valor de SpO2 é indicada a internação

Answer 10

Pacientes com saturação < 92%

Question 11

O que indicam níveis elevados de PCR e procalcitonina? Como podem ser usados?

Answer 11

A PCR eleva-se em qualquer processo inflamatório que possa estar ocorrendo, cerca de 48h após seu início e tem meia vida de 19h.
A procalcitonina apresenta elevação em resposta a toxinas bacterianas e citocinas pró-inflamatórias, mostrando-se elevada 2h após o estímulo bacteriano, mas não apresenta elevação em processos virais, sendo útil para Dx etiológico.
Esses biomarcadores podem ser usados para auxiliarem o diagnóstico, mas principalmente para acompanhamento do paciente e observação de sua resposta ao tto.

Question 12

Quando é indicada a pesquisa por agente etiológico na abordagem da PAC?

Answer 12

Em pacientes graves (principalmente em UTI), pacientes não responsivos ao tto empírico.

Obs: faz-se exame direto e cultura de escarro, hemocultura, testes sorológicos, testes para germes atípicos. Em paciente em Vm, resistentes ao tto, suspeita de outras doenças (câncer, vasculares, doença intersticial pulmonar e outras) não infecciosas pode ser necessário exame mais invasivo com realização de broncoscopia e biópsia.

Question 13

Cite DDx da PAC.

Answer 13

Tumores malignos 
Tuberculose 
Bronquiolite obliterante 
Edema pulmonar 
Atelectasia pulmonar

Question 14

Segundo as diretrizes da ATS/IDSA quais são os critérios maiores e menores para internação em UTI e quantos de cada são necessários para tornar a internacao indicada?

Answer 14

Critérios maiores: choque séptico e necessidade de ventilação mecânica.
Critérios menores: FR> 30irpm; infiltrados multilobulares; confusão mental; PaO2/FiO2 > 250; ureia >= 50; PAs < 90mmHg

Presença de 1 critério maior ou 3 critérios menores indica necessidade de internação em UTI

Question 15

No caso de um Dx de PAC em nível ambulatorial, com o paciente estratificado segundo o CRB-65 como 0 pontos, sem comorbidades ou uso recente de atb, qual o principal agente a se suspeitar e qual a terapia inicial mais indicada?

Answer 15

Pneumococo.

Para pacientes em nível ambulatorial indica-se o uso de amoxicilina, ou amoxicilina + clavulanato ou macrolídeos.

Question 16

Cite o principal efeito adverso das fluoroquinolonas e uma complicação importante (principalmente em idosos) que contraindicam seu uso para pacientes de baixo risco.

Answer 16

Artrite, podendo complicar com fraturas.

Question 17

Para pacientes com uso de antibióticos nos últimos 6 meses e com Dx de pneumonia para tratamento a nível ambulatorial, qual deve ser a estratégia terapêutica?

Answer 17

Indica-se a associação de beta-lactâmicos e macrolídeos, ou como alternativa quinolonas respiratórias por pelo menos 5 dias (levofloxacino, moxifloxacino) a serem usadas principalmente em caso de alergia aos anteriores.

Question 18

Paciente, sexo masculino, 40a, em tto de PAC a nível ambulatorial, evolui com dispneia III/IV e aumento da dor torácica localizada em região inferior do HTx D. Ao exame, constata-se FR: 33irpm; PA: 98/58mmHg; expansibilidade levemente reduzida; macicez na região da dor e abolição de MVF. Qual o Dx mais provável? A propedêutica indicada? Qual a conduta a ser tomada no ambulatório?

Answer 18

Dx mais provável: Derrame pleural
Propedêutica indicada: o melhor exame para avaliar a presença de derrame pleural e guiar a punção é o US torácico
Conduta: avaliado em nível ambulatorial, o paciente apresenta pontuação 2 segundo o escore CRB-65, indicativo de avaliação de internação hospitalar em enfermaria, portanto a melhor conduta seria o encaminhamento para a atenção secundária.

Question 19

Qual o método propedêutico país sensível para avaliação do parênquima pulmonar em caso de suspeita de PAC? Qual o mais indicado na avaliação de rotina?

Answer 19

TC e Rx, respectivamente.

Question 20

Para pacientes acamados, qual exame mostra-se mais sensível para avaliação da PAC?

Answer 20

US de tx.

Question 21

Para quais pacientes a TC é o exame mais indicado?

Answer 21

Pacientes em que o Rx e o US não são vantajosos: obesos, imunossuprimidos, com alteração radiológica prévia. Ou pacientes com fortes suspeitas diagnósticas de outras afecções, como PAC fúngica ou câncer. Pacientes que não apresentam resposta adequada ao tratamento de PAC, ou com suspeita de complicações, como a formação de abcessos.

Question 22

Quais vírus são prováveis agentes etiologicos da PAC?

Answer 22

Influenza 
Rinovírus 
Vírus sincicial respiratório 
Parainfluenza 
Adenovírus 
Metapneumovirus

Question 23

Além de agirem como agente patogênico na PAC, qual outra ação dos vírus pode contribuir para a instalação da doença?

Answer 23

Os vírus podem diminuir os mecanismos de defesa das vias aéreas superiores e propiciar a infecção com bactérias agindo então em associação a elas. Esse mecanismo é responsável por pneumonias graves geralmente. (Razão de algumas IVAS poderem evoluir para pneumonia)

Question 24

Quais os principais agentes relacionados à PAC ambulatorial resistente?

Answer 24

PES:
Pseudomonas
Enterobacterias
Staphylococcus aureus

Question 25

Quais os fármacos mais indicados para tto de PAC resistente causada por pseudomonas, enterobacterias e staphylo resistente a meticilina adquirida na comunidade (CA-MRSA)?

Answer 25

Quinolonas antipseudomonas (ciprofloxacino)
Ertapenem (carbapanemicos)
Clindamicina ou linezolida ou vancomicina

Question 26

Paciente atendido em nível ambulatorial, suspeita-se de pneumonia. Relata uso recente de amoxicilina, qual(is) o(s) fármaco(s) mais indicado para o tratamento da provável PAC?

Answer 26

Macrolideos + Beta - lactamicos

Quinolonas respiratórias (2ª opção)

Question 27

Qual a sequência de medicamentos de 1ª, 2ª, 3ª e 4ª escolha para tratamento de PAC em nível ambulatorial? (exclui-se tto agente específico)

Answer 27

Amoxicilina
Clavulin
Macrolideo
Fluoroquinolonas (quinolonas respiratórias)