Położnictwo Flashcards
(76 cards)
1
Q
Cztery przestrzenie kanału rodnego
A
- Wchodu
- Próżni
- Cieśni
- Wychodu
2
Q
- Wchód miednicy
A
przestrzeń ograniczona przez dwie równoległe płaszczyzny; górna przebiega przez guzki kości łonowej i promontorium, dolna przez kresę graniczną
wchód miednicy jest poprzecznie owalny
13x12
12cm - wymiar prosty wchodu (inne źródło: 11, czyli wymiar 13x11)
3
Q
Sprzężna prawdziwa (położnicza)
A
sprzężna wejścia, conjugata vera
11cm wg katedry (10-11cm Brębor, w Dudenhausenie 12cm)
Linia łącząca promontorium z najbardziej do wewnątrz skierowanym punktem spojenia łonowego, inaczej: najkrótsza odległość między wewnętrzną powierzchnią spojenia łonowego a środkiem promontorium
nieco poniżej sprzężnej anatomicznej
4
Q
Sprzężna anatomiczna
A
12cm
wymiar prosty wchodu =
5
Q
- Próżnia miednicy
A
od przodu ograniczona jest wewnętrzną powierzchnią spojenia łonowego, od tyłu przez środek 3. kręgu krzyżowego (“najgłębsze” miejsce kości krzyżowej), po bokach przez środek panewek stawu biodrowego
próżnia miednicy jest prawie okrągła
12x12
12cm - wymiar prosty próżni
6
Q
- Cieśń miednicy
A
od przodu ograniczona przez dolny brzeg spojenia łonowego, od tyłu przez staw kryżowo-guziczny (wierzchołek kości krzyżowej) i po bokach przez kolce kulszowe
cieśń miednicy jest podłużnie owalna
11x10,5
11cm - wymiar prosty cieśni
7
Q
- Wychód miednicy
A
dwa zwrócone względem siebie półokręgi (albo trójkąty):
pierwszy odgraniczony od przodu linią łączącą oba guzy kulszowe, łuk łonowy i wierzchołek kąta podłonowego;
drugi o tej samej podstawie, z tyłu ograniczony jest przez więzadła krzyżowo-guzowe i wierzchołek kości guzicznej
podstawa trójkątów - linia międzykolcowa
9x11
11cm - wymiar prosty wychodu
8
Q
Zewnętrzne wymiary miednicy
wymiar międzykolcowy
A
25-26cm
kolejne wymiary mają się różnić o 3cm
9
Q
Zewnętrzne wymiary miednicy
wymiar międzygrzebieniowy
A
między najbardziej wystającymi punktami grzebieni biodrowych
28-29cm
kolejne wymiary mają się różnić o 3cm
10
Q
Zewnętrzne wymiary miednicy
wymiar międzykrętarzowy
A
między najbardziej odległymi punktami krętarzy większych
31-32cm
kolejne wymiary mają się różnić o 3cm
11
Q
Zewnętrzne wymiary miednicy
sprzężna zewnętrzna
A
20cm (poród może się odbyć jeśli sprzężna zewnętrzna ma powyżej 18cm)
zagłębienie między wyrostkami kolczystymi L3 i L4 - górny brzeg spojenia łonowego
12
Q
Główka
wymiar skośny mały / podpotylicowo-ciemieniowy (średnica obwodu)
A
9,5cm
13
Q
Główka
wymiar prosty / czołowo-potyliczny (średnica obwodu)
A
12cm
14
Q
Główka
wymiar skośny duży / bródkowo-potyliczny (średnica obwodu)
A
13,5cm
15
Q
Obwód główki
podpotylicowo-ciemieniowy
A
32cm
najmniejsza i najkorzystniejsza płaszczyzna główki - bo okrągła
16
Q
Obwód główki
czołowo-potyliczny
A
34cm
17
Q
Obwód główki
bródkowo-potyliczny
A
35cm
18
Q
Wymiar poprzeczny główki
duży - dwuciemieniowy
A
9,5cm
19
Q
Wymiar poprzeczny główki
mały - dwuskroniowy
A
8cm
20
Q
Główka - ciemiączko przednie
A
DUŻE
kształt romboidalny
w badaniu szew czołowy!
21
Q
Główka - ciemiączko tylne
A
małe
kształt trójkątny
22
Q
Położenie płodu
A
situs
stosunek osi długiej płodu względem osi długiej mięśnia macicy
podłużne, poprzeczne, skośne
23
Q
Ustawienie płodu
A
grzbiet płodu względem wewnętrznej ściany macicy (po lewej I, po prawej II)
24
Q
Ułożenie płodu
A
wzajemny stosunek części płodu *względem siebie *(przygięciowe/odgięciowe)
najważniejsze jest określenie ułożenia główki w stosunku do tułowia podczas przechodzenia przez kanał rodny - prawidłowe gdy główka jest mocno przygięta (ułożenie przygięciowe)
prawidłowe: potylicowe przednie - przygięcie główki do klatki piersiowej
25
Rodzaje położeń płodu
```
podłużne
- główkowe 94% (96% WNL) - główka jest częścią przodującą
- miednicowe 5%
poprzeczne <1%
skośne <1%
```
26
Przechodzenie główki przez kanał rodny
1. Wstawianie się główki
2. Przejście przez próżnię miednicy
3. Wyrzynanie się z kanału rodnego
4. Zwrot zewnętrzny główki
27
1. Wstawianie się główki
szew strzałkowy układa się poprzecznie - zasada najmniejszego oporu
główka ulega przygięciu, ciemiączko tylne (małe, trójkątne) jest położone najniżej i staje się punktem prowadzącym
I zwrot główki - przygięcie
stopień przygięcia pogłębia się w trakcie porodu
28
Wstawanie się główki - kwestia szwu strzałkowego
synklityczne (osiowe) - szew strzałkowy przebiega poprzecznie w linii prowadzącej miednicy - czyli w równej odległości między spojeniem łonowym a promontorium
asynklityczne
- fizjologiczny asynklityzm przedni Naeglego
29
2. Przejście przez próżnię miednicy
tyłogłowie zwraca się w stronę spojenia łonowego, a szew strzałkowy przechodzi z wymiaru poprzecznego do prostego miednicy
płaszczyzną miarodajną (czyli tą, którą główka pokonuje miednicę) staje się płaszczyzna podpotyliczno-ciemieniowa o obw. 32cm (najmniejsza i najkorzystniejsza płaszczyzna główki - bo okrągła - zasada najmn. oporu)
II zwrot główki - rotacja - potylicą pod spojenie
30
3. Wyrzynanie się z kanału rodnego
odgięcie główki - granica skóry owłosionej karku przybliża się do spojenia łonowego, stając się punktem podparcia wokół którego następuje ruch odgięcia- głowa pokonuje w ten sposób zgięcie kanału rodnego
szew strzałkowy nadal przebiega w wymiarze prostym, a barki linią międybarkową wstawiają się poprzecznie do miednicy
głowa rodzi się całkowicie, potylica, ciemię, czółko i twarzyczka
III zwrot - odgięcie
31
4. Zwrot zewnętrzny główki
Zwrotem zewnętrznym główki kierują barki przechodząc z wymiaru poprzecznego miednicy do prostego, następstwem tej rotacji jest bierny obrót główki
Pierwszy rodzi się bark przedni spod spojenia łonowego
- potem rodzenie barku tylnego
32
Prawidłowe położenie płodu
punkt prowadzący
punkt podparcia
ruch wyjścia
największa płaszczyzna miarodajna
Przednie potylicowe - grzbiet ku przedniej ścianie jamy macicy, twarz w stronę kości krzyżowej
punkt prowadzący - ciemiączko tylne
punkt podparcia - granica owłosionej skóry głowy
ruch wyjścia - odprostowanie
największa płaszczyzna miarodajna - podpotyliczno-ciemieniowa, obw. 32cm
33
Zwroty główki - wymień
I przygięcie
II zwrot wewnętrzny (rotacja)
III odgięcie
IV zwrot zewnętrzny (rotacja)
34
Położenie miednicowe - rodzaje
5% (WNL 3-4%)
częściej w porodach przedwczesnych
* pośladkowe (tu ma proste nóżki) (50-70%)
* miednicowe zupełne (5-10%) - najkorzystniejsze
* stópkowe zupełne i niezupełne
* kolankowe - b. rzadkie
35
Położenie miednicowe - badanie
część przodująca jest mniejsza i mniej twarda, o nierównym kształcie
na przemian występują miejsca twarde i miękkie
brak szwów i ciemiączek
wyczuwalne guzy kości kulszowej, kość guziczna i krzyżowa, stawy biodrowe oraz grzebień krzyżowy pośrodkowy
różnicowanie rączki i stópki: cechy pięty, palców (długość), kciuka (odwodzenie)
36
Położenie pośladkowe - poród - opis przejść dziecka
pokonywanie zgięcia kanału rodnego - pleckami do przodu -> barki linią międzybarkową w wymiarze poprzecznym wchodu
poród główki - szew strzałkowy przebiega w wymiarze prostym miednicy, punkt podparcia - granica skóry owłosionej karku, płaszczyzna miarodajna- podpotyliczno-czołowa o obw. 32cm
37
Zagrożenia płodu w położeniu miednicowym
1. niedotlenienie!, ryzyko uduszenia - po urodzeniu się pośladków: macica obkurcza się na główce, zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska + całkowite zaciśnięcie pępowiny w momencie zstąpienia główki do wchodu miednicy
2. krwotok wewnątrzczaszkowy wskutek urazu
3. trudności w pokonaniu tkanek miękkich matki
4. przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
5. wypadnięcie pępowiny
```
+ porażenie splotu barkowego lub szyjnego
zakażenia okołoporodowe
uszkodzenie dróg rodnych
uraz okołoporodowy
zgon
zaklinowanie główki
```
38
Postępowanie - prowadzenie porodu w położeniu pośladkowym
Długa 1. faza - spokojnego wyczekiwania, przebieg porodu pozostawia się siłom natury, zakazane jest pociąganie za części ciała płodu celem przyspieszenia.
Do czasu urodzenia się dolnego brzegu przedniej łopatki.
Ręczne wydobycie płodu tylko w stanach nagłych
Krótka 2. faza - szybkiego działania. Po urodzeniu pośladków, w momencie urodzenia się przedniego barku po dolny kąt łopatki - od tego momentu mamy 3-5min na wykonanie pomocy ręcznej bo grozi niedotlenienie
39
Wskazania do pierwotnego CC w położeniu miednicowym
bezwzględne:
*duży płód (EFW przypuszczalna masa płodu >3750g)
* poród przedwczesny <34tyg, masa ciała <2000g
* ułożenie stópkowe lub kolankowe
* zwężona miednica
wypadnięcie pępowiny (obvious)
* nadmiernie wyprostowana lub odgięta ku tyłowi główka płodu w usg
* pierworódka
* powikłania ciąży (NT ciążowe, cukrzyca, łożysko przodujące,PROM >12h, ciąża po terminie, IUGR, niewydolność łożyska)
* położenie miednicowe płodu w ciąży bliźniaczej
* wady macicy
względne: wcześniactwo, masa płodu <1800 >3500, położenie stópkowe zupełne, duża główka, niedojrzała szyjka i przedwczesne pęknięcie pęcherza
40
Pomoc ręczna w położeniu miednicowym
*po samoistnym urodzeniu się płodu do pępka i po dolne kąty łopatek*
*pomoc ręczna sposobem Brachta* -
jedynie w czasie skurczu macicy
chwytamy za pośladki obiema rękami, tak że uda przyciskane są do brzuszka kciukami operatora; obracamy, pośladki kierujemy w stronę brzucha matki, grzbiet zgięty do przodu -> *wywijamy na brzuch matki łukiem wokół spojenia łonowego*
+ jednocześnie asysta wykonuje ucisk od góry przez powłoki brzuszne (lub podajemy oksytocynę)
+ uwolnienie rączek: sposobem
Mullera (plus pomoc ręczna Veita-Smelliego - rodzenie następującej główki),
Lövseta,
klasycznym - ręką operatora
41
Czynniki ryzyka położenia miednicowego
płodowe: wady rozwojowe płodu, duża masa płodu, wielo-/małowodzie, ciąża wielopłodowa, zgon płodu, krótki sznur pępowinowy, łożysko przodujące/usadowione w rogu macicy
matczyne: wady macicy utrudniające obrót płodu (!)
zmiany ograniczające przestrzeń w macicy
wiotka macica wieloródek (!)
42
Kryteria bezpiecznego przeprowadzenia porodu drogą pochwową
* położenie pośladkowe lub miednicowe zupełne
* wielorództwo
* masa plodu 2000-3700g
* 36-40tyg
* przygięta główka
* brak objawów zagrożenia płodu i anomalii rozwojowych
* prawidłowe wymiary miednicy i postęp porodu
43
Ułożenie potylicowe tylne
przygięta główka wstawia się w jednym ze skośnych wymiarów wchodu; potylica skierowana w stronę kości krzyżowej, w trakcie schodzenia w kanale rodnym nie dokonuje zwrotu w stronę spojenia łonowego
- postępowanie zachowawcze
- większe ryzyko pęknięcia krocza i urazu okołoporodowego
44
Dystocja barkowa
brak możliwości urodzenia się barków płodu - po urodzeniu główki dochodzi do zatrzymania postępu porodu
45
Czynniki ryzyka dystocji barkowej
* cukrzyca
* otyłość
* nieprawidłowa budowa miednicy kostnej
* niski wzrost, wiele porodów
* nadmierny przyrost masy ciaław ciąży i poród po terminie
* dystocja w poprzedniej ciąży
* makrosomia płodu
* odchylenia w USG
46
Dystocja barkowa - postępowanie
*zabieg McRobertsa-Gonika - zsunięcie rodzącej na brzeg łóżka z maksymalnym uniesieniem kończyn dolnych i ich przygięciem
+ asysta uciska nadłonowo
*historyczny manerw Zavanallego - przygięcie główki, odprowadzenie jej do pochwy i wykonianie CC
objaw patognomoniczy - objaw żółwia - cofanie się główki w przerwie skurczowej
47
Powikłania dystocji
uraz płodu (15%)
porażenie splotu barkowego
ciężki stan/zgon noworodka
i inne XD
48
Wypadnięcie pępowiny
jawne - po pęknięciu pęcherza płodowego pępowina znajduje się przed częścią przodującą w pochwie (lub nawet przed sromem)
ukryte - między cz. przodującą a linią jej zetknięcia z miednicą
przodowanie -przez pęknięciem błon
Wskazanie do natychmiastowego CC!
49
Etiologia wypadnięcia pępowiny
```
poród przedwczesny
wykonianie amniotomii przed ustaleniem się części przodującej
nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu
niewspółmnierność porodowa
nisko usadowione łożysko
położnicze manipulacje
długa i cienka pępowina
PROM
nieustalona część przodująca
wielowodzie
wielodzietność
ciąża wielopłodowa!
```
50
Nacięcie krocza
| - jak i wskazania
w II okresie porodu
cel: poprawa warunków dla rodzącego się płodu i zmniejszenie ryzyka powikłań u matki
nacięcie raczej w linii środkowo-bocznej niż środkowej (to w środkowej uszkadza mniej nerwów i naczyń, ale wiąże się z ryzykiem uszkodzenia zwieraczy)
wskazania:
- ostry stan zagrożenia płodu w końcowym etapie porodu
- objawy zagrażającego pęknięcia krocza
- operacje ukończenia porodu drogą pochwową (kleszcze, wyciągacz)
- ułożenie odgięciowe
- poród dużego płodu
Lepsze to, niż potem mieć nietrzymanie z powodu pęknięcia (które pojawi się po menopauzie gdy tkanki sflaczeją)
51
Sprzężna przekątna
coniugata diagonalis
między dolnym bregiem spojenia łonowego a promontorium
12,5-13cm
*wyznaczana w praktyce,w badaniu ręcznym; po odjęciu od niej 1,5-2cm otrzymujemy wymiar sprzężnej prawdziwej
52
Anatomia płodu: obwód barków i miednicy
obwód barków: 32cm
| miednicy: 27cm
53
Czynniki zwiastujące poród
1. Obniżenie dna macicy
2. Wstawienie główki do wchodu miednicy
3. Centralizacja szyjki macicy
4. Dojrzewanie szyjki
5. Skurcze przepowiadające
6. Odejście podbarwionego krwiście czopa śluzowego
54
Wstawienie
stosunek części przodującej do linii międzykolcowej (określony w cm)
55
"Główka ustalona"
Gdy swoim największym obwodem dla danego ułożenia główka znajduje się we wchodzie miednicy lub go minęła
56
Czynność skurczowa macicy podczas porodu
I okres: 3x/10min
| II okres: 5-10x/10min
57
Poród prawidłowy - badanie rodzącej
1. Osłuchiwanie serca płodu (słuchawka położnicza/KTG)
2. Pomiar obwodu brzucha
3. Badanie palpacyjne brzucha - chwyty Leopolda
Badanie wewnętrzne
4. Wziernikowanie
58
Norma akcji serca płodu
110-150
bradykardia <110
tachykardia >150
59
KTG
czynność serca i ruchy płodu
| + skurcze macicy
60
KTG - oscylacja falująca
Dobrostan
zmienność 5-25/min
akceleracje >2/10min
brak deceleracji
61
KTG - oscylacja sinusoidalna
stan najwyższego zagrożenia
- utrata kontroli OUN nad sercem
- sinusoida bez mikrofluktuacji
62
Deceleracje wczesne
start razem ze skurczem macicy
najniższe w szczycie skurczu
- objaw Gaussa - stymulacja n. błędnego od kompresji główki
63
Deceleracje późne
start w momencie zanikania skurczu
| - narastająca niewydolność łożyska
64
Chwyt Leopolda I
ocena *położenia* płodu w dnie miednicy i wysokości dna macicy
65
Chwyt Leopolda II
ocena położenia grzbietu płodu (ocena *ustawienia* płodu) - dłonie płasko po bokach pępka
66
Chwyt Leopolda III (Pawlika)
ocena obecności główki nad wchodem
| pośladki nie balotują
67
Chwyt Leopolda IV
ocena zstępowania główki do miednicy
68
Chwyt Leopolda V*
ocena przypartej części przodującej i możliwości niestosunku porodowego
69
Chwyt Leopolda VI*
ocena stopnia przygięcia główki przez ustalenie przebiegu bruzdy szyjnej w stosunku do płaszczyzny wchodu
70
Przebieg porodu fizjologicznego - okres I
| + postępowanie
okres rozwierania - od początku porodu do całkowitego rozwarcia szyjki: pierworódka 9-11h, wieloródka 6-7h
faza utajona/wolnego rozwierania
faza aktywna/przyspieszonego rozwierania - od 3-4cm
na granicy I i II okresu - pęknięcie błon płodowych, przy całkowitym rozwarciu
ocena stanu ogólnego
KTG
badagnie per vaginam (i per rectum) co 2-3h
71
Przebieg porodu fizjologicznego - okres II + postępowanie
okres wydalania - od całkowitego rozwarcia szyjki do urodzenia noworodka: pierworódka 1-2h, wieloródka ok. 0,5h
czynność skurczowa macicy + skurcze parte
postępowanie:
monitorowanie serca płodu, wspomaganie skurczów partych
sterowanie porodem główki
ew. nacięcie krocza
u noworodka: odśluzowywanie, odpępnienie po ustaniu tętnienia pępowiny
72
Przebieg porodu fizjologicznego - okres III + postępowanie
okres łożyskowy - od urodzenia noworodka do wydalenia popłodu:
nie powinien trwać dłużej niż 30min
oddzielenie łożyska - sposobem Schulzego (symetrycznie, centralne), sposobem Duncana (brzeżne)
postępowanie
- bierne
- aktywne - oksytocyna/metylergometryna
- obserwacja
- makroskopowa ocena całości błon płodowych i łożyska - jeśli niekompletne, należy wykonać łyżeczkowanie
- ocena i zaopatrzenie obrażeń
- w przypadku pęknięcia krocza III st - dieta półpłynna i profi antybiotykoterapia
73
Przebieg porodu fizjologicznego - okres IV
wczesny okres poporodowy: 2h
| ścisły nadzór po urodzeniu noworodka
74
Całkowite rozwarcie szyjki
10cm
75
Główka nieustalona
główka ruchoma nad wchodem:
| podczas III i IV chwytu leopolda palce schodzą poniżej główki, w badaniu wewnętrznym balotuje lub jest przyparta
76
Całkowita utrata krwi podczas porodu fizjologicznego
250ml
