Pratica - Meningite + sepse + choque

Question 1

Qual o sinal de brudzinski ?

Answer 1

Sinal meningeo
* Resistencia a flexão do percoço, indicando rigidez de nuca. Paciente pode dobrar a perna, ou fazer um movimento em bloco do pescoço.

Question 2

Qual o sinal de Kerning ?

Answer 2

Ao levantarmos a perna do paciente, ele sente dor ou levanta o tronco (menor utilizado), também indica rigidez de nuca.

Rigidez de nuca: inflamação -> vasodilatação -> aumento da presão local.

Question 3

Qual um sinal de meningite presente em crianças com menos de 9 meses ?

Answer 3

Quando em posição sentada podemos observar abaulamento de fontanela.

Também podemos observar o opistotono

Question 4

Quando pensamos em encefalite no atendimento a paciente com meningite ?

Answer 4

Se alteração no nivel de consciencia

Question 5

Quais são caracteristicas mais presentes em menignite viral ?

Answer 5

• vomitos em jato (vomito não precedido de nausea)
• Apresenta mais transudatos

Bacteriana ou viral são as mais comuns

A viral apresenta mais transudato

Punção do iquor ja causa melhora dos sintomas (melhor imediata da cefaleia)

Se suspeita fazemos liquor.

Pedimos exame slaboratoriais de hemograma, pCR, hmocultura, glicose, eletrolitos.

Question 6

Como é feito o procedimento de punção do liquor ?

Answer 6

• Local entre L3-L4/L4-L5 (onde so tem cone medular)
• Paciente sentado e arqueado para expor mais o espaço ou deitado se for bebe
• Pedir ajuda para segurar a criança
• Campo esteril, fazer antissepsia da pele e botão anestesico.

Nunca aspirar a seringa - esperar pingar e recolher 2 frascos

Question 7

Como avaliamos o resultado de um liquor ?

Answer 7

• Se meningite bacteriana: aspecto turvo, glicose menor que 2/3 da glicemia serica, proteinas aumentadas, leucocitos aumentados com predominio de neutrofilos e lactato aumentado.

Se meningite viral: aspecto limpido, glicose normal (no minimo 2/3 da glicemia serica), proteina normal/levemente aumentada, leucocito até 500 no maximo - com predominio de linfocitos.

Question 8

Quais os agente etiologicos mais comuns na menigite ?

Answer 8

Na viral temos enterovirus

Meningite bacteriana
* aré 2 meses: streptococcus agalactiae (1°), Neisseria meningitidis e E. coli (gram negativo)
* Depois dos 2 meses: Neisseria meningitidis (meningococo - 1/), pneumococo (2°), haemophilus influenzae tipo b (até os 4 anos, quando se completa vacinação)
*

Question 9

Qual o tto para meningite viral ?

Answer 9

• autolimitada (7-10 dias)
• não deixa sequelas.
• Tto em sintomaticos e a propria punção do liquor ja alivia os sintomas
• Mantemos internado ate cultura.

• Encefalite viral: aciclovir se HSV ou Ganciclovir se CMV

Question 10

Qual tto para meningite bacteriana ?

Answer 10

• Até 2 meses: Ampicilina + Gentamicina
• Após 2 meses: ceftriaxona

Associar CTC (dexametasona) por 2 dias, independente da idade. Isso pois o CTC evita sequelas auditivas pela haemophilus influenza tipo B e mortalidade pelo pneumococo

Tempo de tto: 5-7 dias se meningococo, 10-14 dias se pneumococo, 10 dias se haemophilus influenza tipo B ou se origem indeterminada.

Question 11

Qual a droga utilizada na profilaxia antibiotica para contactantes ?

Answer 11

Rinfampicina

Question 12

Em quem fazemos a profilaxia antibiotica ?

Answer 12

o Meningococo: profissionais da saúde, contactantes de casa, contactantes na creche.
o Haemophilus influenzae tipo B: profilaxia para menores de 4 anos (ainda não completaram a vacinação);
o Pneumococo: não é feita profilaxia.

Question 13

Quais as medidas iniciais em um paciente com crise epilptica ?

Answer 13

• Monitorização
• Guedel para abrir VA
• Aspirar VA se necessario
• Acesso venoso
• Lateralizar o paciente
• Coletar dextro

Question 14

Em 5 minutos de crise iniciamos o medicamento para crise epileptica, qual o medicamento de primeira linha ?

Answer 14

Benzoadiazepinicos

• Diazepam retal
• midazoal IM, EV ou intranasal

Question 15

Depois da administração da primeira linha, passaram 5 minutos e nada …

Answer 15

Repetir dose do medicamentos administrado anteriormente

Diazepam ou midazolam

Question 16

Mais 5 minutos se passaram apos readministrar a primeira linha, e crise não para…

Answer 16

Começamos segunda linha, Feniltoina (hidantal)

Fniltoina 20mg/kg EV, em infusão lenta (20 min)

Question 17

Depois de usar feniltoina paciente ainda não saiu da crise ?

Após 5 minutos do termino da administração de feniltoina

Answer 17

Terceira linha - Fenobarbital ou Acido valproico, com infusão em 1 minutos.

Começamos a pensar em intubação - depressão respiratoria

Question 18

Mesmo apos 5 min da administração do fenobarbital ou acido valproico não parou ?

Answer 18

Quarta linha
* Midazolam
* lidocaina
* propofol
* fentanil
* tiopental

Antes dessas medicações, devemos ventilar o paciente para que sua saturação suba, administrar relaxante muscular e intubar o pacinte

Question 19

Qual o padrão hemodinamico do choque em crianças ?

Answer 19

frio

• Taquicardia
• pele fria e pegajosa
• aumento da resisntencia vascular (vasoconstrição)

Question 20

Qual conduta inicial em criança com choque hipovolemico ?

Answer 20

• internamento, jejum, monitorização, acesso venoso periferico
• Catete nasal, 2l min
• laboartoriais
• Reposição volemica - SF 0,9%

• monitoração (PA, cardioscopia - FC, ritmo cardíaco- oximetria, dextro)
• Laboratoriais: HMG, gasometria, eletrólitos, função renal, função hepática, PCR, lactato;

Question 21

Como fazemos o calculo da reposição volemica ?

Answer 21

20ml/kg

Question 22

Como é o tratamento de um choque hipovolemico ?

Answer 22

• Reposição volemica
• Adrenalina se choque refratario a reposição volemica

20ml/kg em 5-20 min. Repetir até restauração da volemia. Considerar hemotransfusão precoce e controle de sangramento se evidencia de hemorragia.

Question 23

Como tratamos choque septico ?

Answer 23

• Reposição de volume
• Antibioticoterapia (ceftriaxona)
• Adrenalina se choque refratario a reposição
• Considerar hidrocortisona se choque refratario a adrenalina

Ceftriaxona 100mg/kg na 1° hora

Question 24

Qual tratamento para choque anafilatico ?

Answer 24

• Reposição volemica
• Adrenalina
• Considerar hidrocortisona se choque refratario a adrenalina

Question 25

Qual tratamento para choque obstrutivo ?

Answer 25

* Reposição de volume Tratar causa base (toracocentese, pericardiocentese)

Question 26

Qual o tratamento para o choque cardiogenico ?

Answer 26

* Reposição de volume * DVA precoce (adrenalina, por 40 minutos, reavaliando durante a infusão) * IOT precoce ## Footnote DVA - droga vasoativa

Question 27

Quando usamos droga vasoativa (DVA) ? ## Footnote 3 criterios

Answer 27

* reposição volemica com cristaloide sem melhor * Reposição com cristaloide com hipotensão (choque complicado) * choque cardiogenico ## Footnote Na presença de algum desses criterios, fazemos DVA depois IOT

Question 28

Quais são os criterios de internação choque ? ## Footnote 3

Answer 28

* choque refratario a volume * choque refratario a catecolamina (DVA) * Presença de sinais de hipoperfusão tecidual a despeito da reposição volemica incial

Question 29

sinais de melhora em caso de choque

Answer 29

* Normalização da diurese * normalização de FC para idade * normalização da perfusão periferica e pulsos * normalização da PA para idade * recuperação do nivel de consciencia * correção dos disturbios metabolicos

Question 30

Como definimos que um pacientes esta em sepse ?

Answer 30

Sepse = SIRS + infecção variação de temperatura, variação de leucocitos, taquicardia, taquipneia. ## Footnote Choque septico = sepse + disfunção organica (CV, respiratorio, neurologico, hematologico, renal, hepatico) Não retarde o atendimento a espera de vaga em UTI

Question 31

Qual a FC normal nas faixas etarias ?

Answer 31

* 0 dias a 1 semana = 180-100 * 1sem a 1 mes = 180-100 * 1 mes a 1 ano = 180-90 * 1 a 5 anos = 140- * 5 a 12 anos = 130- * 12 a 18 anos = 110-

Question 32

Qual a frequencia respiratoria taquipneica para as faixas etarias ?

Answer 32

0 a 1 sem = >50 1 sem a 1 mes = >40 1 mes a 1 ano = > 34 1mes a 5 anos = >22 5 anos a 12 anos = >18 12 a 18 anos = > 114

Question 33

Qual a PAS normal para faixas etarias ?

Answer 33

* Recem nascido deve ser maior que 60 * 1 ano deve ser maior que 70 * mais que 10 anos a PAS maior que 90 e a PAM maior que 65.

Question 34

Sinais clinicos do choque quentes

Answer 34

* pele quente * tempo de enchimento capilar < 2 segundos * taquicardia * pulsos amplos * alteração do nivel de consciencia (irritabilidade/sonolencia) * Oliguria < 1 ml/kg/hora * PA adequada para idade no inicio ou hipotensão

Question 35

Sinais clinicos do choque frio

Answer 35

* pele marmorea e fria * Tempo de enchimeto capilar prolongado (>2seg) * Taquicardia * pulsos finos * alteração do nivel de consciecnia (irritabilidde/sonolencia) * Oliguria < 1 ml/kg/hora * Pa adequada para idade no inicio ou hipotenso ## Footnote Na criança, o choque frio é o mais comum. Porem, em crianças hospitalizadas, o choque quente é mais comum No adulto, o coque quente é mais comum em todas as situações.

Question 36

Manejo do choque septico

Answer 36

0 min: reconhecer nível de consciência e perfusão, monitorizar, O2 em alto fluxo, acesso IO/IV, colher exames; 5 min: SS 0,9% 20ml/kg em 5-10 minutos e reavaliar cada bolus até 40 ml/kg até melhora da perfusão. Parar se evoluir para roncos, crepitações ou hepatomegalia. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Começar antibióticos. 15 min - Choque refratário a volume -> fazer catecolamina: 60 min – choque resistente a catecolamina: hidrocortisona, monitorização invasiva. Nova coleta de exames para reavaliação: lactato se hiperlactatemia inicial, SvcO2, Hb. Considerar transfusão sanguínea se Hb < 7g/dl; ## Footnote * 0 min: reconhecer nível de consciência e perfusão, monitorizar, O2 em alto fluxo, acesso IO/IV, colher exames; − Kit sepse pediátrico: gasometria e lactato arterial, hemograma, creatinina, bilirrubina, coagulograma, hemoculturas e culturas de sítios suspeitos. A critério do médico a coleta de outros exames: ureia, troponina, NA/K, TGO/TGP, PCR e procalcitonina; * 5 min: SS 0,9% 20ml/kg em 5-10 minutos e reavaliar cada bolus até 40 ml/kg até melhora da perfusão. Parar se evoluir para roncos, crepitações ou hepatomegalia. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Começar antibióticos. * 15 min - Choque refratário a volume -> fazer catecolamina: − Choque frio: Iniciamos com Epinefrina 0,03 mcg/kg/min. Se responde a adrenalina, mas não tolera ficar sem -> podemos trocar por Milrinona; − Choque quente: 1a escolha é a Noradrenalina 0,2mcg/kg/min (podendo chegar até 1mcg/kgmin). Se refratário, podemos associar a vasopressina (vasoconatrição); * 60 min – choque resistente a catecolamina: hidrocortisona, monitorização invasiva. Nova coleta de exames para reavaliação: lactato se hiperlactatemia inicial, SvcO2, Hb. Considerar transfusão sanguínea se Hb < 7g/dl; − Investigar presença de: derrame pericárdico, pneumotórax, insuficiência adrenal, hipotireoidismo, hemorragia, aumento da pressão intra-abdominal, presença de tecido necrótico, ausência de controle do foco, uso de imunossupressores ou comprometimento imunológico. * Maior causa de hemodiálise na emergência: sobrecarga de coração - edema agudo de pulmão (reposição volêmica vigorosa). Se a criança está em anuria por mais de 6h após sair do estado de choque, tentamos administrar um diurético. Se não urinar após 30 minutos da administração, iniciamos hemodiálise.