Primer parcial Flashcards
(175 cards)
1
Q
Gen afectado en cistinuira
A
- AR
- SLC3A1 -> transportador de cistina rBAT
- SLC7A9 -> subunidad b 0, AT del transportador de cistina (BAT1)
2
Q
Fisiopatología de cistinuria
A
- Defecto en reabsorción de cistina, ornitina, arginina y lisina
- Afectación del sistema de alta afinada: recaudación del 10% de L-cistina en la membrana apical del S3 del túbulo próxima
- La cistina es insoluble en pH 5-7 (pKa dde 8.3) -> cristalización
3
Q
Alteraciones electrolíticas en cistinuria
A
- Hipocitraturia
- Hipercalciuria
- Hiperuricosuria
4
Q
Límite máximo de excreción de cistina en un individuo sano
A
- 20 mg(g (< 10 umol/mmol) de creatinina
5
Q
A partir de qué concentración urinaria de cistina aumenta la incidencia de formación de piedras
A
- > 700umol/L (170 mg/L)
6
Q
Fenotipo 1 de cistinuria
A
- Recesivo
- Cistina urinaria < 100 umol/g de creatinina
7
Q
Fentotipo 2 de cistinuria
A
- Dominante
- Cistina urinaria > 1000 umol/g de creatinina
8
Q
Fenotipo 3 de cistinuria
A
- Parcialmente dominante
- Cistina urinaria de 100-1000 umol/g de creatinina
9
Q
Síntomas de cistiniuria
A
- Cólico renal
- Infecciones crónicas del tracto urinario
- Paso de piedras
- Hematuria
- Disuria
10
Q
A que edad suele presentarse cistinuria?
A
Primeras 2 décadas de la vida
11
Q
A qué enfermedades se asocia la cistinuria?
A
- Retinits pigmentosa
- Hemofilia
- Distrofia muscular
- Pancreatitis hereditaria
12
Q
Análisis de orina en paciente con cistinuria
A
- Olor a huevo podrido
- Cristales hexagonales o de benceno (patognómicos)
- Sodium cyanide nitroprusside test -> determina concentración de cistina (se vuelve morado)
- Pxs pueden evaluar su pH usando tiras de nitrazina (meta es valor < 1.010)
- Lisina > 5mmol (más abundante)
- Cistina, arginina y ornitina <2 mmol
13
Q
Características del estudio de imagen en cistinuria
A
- CUERNOS DE CIERVO
- Múltiples quistes bilaterales
- Cálculos radiolúcidos
- Apariencia homogénea de vidrio esmerilado
- Menos densos que cálculos de calcio
- Piedras de color amarillo pálido
14
Q
Complicaciones de cistinuria
A
- HTA
- Insuficiencia renal
- Infecciones recurrentes del tracto urinario
15
Q
Prevención de cistinuria
A
- Hidratación adecuada para lograr un volumen urinario mayor a 2.5 L/d
- Alacalinización de la orina (pH 7-7.5)
- Dieta baja en metionina
16
Q
Tratamiento de cistinuria
A
- Alcalinizante de primera elección: citarlo de potasio
- Acetazolamide inhibe CA en TP -> aumenta excreción de HCO3-
- Penicilamina-D: hace cistina 50x más soluble
- Alfa-MPG: 30% más disolución
- Captopril: 200x más soluble; indicado en pxs que no responder a tratamiento estándar o son hipertensos
17
Q
Acción del citrato de potasio
A
- Alcaliniza la orina
- Es metabolizado a bicarbonato -> aumenta pH urinario sin producir alcalosis sistémica
18
Q
Gen afectado en cistinosis
A
- AR
- CTNS -> cistinosina
19
Q
Cistinosina
A
- Transportador de membrana lisosomal
20
Q
Fisiopatología de cistinosis
A
- Transporte defectuoso por mutación en cistinosina -> cistina no abandona el lisosoma y se acumula -> formación de cristales rectangulares, hexagonales y birrefringentes -> daño a tejidos (+ riñones y ojos)
- Depósito de cristales de cistina en el TCP -> daño renal temprano -> síndrome de Fanconi
21
Q
Características de cristales en cistinosis
A
- Rectangulares, hexagonales y brirrfringentes
22
Q
Características de cálculos en cistinuria
A
- CRISTALES HEXAGONALES Y DE BENCENO
- Cálculos múltiples y bilaterales -> cuernos de ciervo
- Radiolúcidos
- Apariencia homogénea de vidrio esmerilado
- Menos densos que cálculos de calcio
- Piedras de color amarillo pálido
23
Q
Consecuencias clínicas de cistinosis
A
- Complicaciones por acumulación de cistina en órganos no renales: ojo, tiroides, páncreas y músculos
24
Q
Presentación infantil de cistinosis
A
- Más común y severa
- Involucramiento multiorgánico
- Raquitismo hipofosfatémico
- Polidipsia, poliuria, vómito, pérdida de apetito, estreñimiento, falla de medro
- Defecto en producción de calor -> intolerancia al calor y fiebre
- ## Avidez por comidas saladas, picantes y calientes, preferencia por ciertas texturas
25
Alteraciones hidroelectroquímicas en cistinosis
- Deshidratación
- Desbalance de electrolitos
- Acidosis metabólica
26
Síndrome de Fanconi
Mayor excreción de glucosa, aminoácidos, fosfato y potasio
27
Diagnóstico confirmativo de cistinosis
- Niveles elevados de cistina en leucocitos
28
Presentación de cistinosis en adolescentes
- 12 años en adelante
- Síntomas se limitan a ojos y riñones
- Deterioro de función renal sin síndrome de Fanconi completo
- ESRD después de los 15 años
29
Presentación de cistinosis en adultos
- Mayores de 20 años
- Complicaciones: ceguera, miopatía, vacuolar distal, calcificaciones cerebrales o atrofia, problemas para deglutir, diabetes mellitus y enfermedad hepática (hepatomegalia, hiperplasia nodular degenerativa)
30
Cistinosis no nefropática
- Variante benigna
- Fotofobia
- Cristales de cistina en médula ósea y leucocitos, pero no en riñones ni ojos
31
Valoración electroquímica de un paciente con cistinosis
- Acidosis hiperclorémica con anion gap normal
- Hipokalemia
- Hiponatremia
- Hipofosfatemia
- Baja concentración de bicarbonato
- Blood gases: acidosis metabólica y grado de compensación respiratoria
32
Diagnóstico de cistinosis
- Orina: baja osmolalidad, glucosuria y proteinuria tubular
- Electrolitos urinarios: pérdida de bicarbonato fosfaturia
- CONFIRMACIÓN: medición de niveles de cistina en leucocitos polimorfonucleares
- Lampara de hendidura (slit lamp) -> cristales de cistina en la córnea y conjuntiva
33
Valoración de niveles de cistina en leucocitos
- Referencia: < 0.2
- Heterocigotos: 1
- Homocigotos: 5-10
34
Evolución de cistinosis
- < 1 año: retraso en crecimiento, falla de medro, raquitismo, acidosis metabólica y anormalidades tubulares
- 1-2 años: cristales en la córnea
- 3-4 años: fotofobia
- 7-10: aumento de proteinuria, falla renal progresiva, insuficiencia tiroidea
- Retraso en maduración sexual
- 2º-3º década: daño a retina
- 3º década: calcificaciones cerebrales, dificúltales musculares y de deglución
35
Consecuencias en maduración sexual en pxs con cistinosis
- Hombres: hipogonadismo e infertilidad
36
Cisteamina en cistinosis
La meta es mantener los niveles de cistina en leucocitos < 1 nmol, luego de 5-6 horas de administración oral
- No cura, retrasa necesidad de trasplante al retrasar el declive de la función renal
- Mejora crecimiento lineal
- Solución oftálmica de 0.44%
37
Tratamiento de cistinosis
- Cisteamina
- Indometacina
- Reemplazo de pérdida urinarias
- Trasplante de riñón (no previene progresión de enfermedad en otros órganos)
38
Indometacina en cistionsis
- Reduce TFG y sensibiliza a conducto colector a efectos de ADH -> limita pérdida de orina
- Mejora poliuria, polidipsia, apetito, energía y bienestar general
39
Reemplazo de pérdidas urinarias en cistinosis
- Hidratación
| - Suplementación de potasio, bicarbonato, vitamina D y fosfato
40
Hallazgos histológicos en cistinosis
- Túbulos renales desorganizados y poco desarrollados
- Transformación de células gigantes en epitelio glomerular visceral
- Hiperplasia e hipertrofia del aparato yuxtaglomerular (se correlaciona a alteraciones funcionales de sistema RAAS)
- Fase urémica
41
Hallazgos histológicos en fase temprana de cistionsis
- Túbulos desorganizados y poco desarrollados
- Deformidad de cuello de cisne: adelgazamiento de células epiteliales de la primera parte del TCP -> desconexión gzlomérulo-túbulo -> glomérulos atubulares -> falla de filtración en esa neurona
42
Hallazgos histológicos en fase urémica de cistinosis
- Esclerosis, atrofia y degeneración tubular
- Nefritis intersticial crónica, fibrosis intersticial y depósitos abundantes de cristales
- MACRO: riñones pequeños, ecodensos y con tendencia a formar quistes
43
Defecto en sx de Bartter tipo 1
- Gen NKKCC2
- Codifica cotransportador de Na/K+/Cl-
- Asa poliúrica
44
Defecto en sx de Bartter tipo 2
- Gen ROMK
| - Codifica un canal de potasio
45
Defecto en sx de Bartter tipo 3
- Gen CLC-Kb
- Codifica canal de cloro
- Rama ascendente del asa de Henle
46
Defecto en sx de Bartter tipo 4a
- Gen BSND
- Codifica barttina, componente del canal de cloro basolateral en el túbulo distal
- Asa y túbulo contorneado distal
47
Defecto en sx de Bartter tipo 4b
- Genes ClC-Ka y ClC-Kb
- Codifican subunidades del canal de cloro
- Asa y túbulo contorneado distal
48
Defecto en sx de Bartter tipo 5
- Gen que codifica CaSR
| - Receptor que sensa la concentración de calcio
49
Sustancia encargada de la inhibición del crecimiento en sx de Bartter
PGE2
- Secuencia: activación de RAAS -> vasoconstricción renal -> aumento de PGE2 para contrarrestar -> Inhibición de crecimiento
50
Fisiopatología de síndrome de Bartter: consecuencia de fracaso en reabsorción de cloro en el TALH
Fracaso de reabsorber sodio -> natriuresis (pérdida de sodio y sal) -> repleción de volumen -> activación de RAAS -> estimulación prolongada -> hiperplasia del aparato yuxtaglomerular
- Intercambio inadecuado de bicarbonato por cloro -> hipokaéemia + retención de bicarbonato --> alcalosis metabólica
51
Fisiopatología sx de Bartter: elevación de aldosterona
+++ alsoterona -> intercambio de potasio e hidrógeno por sodio -> mayor excreción de K y H -> alcalosis metabólica hipokalémica y depresión intracelular de citrato
52
Fisiopatología sx de Bartter: menos reabsorción paracelular de calcio
- Alteraciones electrolíticas
| - Hipercalciuria -> hipercalcemia, nefrocalcinosis y cálculos renales
53
Fisiopatología de sx de Bartter: papel de angiotensina 2
- ANG 2: vasoconstrictor sistémico -> arterias renales -> previene hipotensión sistémica e incrementa reabsorción próxima de sodio
54
Fisiopatología de sx de Bartter: llegada de abundante sodio a TCD
- Sobrecarga de sodio en TCD -> incrementa reabsorción e intercambio por K+ o H+
55
Resumen de fisiopatología de síndrome de Bartter
1. Fracaso en reabsorción de cloro en TALH -> no se absorbe sodio -> natriuresis -> hipovolemia
2. Activación de RAAS vasoconstricción renal -> PGE2
3. Elevación de aldosterona -> retención de sodio a expensas de potasio -> mayor excreción de K y H -> alcalosis metabólica hipokalémica
4. ANG2: vasoconstricción y aumento de reabsorción próxima de sodio
5. Llegada de sobrecarga de sodio a TCD incrementa su reabsorción en intercambio por potasio o hidrógeno -> + hipokaéemia
6. Falta de cloro promueve intercambio de cloro por bicarbonato -> retención de bicarbonato -> alcalosis metabólica
56
Fisiopatología de sx de Bartter tipo 4b
- ClC-Kb y ClC k-a
- Subunidad beta necesaria para translación de canal del TALH y células marginales que secretan potasio en los riñones y la scala media del oído
57
Cuadro clínico de sx de Bartter tipo 1 y 2
- Neonatal
- Más severa
- Polihidramnios materno evidente a las 24-30 por semanas por poliuria fetal
- Prematuros
- Pérdida importante de sal
- Delgados, masa muscular reducida, cara triangular con frente prominente, ojos grandes, orejas protruyentes, boca drooping y estrabismo
- Tipo 2 menos hipokalemia menos severa que tipo 1
58
Cuadro clínico de sx de Bartter tipo 3 (clásico)
- Infantes y niños
- Alcalosis metabólica hipokalémica
- Historia de polihidramnios t parto prematuro
- Poliuria, polidipsia, vómitos, estreñimiento, avidez por la sal, tendencia a depresión de volumen, falla en medro, retraso en crecimiento lineal, fatiga, debilidad muscular y calambres, espasmos carpopedales recurrentes
- Disfunción cerebral mínima
59
Cuadro clínico de síndrome de Bartter tipo 4a
- Sordera neurosensorial
- Defecto en capacidad concentradora de la orina, exacerbada por hipokalemia porque puede inducir DIN
- En el odio, las mutaciones de barcina afectan la secreción de potasio en la estría vascularis del laberinto vestibular
60
Cuadro clínico de síndrome de Bartter tipo 4b
- Ambos genes de canales de cloro, CLCNKA y CLCNKB
- Pérdida masiva de sal
- Sordera
- Insuficiencia renal crónica por fibrosis tubulointersticial
-
61
Fisiopatología de síndrome de Bartter tipo 5
- Unica AD, aka hipocalcemia AD o hiperparatiroidismo AD
- CaSR se expresa en la superficie de la membrana basolateral de las células del asa ascendente: sensor de concentración de calcio e inhibidor de la fosfolrilación y activación de NKCC2
- En condiciones normales se activa por aumento en las concentraciones de Ca2+ y Mg2+ e inhibe la reabsorción de calcio y se pierde en la orina junto con magnesio
- Mutación de ganancia de función
62
Cuadro clínico de pxs con sx de Bartter tipo 5
- Mutación de ganancia de función -> + inhibición de NKSS2 e inhibición de reabsorción de calcio -> hipocalcemia, hipercalciurua, pérdida de sal, hipokalemia, alcalosis metabólica con hiperreninemia e hiperaldosteronismo
- Síntomas igual a tipo 3: alcalosis metabólica hipokalémica, historia de polihidramnios y parto prematuro; poliuria, polidipsia, vómitos, estreñimiento, avidez por la sal, tendencia a hipovolemia, falla de medro, retraso en crecimiento linear, fatiga, debilidad, calambres, espasmos
63
Magnesio y calcio en síndrome de Gitelman
- Baja excreción urinaria de calcio
| - Alta excreción urinara de magnesio
64
Diagnóstico de síndrome de Bartter
- Alcalosis metabólica hipokalémica
- Hiperclaciuria
- Mala respuesta a diuréticos de asa (loop), normal a diuréticos de tiazida
- Elevación de cloro en líquido amniótico
- Considerar en bebés deshidratados y niños pequeños con hipokalemia
- Elevación de bicarbonato sérico que no se corrige por reemplazo de potasio y cloro
- Ondas T planas
- Ondas U prominentes
- Biopsia: hiperplasia de aparato yuxtaglomerular; hialinización glomerular, vacuolization apical de células proximales, atrofia tubular y fibrosis intersticial en consecuencia a hipokalemia crónica
65
Consecuencias de hipokalemia crónica en biopsia de sx de Bartter
- Hialinización glomerular
- Vacuolización apical de células proximales
- Atrofia tubular
- Fibrosis intersticial
66
Labs en px con sx de Bartter
- Potasio urinario elevado
- Potasio sérico bajo
- Concentración urinaria de de cloro bajo
- Alta excreción de calcio y normal de magnesio
* - Tipo 5: niveles urinarios altos de calcio y magnesio
* - Gitelman: baja excreción urinaria de calcio y alta de magnesio
- 50% hiperuricemia
- Policitemia con hemoconcentración
67
Niveles altos de cloro urinario + PA baja + aumento de secreción de alsoterona + pérdida de potasio
Solo en pxs que han usado diuréticos por mucho tiempo o pxs con Bartter o Gitelman
68
Complicaciones de sx de Bartter
- Hipercalciuria -> nefrocalcinosis
- Falla renal
- Estatura baja y retraso en crecimiento
- Desbalance electrolitico -> arritmias y muerte súbita
- Pérdida de calcio -> disminución significativa de densidad mineral ósea
69
Tx de síndrome de Bartter
- Potasio
- Indometacina
- Sodio
- Antagonistas de aldosterona
- Diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona y amilorida)
- Inhibidores de enzima convertidor de angiotensina
- Suplementos de calcio y magnesio
70
Defecto en síndrome de Gitelman
- AR
- SLC12A3
- NCCT -> receptor sensor de calcio en membrana basolateral
71
Fisiopatología de síndrome de Gitelman
- Disfunción de cotransportador de sodio y cloro sensible a tiazidas en el TCD -> reabsorción inadecuada de Na y Cl -> natriuresis -> repleción de volumen -> activación de RAAS
- Hipocalciuria e hipomagnesemia
- Más apoptosis de cells del TCD -> menos área de absorción
72
Cuadro clínico de síndrome de Gitelman
- Síntomas más leves que síndrome de Bartter clásico
- Se presenta en adolescentes y adultez temprana (otros dicen que en mayores de 6 años)
- Fatiga
- Debilidad muscular, calambres y tetania
- Poliuria
- Condrocalcinosis
- Hipotensión leve
73
Diagnóstico de síndrome de Gitelman
- Alcalosis metabólica + hipokalemia severa + hipercalcemia + hipomagnesemia + respuesta anormal a diuréticos de tkiazida
- Confirmación: mutación en SLC12A
74
Tratamiento de síndrome de Gitelman
- Reemplazo con potasio oral de por vida
| - Diuréticos ahorradores de potasio
75
Defecto en síndrome de Liddle
- AD
- SCNN1B Y SCNN1G
- ENaC
76
Fisiopatología de síndrome de Liddle
- Alteración estructural de ENaC -> no puede ser degradado por proteosomas de ubiquitina -> aumento de ENaC en conducto colector -> aumento de recaptación de agua y sodio (pseudohiperaldosteronismo) -> hipertensión con disminución en producción de resina e hipokalemia
77
Cuadro clínico de sx de Liddle
Hipertensión
78
Dx de síndrome de Liddle
- Hipokalemia
- Alcalosis metabólica
- Disminución de niveles de retina y aldosterona
79
Tratamiento de sx de Liddle
- Reemplazo de potasio
- Diuréticos ahorradores de potasio y que bloqueen directamente ENaC en el conducto colector como amilorida y triamterene
80
Defecto genético en diabetes insípida nefrogénica
- Ligada a X, mutación que inactiva receptor AVPR2 en túmulo dista y conducto colector
- AR o AD, AQP2 defectuosa o ausente
81
Fisiopatología de DIN
- AVP estimula reabsorción de agua en riñones y aumenta ingesta de agua en respuesta a sed
- Conductos colectores son incapaces de concentrar la orina por deficiencia o resistencia a AVP
- Depleción de agua sim afectación de sodio -> orina muy diluida en exceso -> hipernatremia -> polidipsia
82
Medicamentos asociados e DIN
- Anfotericina
- Cistaplina
- Clozapina
- Ciclofosfamida
- Litio
- Meticilina
- Rifampicina
- Vinblastine
83
DIN por enfermedad renal poliquística
- Sickling e isquemia de vasa recta -> disminución de gradiente osmótico entre conductos colectores e intersticio medular -> se pierde reabsorción de agua libre y disminuye capacidad concentradora
84
Trastornos o enfermedades asociadas a DIN
- Síndrome de Sjörgen
- Anemia falciforme
- PKD
85
DIN gestacional
- Placenta produce vasopresinasa que metaboliza AVP
86
Cuadro clínico de DIN
- Succión vigorosa con vómito, fiebre sin causa aparente, estreñimiento y pañales empapados
- Irritabilidad por estado de deshidratación e hipernatremia
- Deshidratación -> membranas mucosas secas, disminución del turgor de la piel, menos lágrimas, ojos secos y taquicardia
- Nocturia
- Polidipsia y poliuria con orina de gravedad específica < 1.010, hipernatremia y deshidratación
87
Valores de poliuria según edad
- Neonatos: > 150 ml/kg/d
- 2 años: 100-110 ml/kg/d
- Niños: 40-50 ml/kg/d
- Adultos: > 4-5 ml/kg/d
88
Diagnóstico de DIN
- Poliuria
- Confirmación: osmolalidad sérica > 300 mOsm/kg + osmolalidad urinaria < 300 mOsm/kg
- Prueba de privación de agua para diferenciar entre DI y polidipsia primaria (psiquiátrica); ingesta excesiva de agua por mucho tiempo suprime producción de AVP y capacidad concentradora de los riñones
- Vasopresina subcutámea para distinguir entre DIC y DIN
* DIC: responde rápidamente a ADH -> menos orina e incremento de osmolalidad urinaria
* DIN: no responde
89
Tratamiento de DIN
- Comida con relación alto de calorías:carga osmótica
- Diuréticos de tiazida + amilorida o indometacina
- Tiazidas: depleción de volumen -> aumento de reabsorción de agua y sal en TPC -> menos agua y sal llegan a la neurona distal -> menos orina
- Reducir ingesta de socio a 0.7 mEq/kg/d
- Moderar actividades que ocasiones sudoración
90
Irrigación renal
- Arteria renal -> segmentaria -> interlobar -> arcuata -> interlobulillar -> arteriola aferente -> glomérulo -> arteriola eferente -> capilares peritubulares -> venas corticoradiales -> arcuatas -> interlobares -> venas renales
- Vena renal izquierda: recibe de suprarrenal y gonadal
- Médula recibe menos flujo y es más propensa a isquemia
91
Producción de orina concentrada
- Hiperosmótica (osm orina > osm sangre)
| - ADH elevada por deshidratación hemorragia o SIADH
92
Producción de orina no concentrada
- Hipoosmótica (osm orina < osm sangre)
| - Disminución de ADH por mucha ingesta o diabetes
93
Buffers extracelulares
- HCO3
| - Fosfato
94
Buffers intracelulares
- Fosfatos orgánicos: AMP, ADP, ATP, DPG
| - Proteínas: hemoglobina
95
TFG normal
125 ml/min
96
Examen general de orina: valores normales
- Color: amarillo (claro y pálido - ámbar y oscuro)
- Aspecto: claro
- Gravedad específica: 1.005-1.035
- pH: 4.5-8
- Nitritos: negativo
- Proteínas negativo
- Glucosa: negativo
- Cetonas: negativo
- Urobilinógeno: negativo
- Bilirrubina: negativo
- Hemoglobina: negativo
- Leucocitos: 0-27.5 ul
- Eritrocitos: 0-27.5 ul
- Epiteliales: 0-25.5 il
- Bacterias, cristales, cilindros, levaduras, pseudohifas: negativo
- Filamento mucoide: escaso
- Osmolaridad: 70-1190
97
Causas no genéticas de diabetes insípida nefrogénica
- Efectos adversos de medicamentos (litio, demeclociclina)
- Hipokalemia, hipercalcemia
- Enfermedad renal: poliquística, amiloidosis
- Embarazo (resistencia en segunda mitad)
98
Causa genéticas de diabetes insípida nefrogénica
- AVPR2: formación de canales de agua en membrana distal, AR o AD
- Ligado a X: receptor V2
- AQP2: acuaporina defectuosa, AR o AD
99
Fisiopatología de DIN
- Túbulos no concentran orina por resistencia a ADH
- Túbulo colector concentra orina al reabsorber agua -> secreción de ADH; cuando orina llega a este segmento, azúcares, aminoácidos y electrolitos ya fueron reabsorbidos -> no se afecta sodio -> orina diluida e hipernatremia con polidipsia y poliuria
- Sitios de receptor defectuosos o ausentes en segmento colector -> deficiencia de V2 (lx) o AQP2 (AR) -> no respuesta a ADH
100
Características clínicas de DIN
- Poliuria con orina diluida
- Nocturia
- Polidipsia
- En niños: dificultad para alimentar, falla de medro, irritabilidad (deshidratación + hipernatremia), vómito, fiebre sin causa aparente, constipación
101
Gravedad específica de la orina en la mañana en DIN
Capacidad del riñón de concentrar la orina
- Orina diluida con sodio sérico alto (170 mEq/L)
- Osmolaridad sérica > 300 mOsm/kg
- Gravedad: < 1.010 -> hipernatremia y deshidratación
102
Osmolaridad urinaria en DIN
- Normal: 500-800
- DI completa: < 300 mOsm/kg
- DI parcial: 300-500 mOsm/kg
103
DIC valores
- Volumen urinario > 4 ml/kg/hr
- Na > 145 mEq
- Osmolaridad sérica: > 300
- Gravedad específica: < 1.010
104
DIN valores
- Volumen urinario > 4 ml/kg/hr
- Na > 170 mEq
- Osmolaridad sérica > 300
- Gravedad específica: < 1.005
105
Diagnóstico de DIN
- Prueba de depravación de agua: confirmación y distinción entre tipos
* No agua hasta deshidratación -> 4 hrs en infantes, 7 en niños
* Monitoreo cada hora de gravedad específica: 1.014 o más -> obtener orina y sangre para osmolaridad
* Osmolaridad se normaliza (> 600 mOsm/kg) -> polidipsia primaria
* Nefrogénica permanece baja
- ADH normal o baja
- GEO: < 1.006
- Osmolalidad sérica > 290
- Contracción hiperosmótica de volumen
106
Tratamiento de DIN
- HCTZ
- Indometacina
- Amilorida
- Diuréticos de tiazida
- Aspirina
- Hidratación
- Restricción dietética de sal
- Evitar agente ofensivo
107
Complicaciones de DIN
- Falla de medro: sed continua causa sensación de plenitud
- Nicturia y enuresis
- Deshidratación hipernatrémica: incapaces de reabsorber agua; hiperosmolar -> hipernatremia, hipercloremia y azotemia prerrenal; menos volumen sanguíneo -> más viscosidad -> riesgo de trombosis
- Convulsiones por hipernatremia grave y deshidratación hiperosmolar
108
Pronóstico de DIN
- Entre más temprano se presenta -> más probabilidad de ADHD, trastornos de aprendizaje y retraso psicomotor
109
Sistema de alta afinidad en transporte de cisteína
- Tercer segmento del túbulo proximal, 10% de reabsorción
110
Sistema de baja afinidad en transporte de cisteína
- Segmentos 1 y 2 del túbulo, responsable de 90% de reabsorción
111
Transporte intestinal de cisteína
- Borde apical del yeyuno
| - rBAT y 4F2HC
112
Factores de riesgo para cristalización de cisteína
- pH bajo
- Menor fuerza tónica
- Presencia de cristales de cisteína
- Niveles bajos de macromoléculas urinarias
113
Características clínicas de cistinuria
- Cólico renal
- Presentaciones poco comunes: hematuria, dolor de espalda crónico, UTI
- Nefrolitiasis recurrente
114
Síndrome de Fanconi
- Pérdida urinaria de sustancias no reabsorbidas: Na, K, PO4, Ca, Mg, HCO3-
115
Generalidades y síndrome de Fanconi
- No reabsorción de HCO3-, glucosa, potasio. aminoácidos ni fosfato en el túbulo proximal
116
Causas de síndrome de Fanconi
- Hereditarias: cistinosis, tirosinemia, galactosemia, Wilson
- Nefropatía
- Amiloidosis
- Deficiencia de vitamina D
- Medicamentos: isofosfamida, tenofvoir, tetraciclinas, aminoglucósidos
- Metales: plomo, cadmio y mercurio
117
Características clínicas de síndrome de Fanconi
- Raquitismo/osteomalacia: fosfaturia e hipofosfatemia
- Falla en crecimiento
- Poliuria, polidipsia y deshidratación e hipokalemia
118
Diagnóstico de síndrome de Fanconi
- Acidosis metabólica hiperclorémica
- Hipokalemia
- Hipofosfatemia e hiperfosfaturia
- Hipouricemia
- Aminoaciduria
- Glucosuria con glucosa sérica normal/baja
- Orina: pH < 5.5
- Test de infusión de HCO3-: 15%
119
Tratamiento de síndrome de Fanconi
- Terapia alcalina con citrato de potasio
| - Diuréticos de tiazida
120
Cómo diferenciar entre Gitelman o Bartter
Administración de diuréticos
- De tiazida: actúan en TCD, respuesta normal en Bartter y refractaria en Gitelman
- De asa: respuesta normal en Gitelman y refractaria en Bartter
121
Generalidades de síndrome de Gitelman
- Alcalosis metabólica hipercalcémica
- Hipomagnesemia
- Hipocalciuria
122
Síntomas de síndrome de Gitelman
- Episodios repetidos de tetania acompañados por dolor abdominal y fiebre
- Aparece después de los 6 años, normalmente en la adolescencia o adustez temprana
123
Etiología de sx de Gitelman
- AR
- Gen SLC12A3 -> codifica cotransportador Na/Cl (NCCT) sensible a tiazdias en el túbulo distal
- Hipocalciuria: absorción de calcio por túbulo distal -> distinguir de SB
124
Pseudohiperaldosteronismo
- Síndrome de Liddle
- AD
- HTA asociada a hipokalemia, alcalosis metabólica y renina y aldosterona baja
125
Fisiopatología de síndrome de Liddle
- Mutación en SCNN1B y SCNN1G -> alteración en subunidades B y Y de ENaC en túbulo colector -> más uptake de agua y sodio -> pseudohiperaldosteronismo -> hipertensión con resina baja e hipokalemia -> alcalosis metabólica
- No unión de Nedd-1 con ENaC -> canales no se degradan -> reabsorción
126
Dx de síndrome de Liddle
- HTA
- Hipernatremia
- Hipokalemia
- Renina y aldosterona bajas por retroalimentación negativa
127
TX de síndrome de Liddle
- Corregir con dieta baja en sodio
| - Antagonistas del canal de Na epitelial (ENaC)
128
Valor normal de anion gap
- 8-12 mEq/L
| - Fórmula: Na - (Cl + HCO3)
129
Valor alto de anion gap
- > 12 mEq/L
- En acidosis metabólica
MUDPILES
- Metanol
- Uremia
- Diabetic keto acidosis
- Propylene glycol
- Iron tablets or INH
- Lactic acidosis
- Ethylene glycol (oxalic acid)
- Salicylates
130
Valor normal de anion gap
```
- Hiperclorémica, más Cl para compensar deficiencia de HCO3-
HARDASS
- Hyperalimentation
- Addison disease
- Renal tubular acidosis
- Diarrea
- Acetazolamida
- Spironolactone
- Saline infusion
```
131
Acidosis metabólica
- Acumulación de ácido en la sangre por mayor producción e ingesta -> cuerpo es incapaz de eliminarlo o hay una pérdida urinaria excesiva de HCO3-
132
Valores en acidosis metabólica
- HCO3- < 20 mEq/L
- pH < 7.35
- pCO2 disminuida (c)
133
Causas de acidosis metabólica con anión gap alto
- Acidosis láctica (hipoxia tisular, falla hepática o metformina)
- Cetoacidosis (DM, inanición, alcoholismo) -> formación excesiva de H+
- Falla renal en fase urémica -> menos excreción de H+
- Acumulación de ácidos orgánicos exógenos (metanol, salicilato, tolueno)
134
Causas de acidosis metabólica con anión gap normal
- Diarrea -> pérdida excesiva de HCO3-
- ATR II: túbulo proximal es incapaz de reabsorber bicarbonato
- Enfermedad de Addison: aldosterona estimula reabsorción de sodio y secreción de H+ -> deficiencia -> menor reabsorción de Na+ y más H+ en sangre
- Bloqueo de receptores de aldosterona por espironolactona
135
Respuesta compensatoria en acidosis metabólica
- Disminución de pH arterial y de LCR -> estimulación de quimiorreceptores -> hiperventilación -> eliminación de CO2 -> disminuye pCO2 -> menos producción de H+
- Amoniogénesis renal -> glutamina -> glutamato - NH3 + HCO3- -> HCO3- a sangre
- Fórmula de Winter
136
Fórmula de Winter
- Para calcular que tan adecuada es la compensación respiratoria
- pCO2 = (1.5 x HCO3 + 8 +/- = 28.2-32.5
137
Alcalosis metabólica
- Pérdida de H+
| - Aumento de ingesta o producción de HCO3-
138
Valores en alcalosis metabólica
- pH >7.45
- HCO3- > 28 mEq/L
- pCO2 + (c)
139
Causas de alcalosis metabólica con respuesta normal a cloro
- Normal: < 25 mmol/L
- Vómitos o succión nasogátrica
- Alcalosis por contracción, líquido extracelular < HCO3- -> hipovolemia (diuréticos de tiazida o de asa)
140
Alcalosis metabólica sin respuesta a cloro
- Elevación de cloro urinario > 40 mmol/L
- Hiperaldosteronismo
- Sx de Cushing, Bartter, Gitelman y Liddle
141
Respuesta compensatoria en alcalosis metabólica
- Aumento de pH arterial y CSF -> menor estimulación de quimiorreceptores medulares -> menor frecuencia cardíaca y volumen Vidal -> + retención de CO2
- Aumento de pCO2 - pCO2 esperando = (0.7 x HCO3-) + 20 (+/-) 2
142
Acidosis respiratoria
Proceso que eleva pCO2
143
Valores de acidosis respiratoria
- pH < 7.35
- pCO2 > 44mmHg
- HCO3- + (c)
144
Causas de acidosis respiratoria
- Disminución de respiración efectiva -> hipoventilación -> acumulación de CO2 -> pCO2 aumenta -> más H+ -> disminución de pH
- Trauma u obesidad -> disfunción de diafragma y músculos de pared torácica
- Asma bronquial
- Obstrucción de vías aéreas
- EPOC o edema pulmonar -> mal intercambio gaseoso entre alvéolos y capilares
- Infarto o sobredosis por medicamentos: opios, barbitúricos, benzodiacepinas -> afectan centros respiratorios
145
Respuesta compensatoria en acidosis respiratoria
Compensación crónica, no inmediata, toma 24 hrs
- Aumento de producción de HCO3-
- Más absorción intestinal y reabsorción renal de HCO3-
Compensación aguda
- Buffers en sangre
146
Alcalosis respiratoria
- Hiperventilación -> aumenta eliminación de CO2 -> pCO2 disminuye
147
Valores en alcalosis respiratoria
- pCO2 < 36 mmHg
- pH > 7.45
- HCO3- baja (c)
148
Causas de alcalosis respiratoria
- Centros respiratorios aumentan señalización en respuesta a hipoxia (embolismo pulmonar), hipoxemia (alturas), ansiedad, ataques de pánico y tumores
- Embarazo
- Drogas: teofilina, porgesterona, salicilato
- Hiperventilación durante respiración mecánica
- Secundaria a acidosis metabólica
149
Respuesta compensatoria en alcalosis respiratoria
```
Aguda
- Buffers en sangre
Crónica
- Menor reabsorción de HCO3- por túbulo proximal
- Menos excreción de H+
```
150
Principal amortiguador en líquido intersticial
- Bicarbonato
151
Principal amortiguador en sangre
- Bicarbonato y hemoglobina
152
Principal amortiguador en líquido intracelular
- Proteínas y fosfato
153
Principal amortiguador en orina
- Fosfato (titratable acidity) y ammonia (formación de NH4+)
154
Principal amortiguador de líquido extracelular
- Bicarbonato
| - Absorción por células intercaladas del túbulo distal y túbulo colector
155
Función amortiguadora de los riñones
- Reabsorben bicarbonato filtrado (4000-5000)
| - Secreción de ácidos
156
Función amortiguadora de túbulo proximal
- Reabsorción de bicarbonato
| - Producción de amonio
157
Función amortiguadora de túbulo distal
- Excreción de 70 mmol/d de ácidos fijos -> disminuye pH hasta 4.5
- Titratable acidity
- Agregación de amoniaco a NH4 al fluido luminal y reabsorción de bicarbonato restante
- Cetoacidosis diabética severa, beta-hidroxibutirato
158
Acidosis tubular renal
- Defectos en reabsorción de HCO3 y excreción de H+
| - > acidosis metabólica hiperclorémica con TFG y brecha aniónica normales
159
Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)
- Defectos en reabsorción de bicarbonato por TCP -> más excreción de HCO3- -> acidosis metabólica
- La orina puede ser acidificada por las células alfa del conducto colector pero no lo suficiente para sobrellevar el aumento de pérdida de HCO3
160
Defecto genético de ATRP (2)
- SLC4A4 -> NBC1
| - NHE-3 (infantil esporádica)
161
Causas primarias de ATRP (2)
- Hereditaria (AD, AR asociada a retraso mental y anormalidades oculares) (NBC1)
- Esporádica (NHE3)
162
Cause secundarias de ATRP (2)
- Síndrome de Fanconi
- Fármacos: tetraciclinas, aminoglucósidos, litio, anfotericina B
- Deficiencia de vitamina D
- Hiperparatiroidismo
Trasplante
- Amiloidosis
- Nefrolitiasis
163
Cuadro clínico de ATRP 2
- Retraso en crecimiento
- Síntomas de Fanconi (hipofosfatemia -> raquitismo -> osteomalasia, hipokalemia)
- Puede haber anormalidades oculares
164
Acidosis tubular renal distal (ATRd) (tipo 1)
- Las células intercaladas alfa son incapaces de secretar H+ -> no se genera nuevo HCO3- -> acidosis metabólica
- pH > 5.5
165
Causas de ATRd
- Toxicidad por anfotericina B
- Nefropatía por analgésicos
- Anomalías congénitas del tracto urinario
- Enfermedades autoinmunes
166
Riesgos asociados a ATRd
- Mayor riesgo de formación de piedras de fosfato de calcio por aumento de pH y recambio óseo asociado a amortiguación
167
Cuadro clínico de ATRd en niños
- Retraso en crecimiento
- Poliuria
- Hipercalciuria
- Nefrocalcinosis
- Litiasis
- Depleción de potasio
- Progresión a falla renal crónica
168
Defecto genético en ATRd
- AD: SLC4A1 -> AE1 -> transporte de HCO3-Cl
- AR con sordera -> ATP6B1 -> subunidad B1 de H*ATPasa
- AR sin sordera: ATP6N1B
- H*ATPasa: forma primaria más común
169
Etiología de ATRd en adultos
- Conseceuncia de hipergammaglobulinemia y enfermedades autoinmunes (SLE y Sjörgen), hipotiroidismo, medullary stone kidney
170
Medicamentos asociados a ATRd
- Anfotericina B, vanadato, isofosfamida, litio, foscarnet y AINES
171
Acidosis tubular proximal y distal (tipo 3)
- Reducción en reabsorción de HCO3- pero incapacidad de acidificar la orina
- Puede ser transitoria, por alta ingesta de sal
172
Defecto en ATR tipo 3
- AR en anhidrasa carbónica (CA II) -> osteoporosis, acidosis tubular renal, calcificación cerebral y retraso mental
173
ATR hiperkalémica tipo 4
- Hipoaldosteronismo (excreción de sodio por túbulo colector) o resistencia a aldosterona
- Hiperkalémica -> menos NH3 síntesis en PCT -> menos excreción de NH4
174
Pseudohiperaldosteronismo tipo 2
- Cinasas WNK1 y 4
- Hipertensión e hiperkalemia -> retención de sodio dependiente de cloro
- También por espironolactona, aminorada, triamterene, uropatía, pielonefritis, lupus
175
Efectos de acidosis tubular renal
- Hueso tiene sitios de unión a Na y K -> protones se intercambian por estos y disuelven hidroxiapatita --> amortiguador -> liberación de calcio
- Acidosis prolongada (> 24 hrs) -> ácido inhibe osteoblastos y estimula osteoclastos -> más liberación de calcio y calciuria
- Túbulo -> menor reabsorción de calcio por retroalimentación -> menos expresión de TRPV5
