PRINCIPIOS CIRURGICOS DO ESOFAGO Flashcards
(20 cards)
Descreva sobre os divertículos e sobre a conduta do tratamento.
Divertículo de ZENKER: formado no chamado triangulo de Killiam entre os m.m.
constritores médio e inferior da faringe (terço superior), causado pela hipertonia
do EES(ESFÍNCTER ESOFAGICO INFERIOR), divertículo falso por não possuir todas as camadas do esôfago.
tratamento:
consiste em fazer miotomia, a ressecção do divertículo e
esfincterectomia para corrigir a hipertonia. A via de acesso ao divertículo é por
cervicotomia esquerda, com cortes oblíquos e paralelos ao ECM. Tomar cuidado
com o n. laríngeo recorrente que pode estar aderido ao divertículo tanto anterior
quando posteriormente.
Divertículo de TRAÇÃO:
causado por aumento de linfonodos que se aderem à
parede decorrente de processos inflamatórios torácicos. Ocorre no terço médio
do esôfago, geralmente assintomático e é o único divertículo verdadeiro. O
tratamento vai ser a diverticulectomia, mas raramente é operado.
Divertículo EPIFRÊNICO:
causado por hipertonia do EEI, segue o mesmo padrão do
de Zenker, é o mais raro de todos. O tratamento diverticulectomia e, às vezes,alguma cirurgia para moldar a drenagem. É difícil de ser tratado, pois através
dessa moldagem favorece o refluxo, tendo que associar algum mecanismo antirefluxo mais leve.
Qual e cirurgia proposta no megaesôfago grau 2?
CIRURGIA DE HELLER
Acalasia ou megaesôfago, diagnóstico e tratamento.
A acalasia e uma dilatação do esôfago que ocorre principalmente por falha
motora, e uma dificuldade de relaxamento do EEI(esfíncter esofágico) inferior , o paciente vai apresentar
disfagia e dificuldade de esvaziamento esofagiano.
A principal causa de
megaesofago é a doença de chagas onde o T. Cruzi destrói o plexo esofagico
deixando o esôfago flácido. O diagnóstico é feito pelo RX contrastado com
alteração típica que é o bico de passarinho; endoscopia e manometria para
avaliar a flacidez das paredes e a função motora. A classificação em graus é feito
pelo esofagograma e é de acordo com o diâmetro do esôfago.
GRAU I e II: feito principalmente por via laparoscópica faz-se a esofagomiotomia,
você vai abrir a musculatura da junção esofagogástrica até chegar a mucosa para
a retirada da hipertonia que favorece o refluxo, pega-se o fundo gástrico e suturase na borda lateral esquerda do esôfago (180°) e aumenta a angulação do ângulo
de His.
GRAU III e IV: faz-se esofagectomia e reconstrução pois o órgão já está muito
doente e uma esfincterectomia não é o suficiente. Cirurgia de Heller.
Qual o tratamento de megaesofago ?
Ambos os tratamento cirúrgicos e não cirúrgicos têm intenção de aliviar a
obstrução causada pela falta de relaxamento do EEI.
- O tratamento definitivo requer a ruptura da camada circular de músculo liso na
área do EEI.
Megaesôfago grau I: pode ser realizado tratamento clínico puramente –
bloqueadores de Ca++ ou toxina botulínica (no EEI bloqueiam a liberação de
acetilcolina, resultando em alivio sintomático) – apenas paliativas.
Megaesôfago de grau avançado: esofagectomia e a mucosectomia – com risco
nulo de recidiva.
2 métodos mais utilizados:
- Dilatação vigorosa - (balões com pressão controlada e volume limitado) – essa
técnica levou a uma redução da taxa de perfuraçãoo e da mortalidade.
- Esofagomiotomia – aberta ou laparoscópica* – preferencia por menor dor pósoperatória e menor tempo de permanência hospitalar.
Feito por meio da secção do músculo circular da porção final distal do esôfago.
Maioria dos cirurgiões: esofagomiotomia laparoscópica associada a
fundoplicatura parcial para evitar refluxo pós-operatório.
OBS: A ressecção esofagiana oferece tratamento definitivo da anormalidade
esofagiana e elimina o risco tardio de carcinoma.
Qual diagnostico de Megaesofago?
- Exame físico: disfagia, história de emagrecimento, pct de zonas endêmicas de
Doenças de Chagas… - Exame contrastado com bário: dilatação uniforme com afilamento distal (“bico”)
secundário a falha no relaxamento do EEI.
No megaesôfago(estágios mais tardios) – dilatação maciça, torduosidades e um
esôfago em forma de sigmoide. - Manometria: falhas no relaxamento do EEI em resposta a deglutição e falta de
peristalse progressiva em toda a extensão do esôfago - Phmetria: mostrará a aperistalse e a hipertonia de esfíncter
Quais são as Classificação do megaesôfago?
“definido pelo diâmetro transverso da imagem do esôfago contrastado em
incidência ânter-posterior, e pelo tempo de estase.”
- Grau I: dilatação moderada, até 4cm de diâmetro transverso, estase pequena
aos 5min.
- Guar II: dilatação até 7cm de diâmetro transverso, estase aos 30 min
- Grau III: dilatação até 10cm de diâmetro transverso, alongamento sigmoide do
esiofago (dolicomegaesôfago), estase aos 30 min.
- Grau IV: dilataçãoo maior que 10 cm de diâmetro transverso – TEM RELAÇAO
COM O CANCER DE ESOFAGO
Qual é PROPEDÊUTICAS DAS AFECÇÕES ESOFAGIANAS?
ACALASIA OU MEGAESÔFAGO
“Falha ou ausência de relaxamento”
o É a disfunção mais comum do corpo esofágico e EEI( esfíncter esofágico inferior)
o Usualmente ocorre durante a meia idade, com incidência igual em ambos
os sexos
*Tríade clássica dos sintomas**
- Disfagia
- Regurgitação
- Perda de peso
Ondas peristálticas esofágicas diminuídas ou ausentes, relaxamento.
Estágio mais tardios revela: dilatação maciça, torduosidade e um esôfago em
formato de sigmoide = MEGAESÔFAGO
- Dilatação esofagiana + hipertonia do esfíncter esofágico inferior
prejudicado do EEI e pressão aumentada do EEI são resultantes da perda
das células ganglionares do plexo intermioentérico.
Pode ser por: trauma físico maior, estresse emocional, doença de Chagas
(trypanossoma cruzi).
o É uma lesão pré-maligna – 2 a 8% pode levar a carcinoma
O que é o denominado “triangulo de Killiam”?
É o triangulo que existe entre o músculo constritor inferior e médio da faringe,
área responsável pelo divertículo de zenker.
ESFINCTERS
Esfíncter esofágico superior (EES)– anatômico (permanece fechado por uma
contração tônica do músculo cricofaríngeo)
Esfíncter esofágico inferior (EEI) – funcional (referido como mecanismo EEI ou
zona de alta pressão esofágica distal – ZAP) – os fatores para a manutenção de
sua competência são pouco conhecidos.
A maior parte dos procedimentos anti-refluxo conta com um segmento intraabdominal para prevenir o refluxo.
EXAMES PARA AFECÇÕES DO ESÔFAGO
RX de tórax e exame contrastado do esôfago
* EDA (endoscopia)** e biópsia
* TC – RNM
US endoscópio
PHmetria
Manometria
Por que a drenagem linfática do esôfago é considerada bipolar?
A tendência é que nos 2/3 superiores a drenagem linfática seja mais cranial e no
terço inferior seja mais caudal. Porém é uma drenagem bipolar, ou seja, um
tumor de esôfago superior pode drenar para o tronco celíaco e vice-versa – vai
tanto para cima quanto para baixo.
MUSCULATURA
1/3 superior – musculatura estriada
2/3 inferiores – musculatura lisa
Essa característica da disposição da musculatura que determina a velocidade da
passagem do alimento, sendo mais lenta no seu terço inferior.
Qual a Importância do ducto torácico.?
Começa a nível de L1 e T12, forma um canal e ascende em contato com o corpo
vertebral entre a veia ázigos e a aorta. Este ducto traz toda a drenagem linfátic
da parte inferior do corpo, abdome e parte esquerda superior do corpo, então
somente os membros superiores direito e o tórax não são drenados. Daí sua
importância, por possuir grande número de linfa. Ao lesá-lo corre grande risco de
se fazer um quilotórax, que é uma fistula linfática dentro do tórax e pode ter até
6l, o que causa uma perda eletrolítica considerável.
Qual a Diferença entre o n. laríngeo recorrente direito e esquerdo?
O n. laríngeo recorrente esquerdo é mais profundo que o n. laríngeo recorrente
direito que é mais superficial, pois o direito faz recorrência na subclávia e no
tronco braquiocefalico direito, já o esquerdo faz sua recorrência dentro do tórax
no arco aórtico.
DUCTO TORÁCICO
Se forma na confluência da cisterna do quilo ao nível das vértebras T12 e L2 e ao
lado da aorta abdominal – entra no mediastino posterior pelo hiato aórtico –
continua cranialmente anteriormente a coluna vertebral entre a aorta e a veia
ázigos , posterior ao esôfago – ascende do pescoço posterior a artéria subclávia
E.
- Carreia cerca de 5l de linfa por dia, principalmente do abdome, pelve, mm
inferiores – toda drenagem esquerda e inferior!!
OBS: Como o ducto está intimamente ligado ao esôfago, pode gerar uma
complicação chama de quilotórax – decorrente de lesão do ducto durante uma
esofagectomia.
O esôfago tem uma extensa drenagem linfática. Consiste em 2 plexos: surgindo
da mucosa e outro da camada muscular.
OBS: O fluxo dos linfáticos dos 2/3 superiores do esôfago tende a ascender
cranialmente, e o terço distal tende a descer - mas se intercomunicam
( drenagem linfática bipolar).
Logo, os carcinomas esofágicos podem se espalhar facilmente…
Quais são as Inervação e vascularização do esôfago?
A parte cervical do esôfago é irrigada pelas a.a. tireoidianas inferiores – ramo do
tronco tireocervical – ramo da primeira porção da a. subclávia.
O esôfago torácico é vascularizado pelas a.a. brônquicas e por ramos direto da
aorta (ramos pequenos).
O esôfago abdominal recebe ramos da a. gástrica esquerda (ramos esofagianos) –
tronco celíaco.
A drenagem venosa é feita pelas v.v. tireoidianas inferiores no pescoço, no
esôfago torácico pelas veias ázigos à direita e hemiázigos à esquerda e o esôfago
abdominal é drenado pela veia gástrica esquerda.
Sua inervação mais importante é parassimpática e é feita pelo nervo vago que
descende e faz um plexo ao redor do esôfago – plexo esofágico
Qual a relação do esôfago cervical com o n. laríngeo recorrente?
Este passa entre o esôfago e a traqueia, muito próximo ao esôfago. Então durante
a cirurgia é preciso ter cuidado para não o seccionar e causar rouquidão no
paciente.
Por que o EEI é considerado funcional e não anatômico?
(EEI= esfíncter esofágico inferio)
Pois ele não possui limites anatômicos definidos. Existem algumas estruturas
anatômicas que ajudam a formar esse esfincter: na junção esofagogástrica existe
uma musculatura própria circular do esôfago e do estômago (colar de Elvécio),
tem a membrana frenoesofagiana, ângulo de His e os pilares diafragmáticos.
Todos esses são mecanismos anti-refluxo funcionais
VASCULARIZAÇÃO
ESÔFAGO CERVICAL: Artéria tireóidea inferior – ramos do t
QUAIS Constrições do esôfago?
- Constricção cervical – esfíncter esofagiano superior (é o ponto mais estreito)
- Constricção broncoaórtica – ao nível da quarta vértebra torácica, atrás da
bifurcação da traqueia onde o brônquio fonte E e o arco aórtico cruzam o esôfago - Constricção diafragmática – esfíncter esofagiano inferior, quando ele ultrapassa
o diafragma.
O esôfago possui 3 constrições, ou seja, 3 locais de estreitamento. São
Como será o acesso para esôfago cervical?
Através de cervicotomia esquerda, para ter menos risco de quilotórax ao lesionar
o ducto torácico que se situa ao lado direito do pescoço.
- Cervical – (C7 – T3) mede 5cm, do músculo cricofaríngeo até a primeira
vértebra torácica. Cursa a esquerda da traqueia, logo, mais facilmente abordado
por uma incisão cervical esquerda.
- Torácico – mede total de 20cm, passa para o mediastino posterior, atrás do arco
aórtico e dos grandes vasos.
Limites laterais: pleuras parietais D e E
1. Torácico (T3-T4) – 18 - 24cm
Desvia-se para direita na área subcarinal devido a presença da aorta abdominal.
2. Torácico médio (T4-T8) – 24 -32cm
3. Torácico inferior (T9 – T10/11) – 32-40cm
Desvia-se para esquerda da linha média e anterior a aorta torácica
- Abdominal – mede 1 a 2cm, estende-se do hiato esofágico ao cárdia do
estômago – forma a junção gastroesofágica
Com desvio para a esquerda atinge o estômago.
OBS: As curvaturas e desvios dos segmentos esofágicos são importantes para os
devidos locais das incisões cirúrgicas.
OBS: A junção gastroesofágica é uma região importante, pois é nela que se
encontra o esfíncter esofagiano inferior, que evita o refluxo gastroesofágico. Tbm
tem importância neste mecanismo o fato de o esôfago estar presente a região
abdominal(pressão positiva – colaba o esôfago evitando o refluxo).
CONSTRICÇÕES ESOFÁGICAS
Nestes locais haverá uma maior dificuldade da passagem do bolo alimentar, pelo
maior atrito e contato com a parede esofagiana – áreas com chance de lesões, ou
ainda o CA de esôfago.
QUAIS SÃO AS VIAS DE ACESSO CIRURGICO DE ESOFAGO TORÁCICO SUPERIOR, MÉDIO E INFERIOR ?
Esôfago torácico superior e médio: via preferencial é a toracotomia direita pois o
esôfago está a direita e a aorta está a esquerda.
Esôfago torácico inferior: toracotomia esquerda, pois o esôfago cruza
anteriormente a aorta e vai para a esquerda.
QUAIS SÃO AS VIAS DE ACESSO CIRURGICO DE ESOFAGO TORÁCICO SUPERIOR, MÉDIO E INFERIOR ?
Esôfago torácico superior e médio: via preferencial é a toracotomia direita pois o
esôfago está a direita e a aorta está a esquerda.
Esôfago torácico inferior: toracotomia esquerda, pois o esôfago cruza
anteriormente a aorta e vai para a esquerda.
QUAIS SÃO AS CAMADAS DO ESOFAGO ?
- Epitélio pavimentoso estratificado
- Lâmina própria
- Muscular da mucosa
- Submucosa
- Muscular própria
- Adventícia – tecido periesofágico (mesotélio abdominal)
OBS: o que vai classificar o tumor de esôfago é a profundidade de invasão das
camadas dos órgãos. Quanto maior a profundidade de invasão maior a chance de
metástases e maior é a gravidade.
PORQUE A CIRURGIA DE ESOSAFO É UM DESAFIO PARA CIRURGIÃO ?
- Cirurgia de grande porte
- Devido a anatomia esofágica
– é um órgão que atravessa 3 segmentos corporais
(cervical, tórax e abdome) - Sua maioria é desprovida da camada serosa – dificultando a anastomose, suturas.
- Ampla rede de drenagem linfática (bipolar)
