Proba Scrisa Flashcards
1
Q
Cum poate fi descrisa vindecarea unei fracturi?
A
apariția unei fracturi inițiază o cascadă de procese inflamatorii, reparatorii și de remodelare
vindecarea unui os fracturat nu e un proces de cicatrizare ci un proces de regenerare
vindecarea fracturii e un proces complex care necesită recrutarea celulelor adecvate (osteoblaste, osteoclaste, fibroblaste, macrofage, condroblaste) și expresia ulterioară a genelor adecvate (genele care controlează producerea și organizarea matricei, factorii de creștere și transcripție) la momentul potrivit și în locul anatomic potrivit
există 3 faze importante în formarea calusului care se suprapun : faza de inflamație, de reparație și de remodelare
2
Q
Cum sunt descrise clasic fazele evoluției calusului, de către Hunter?
A
- faza hemoragico-exudativă : 1-3 zile = hematom / edem / vasodilatație / activarea mediatorilor tisulari
- faza fibrocondroidă (calus fibros / calus moale) – 3s = celulele periostale și endostale se multiplică, devin osteoblaste și condroblaste => calus fibrocartilaginos cu vascularizație marcată
- faza calusului osos primitiv apare după la 3-6s (mai târziu la diafize) = proces de osteogeneză encondrală (înlocuirea progresivă a țesutului cartilaginos) sau osificare de membrană cu formarea unui calus osos primitiv, plexiform (dezorganizat) ce înconjoară largi spații vasculare, apoi apare apoziție osoasă cu îngustarea acestora
- faza de remodelare (1-2ani) = începe când se obține consolidarea clinică și radiologică; constă în resorbție osteoclastică și apoziție osoasă cu remodelarea structurii osoase sub influența solicitărilor mecanice și evoluția la calus definitiv cu structură adaptată funcțional (= înlocuirea osului nou format cu os lamelar haversian, resorbția calusului în exces și refacerea canalului medular)
3
Q
Cum poate fi descrisă modern evoluția calusului conform Brighton?
A
- Faza de impact – intervalul de timp scurs de la aplicarea forței până în momentul cedării osului cu fractură consecutivă
- Faza de inflamație (granulație aseptică) – primele 1-3 zile (scade semnificativ până în ziua 7) – e similară cu răspunsul inflamator tipic al organismului la orice leziune tisulară
- Faza de inducție – se suprapune parțial cu primele 2; în această fază apar inductorii locali și factorii umorali ce vor dirijia procesul de consolidare
- Faza de calus moale (3-6 s) – calusul fibrocondroid
- Faza de calus osos primitiv (6s epifizele, 12s diafizele)
- Faza de remodelare (1-2 ani)
4
Q
Care sunt mediatorii formării calusului?
A
BMP bone morphogenetic proteins
Prostaglandine - PGE1, PGE2
Interleukine - IL1, IL2, IL6, IL11
PDGF, TNFα, VEGF vascular endothelial growth factor
fibronectine, endoteline
factorul de creștere al osteoclastelor
somatomedine
GH, PTH, calcitonină, androgeni, estrogeni
Vit C, B1, B6, Ca, Mg
stimulii mecanici, biocurenții (efectul piezoelectric)
5
Q
Vindecarea fracturilor instabile / vindecarea osoasă indirectă / vindecarea spontană etape :
Partea I
A
- primul pas în repararea fracturii îl constituie apariția hematomului (prin lezarea vaselor sanguine ale osului, măduvei, periostului, țesuturilor adiacente) + vasodilatație / edem = faza de inflamație cu formarea unui țesut de granulație cu celularitate marcată și colagen dispus anarhic
- urmează stabilizarea interfragmentară prin calus periostal și endostal (faza calusului moale) ca urmare a proliferării osteoblastelor / condroblastelor = țesut conjunctiv dens (calus fibro-cartilaginos) cu vascularizație și celularitate mai redusă, dar cu colagen mai mult / mai gros; calusul moale se formează central
6
Q
Vindecarea fracturilor instabile / vindecarea osoasă indirectă / vindecarea spontană etape :
Partea II
A
- faza calusului dur – calusul moale se transformă în calus osos primitiv dur care e plexiform, fără structură haversiană; osul se formează atât prin osificare de membrană (calus periostal – la periferie) cât și prin osificare encondrală (în centru); acest calus plexiform reflectă gradul de instabilitate al fracturii – el crește diametrul capetelor osoase cu rol de stabilizare progresivă; acest țesut cartilaginos conține proteoglicani și e rezistent la anaerobioză – de aceea apare și în calusul ce nu evoluează spre mineralizare (pseudartroză)
- remodelarea haversiană și remodelarea definitivă : mineralizarea se poate produce prin apoziție osoasă (la nivelul capetelor osoase bine vascularizate) sau poate fi encondrală (creeping substitution?) prin mineralizarea țesutului fibrocartilaginos inițiată de condrocite
- adaptarea funcțională
7
Q
Când se poate observa vindecarea osoasă indirectă și sub ce variante?
A
- acest tip de vindecare e întâlnit în cazul fracturilor instabile (fracturi tratate ortopedic) sau a fracturilor tratate prin OS elastică sau mai puțin rigidă = micromișcări în focar = instabilitate
- vindecarea indirectă se prezintă sub 2 variante :
Vindecare prin contact – cazul unei fixări elastice cu contact intim între fragmente; radiologic – apare calus intern și extern în cantitate mare cu remodelarea rapidă a acestuia
Vindecare prin fantă (gap healing) – fixare elastică cu spațiu interfragmentar (sub 1mm)
8
Q
Vindecarea osoasă primară / directă
A
apare în cazurile reduse perfect prin mijloace rigide – placă cu compresiune / șurub de compresiune = fragmente ososase în contact care împiedică mișcările în focar
necesită vascularizație bună
mineralizarea se face prin apoziție osoasă directă de către osteoblaste
vindecarea se poate face prin contact sau gap healing (maxim 0,5-1mm)
radiologic : lipsa calusului extern periostal, dispariția treptată a spațiului interfragmentar
9
Q
Care sunt factorii care influențează negativ vindecarea osoasă ?
A
- fumatul afectează consolidarea
- anemia întârzie consolidarea
- hormonii : corticosteroizii inhibă consolidarea; hormonii sexuali și GH o stimulează
- AINS întârzie consolidarea
- tipul de os : spongios consolidează mai repede (suprafață de contact mare datorită structurii poroase)
- afecțiunile osului – os patologic (osteoporoză / tumori / iradiere)
- infecția
- tratamentul :
- cu cât spațiul fracturar e mai mic cu atât e necesară o vindecare mai redusă
- încărcarea osului și micromișcările favorizează consolidarea
- stabilizarea fracturii stimulează consolidarea
10
Q
Care sunt factorii care influențează negativ vindecarea osoasă?
A
- fractura deschisă – leziuni de părți moi , defecte osoase, risc de infecție – scad șansele
- severitatea tarumastimului : energie înaltă – leziuni importane de părți moi cu afectarea vascularizației + fracturi cominutive – întârziere în consolidare
- fracturile intraarticulare – necesită reducere anatomică = disecție extinsă = afectarea vascularizației
- fracturile bifocale – afectează vascularizația centromedulară a fragmentului intermediar; dacă se adaugă și leziuni de părți moi e afectată și vascularizația periostală
- interpoziția de părți moi
- afectarea vascularizației unor regiuni sau anumitor oase (ex astragal, scafoid, MTS V, col femural)
- vârsta – rata vindecării scade cu vârsta
- alimentația : deficitele de P, Ca, malnutriția, aport insuficient proteic = reduc vindecarea
11
Q
Vascularizația osului
A
– sistem aferent arterial + microcirculație + eferent venos
Aferent :
centromedular = a. nutritivă + aa. metafizare
aa epifizare (din anastomoze periarticulare ca și cele metafizare)
aa. periostale
12
Q
Frecvență
Mecanism
Luxație acromio-claviculară
A
tineri
mecanism indirect - cadere pe umar
contracție violentăa mușchiului trapez și SCM
cu precadere accidente sportive sau de muncă
13
Q
Descriere
Articulația acromio-claviculara
A
articulație plană = extremitatea laterală a claviculei + marginea mediană acromion
menisc - disc complet/incomplet - degenerare rapida - nefunctional decada a IV-a
capsulă articulară subțire intărită de fibre ligamentare acromio-claviculare superioare și inferioare
clavicula unită cu procesul coracoid - lig. coraco-claviculare = conoid și trapezoid
rată de miscare 20 grade
stabilitate orizontală clavicula lig. acromio-claviculare
stabilitate verticală lig coraco-claviculare
14
Q
I
Care este clasificarea luxațiilor acromio-claviculare conform
Rockwood și Green?
A
Tip I - se poate considera mai mult o entorsă - leziune lig. acromioclaviculare
Tip II - subluxatie acromioclaviculară - lig acromio-claviculare rupte - articulația cu spațiul mărit și clavicula ușor deplasată în sus - dezinserție parțială mm. deltoid și trapez de pe claviculă - ușoară lezare lig. coraco-claviculare
Tip III - luxație tipică cu ruptură lig. acromio-claviculare - articulația a-c dislocată și deplasarea claviculei în sus - ruptura lig. c-c - spațiul c-c mai mare cu 25% - 100% - mm. deltoid și trapez detașați de pe claviculă
15
Q
II
Care este clasificarea luxațiilor acromio-claviculare conform
Rockwood și Green?
A
Tipul IV - lig. acromio-claviculare rupte - articulația acromioclaviculară dislocată - clavicula deplasată postetrior în interiorul m. trapez - lig. coraco-claviculare rupte - spațiul coraco-claviculare mai mare in medie cu 100% pînă la 200% - mm. deltoid, trapez detașați de pe clavicula distală
Tipul V - ruptura lig. a-c - articulația a-c dislocată și clavicula mult deplasată în sus spre baza gâtului - lig. coraco-claviculare rupte - spațiul coraco-clavicular mărit cu 200–300% - mm. deltoid, trapez detașați de pe clavicula distală
Tipul VI - lig. a-c rupte - articulația a-c dislocată iar clavicula deplasată în jos, sub acromion sau procesul coracoid - lig coraco-claviculare intacte/rupte - interspațiul coraco-clavicular micșorat - mm. deltoid, trapez intacți, deșirați sau detașați de pe clavicula distală
16
Q
Simptomatologie
A
durere, impotență funcțională tradusă prin diminuarea abducției brațului
- entorsă - tumefiere, echimoză umăr
- subluxații și cu precădere în luxații - semnul clapei de pian, deformare în treaptă de scară prin ascensiunea extremității externe a claviculei
- luxații tip III, IV, V - ascensionarea claviculei 1-2 cm
17
Q
Diagnostic Pozitiv
A
se poate stabili prin utilizarea datelor clinice
+
realizarea unui diagnostic diferențial cu fractura extremității externe a claviculei/contuzia de umăr
+
examen radiologic din mai multe incidențe
18
Q
Diagnostic Pozitiv
Examen Radiologic
A
- Imagine radiologică AP - prin același procedeu ca pentru luxația gleno-humerală cu o înclinare a tubului Rx cu 15 grade în sus
- Incidență axilară a umărului - deplasarea posterioară a claviculei
+ micile smulgeri osoase - scapulară laterală metoda Alexander - bolnavul va împinge puternic umerii înainte - articulația afectată prezintă acromionul plasat inferior și posterior sub capul distal al claviculei
- poziție forțată - de stres - pentru dg. diferențial al leziunii de tip II (subluxație) de cea de tip III (luxație) - va cuprinde Rx ambii umeri in suspiciunea de luxație (leziunea lig. coraco-claviculare)
- brațele sunt lăsate libere pe lângă corp cu o greutate de 5kg ținută în mâini pentru a relaxa musculatura proximala
- se va evalua distanța coraco-claviculară în comparție cu umarul sănătos
- 3–4 mm leziune moderată a lig. / diferentă mai mare de 5 mm indiciu clar pentru leziunea lig. coraco-claviculare
19
Q
Complicații
locale imediate
A
- prin asocierea de leziuni de menisc rezultă în timp leziuni degenerative articulare cu dezvoltarea artrozei acromio-claviculare
- fracturi de vecinătate - col humeral, glenă, cap humeral
20
Q
Complicații
locale tardive
A
- luxații sau subluxații
- redori articulare acromio-claviculare
- periartrită scapulo-humerală
21
Q
Tratament
leziune tip I luxatie AC
A
- lig. coraco-claviculare intacte
- 7-10 zile repaus cu imobilizare în eșarfă
- crioterapie
- evitarea traumatismelor la nivelul umarului
22
Q
Tratament
leziune tip II luxatie AC
A
- leziunea esențială - articulația acromio-claviculară
- lig. coraco-claviculare intacte sau parțial afectate
- în unele cazuri dezinserție parțială a deltoidului și trapezului de pe claviculă → durere, disconfort mărit
imobilizare în eșarfă/bandaj toraco-brahial 10 -14 zile
23
Q
Tratament
leziune tip III luxatie AC
A
tratament chirurgical - fixare temporară acromio-claviculară / coraco-claviculară reducere anatomică, imobilizare articulară fermă
tratament ortopedic - reducerea luxației și imobilizare 6 - 8 săptămâni cu bandaje adezive (bandaj Robert Jones), elastice, orteze performante
benzile adezive trebuie să exercite presiune continuă pe suprafața superioară a claviculei distale (se permite vindecarea ligamentelor)
- pacienți vâstnici/vârstă medie (inactivi)
- sportivi care suferă oricum traumatisme repetate - tratament funcțional Skillful Neglect - bandaj compresiv ce trece peste extremitatea externă a claviculei cuprinzînd și cotul - 2 săptămâni
24
Q
Dezavantaje tratament ortopedic
leziune tip III luxatie AC
A
- leziuni tegumentare, escare
- compresiune axilară
- ajustări frecvente
- interpoziție de țesuturi moi ⇒ pierderea reducerii
- durere și redoare articulară prin apariția subluxațiilor claviculei
25
**Dezavantaje tratament chirurgical**
_leziune tip III luxatie AC_
* riscuri anestezice
* infecții
* calcifieri
* imobilizare în bandaj postoperator
* atrofii musculare
* degenerare artrozică
* scăderea mobilității umărului și cotului
26
**Bandaj Robert Jones**
_luxația AC tip III_
1. reducerea luxației prin apăsare în jos a extremității externe a claviculei + ridicare acromion împingerea în sus a cotului flectat la 90 grade
2. aplicarea unei pelote de tifon lipită deasupra extremității externe a claviculei si alta sub cot
3. sub tensiune și în ansă pe sub cot se trage o bandă lată de leucoplast peste cele 2 pelote, capetele se vor încucișa peste pelota claviculară
deoarece tensiunea benzii adezive slăbește pacientul se va prezenta periodic în ambulator și se vor aplica noi benzi peste cele vechi
27
**Fixarea acromio - claviculară**
_Luxația AC tip III, IV, V, VI_
* artrosinteză cu broșe Kirschner
* hobanaj - 2 broșe Kirschner și cerclaj cu o sârmă
* șurub transacromio-clavicular
28
**Intervenții chirurgicale asupra sindesmozei coraco-claviculare**
_luxația AC tip III, IV, V, VI_
* reconstrucție lig. cc - cu scurta porțiune a bicepsului, fascia lata, tegument, masteriale sintetice din dacron
* fixare coraco-claviculară cu șurub si sutură ligamentară (Bosworth)
* artroscopic fixare cu ancoră prin efectuarea procedeului Bosworth
* transferul dinamic al musculaturii - excizia vârfului coracoidei + tendoanele atașate apoi fixarea vârfului cu un șurub de extremitatea inf. a claviculei
* dezinserția lig. coraco-acromial la nivelul acromionului apoi fixarea lui la corticala superioara a claviculei + artrosinteza cu brosă transacromioclaviculară
* in cazurile cronice,vechi, se optează pentru excizia extremității externe a claviculă
29
**Fracturile claviculei**
_funcțiile claviculei_
_funcție de sprijin_ - menține postura centurii scapulare
* rol în fixarea centurii scapulare cu ancorarea ei de stern și cutia toracică
* mișcare claviculă:
* ridicare-coborâre în articulația sternoclaviculară+acromioclaviculară
* torsiune în axul său longitudinal
* rol în biomecanica umărului - rotație internă și adducție fără a colapsa medial
_funcție suspensorie_ - stabilizare împotriva deplasării inferioare a centurii scapulare 2 mecanisme
* dinamic - posterior, m. trapez ridicător dinamic al scapulei
* static - anterior, clavicula prin lig. coracoclaviculare ce ancoreaza scapula de claviculă
30
**Fracturile claviculei**
_anatomie generalități_
os lung, pereche poziționat în partea anterosuperioară a toracelui
nu prezintă canal medular in cea mai mare parte a sa (pg.7Ranga)
pe fața inferioara, în partea mijlocie, se află orificiul nutritiv al claviculei, orientat lateral (pg.7Ranga)
în plan axial - forma literei **S**
* convexitate anterioară spre capătul medial
* convexitate posterioară spre capătul lateral
* cele 2 fiind unite print-o arie de tranziție de formă cilindrica - sediul predilect al fracturilor
31
**Fracturile claviculei**
_ligamentele mediale_
_ligamentele capsulare_ - articulația sternoclaviculară
* _prin acțiune directă_ realizează limitarea deplasării superioare a extremității laterale a claviculei
* _prin acțiune indirectă_ limitează deplasarea infeiroară a extremității laterale în contextul unei clavicule indemne
_lig. interclavicular_ - extremitatea medială claviculă ⇒ pol superior stern ⇒ clavicula contralaterală - previne deplasarea inferioară a extremității laterale
_lig. costoclavicular_ - claviculă indemnă ⇒ limitează rotația superioară și inferioară a extremității mediale
32
**Fracturile claviculei**
_ligamentele laterale_
_lig. coracoclaviculare_ - fața inferioară - extremitate laterală
* **lig. conoid** formă de con, baza apofiza coracoidă și vârful pe tuberculul conoid
* tuberculul se continuă în lateral cu linia trapezoidă pentru **lig. trapezoid**
* rol important pentru suspensia centurii scapulare la claviculă
* între cele 2 lig. se gasește grăsime și uneori o bursă seroasă (pg17Ranga)
_lig. acromioclaviculare_ - fibrele se amestecă cu apronevrozele mm. trapez+deltoid
* posterosuperior limitează deplasarea anteroposterioară a extremității laterale
33
**Fractutrile claviculei**
_anatomia musculară și neurovasculară_
_origine_ - mm. pectoral mare, sternohioid, SCM, deltoidul anterior
_inserție_ - mm. subclavicular și inserție accesorie trapez
**platysma**
* origine fascia cervicală, deasupra mm. deltoid si pectoralul mare
* inserție mandibulă traversând fața anterioară a claviculei
* secționarea m. in intervențiile chirurgicale la nivel de parte medială claviculă
_relații importante chirurgical:_
* plan anterior
* nn. supraclaviculari - rr. ale plexului cervical
* plan posterior - clavicula protector osos
* plexul brahial
* vasele jugulare și subclaviculare
34
**Fracturile claviculei**
_traumatism indirect_
nu există corelație între sediul fracturii și mecanismul lezional
_compresia_ este mecanismul lezional principal ce duce la accentuarea curburilor fiziologice ale claviculei (mecanism de flexiune
_redresarea curburilor_ printr-o tracțiune brutală asupra brațului în abducție
cădere pe braț în hiperextensie și abducție
cădere pe umăr sau mână
35
**Fracturile claviculei**
_traumatism direct_
localizarea subcutanată expune clavicula la traumatisme directe (tibia,ulna)
frecvență de doar 20%
sporturile cele mai frecvente - ciclism și ski
N.B. fracturile patologice - osteită postiradiere - carcinoame de gât sau sân
36
**Fracturile de claviculă**
_clasificare Allman, Neer_
_Allman_ - 3 grupe
* I - fracturile 1/3 medii
* II - fracturile 1/3 laterale
* III - fracturile 1/3 mediale
_Neer_ - 3 tipuri
* I - lig. coracoclaviculare intacte
* II - lig coracoclaviculare detașate de seg. medial, lig. trapezoid intact
* Rockwood adaugă subdiviziuni la acest tip:
* **A** lig. conoid+trapezoid atașate
* **B** seg. medial instabil rezultatul secționarii lig. conoid
* III - fractura intraarticular - articulație acromioclaviculară
37
**Fracturile de claviculă**
_clasificarea lui Craig_
Grupul I - fractura 1/3 medii
Grupul II - fractura 1/3 laterale
* tip I - cu minimă deplasare și respectarea zonei de inserție ligamentară
* tip II - cu deplasarea liniei de fractură înspre medial față de ligamentele coracoclaviculare
* A cu ligamentele conoid și trapezid atașate
* B avulsia lig. conoid, lig trapezoid atașat
* tip III - fracturile suprafeței articulare
* tip IV - fracturile periostale (în lemn verde la copii)
* tip V - fractură cominutivă, smulgerea plăcii coracoidiene cu corticala superioară întreruptă ⇒ fractură prin clivaj orizontal a claviculei
Grupul III - fractura 1/3 mediale
* tip I - cu minimă deplasare
* tip II - cu deplasare (ruptură ligamentară)
* tip III - intraarticulară
* tip IV - decolare epifizară (copii, adolescenți)
* tip V - cominutivă
38
**Fracturile de claviculă**
_examenul radiologic_
Stabilește Dg. de certitudine
**Incidență AP** cu înclinație a tubului Rx 15 grade de jos în sus
**Incidență oblică apicală** cu plasarea unei perne sub scapula controlaterală cu fascicol înclinat la unghi de 20 de grade ⇒ vizualizarea traiectului de fractură și gradul deplasării - vizualizare mai bună
39
**Fracturile de claviculă**
_extremitatea medială_
**tratament conservator**
**tratament chirurgical**
* deplasare posterioară cu amenințarea structurilor neurovaculare se recomandă CT
* fractură cu deplasare cu interesare n. accesor
_sediu frecvent fracturi patologice_
**_umăr căzut_** = fractură completă claviculă medial de lig coracoclavicular fragmentele se deplasează:
* extremitate sternală superior ⇔ contracție SCM
* extremitate acromială inferior ⇔ greutatea membrului superior
40
**Fracturile de claviculă**
_fracturi diafizare_
_tratament conservator_
**tratament conservator** \>200 metode
* bandajul Watson-Jones, bandajul Sayere, inele tip Hidden
* ham inextensibul de claviculă
* aparatul gipsat Desault-Gerdy (rar)
* metode contenție Bohler, Parham, Velpeau
* Metoda Richet-Couteau (pacienți politraumatizați): la pat, membrul superior atârnând la marginea patului cu antebraţul sprijinit pe un taburet
**_metoda optimă_** de imobilizare este cea care resdpectă confortul pacientului și necesitățile sale funcționale
\> pseudoartroză ⇔ vârsta înaintată, sexul F, diastazis interfragmentar semnificativ, cominuția
41
**Fracturile de claviculă**
## Footnote
_fracturi diafizare_
_reducere externă (închisă)_
_fixare externă_
* cu bolnavul așezat pe un taburet
* medicul în spatele pacientului trage de umeri în sus, înapoi și în afară
* medicul plasează genunchiul său în regiunea interscapulară a pacientului (contraextensie)
imobilizare 4-6 saptamani - întoarcere la activitatea normală dupa 12 săptamâni
**_mini fixator extern_**
* fractură deschisă intens poluată
* fractură cu deplasare și risc crescut de necroză cutanată
* pseudoartroză infectată
42
**Fracturile de claviculă**
## Footnote
_fracturi diafizare_
_reducere chirurgicală (deschisă)_
**_fixare centromedulară_** cu broșe Kirschner/cuie Knowles
materialul de osteosinteză extras la 8 săptămâni
**_fixare cu placă și șuruburi_**
* fixare rigidă, coompresie corticală și control antirotație
* decolare țesuturi moi, compromite circulația periostală
* placile în ***S*** ce urmăresc mai bine traiectul axial al clavicule
mobilizare precoce - mișcări de pendulare umăr și mobilizare activă a cotului
mișcările vor fi supravegheate până în săptpmâna 6-8 postop.
43
**Fracturile de claviculă**
_indicații absolute reducere deschisă_
* scurtare \>/= 20 mm
* fractură deschisă
* amenințare integritate cutanată cu focar ireductibil ortopedic/ interpoziţie cu ireductibilitatea fracturii
* afectare vasculară, afectare neurologică, afectare pleuropulmonară
* fractură pe os patologic cu deplasare și paralizie de m. trapez asociată
* disociație scapulotoracică
* fractură bifocală, fractură bilaterală
* fractura treimii externe
* fractură cu fragment intermediar, perpendicular pe claviculă
44
**Fracturile de claviculă**
_indicații relative reducere deschisă_
* imposibilitatea menținerii reducerii (deplasare secundară)
* scurtarea claviculei peste 1,5 cm cu încălecarea fragmentelor
* pseudoartroze, osteite, calus vicios
* deplasare \> 20 mm
* afecțiuni neurologice preexistente (Boala Parkinson, epilepsie, traumatism cranian)
* politraumatisme
* umăr balant
* intoleranță la imobilizare
* aspectul cosmetic al regiunii
45
**Fracturile de claviculă**
## Footnote
_extremitatea laterală_
**_fără deplasare_** - tratament ortopedic - bandaj Desault 3-4 săptămâni
## Footnote
tipul I și III - exclusiv tratament conservator cu metodă de contenție o simplă eșarfă pentru a susține brațul ⇔ greutatea brațului este sursa deformării și disconfortului 3 până la 6 săptămâni
**_cu deplasare_** - similar cu tratamentul luxației acromio-claviculare
tip II cu deplasare ⇒ numeroși autori recomandă tratamentul chirurgical *per primam*
* cuiul Knowles/Steinmann transacromial
* hobanaj - cerclajul se sprijină pe 2 broșe transacromioclaviculare
* fixare internă cu cerclaj direct pe os
* thenică închisă cu șurub coracoclavicular - doar coracoida este expusă
* Hook-plate
* tehnici de transfer ale vârfului coracoidei împreună cu inserțiile adiacente la segmentul instabil
* în fracturile treimii externe cu ruptura ligamentelor coracoclaviculare pe lângă osteosinteză este necesară şi substituția acestora (tendon m. semitendinos sau gracilis, ligamente artificiale)
46
**Fracturile de claviculă**
## Footnote
_complicații_
_locale imediate_
* leziune cutanată (deschidere focar de fractură)
* leziuni neurovasculare
* lez. v. subclaviculare/rar artera,
* rr. subclaviculare - plex cervical superficial
* rr. plex brahial, elongare a plexului brahial rar prin cădere de la înălțime cu încercarea victimei de a se prinde de un suport
* leziuni pleură, hemo/pneumotorace, emfizem subcutanat
* asociere cu fracturi: cap humeral, omoplat, coaste, claviculă controlaterală, TCC, toracice, politraumatisme
47
**Fracturile de claviculă**
_complicații_
_locale tardive_
* calus vicios ( \> după tratament ortopedic)
* pseudoartroză ( \> tratament chirurgical)
* osteită (postfractură/postoperator)
* migrarea materialului de osteosinteză
* cicatrice hipertrofica/aderențe claviculă
* sepsis local
* dehiscentă plagă
* redoare articulară umăr
* periartrită scapulo-humerală
* fractură interativă la îndepartarea MO
48
**Fracturile claviculei**
_predispoziție pseudoartroză_
* fractură tip II
* scurtare \>/= 20mm
* deplasare fragmente \> 20mm
* vârstă înaintată
* traumă de severitate crescută
* fractură interativă
49
**Fracturile omoplatului**
_anatomie fața anterioară_
os lat triunghiular - baza superior și concav anterior
poziționat în dreptul coastelor II-VII fața,posterioară a toracelui
fața anterioară
* fosa subscapulară - creste transversale - inserție m.subscapular
* parte laterala față anterioară gaura nutritivă
* marginea medială - inserție m. dințat anterior
pg.6Ranga
50
**Fracturile omoplatului**
## Footnote
_anatomie fața posterioară_
_spina scapulară_
fața posterioară
* unghi deschis antero-median ⇒ unghi acromial = acromion+spina scapulei
* spina împarte fața posterioară îm fosele supra și infraspinoasă unde se găsește originea mm. omonimi
spina scapulară
marginea liberă
* muchie superioară inserție m. trapez
* muchie inferioară inserție m. deltoid
extremitate medială - suprafață triungiulară alunecare m.trapez între cele două găsim o bursă seroasă
51
**Fracturile omoplatului**
_anatomie marginea superioară_
**_acromionul_** - articulează cu clavicula, lig. coracoclacivular
**marginea superioară** - ascuțită
**_parte laterală_** - incizura scapulei - devine orificiu datorită lig. transvers al scapulei, deasupra lui avem a. suprascapulară
* prin orificiu avem n. suprascapular
* medial de incizură inserție m. omohioidian
procesul coracoid - pe vârf mm. pectoral mic, coracobrahial, biceps brahial (cap scurt)
fața superioară p. coracoid - lig. coracoclaviculare, coracoacromiale,coracohumerale
52
**Fracturile omoplatului**
## Footnote
_marginea medială, laterală_
margine medială
* buza anterioară inserție m. dințat anterior
* buza posterioară mm.romboid mare și mic
margine laterală - până la tuberculul infraglenoidal
* pe tubercul origine triceps brahial (cap lung)
* superior - inserție m. rotund mic
* inferior - inserție m. rotund mare
53
**Fracturile omoplatului**
_anatomie - unghiurile_
unghi superior - inserție m.levator scapulae
unghi inferior - uneori fascicule scapulare m. latissimus dorsi
unghi lateral - cavitatea glenoidă așezată pe un mic platou osos (colul scapulei)
superior cav. glenoidă - tuberculul supraglenoidal origine m.biceps brahial (cap lung)
54
**Fracturile omoplatului**
## Footnote
_vascularizație,inervație_
prezintă orificii nutritive pe cele 2 fețe, inferior de spina scapulei - aa. din aa. suprascapulară și circumflexă a scapulei
acromionul și procesul coracoid perforate de numeroase orificii vasculare cu aport și din a. toracoacromială
inervația provine din plexul brahial - n. infraspinosului și n. subscapularului
pg7Ranga
55
**Fracturile omoplatului**
_incidență_
3-5% din fracturile centurii scapulare
în tabloul unei politraume - în bilanțul lezional 80-95% cazuri
tratament ortopedic-conservator
evoluție postfr. favorabilă, repercursiuni funcționale minimă
excepție - fr. cominutive suprafețe articulare/cu mare deplasare
50% în accidente auto
11-25% în accidente motociclete - tablou lezional multiplu
56
**Fracturile omoplatului**
_mecanism de producere_
indirect cu încărcare axială a membrului în extensie maximă
* fr. intraarticulare glenă
* impact cap humeral cu suprafața articulară
direct de mare energie mai rar - explozie sau armă de foc
* fr. de corp scapulă
cădere direct pe acromion/procesul coracoid
contracție mm. involuntră - șoc electric/criză epilepsie
avulsia unei insertii lig./fr.oboseală
57
**Fracturile omoplatului**
_semne și simptome_
marca traumatică - astfel localizăm direcția traumatismului
durere
* fața anterolaterală umăr
* inspir forțat - fr. proces coracoid/corp scapular
echimoză - rădăcina membrului toracic
ipotență funcțională parțială
clasica *poziție umilă* membru superior
umăr turtit - fr. col scapular/acromion
pneumotorax - imediat/tardiv
58
**Fracturile omoplatului**
## Footnote
_diagnostic diferential_
clinic și radiologic se cauta disjuncția acromioclaviculară
fracturile de corp - Neviaser descrie - edem profund mm., dureros ce produce pseudorupturi de coafa rotatorilor
* Rx edemul mai mare în fr. corp omoplat
fr. apofizei coracoide și defect de fuziune a epifizei coraxoide
osul acromial supranumerar - poate fi considerat drept fractură
* osificare 25 ani
* Rx controlaterală - 60% anomalie bilaterală
59
**Fraturile omoplatului**
## Footnote
_leziuni asociate_
* leziuni ale toracelui ipsilateral - traumatism direct - corp scapula
* fr. costale ipsilaterale
* contuzii pulmonare
* pneumotorax
* fr. claviculă - cu fr. glena si col scapulă
* lez. blex brahial
* lez. arteriale torace ipsilateral
* fr. craniu, TCC inchise, lez. medulare coloana toracică
60
**Fracturile omoplatului**
## Footnote
_Rx incidențe_
în urgență - standard față, profil tangențial, profil axial - vizualizare:
* glenă
* spină
* acromion
* proces coracoidian
incidențe suplimentare:
* rx braț în abducție și rotație externă - col, bază p.coracoid
* rx față cu tub înclinat 30-45º - acromion, spină
* rx controlaterale comparație
* rx torace AP - lez. pulmonare, fr. costale, empansament pleural
61
**Fracturile omoplatului**
## Footnote
_tratament_
90% ortopedic - pseudoartroză rară
imobilizare scurtă 2 - 6 săptămani în bandaj Desault, eșarfă
aparat gipsat toracobrahial fr. cominutive cu subluxație cap humeral
recuperare funcțională bună - fr. nonarticulare/articulare fără deplasare secundară
kinetoterapie pasivă după ameliorare simptome algice
chirurgical - fr. articulare, deplasare juxtaarticulară, complexe sau fr. cu lez. de părți moi
intervenția cât mai puțin invazivă (inserțiile mm)
62
**Fracturile omoplatului**
_clasificare_
fracturile corpului: fosa supraspinoasă, infraspinoasă, spina
fracturile apofizelor, proces coracoid, acromion
fracturi ale unghiurilor:
* superointern
* inferior
* lateroextern (col anatomic,col chirurgical)
* glenei: marginală anterioară, marginală posterioară,suprafață articulară
63
Fracturile omoplatului
